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1、病人的一般资料病人的一般资料病人的一般资料病人的一般资料患者，48床 ，张九斤，男性，55岁。诊断诊断中医：中风（中经络-风火上扰症）西医：脑出血 脑梗死 高血压病 脑动脉硬化 阵发性房颤主诉主诉 因“左侧肢体活动不利15小时”于2014-04-13收住入院。现病史现病史现病史现病史患者4月12号晚11时起床如厕时突然跌倒在地，无意识障碍，由家属发现后扶起，发现左侧肢体活动不利，行走向左侧倾斜，伴反应迟钝，无头痛头晕、恶心呕吐，来本院急诊，经检后收住入院。既往史既往史既往史既往史有高血压病史5年余，最高血压不详，现予“倍他乐克片50mg qd”口服降压，血压控制可。近一月因腰椎间盘突出断断续续
2、在当地医院就诊，具体不详。曾行左踝关节手术，具体不详。有吸烟史余年，一般支日。适龄结婚，育有子，爱人及孩子均体健，家境一般。无药物过敏史。既往史既往史既往史既往史护理体检护理体检护理体检护理体检入院体温正常，心律76次/分，呼吸20次/分，血压137/74mmHg,平车送入病房，神清，精神软，反应迟钝，查体欠配合，瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈稍抵抗，左侧鼻唇沟变浅，双上肢肌力V级，肌张力稍增高，双下肢肌力级，肌张力稍增高，右巴氏征可疑阳性。舌稍红，苔白腻，脉弦。辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查入院时MRI（本院，2014.04.13）：右侧基底节区急性脑内血肿；左侧顶叶及胼体、枕叶新近脑梗塞
3、；双侧半卵圆中心多发缺血灶；老年性脑改变；透明隔间腔形成；左侧大脑前动脉A2段狭窄，大脑中动脉M2段局部狭窄；动脉硬化性脑改变征象。头颅CT（4-14）：1、右侧外囊出血，脑内血肿。2、左额顶叶脑梗塞考虑。3、提示透明隔囊肿。心电图：窦性心律 ，T波抬高。肺CT：两肺纹理增多。辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查4.18动态心电图示：1、窦性心律 2、偶发室性早搏 3、偶发房性早搏 4、ST-T改变。4.20腹部B超示：肝回声密集偏强，胆囊壁增厚、增强回声，右肾增大，多发囊肿结石。4.20颈超示：双侧颈动脉内中膜增厚，伴多发斑块形成。4.20心超示：左室舒张功能减退。实验室检查实验室检查实验室检查
4、实验室检查血生化：白蛋白38.8g/L。血常规、血沉、血气分析、凝血酶谱、肿瘤八项 、甲功五项、大小便基本正常。术前三项阴性。中医辩病辩证中医辩病辩证中医辩病辩证中医辩病辩证 患者因“左侧肢体活动不利15小时”入院，舌稍红，苔白腻，脉弦，属中医“中风”范畴，为中经络-风火上扰证。因患者素体肝肾阴虚，水不涵木，肝阳上扰，风火相煽，血随气逆，不循常道而逆于脉外，故见出血。治疗治疗治疗治疗入院后一级护理，低盐低脂饮食，卧床休息，心电、皮氧监护。西医予甘油果糖注射液、甘露醇脱水降颅压、醒脑静醒脑 、奥西康护胃 、康容护脑、 倍他乐克缓释片降压等对症支持治疗。中医予化痰通络汤加减，以化痰通络、平肝熄火。
5、护理问题护理问题护理问题护理问题一、躯体移动障碍躯体移动障碍：与肢体瘫痪及腰椎间盘突出有关二、生活自理能力下降生活自理能力下降：与肢体瘫痪、腰椎间盘突出及绝对卧床休息有关三、便秘便秘：与突然生病刺激、卧床、肠蠕动减慢、饮食结构改变有关四、睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱：与中枢神经系统损害有关五、舒适的改变舒适的改变 - 麻木麻木：与中风及腰椎间盘突出有关六、焦虑焦虑：与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关七、潜在并发症潜在并发症：有脑疝、再出血、外伤、皮肤完整性受损的危险八、补充问题补充问题：有再次心律失常的危险 ：与心脏基础疾病及应急、心情、睡眠等有关。护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价
6、护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价/09/P: I: O:护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价P: I: O:护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价P: I: O:护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价P: I: O:护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价P: I: O:护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价P: I: O:护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价P: I: O:护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价 I:P: O:护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价P: I: O:护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价P: I: O:护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价P: I: O:
