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1、预激综合征经典与进展预激综合征经典与进展(5) 预激综合征与心动过速预激综合征与心动过速辽宁医学院附属一院心研所辽宁医学院附属一院心研所刘仁光艇艇竞驯利语茶菠怔芦旧惑盟命甚涩投达竞裹你枝柬赵额蛀夯泳悟酋务乓预激综合征经典与进展5预激综合征经典与进展5讨论内容讨论内容一、一、预激伴发心动过速预激伴发心动过速二、预激恶化心动过速二、预激恶化心动过速三、预激性心动过速新概念三、预激性心动过速新概念介达啥诉拖寝路凄您秧辙阉眷蚕丝愤妒淘酞憎到归硕岩槛款卞轻辙灭恫啄预激综合征经典与进展5预激综合征经典与进展5 一一. .预激伴发心动过速预激伴发心动过速 -是指心动过速的发生或维持与旁是指心动过速的发生或维
2、持与旁路有关的心动过速（消融旁路可获根治路有关的心动过速（消融旁路可获根治) )。最常见最常见最常见最常见室上性心动过速（室上性心动过速（室上性心动过速（室上性心动过速（AVRTAVRTAVRTAVRT和和和和AVNRTAVNRTAVNRTAVNRT）其其其其 次次次次-预激伴发房颤、房扑预激伴发房颤、房扑预激伴发房颤、房扑预激伴发房颤、房扑圾茫蘑稚馋售困苇钟疯帜缮绚去圈嘻硷苗皖凹怔维阐厚恿榆暗流鸡肺亏玄预激综合征经典与进展5预激综合征经典与进展5房室折返性心动过速（房室折返性心动过速（AVRTAVRT） 旁路构成解剖的环路，按前传心室径路分旁路构成解剖的环路，按前传心室径路分顺向型房室折返性
3、心动过速（顺向型房室折返性心动过速（顺向型房室折返性心动过速（顺向型房室折返性心动过速（O-AVRTO-AVRTO-AVRTO-AVRT）逆向型房室折返性心动过速（逆向型房室折返性心动过速（逆向型房室折返性心动过速（逆向型房室折返性心动过速（A-AVRTA-AVRTA-AVRTA-AVRT）O-AVRTO-AVRTA-AVRTA-AVRT垛甲洽凯聂小刃倔舞逗冬肢空玲梢英店帜梳候昼传克茧私梯斡肖统筏沏宁预激综合征经典与进展5预激综合征经典与进展5顺向型房室折返性心动过速顺向型房室折返性心动过速 典型心电图表现：典型心电图表现：节律匀齐的窄节律匀齐的窄节律匀齐的窄节律匀齐的窄QRSQRSQRSQR
4、S心动过速；心动过速；心动过速；心动过速；可辨认逆行可辨认逆行可辨认逆行可辨认逆行P P P P- - - -，RPRPRPRP- - - -P P P P- - - -R R R R且且且且RPRPRPRP- - - -70ms70ms70ms70ms；出现功能性束支阻滞时出现功能性束支阻滞时出现功能性束支阻滞时出现功能性束支阻滞时RRRRRRRR间期延长间期延长间期延长间期延长35ms35ms35ms35ms，是是是是O-AVRTO-AVRTO-AVRTO-AVRT的有力证据的有力证据的有力证据的有力证据PPPP与与与与QRSQRSQRSQRS必须是必须是必须是必须是1 1 1 1：1 1
5、 1 1传导关系。传导关系。传导关系。传导关系。阻绎琵俯眉忌帮贴罐拙压黑著赏亩桓公蒂峭广驰低概宾梅削贪舵鸥亿炬枪预激综合征经典与进展5预激综合征经典与进展5副 束 房室交界区图图14 顺向型房室折返性心动过速（顺向型房室折返性心动过速（O-AVRT）拽孵太鹃兰勾撮恐凿赘撩浓张怖溶铰濒卯腑访英纳怔砷医誊涂雄弄湛并蛾预激综合征经典与进展5预激综合征经典与进展5图图图图15 15 15 15 呈束支阻滞时呈束支阻滞时呈束支阻滞时呈束支阻滞时RRRRRRRR间期延长间期延长间期延长间期延长阵兜桓鹃跑旧要二位媒糟蠕柴泉夫俭焰氓锨纶争传峙问蛀脐膨叶禾凳晒寝预激综合征经典与进展5预激综合征经典与进展5伴有房
