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1、脓毒症相关抗感染治疗指南评价 EICU EICU 王主任脓毒症的诊断与治疗感染与脓毒症的关系同一硬币的两面同一硬币的两面王主任脓毒症的诊断与治疗感染指微生物微生物在体内存在或侵入侵入正常组织，并在体内定植和产生炎性病灶生炎性病灶微生物微生物机体王主任脓毒症的诊断与治疗脓毒症Sepsis由于微生物或其他病原体侵入人体由于微生物或其他病原体侵入人体而而诱发的的过度激烈全身炎症反应过度激烈全身炎症反应，并，并对组织具有具有损伤的病理生理的病理生理过程及一程及一组临床表床表现微生物微生物机体机体王主任脓毒症的诊断与治疗脓毒症的脓毒症的本质认识脓毒症的毒症的发生与否及生与否及轻重程度重程度取决取决于于机
2、体的反机体的反应性性机体反机体反应失控的全身炎症反失控的全身炎症反应( (SIRS)SIRS)王主任脓毒症的诊断与治疗失控的全身炎症反应全身炎症反全身炎症反应综合征（合征（SIRSSIRS）代代偿性抗炎反性抗炎反应综合征（合征（CARSCARS）混合性拮抗反混合性拮抗反应综合征（合征（MARSMARS）MARS= SIRS+ CARSMARS= SIRS+ CARS近年来的研究表明，失控的全身炎症反应导致近年来的研究表明，失控的全身炎症反应导致免疫失调是其主要的病理生理机制免疫失调是其主要的病理生理机制王主任脓毒症的诊断与治疗脓毒症的脓毒症的本质认识 SIRS-SEPSIS-MODS-MOF
3、是一个是一个连续的的过程程，一旦启，一旦启动，即，即可可寻自身自身规律律发展并不断放大展并不断放大，与引，与引发脓毒症的毒症的原原发疾病疾病无关无关王主任脓毒症的诊断与治疗SSC有关抗感染指南及评价王主任脓毒症的诊断与治疗08年指南指南第一部分 严重脓毒症的治疗qA A 早期复早期复苏q B 诊断断 C C 抗生素治抗生素治疗 D D 感染源控制感染源控制 E 液体疗法F 血管加压类药物G 正性肌力药物 H H 糖皮质激素糖皮质激素I I 重组人类活化蛋白重组人类活化蛋白C C J 血液制品使用王主任脓毒症的诊断与治疗第二部分 严重脓毒症支持治疗A A 机械通气机械通气 B 镇静、麻醉、神经肌
4、肉阻断 C C 血糖控制血糖控制 D 肾脏替代治疗 E 碳酸氢盐治疗 F 预防深静脉血栓形成 G 预防应激性溃疡 王主任脓毒症的诊断与治疗B 病原学诊断王主任脓毒症的诊断与治疗病原微生物在在开始抗生素治开始抗生素治疗之前之前首先首先进行及行及时正确正确的微生物培养的微生物培养为更有效地培养得到病原微生物更有效地培养得到病原微生物, ,推荐推荐对患患者至少采集者至少采集两两处血液血液标本本, ,即即经皮穿刺及皮穿刺及经留置超留置超过4848小小时的血管内置管的血管内置管处的血液的血液标本本阳性阳性标准准为外周血与外周血与导管血培养管血培养获得得同一同一病原体病原体以及以及导管血培养出管血培养出现
5、阳性比外周血阳性比外周血早早2 2小小时王主任脓毒症的诊断与治疗影像学检查推荐推荐为患者患者进行行快速及快速及时的影像学的影像学检查以以早期确定潜在的感染病灶早期确定潜在的感染病灶一旦明确了感染病灶的存在一旦明确了感染病灶的存在,就就应立即取得立即取得其其标本本但有些患者由于病情不但有些患者由于病情不稳定而不能接受定而不能接受有有创操作或无法被操作或无法被转运至运至ICU,此此时床旁超声床旁超声是是最有效的方法最有效的方法(1C)王主任脓毒症的诊断与治疗C C 抗生素治疗抗生素治疗王主任脓毒症的诊断与治疗尽早抗生素治疗 在确在确认脓毒性休克或毒性休克或严重重脓毒症尚未出毒症尚未出现脓毒性休克毒
6、性休克时, ,在在1 1小小时内内尽早静脉使用抗尽早静脉使用抗生素治生素治疗 在在应用抗生素之前留取合适的用抗生素之前留取合适的标本本, ,但不但不能能为留取留取标本而延本而延误抗生素的使用抗生素的使用(1(1D)D)强调第一时间应用抗菌药物王主任脓毒症的诊断与治疗经验性经验性治疗 最初的最初的经验性治性治疗包括包括对抗所有可疑抗所有可疑为病原微生物病原微生物( (细菌和菌和/ /或真菌或真菌) )的一种或多种的一种或多种药物物, ,并且并且渗透到渗透到导致致脓毒症的感染病灶毒症的感染病灶 (1 (1B)B) 推荐推荐每天每天评价价抗生素治抗生素治疗方案方案, ,以达到以达到理想的理想的临床治
7、床治疗效果效果, ,防止防止细菌耐菌耐药产生生, ,减减少毒性及降低少毒性及降低费用用(1(1C)C)王主任脓毒症的诊断与治疗抗生素联合联合治疗 假假单胞菌属胞菌属感染引起的感染引起的严重重脓毒症患者毒症患者, ,建建议采取采取联合治合治疗(2(2D)D)对中性粒中性粒细胞减少症胞减少症患者患者进行行经验性的性的联合治合治疗(2(2D)D)对于于严重重脓毒症患者在毒症患者在应用用经验性治性治疗时, ,建建议联合治合治疗不超不超过35天天。一旦找到。一旦找到病原病原, ,应选择最恰当的最恰当的单一治一治疗(2(2D)D)王主任脓毒症的诊断与治疗抗生素抗生素治疗治疗疗程疗程 推荐推荐疗程一般程一般
8、为710天天, ,但但对于于临床治床治疗反反应慢、感染病灶没有完全清慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷除或免疫缺陷( (包括中性粒包括中性粒细胞减少胞减少症症) )患者患者, ,应适当延适当延长疗程程(1(1D)D)王主任脓毒症的诊断与治疗停止抗生素治疗 如果患者如果患者现有的有的临床症状被确定由床症状被确定由非感染性因素非感染性因素引起引起, ,应迅速停止抗生素迅速停止抗生素治治疗, ,以降低耐以降低耐药细菌引起感染和菌引起感染和药物物相关副作用的相关副作用的风险(1(1D) D) 王主任脓毒症的诊断与治疗D 感染源控制王主任脓毒症的诊断与治疗寻找病因对一些需一些需紧急急处理的特定感染如理的
9、特定感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、炎、肠梗死等要尽快梗死等要尽快寻找病因并确定找病因并确定或排除或排除诊断断(1C),在在症状出症状出现6小小时以以内完成内完成(1D)王主任脓毒症的诊断与治疗评估和控制感染灶应对所有所有严重重脓毒症患者毒症患者进行行评估估,确定是确定是否有可控制的感染源存在否有可控制的感染源存在控制手段包括引流控制手段包括引流脓肿或局部感染灶、感或局部感染灶、感染后坏死染后坏死组织清清创、摘除可引起感染的医、摘除可引起感染的医疗器具、或器具、或对仍存在微生物感染的源仍存在微生物感染的源头控控制制(1C)王主任脓毒症的诊断与治疗胰周感
10、染的处理建建议对确定确定为胰腺周胰腺周围坏死并可能坏死并可能成成为潜在感染灶者潜在感染灶者,最好最好待明确待明确划分有划分有活力活力组织和坏死和坏死组织之后之后,再再进行干行干预(2B)王主任脓毒症的诊断与治疗指南的其他意见在需要在需要进行病原学治行病原学治疗时,推荐采用推荐采用对生理生理损伤最小的有效干最小的有效干预措施措施,例如例如对脓肿进行行经皮引流而不是外科引流皮引流而不是外科引流(1D)在建立其他血管通路后在建立其他血管通路后,应立即去除那些可立即去除那些可能成能成为严重重脓毒症或毒症或脓毒性休克感染灶的毒性休克感染灶的血管内器具血管内器具(1C)王主任脓毒症的诊断与治疗ICU脓毒症
11、抗感染治疗策略王主任脓毒症的诊断与治疗突出三个重点原原发感染病灶的有效感染病灶的有效处理理改善微循改善微循环纠正低灌注正低灌注充分合理的氧供充分合理的氧供王主任脓毒症的诊断与治疗建立三条通道气道气道尿道尿道输液通道液通道王主任脓毒症的诊断与治疗搞好三个平衡维护器官器官间的平衡的平衡酸碱平衡酸碱平衡水、水、电解解质平衡平衡王主任脓毒症的诊断与治疗把握三个问题抗菌抗菌药物的合理物的合理应用用持持续肾脏替代治替代治疗抗炎抗炎药物的物的应用用王主任脓毒症的诊断与治疗掌握两个关键治本治本感染及炎症反感染及炎症反应治治标保保护脏器功能器功能标本兼治标本兼治王主任脓毒症的诊断与治疗脓毒症救治流程确认气道通畅
12、，保证有效通气稳定血液动力学状态，改善组织氧合 尽早确定致病菌及清除感染病灶 经验性抗菌治疗及抗炎治疗维护脏器平衡与稳定(CRRT)根据病情使用rhAPC预防DVT和应激性溃疡王主任脓毒症的诊断与治疗有关脓毒症的思考脓毒症毒症概念的理解概念的理解（感染（感染+ +炎症反炎症反应）加加强依据指南依据指南集束化治集束化治疗的依从性的依从性重重视脓毒症的毒症的原原发病治病治疗（标本兼治）本兼治）正确理解及把握抗炎治正确理解及把握抗炎治疗，重，重视免疫免疫调理理（抑制（抑制过度炎症反度炎症反应及保及保护正常炎症反正常炎症反应）大力开展祖国医学（大力开展祖国医学（中医中中医中药）对脓毒症毒症的研究的研究
13、王主任脓毒症的诊断与治疗血必净血必净vv 恢复凝血平衡恢复凝血平衡恢复凝血平衡恢复凝血平衡, , , ,对血小板和凝血机制的调节对血小板和凝血机制的调节对血小板和凝血机制的调节对血小板和凝血机制的调节vv 拮抗内毒素拮抗内毒素拮抗内毒素拮抗内毒素vv 拮抗炎症介质拮抗炎症介质拮抗炎症介质拮抗炎症介质vv 改善微循环改善微循环改善微循环改善微循环, , , ,减轻缺血再灌注损伤减轻缺血再灌注损伤减轻缺血再灌注损伤减轻缺血再灌注损伤vv 血必净注射液对氧供的问题血必净注射液对氧供的问题血必净注射液对氧供的问题血必净注射液对氧供的问题vv 免疫机能的双相调节免疫机能的双相调节免疫机能的双相调节免疫机
14、能的双相调节vv 保护组织器官保护组织器官保护组织器官保护组织器官王主任脓毒症的诊断与治疗血必净临床应用一般炎症反一般炎症反应（SIRS）发热：50ml，2次次/日日脓毒症、毒症、MODS：100ml，2-3次次/日日王主任脓毒症的诊断与治疗病例分析王主任脓毒症的诊断与治疗陈雁陈雁 男 45岁职业职业：青浦机电五金仓库保管员入院日期入院日期：0808年年4 4月月2929日日主诉主诉：寒战高热4天伴恶心呕吐3天病 历王主任脓毒症的诊断与治疗现病史现病史 反复高反复高热伴寒伴寒战4 4天，无咳嗽、咳天，无咳嗽、咳痰等呼吸道症状痰等呼吸道症状, ,因胸因胸闷气促加气促加剧伴出伴出冷汗冷汗BP80/
