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1、1 1 图解超声心动图评估瓣膜反流与狭窄指导老师：医大二院超声科武俊编辑整理：李卫平（手术刀）2 2前言心脏四组瓣膜无论在生理还是在病理情况下，都可以引起瓣膜的反流。生理性反流无临床意义。多数病理性反流有临床意义。超声心动图利用彩色多普勒勾画出反流束的长度、宽度、面积等参数对反流程度进行评估。瓣膜狭窄程度判断主要以二维超声直接瓣口描记、计算瓣口面积、多普勒超声测量跨瓣压差等进行评估。3 3一、二尖瓣二尖瓣大体解剖二尖瓣二尖瓣4 4（一）、二尖瓣反流程度测定二尖瓣反流超声图胸骨旁左室长轴切面二尖瓣反流5 5（一）、二尖瓣反流程度测定二尖瓣反流超声图心尖四腔切面二尖瓣反流及反流频谱6 61、反流束
2、长度心尖四腔切面二尖瓣反流示意图根据二尖瓣反流束长度到达左心房的不同部位半定量反流程度轻度反流：瓣环水平 反流束达到左房的下1/3中度反流：心房中部 反流束达左心房的1/3- 2/3重度反流：达房顶或肺静脉内 反流束超过左心房的2/3（一）、二尖瓣反流程度测定7 72、反流束宽度心尖四腔切面二尖瓣反流示意图反流束最大宽度与左房腔最大宽度的比值轻度反流：小于1/3中度反流：1/32/3重度反流：大于2/3此方法在偏心血流或反流口形态不规则时偏差很大，目前临床很少采用。（一）、二尖瓣反流程度测定8 83、反流束面积心尖四腔切面二尖瓣反流示意图根据二尖瓣反流束最大面积与左心房面积的比值计算反流量轻度
3、反流：小于20%中度反流：20 40%重度反流：大于40%反流束最大面积轻度反流：小于4cm2中度反流：48cm2重度反流：大于8cm2（一）、二尖瓣反流程度测定9 9临床常用二尖瓣反流程度评估量表反流程度反流程度轻度轻度中度中度重度重度vv反流束长度反流束长度 LALALALA下下下下1/3 1/3 1/3 1/3 LALALALA的的的的1/1/1/1/3- 3- 3- 3- 2/3 2/3 2/3 2/3 LALALALA的的的的2/32/32/32/3 vv反流面积反流面积 8cm8cm2 2vv面积面积 (%) (%) ( (反流束反流束/LA/LA面积面积) ) 20%2040%
4、40% 40% 注意：偏心性反流因Coanda效应造成彩色多普勒血流显像低估，应取反流量最大的切面测量并根据心房大小适当提升一个等级。10101、直接描记瓣口大小 瓣口间距（二尖瓣开放幅度）瓣口间距（二尖瓣开放幅度）取胸骨旁左室长轴切面，取胸骨旁左室长轴切面，在舒张期测量二尖瓣前后在舒张期测量二尖瓣前后叶瓣尖之间距离（二尖瓣狭叶瓣尖之间距离（二尖瓣狭窄小于窄小于20mm20mm） 二尖瓣瓣口面积二尖瓣瓣口面积取胸骨旁左室二尖瓣短轴，取胸骨旁左室二尖瓣短轴，当前后瓣缘开口与胸骨旁左室当前后瓣缘开口与胸骨旁左室长轴切面测量的开口相同时，长轴切面测量的开口相同时，用轨迹球直接描绘二尖瓣口用轨迹球直接
5、描绘二尖瓣口内缘，超声仪器可以自动算出内缘，超声仪器可以自动算出瓣口面积。瓣口面积。（二）、二尖瓣瓣口面积测定评估狭窄程度（二）、二尖瓣瓣口面积测定评估狭窄程度11112 2、压差减半时间（、压差减半时间（PHTPHT）法算出二尖瓣口有效面积）法算出二尖瓣口有效面积原理原理 是基于心导管测量的左房与左室之间舒张早期的最大压差下是基于心导管测量的左房与左室之间舒张早期的最大压差下降到一半所需的时间（降到一半所需的时间（Pressure Half Time PHTPressure Half Time PHT）与二尖瓣）与二尖瓣口面积（口面积（MVAMVA）成反比。当）成反比。当PHTPHT大于大于