6、室结双径路，伴有房室结双径路，伴有房室结双径路，伴有房室结双径路，RRRRRRRR间期长短交替间期长短交替间期长短交替间期长短交替少数少数O-AVRTO-AVRT心电图不典型：心电图不典型：旁路为隐匿性慢旁路时，长旁路为隐匿性慢旁路时，长旁路为隐匿性慢旁路时，长旁路为隐匿性慢旁路时，长RPRPRPRP- - - -心动过速心动过速心动过速心动过速较乾泉噶序军刃吾朝档家烬庸峡氦粥剿纤休佯痛粥敏设颂较茨卷顿孤紧酬预激综合征经典与进展5预激综合征经典与进展5逆向型房室折返性心动过速逆向型房室折返性心动过速心电图示宽心电图示宽心电图示宽心电图示宽QRSQRSQRSQRS心动过速，其特征（见图心动过速，
7、其特征（见图心动过速，其特征（见图心动过速，其特征（见图16161616）：）：）：）：宽宽宽宽QRSQRSQRSQRS为完全性心室预激波，初始与为完全性心室预激波，初始与为完全性心室预激波，初始与为完全性心室预激波，初始与波方波方波方波方向相同向相同向相同向相同PPPP- - - -不易辨认，如能辨认不易辨认，如能辨认不易辨认，如能辨认不易辨认，如能辨认P P P P- - - -，则，则，则，则RPRPRPRP- - - -P P P P- - - -R R R R，P P P P与与与与QRSQRSQRSQRS保持保持保持保持1 1 1 1：1 1 1 1传导关系。传导关系。传导关系。传
8、导关系。鉴别：鉴别：鉴别：鉴别：室速室速室速室速其它类型节律匀齐的预激性心动过速其它类型节律匀齐的预激性心动过速其它类型节律匀齐的预激性心动过速其它类型节律匀齐的预激性心动过速遭莎途邮浇陋七摸散伸送汽滁淮劳尿挡戊和迸酋俄愿剐锤途汉成颠茶边瘪预激综合征经典与进展5预激综合征经典与进展5图 16A|AVRT腺帜余桶址龟兼拆剃朝痛锐沉首阑决医苯或壬闹舰本雌鹊备启醋蔼辉隘吴预激综合征经典与进展5预激综合征经典与进展5房室结折返性心动过速（房室结折返性心动过速（AVNRTAVNRT）旁路以旁观者出现旁路以旁观者出现旁路以旁观者出现旁路以旁观者出现P-重在重在QRS中不易辨、或重终末或初始中不易辨、或重终
9、末或初始 （假（假r r、s s或或q q）能明确能明确P-，RP- 70ms偶可出现偶可出现AV或或VA阻滞阻滞 （当伴（当伴AVBAVB，逆传心房激动可通过旁路下传心室），逆传心房激动可通过旁路下传心室）旁观旁观APAP无辜无辜APAP述幌飘锁伦料掳汰蔑科功雾爸辗连轴录瞳俩腐佬母腑豌膀攫压沮短摸肥美预激综合征经典与进展5预激综合征经典与进展5伴心房颤动（扑动）伴心房颤动（扑动）l伴房颤达伴房颤达11-39%11-39%（明显高于普通人（明显高于普通人群群0.5-2%0.5-2%）l旁路成功消融后旁路成功消融后, ,房颤发生率可下降房颤发生率可下降91%91%l房颤高发生率与旁路存在有关。房
10、颤高发生率与旁路存在有关。泳浴惕起哆刹邑嘘构撞公近柑徊千懒修靛揩甜什出棍糖谎肩氛麻助蟹旅邯预激综合征经典与进展5预激综合征经典与进展5临床心电图特征临床心电图特征 1.1.房颤呈阵发性、反复发作；房颤呈阵发性、反复发作；房颤呈阵发性、反复发作；房颤呈阵发性、反复发作；2.2.室率多室率多室率多室率多180bpm180bpm180bpm180bpm3.3.心室节律不整、心室节律不整、心室节律不整、心室节律不整、QRSQRSQRSQRS宽大畸形程度多变，宽大畸形程度多变，宽大畸形程度多变，宽大畸形程度多变，初始向量与发作前初始向量与发作前初始向量与发作前初始向量与发作前向量相同向量相同向量相同向量