15、50mmhgBP80/50mmhg, ,吸氧下血氧吸氧下血氧饱和度和度下降至下降至90%, 90%, 于于4 4月月2929下午下午5PM5PM收入收入ICUICU王主任脓毒症的诊断与治疗既往史平素体健，无慢性疾病史平素体健，无慢性疾病史近日工作近日工作较劳累，常感疲累，常感疲劳否否认有家禽有家禽类接触史接触史近日未去外地近日未去外地王主任脓毒症的诊断与治疗4 4 4 4月月月月29292929日日日日胸片胸片4 4月月月月2727日日日日王主任脓毒症的诊断与治疗入院体检 神情，T39.2T39.2 ，呼吸急促，R3040次/分，BP130/60mmHg，SaO2 93%，二肺呼吸音粗，左下肺
16、左下肺闻及及细湿湿罗音音，HR154HR154次次/ /分分，无杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝区叩痛（+），四肢皮肤（-），NS（-）王主任脓毒症的诊断与治疗化 验体温39.5 。 EKG:窦速。T III倒置，AVF双相血气分析：PH:7.46 PCO2 2:3.82kpa PO2 2:11.73kpa血糖：14 .77mmol/l,血常规19.1109/L N:80.79%王主任脓毒症的诊断与治疗讨论发热病因？王主任脓毒症的诊断与治疗初步诊断左下肺炎（病原待查）左下肺炎（病原待查）脓毒症休克（脓毒症休克（Septic shockSeptic shock）王主任脓毒症的诊断与治疗左下肺炎左
17、下肺炎诊断依据诊断依据：有寒战，高热等症状、有胸闷，气促等表现血常规:WBC进行性升高胸片示：左下肺似有侵润阴影体检：呼吸急促、 SaO2 93%，二肺呼吸音粗，左下肺闻及细湿罗音王主任脓毒症的诊断与治疗肺肺 炎？炎？提出异议提出异议：病程中病程中为什么什么一直一直无咳嗽、咳痰等呼无咳嗽、咳痰等呼吸道吸道症状症状为什么什么发热为间隙性，突隙性，突发性？并性？并发寒寒战? ?胸片：病灶局限且呈渗出影胸片：病灶局限且呈渗出影王主任脓毒症的诊断与治疗提出问题原发病灶原发病灶是肺部吗？感染病原体病原体是什么？王主任脓毒症的诊断与治疗如何进一步诊治？王主任脓毒症的诊断与治疗复习指南在开始抗生素治疗之前首
18、先进行及时正确的微生物培养推荐为患者进行快速及时的影像学检查以早期确定潜在的感染病灶在确认脓毒性休克或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克时,在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗王主任脓毒症的诊断与治疗复习指南最初的经验性治性治疗包括对抗所有可疑为病原微生物(细菌和/或真菌)的一种或多种药物,并且渗透到导致脓毒症的感染病灶每天每天评价价抗生素治疗方案如果患者现有的临床症状被确定由非感染性因素性因素引起引起, ,应迅速停止抗生素治迅速停止抗生素治疗实施抗炎治施抗炎治疗、免疫、免疫调节王主任脓毒症的诊断与治疗治疗（治疗（5 5月月1 1日）日）积极极寻找病原体找病原体： 首先在应用抗生素前抗生素前将血血标本、