6、220ms220ms时，时，MVAMVA小于小于1cm1cm2 2，由此公式：，由此公式： 例如：例如：PHT=275PHT=275 MVA = 220/PHT MVA = 220/PHT = 220 = 220 275275 = 0.8 = 0.8（cmcm2 2）（二）、二尖瓣瓣口面积测定评估狭窄程度（二）、二尖瓣瓣口面积测定评估狭窄程度MVA（cm2）=220/PHT（ms）12122 2、压差减半时间（、压差减半时间（PHTPHT）法估计二尖瓣口有效面积）法估计二尖瓣口有效面积测量方法测量方法测量方法测量方法 取心尖四腔切面，用连续多普勒（取心尖四腔切面，用连续多普勒（cwcw）测出二
7、尖瓣舒张期血流频谱，然后）测出二尖瓣舒张期血流频谱，然后用二尖瓣血流测量菜单，选择用二尖瓣血流测量菜单，选择PHTPHT，将测量光标（第一点）放在流速的最，将测量光标（第一点）放在流速的最高点，光标第二点放在沿频谱下降支那条斜坡走行最低点。超声仪器就可高点，光标第二点放在沿频谱下降支那条斜坡走行最低点。超声仪器就可以根据下降斜率自动算出以根据下降斜率自动算出PHTPHT，从而估测出二尖瓣面积。适用于单纯二尖，从而估测出二尖瓣面积。适用于单纯二尖瓣狭窄。瓣狭窄。（二）、二尖瓣瓣口面积测定评估狭窄程度（二）、二尖瓣瓣口面积测定评估狭窄程度13132 2、压差减半时间（、压差减半时间（PHTPHT）
8、法估计二尖瓣口有效面积）法估计二尖瓣口有效面积（二）、二尖瓣瓣口面积测定评估狭窄程度（二）、二尖瓣瓣口面积测定评估狭窄程度如果有房颤单峰E-E不等时，选最长舒张期测量PHT；窦性心律时选E峰测量PHT。14143、二尖瓣口有效面积评估狭窄程度正常瓣口面积：46cm2 ；轻度狭窄：1.5MVA2.0cm2 ；中度狭窄：1.0 MVA 1.5cm2 ；重度狭窄：1cm2 ；（二）、二尖瓣瓣口面积测定评估狭窄程度（二）、二尖瓣瓣口面积测定评估狭窄程度1515原理 由流体力学的简化柏努利（由流体力学的简化柏努利（BernoulliBernoulli）方程将狭窄病变两端的压力阶差）方程将狭窄病变两端的压
9、力阶差计算出来。计算出来。 压差压差=4 X=4 X（瓣口最大流速）（瓣口最大流速）2 2 例如，在二尖瓣狭窄时，测得舒张期二尖瓣口的最大瞬时峰值速度为例如，在二尖瓣狭窄时，测得舒张期二尖瓣口的最大瞬时峰值速度为3m/s3m/s，则最大瞬时压差（，则最大瞬时压差（PGPG）4V4V2 2443 32 236mmHg36mmHg。二尖瓣的最大瞬时跨瓣压差和平均压差 用连续多普勒（用连续多普勒（cwcw）测出二尖瓣舒张早期血流频谱的最大流速，选择）测出二尖瓣舒张早期血流频谱的最大流速，选择MV traceMV trace用包络线画出，超声仪器则可以自动计算出用包络线画出，超声仪器则可以自动计算出P
10、PGPPG（二尖瓣的（二尖瓣的最大瞬时跨瓣压差）和最大瞬时跨瓣压差）和 M Mean PGean PG（平均压差）。（平均压差）。（三）、跨瓣压差评估狭窄程度 P（mmHg）4V2 (m/s)1616（三）、跨瓣压差评估狭窄程度n n MPG MPG可以反映整个舒张期二尖瓣口两侧的压力变化，可以反映整个舒张期二尖瓣口两侧的压力变化，n n PPG PPG可以反映舒张期二尖瓣口最大瞬时压差可以反映舒张期二尖瓣口最大瞬时压差n n正常二尖瓣口正常二尖瓣口MPGMPG5mmHg5mmHg；n n轻度狭窄轻度狭窄MPGMPG：5 5 10mmHg10mmHg；n n中度狭窄中度狭窄MPG:10MPG:
11、10 20mmHg20mmHg；n n重度狭窄重度狭窄MPGMPG：20mmHg20mmHg ；1717二尖瓣狭窄（二尖瓣狭窄（MSMS）综合定量表）综合定量表狭窄程度狭窄程度 瓣口面积瓣口面积 平均压差平均压差MPG MPG (cm) (cm)2 2 （mmHgmmHg） 正常时正常时 46 46 二尖瓣口小于二尖瓣口小于5 5轻度轻度 1.52. 1.52.0 0 510 510 中度中度 1.01. 1.01.5 5 1020 1020 重度重度 1 20 1 20 1818二、主动脉瓣主动脉瓣大体解剖主动脉瓣1919(一)、主动脉瓣反流程度测定主动脉瓣反流超声图心尖五腔切面主动脉瓣反流
12、胸骨旁左室长轴切面主动脉瓣反流20201、反流束长度胸骨旁左室长轴主动脉瓣反流示意图根据反流束所达到左心室的不同部位（测最大长度）定量反流程度v轻度反流： 反流束细窄，局限于二尖瓣前叶瓣尖以上左室流出道内；v中度反流： 反流束增宽，反流长度超过二尖瓣前叶瓣尖达腱索水平；v重度反流： 反流束沿左室流出道呈喷射状直达左室腱索水平以下，甚至在心尖处出现折返。(一)、主动脉瓣反流程度测定21212、反流束宽度胸骨旁左室长轴主动脉瓣反流示意图测量左室流出道与主动脉瓣环交接处测量内反流束宽度与左室流出道最大宽度的比值 v轻度反流： 比值小于30%v中度反流： 比值位于3060%v重度反流：大于2/3 比值
13、60%(一)、主动脉瓣反流程度测定22223、频谱压力降半时间法（PHT）心尖五腔主动脉瓣反流PHT测量根据主动脉反流频谱测PHT，用此判断主动脉反流的严重程度PHT测量方法同二尖瓣轻度反流：PHT600ms中度反流：PHT300600ms重度反流：PHT300ms(一)、主动脉瓣反流程度测定23234、降主动脉反流时间速度积分法（PHT）正常胸骨上窝切面降主动脉血流频谱 取胸骨上窝降主动脉长轴切面，测量降主动脉血流频谱，正常降主动脉舒张早期可见少量反向血流，舒张中晚期仍为正向血流（同收缩期方向一致）。如降主动脉全舒张期反流则提示为主动脉瓣重度反流。(一)、主动脉瓣反流程度测定重度主动脉瓣反流
14、时降主动脉血流频谱2424主动脉瓣反流程度评估量表反流程度反流程度长度长度宽度宽度 % AR PHT % AR PHT （反流束（反流束/LVOT/LVOT内径）内径） （msms） 轻度轻度 仅局限二尖瓣瓣缘以仅局限二尖瓣瓣缘以 上的左室流出道内上的左室流出道内 30% 30% 600600中度中度 超过二尖瓣前叶尖超过二尖瓣前叶尖 甚至达腱索甚至达腱索 3060% 3006003060% 300600重度重度 左室腱索水平以下，左室腱索水平以下， 甚至达心尖甚至达心尖 60% 60% 30030025251 1、直接描记瓣口面积大小、直接描记瓣口面积大小、直接描记瓣口面积大小、直接描记瓣口
15、面积大小 瓣口间距（主动脉瓣开放幅度）瓣口间距（主动脉瓣开放幅度）取胸骨旁左室长轴，取胸骨旁左室长轴，MM型取型取样线垂直通过主动脉根部的主样线垂直通过主动脉根部的主动脉瓣水平，测量右冠瓣与动脉瓣水平，测量右冠瓣与无冠瓣之间收缩期开放幅度无冠瓣之间收缩期开放幅度（小于（小于15mm15mm为狭窄）为狭窄） 主动脉瓣瓣口面积主动脉瓣瓣口面积取胸骨旁大动脉短轴，用取胸骨旁大动脉短轴，用轨迹球移动光标沿收缩期主轨迹球移动光标沿收缩期主动脉瓣口内缘直接勾画出瓣动脉瓣口内缘直接勾画出瓣口面积，超声仪器可自动算口面积，超声仪器可自动算出瓣口面积。出瓣口面积。（二）主动脉瓣口狭窄程度的评估2626主动脉瓣跨