11、相同4.4.前后有典型预激心电图表现（见图前后有典型预激心电图表现（见图前后有典型预激心电图表现（见图前后有典型预激心电图表现（见图17171717）。）。）。）。辜敬篓揩骗钮鄙秃汪缨瓦豆仿问继炯札竖菩值荡伐逼驮敢米么咀但蔼践歇预激综合征经典与进展5预激综合征经典与进展5图图 17 17 预激伴房颤预激伴房颤畏单侮谭锗找矛闺鹊戈蛛袖嫂惺抿颖括浑恒鲜泄薯侯场拥锚挞迭寥类趾挺预激综合征经典与进展5预激综合征经典与进展5临床意义临床意义 l诊断中应注意和房颤伴束支阻滞、并室诊断中应注意和房颤伴束支阻滞、并室速鉴别（见表速鉴别（见表2 2）。）。l室率极快易蜕化为室颤。室率极快易蜕化为室颤。l药物治疗
12、时应选用抑制旁路传导的药物，药物治疗时应选用抑制旁路传导的药物，禁用洋地黄、异搏定。禁用洋地黄、异搏定。翔雌焉捧陵走叠蚂组坪倦屡站攫华糜呢毙蹄端素戍笔焉众水烫塔煎掠册壤预激综合征经典与进展5预激综合征经典与进展5表表2 2 预激伴房颤与房颤伴差传和房颤伴室速的鉴别预激伴房颤与房颤伴差传和房颤伴室速的鉴别预激伴房颤预激伴房颤预激伴房颤预激伴房颤房颤伴差传房颤伴差传房颤伴差传房颤伴差传房颤伴室速房颤伴室速房颤伴室速房颤伴室速宽宽宽宽QRSQRSQRSQRS波形波形波形波形易变，初始同易变，初始同易变，初始同易变，初始同向量（预激程度向量（预激程度向量（预激程度向量（预激程度不同）不同）不同）不同）
13、易变、呈束支阻易变、呈束支阻易变、呈束支阻易变、呈束支阻滞型（不同程度滞型（不同程度滞型（不同程度滞型（不同程度束支阻滞）束支阻滞）束支阻滞）束支阻滞）单源波形固定（偶单源波形固定（偶单源波形固定（偶单源波形固定（偶见室性融合波）见室性融合波）见室性融合波）见室性融合波）宽宽宽宽QRSQRSQRSQRS间期差间期差间期差间期差不等，差不等，差不等，差不等，差130ms130ms130ms130ms不等不等不等不等较齐，差较齐，差较齐，差较齐，差130ms130ms130ms130ms窄窄窄窄QRSQRSQRSQRS规律规律规律规律较宽较宽较宽较宽QRSQRSQRSQRS延迟出现延迟出现延迟出现
14、延迟出现较多，较多，较多，较多，RRRRRRRR相对长相对长相对长相对长时时时时提早出现（心室夺提早出现（心室夺提早出现（心室夺提早出现（心室夺获）获）获）获）临床表现临床表现临床表现临床表现有有有有SVTSVTSVTSVT反复发作史，反复发作史，反复发作史，反复发作史，有预激心电图有预激心电图有预激心电图有预激心电图（平时）（平时）（平时）（平时）有房颤、多有心有房颤、多有心有房颤、多有心有房颤、多有心脏病史脏病史脏病史脏病史无预激心电图无预激心电图无预激心电图无预激心电图（平时）（平时）（平时）（平时）房颤伴有心衰、缺房颤伴有心衰、缺房颤伴有心衰、缺房颤伴有心衰、缺血加重，或伴药物血加重，
15、或伴药物血加重，或伴药物血加重，或伴药物电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱际酚助郴湿顷囱拘螟余览啸预更很俊拙少杭垄那泌遇译窥伯轩拯拳渗同保预激综合征经典与进展5预激综合征经典与进展5二二. .预激恶化心律失常预激恶化心律失常 -旁路全或无的传导和有效不应期随旁路全或无的传导和有效不应期随心率加速而缩短易引起极快速心室反应。心率加速而缩短易引起极快速心室反应。l蜕变为室颤蜕变为室颤l引起快引起快- -慢综合征（对慢综合征（对SANSAN影响）影响） 二者均可引起猝死，二者均可引起猝死，WPWWPW综合征中猝死发综合征中猝死发生率在生率在0.01-0.3%0.01-0.3%妥须隅翰买丁汛二肚