19、痰本、痰标本本送细菌室经验性抗生素性抗生素：泰能( (1.0 bid)1.0 bid)脓毒性休克治毒性休克治疗：血必：血必净注射液注射液（100ml,bid100ml,bid） 王主任脓毒症的诊断与治疗实验室检查（5月1日） 血血RtRt：WBC14.1 N89.1 Hb124 BPC20WBC14.1 N89.1 Hb124 BPC20 反反- -应应蛋白蛋白202.50202.50 心肌心肌酶谱酶谱：肌：肌红红蛋白蛋白154.80(70)154.80(70) CK-MB 9.3(0.540) CK-MB 9.3(0.540) TNT 8.439(0.04) TNT 8.439(0.04)
20、肝功能：肝功能：SGPT147SGPT147、SGOT97SGOT97，胆，胆红红素素62.362.3，直接胆，直接胆红红素素43.343.3 肾肾功能：功能：BUN6.23 Cr137BUN6.23 Cr137王主任脓毒症的诊断与治疗胸片（5月1日）王主任脓毒症的诊断与治疗血培养涂片报告（5月1日）“真菌生长真菌生长”王主任脓毒症的诊断与治疗入院第二天（5 5月月2 2日）日） 病人自觉症状减轻，体温仍波动于37.538.5 有畏寒畏寒! !白血球继续升高！血Rt：WBC26.60 N94WBC26.60 N94王主任脓毒症的诊断与治疗入院第二天治疗（入院第二天治疗（5 5月月2 2日）日）
21、调整抗感染药物：伊曲康唑伊曲康唑+ +可乐必可乐必妥妥+ +阿齐霉素阿齐霉素 抗炎药物：血必净注射液支持治疗：血浆、丙球、白蛋白呼吸治疗：无创呼吸机王主任脓毒症的诊断与治疗进一步检查胸部胸部CT痰涂片痰涂片+ +培养培养, ,血培养血培养B B超超王主任脓毒症的诊断与治疗胸部CT （5 5月月2 2日）日）王主任脓毒症的诊断与治疗王主任脓毒症的诊断与治疗王主任脓毒症的诊断与治疗王主任脓毒症的诊断与治疗双侧胸腔积液、肝脓疡可能，结合临床B超（5月3日）王主任脓毒症的诊断与治疗血培养报告（5月3日）肺炎克雷伯菌生肺炎克雷伯菌生长王主任脓毒症的诊断与治疗入院第三天治疗（5 5月月3 3日日） 抗感染
22、药物仍改为抗感染药物仍改为 泰能泰能王主任脓毒症的诊断与治疗此后患者自觉一天天好转无胸闷气促，无咳嗽咳痰体温逐渐恢复正常王主任脓毒症的诊断与治疗入院体温曲线王主任脓毒症的诊断与治疗最后诊断细菌性肝脓疡肺炎克雷伯菌败血症SEVER SEPSIS ,ARDS王主任脓毒症的诊断与治疗一周后转外科手术一周后转外科手术王主任脓毒症的诊断与治疗经验与总结(一）q注重注重临床病史、体床病史、体检、影象学及、影象学及实验室室检查相信而不迷信相信而不迷信王主任脓毒症的诊断与治疗经验与总结（二）q 早期有效的早期有效的经验性治疗经验性治疗（尽可能覆盖大多数病原体（尽可能覆盖大多数病原体) )q 及早正确的及早正确的目标性治疗目标性治疗 ( (感染灶的清除感染灶的清除) )q 脓毒症治疗的脓毒症治疗的重视重视 ( (炎性介质的清除、免疫功能的维炎性介质的清除、免疫功能的维护、器官的保护等护、器官的保护等) )王主任脓毒症的诊断与治疗危重病抗感染危重病抗感染治疗策略策略积极寻找感染的病原体病原体是治疗成功的先决先决条件条件早期经验性抗感染策略性抗感染策略是治疗成功的重要重要武器武器注重危重病的整体治危重病的整体治疗是抗感染成功的必必要保障要保障王主任脓毒症的诊断与治疗王主任脓毒症的诊断与治疗王主任脓毒症的诊断与治疗王主任脓毒症的诊断与治疗王主任脓毒症的诊断与治疗