16、瓣压差的测量 根据流体力学的简化柏努利方程根据流体力学的简化柏努利方程P P4V4V2 2 (m/s)(m/s)将狭窄病变两端将狭窄病变两端的压力阶差计算出来。（的压力阶差计算出来。（P P是最大瞬时跨瓣压差，是最大瞬时跨瓣压差，V V是主动脉瓣是主动脉瓣上最大瞬时流速）上最大瞬时流速） 用连续多普勒用连续多普勒(cw)(cw)测出测出 主动脉瓣收缩期血流频谱主动脉瓣收缩期血流频谱 的最大流速，用包络线画的最大流速，用包络线画 出，超声仪器则可自动计出，超声仪器则可自动计 算出算出PPGPPG（最大瞬时跨瓣（最大瞬时跨瓣 压差）压差） MPG MPG（平均压差）。（平均压差）。2、跨瓣压差法评
17、估狭窄程度27272、跨瓣压差法评估狭窄程度n n PPGPPG 由于测的是瞬时血流最大流速，易高估狭窄程度，由于测的是瞬时血流最大流速，易高估狭窄程度，n n MPG MPG可反映全收缩期压差变化。可反映全收缩期压差变化。n n轻度狭窄轻度狭窄n n MPG MPG：5 52 20mmHg0mmHg；n n PPG: PPG: 30306060 mmHgmmHgn n中度狭窄中度狭窄n n MPG:2 MPG:20 050mmHg50mmHg；n n PPG: PPG: 60609090 mmHgmmHgn n重度狭窄重度狭窄n n MPG MPG：50mmHg50mmHg ；n n PPG
18、: PPG: 90mmHg90mmHg 当收缩功能严重降低时，峰值流速和跨瓣压差均会降低，因此会低估瓣膜狭窄程度，建议使用连续方程法计算有效瓣口面积，来评价狭窄程度。28283 3、连续方程法计算主动脉瓣有效瓣口面积、连续方程法计算主动脉瓣有效瓣口面积取心尖五腔切面，将脉冲多普勒（取心尖五腔切面，将脉冲多普勒（PWPW）取样容积放在主动脉瓣下左室）取样容积放在主动脉瓣下左室流出道，获得左室流出道收缩期血流频谱，用轨迹球移动光标沿频谱勾流出道，获得左室流出道收缩期血流频谱，用轨迹球移动光标沿频谱勾画包络线，即可得出画包络线，即可得出左室流出道血流速度时间积分（左室流出道血流速度时间积分（VTIV
19、TILVOTLVOT） 取心尖五腔切面，将连续多普勒（取心尖五腔切面，将连续多普勒（CWCW）取样容积放在主动脉瓣上近瓣）取样容积放在主动脉瓣上近瓣口水平口水平，获得主动脉瓣上收缩期血流频谱，用轨迹球移动光标沿频谱勾获得主动脉瓣上收缩期血流频谱，用轨迹球移动光标沿频谱勾画包络线，可得出画包络线，可得出主动脉瓣上血流速度时间积分（主动脉瓣上血流速度时间积分（VTIVTIAVAV）取胸骨旁左室长轴切面，于收缩中期测量主动脉瓣环直径作为左室流出取胸骨旁左室长轴切面，于收缩中期测量主动脉瓣环直径作为左室流出道内径道内径（D DLVOTLVOT）计算出）计算出左室流出道横截面积（左室流出道横截面积（A