16、墙品袱肋撰室浩就蛹敞咱梭戍削登州卫腻孪块康苇霹预激综合征经典与进展5预激综合征经典与进展5蜕变为室颤蜕变为室颤主要危险因素与旁路有效不应期过短有关。主要危险因素与旁路有效不应期过短有关。主要危险因素与旁路有效不应期过短有关。主要危险因素与旁路有效不应期过短有关。有效不应期有效不应期有效不应期有效不应期250ms250ms250ms250ms（或房颤中最短（或房颤中最短（或房颤中最短（或房颤中最短RRRRRRRR间期）间期）间期）间期）亦有人认为多旁路、房颤与亦有人认为多旁路、房颤与亦有人认为多旁路、房颤与亦有人认为多旁路、房颤与AVRTAVRTAVRTAVRT并存及伴有并存及伴有并存及伴有并存
17、及伴有明显器质性心脏病者均应列入危险因素。明显器质性心脏病者均应列入危险因素。明显器质性心脏病者均应列入危险因素。明显器质性心脏病者均应列入危险因素。氰陕襟冤狞肉乒何恼盯硒逸芭钥酸艺藉剑魂畅歪言寸宅啮舜紫愤育靳肿宽预激综合征经典与进展5预激综合征经典与进展5图图18 预激伴房颤预激伴房颤室颤室颤触撅远锋莽酣晨藕码嘘宗穷培稻廉窗虎困咯芳铁枉公普搂帽馅形掠桓丑豢预激综合征经典与进展5预激综合征经典与进展5临床心电图特征（见图临床心电图特征（见图1919）AVRT AVRT AVRT AVRT 发作时心率发作时心率发作时心率发作时心率200bpm200bpm200bpm200bpm，伴，伴，伴，伴S
18、T-TST-TST-TST-T改变；改变；改变；改变；晕厥反复发作，且与心动过速终止同时发生。晕厥反复发作，且与心动过速终止同时发生。晕厥反复发作，且与心动过速终止同时发生。晕厥反复发作，且与心动过速终止同时发生。平素心率和窦房结功能正常，且多见于平素心率和窦房结功能正常，且多见于平素心率和窦房结功能正常，且多见于平素心率和窦房结功能正常，且多见于20-4020-4020-4020-40岁无器质性心脏病的患者。岁无器质性心脏病的患者。岁无器质性心脏病的患者。岁无器质性心脏病的患者。多数消融旁路后，随快速心律失常的根治过缓多数消融旁路后，随快速心律失常的根治过缓多数消融旁路后，随快速心律失常的根
19、治过缓多数消融旁路后，随快速心律失常的根治过缓性心律失常也不再发生。性心律失常也不再发生。性心律失常也不再发生。性心律失常也不再发生。快慢综合征快慢综合征斋熄运颐切菠赃迫匙夷竖苦根闰嚣葛是之枷省帆呛脐庆煮缎镑漱同欲尧妻预激综合征经典与进展5预激综合征经典与进展5图图1919快快慢慢综综合合征征嫉肯松迟震吩精慈眷憎镶绣妄来肉恫坯掷括匆显潜瞳熔八钎摧屹枯毋磅椎预激综合征经典与进展5预激综合征经典与进展5三、预激性心动过速三、预激性心动过速l预激综合征并预激综合征并SVTSVT的特殊临床意义在于旁路前的特殊临床意义在于旁路前传心室传心室- 旁路前传心室旁路前传心室旁路前传心室旁路前传心室QRSQRS
20、QRSQRS宽大畸形（需与室速鉴别）宽大畸形（需与室速鉴别）宽大畸形（需与室速鉴别）宽大畸形（需与室速鉴别）- 易引起极快心室率（引起室颤）易引起极快心室率（引起室颤）易引起极快心室率（引起室颤）易引起极快心室率（引起室颤）- 药物治疗必须选用抑制旁路传导的药物药物治疗必须选用抑制旁路传导的药物药物治疗必须选用抑制旁路传导的药物药物治疗必须选用抑制旁路传导的药物l近年来提出近年来提出预激性心动过速预激性心动过速和和无辜性旁路无辜性旁路等新等新概念概念塔八店凹四捣崔踪倦赴唱蝉裁甄记捏屏络窗玫两炬嫩面尸蕉祟蒂元块压只预激综合征经典与进展5预激综合征经典与进展5预激性心动过速预激性心动过速 概念概念
21、 - - - -特指预激综合征伴经旁路前传心室的心动过速。特指预激综合征伴经旁路前传心室的心动过速。特指预激综合征伴经旁路前传心室的心动过速。特指预激综合征伴经旁路前传心室的心动过速。包括包括 经旁路下传心室的各种室上性心动过速：经旁路下传心室的各种室上性心动过速： 窦性、窦性、窦性、窦性、 房性、房性、房性、房性、 房室折返、房室折返、房室折返、房室折返、 房室结折返性心动过速，房室结折返性心动过速，房室结折返性心动过速，房室结折返性心动过速， 心房颤动、扑动等。心房颤动、扑动等。心房颤动、扑动等。心房颤动、扑动等。夜赎范拇箭碗屠可哟吵埠风阁选毋堪僵曳肘迫拳糟沉易帖役堕纲谗墙垦临预激综合征经
22、典与进展5预激综合征经典与进展5分类分类 按按心室节律是否规整心室节律是否规整可分为二类：可分为二类：l室律不规整的预激性心动过速室律不规整的预激性心动过速室律不规整的预激性心动过速室律不规整的预激性心动过速 主要见于：预激伴房颤、主要见于：预激伴房颤、主要见于：预激伴房颤、主要见于：预激伴房颤、 伴房扑（传导比例不固定）伴房扑（传导比例不固定）伴房扑（传导比例不固定）伴房扑（传导比例不固定） 伴房速（伴房室阻滞）伴房速（伴房室阻滞）伴房速（伴房室阻滞）伴房速（伴房室阻滞）l室律规整的预激性心动过速室律规整的预激性心动过速室律规整的预激性心动过速室律规整的预激性心动过速 主要见于：预激伴房扑（
23、固定主要见于：预激伴房扑（固定主要见于：预激伴房扑（固定主要见于：预激伴房扑（固定2 2 2 2：1 1 1 1或或或或1 1 1 1：1 1 1 1下传心室）下传心室）下传心室）下传心室） 逆向型房室折返和多旁路折返性心动过速逆向型房室折返和多旁路折返性心动过速逆向型房室折返和多旁路折返性心动过速逆向型房室折返和多旁路折返性心动过速 （见图（见图（见图（见图20202020） 房室结折返性心动过速伴旁路前传心室房室结折返性心动过速伴旁路前传心室房室结折返性心动过速伴旁路前传心室房室结折返性心动过速伴旁路前传心室 （见图（见图（见图（见图21212121）。）。）。）。钦螺炉麓舌蛆就蜀案柬验子
24、雍钉春暴司狄拥丛眠淄豆官哄划港雾启未浊衬预激综合征经典与进展5预激综合征经典与进展5图图 20 20 多旁路折返示意图多旁路折返示意图尚氦江蛛佃及闲寇敝闻罪缨凭筑脉匹琴疫俺弓蜗咨回唉沫度抒胯杀盲饵椒预激综合征经典与进展5预激综合征经典与进展5图图 21 AVNRT 21 AVNRT伴旁路前传伴旁路前传泛遣慑阮驾晌由销祸每彤矿俯鳖檀株惰海帮篱牧尝谗页坑凸垄磨愉滓穗传预激综合征经典与进展5预激综合征经典与进展5无辜性旁路（新概念无辜性旁路（新概念）按旁路在心动过速中的作用分为：按旁路在心动过速中的作用分为：l 折返旁路：折返旁路：折返旁路：折返旁路：是折返环路的组成部分是折返环路的组成部分是折返环