20、ALVOTLVOT）根据连续方程，计算根据连续方程，计算主动脉瓣口面积（主动脉瓣口面积（AVAAVA） AVA=A AVA=ALVOT LVOT X X VTI VTILVOT LVOT / VTI/ VTIAVAV测量方法2929连续方程法定量瓣口面积3030主动脉瓣狭窄综合定量表主动脉瓣狭窄综合定量表狭窄程度狭窄程度 M M型开口幅度型开口幅度 2D 2D面积面积 平均压差平均压差MPG MPG 跨瓣压差跨瓣压差PPG PPG 峰值流速峰值流速VpVp （mmmm） (cm) (cm)2 2 （mmHgmmHg） （mmHgmmHg） (m/s) (m/s) 轻度轻度 15 15 1.01
21、.01 1.5 52.5 520 0 3 30 0 6 60 3.50 5mmHg，三尖瓣口舒张期直径1m/s，结合临床提示合并三尖瓣狭窄。（二）、三尖瓣狭窄程度判定3737四、肺动脉瓣肺动脉瓣大体解剖肺动脉瓣3838 肺动脉瓣反流程度测定肺动脉瓣反流超声图大动脉短轴切面显示源自肺动脉口的舒张期五彩色反流信号肺动脉反流频谱3939根据肺动脉瓣反流束分布范围计算反流程度轻度反流轻度反流： 反流束局限于肺动脉瓣下反流束局限于肺动脉瓣下 右室流出道近端右室流出道近端1/31/3中度反流中度反流： 反流束局限于肺动脉瓣下反流束局限于肺动脉瓣下 右室流出道近端右室流出道近端1/32/31/32/3 重度
22、反流重度反流： 反流束局限于肺动脉瓣下反流束局限于肺动脉瓣下 右室流出道近端右室流出道近端2/32/3 肺动脉瓣反流程度测定4040彩色多普勒血流显像可以明确肺动脉瓣反流的程度，正常人70%有轻度肺动脉瓣反流，表现为“水滴状”，反流长度10mm，速度1.5m/s，不伴随右心房、室扩大、肺动脉扩张等改变，多属于生理性反流。 肺动脉瓣反流程度测定4141怎样判定反流是生理性和病理性要看心房大小：如有中心性反流要看心房大小：如有中心性反流，但心房大小正常，这，但心房大小正常，这个反流报个反流报关闭不全就过了；关闭不全就过了；要看时相：例如反流速度要看时相：例如反流速度4m/s4m/s，但反流仅在，但
23、反流仅在早期早期只能报生理性反流。只能报生理性反流。GABCDEFGABCDE早期 中期晚期要看血流方向：（反流束在心房里的血流方向）：（反流束在心房里的血流方向）生理性反流一般生理性反流一般为为中心性反流。中心性反流。4242 如果反流面积、长度超过了瓣环，但反流束在瓣口中间，又为纯色，瓣膜没有明显病变，也要报生理性反流。 但如果反流束为五彩镶嵌花色的血流，呈现偏心血流，看到一点点，只要看到，都是瓣膜关闭不全，都是病理性反流。怎样判定反流是生理性和病理性4343生理反流：vv收缩早期出现（即：前收缩早期出现（即：前1/31/3）反流束多位于瓣尖附近，量少，）反流束多位于瓣尖附近，量少，彩色灰
24、度暗淡，并不是每个心动周期都存在。彩色灰度暗淡，并不是每个心动周期都存在。 AECD晚期中期早期早期反流4444超声医学超声医学 第第6 6版版( (上上) ) 周永昌主编周永昌主编临床超声测量指南临床超声测量指南 朱向明主编朱向明主编 2012 2012彩色多普勒超声技术上岗资质考试指南彩色多普勒超声技术上岗资质考试指南 姜玉新、张缙姜玉新、张缙熙主编熙主编 超声诊断学教程超声诊断学教程 夏稻子主编夏稻子主编 心脏超声入门心脏超声入门 远田荣一主编远田荣一主编20122012超声正常值测量备忘录超声正常值测量备忘录 作者作者: :杜起军等主编杜起军等主编20132013超声心动图指南超声心动图指南 杨娅主编杨娅主编 2013 2013夏稻子教授在医大研究生学院的讲课录音夏稻子教授在医大研究生学院的讲课录音参考资料4545谢谢收看LWP1225制作于大连2013-12-4