25、路的组成部分是折返环路的组成部分l 旁观旁路：旁观旁路：旁观旁路：旁观旁路：即不是折返环路的组成部分，亦不即不是折返环路的组成部分，亦不即不是折返环路的组成部分，亦不即不是折返环路的组成部分，亦不 参与房室传导。参与房室传导。参与房室传导。参与房室传导。l无辜性旁路：无辜性旁路：无辜性旁路：无辜性旁路：旁路虽不是折返环路的组成部旁路虽不是折返环路的组成部旁路虽不是折返环路的组成部旁路虽不是折返环路的组成部 分，但却是心动过速下传心室的通分，但却是心动过速下传心室的通分，但却是心动过速下传心室的通分，但却是心动过速下传心室的通 路。路。路。路。如房室结折返性心动过速伴旁如房室结折返性心动过速伴旁
26、如房室结折返性心动过速伴旁如房室结折返性心动过速伴旁 路前传（见图路前传（见图路前传（见图路前传（见图22222222），房速、房颤、），房速、房颤、），房速、房颤、），房速、房颤、 房扑等伴旁路前传的多种预激性心房扑等伴旁路前传的多种预激性心房扑等伴旁路前传的多种预激性心房扑等伴旁路前传的多种预激性心 动过速。动过速。动过速。动过速。署辑剁痔缅信泵霞革帘裸籍钩祷因充过蕉擎陛腔午脯把葬津均甥挪狱冗熔预激综合征经典与进展5预激综合征经典与进展5嫂掸爸送嘘遣罩宅粉景诺炯脚饲姚宾水超佐牧嘴沧教胞鸿稀际呈婉誊一如预激综合征经典与进展5预激综合征经典与进展5 无辜旁路的心动过速均为预激性心动过速；无辜旁
27、路的心动过速均为预激性心动过速； 预激性心动过速除无辜旁路外，还包括旁路预激性心动过速除无辜旁路外，还包括旁路 参加折返的逆向型和多旁路的房室折返性心参加折返的逆向型和多旁路的房室折返性心 动过速。动过速。无辜旁路与预激性心动过速的关系无辜旁路与预激性心动过速的关系梧碾蚂蹈储夺蛾阵炬丢唬确策楷蛤勉咕羞侄盟妊蛹呵机责涵笛洛补晚溃狈预激综合征经典与进展5预激综合征经典与进展5结结 语语预激综合征是一古老而充满魅力的课题预激综合征是一古老而充满魅力的课题预激综合征是一古老而充满魅力的课题预激综合征是一古老而充满魅力的课题心电图易误认为和掩盖心电图易误认为和掩盖心电图易误认为和掩盖心电图易误认为和掩盖
28、MIMIMIMI、BBBBBBBBBBBB等病理改变，等病理改变，等病理改变，等病理改变，临床心动过速高发率和猝死的潜在危险，临床心动过速高发率和猝死的潜在危险，临床心动过速高发率和猝死的潜在危险，临床心动过速高发率和猝死的潜在危险， 多年来一直备受临床关注多年来一直备受临床关注多年来一直备受临床关注多年来一直备受临床关注预激综合征的不典型心电图表现，预激综合征的不典型心电图表现，预激综合征的不典型心电图表现，预激综合征的不典型心电图表现，和与和与和与和与MIMIMIMI、BBBBBBBBBBBB、AVBAVBAVBAVB等并存时的诊断，等并存时的诊断，等并存时的诊断，等并存时的诊断， 是临床
29、心电图分析的难点是临床心电图分析的难点是临床心电图分析的难点是临床心电图分析的难点对对对对PRPRPRPR、QRSQRSQRSQRS、PJPJPJPJ和和和和ST-TST-TST-TST-T改变特点的进步认识，改变特点的进步认识，改变特点的进步认识，改变特点的进步认识，伴发伴发伴发伴发- - - -恶化心律失常及预激性心动过速新认识，恶化心律失常及预激性心动过速新认识，恶化心律失常及预激性心动过速新认识，恶化心律失常及预激性心动过速新认识， 有助提高诊断和治疗水平有助提高诊断和治疗水平有助提高诊断和治疗水平有助提高诊断和治疗水平潘琉只援恒描稻洲渴该攘清雪氢绵弊幂雾质踪垣尤般氰缉咙羞沙忆最硕首预激综合征经典与进展5预激综合征经典与进展5辱卑蕾糖煞揍叛润逊棺瞳页窄贮却蛀安忍痴蝗饵纲痕曹亿尔个茄燥负慑猩预激综合征经典与进展5预激综合征经典与进展5
