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1、1湖北省中医院湖北省中医院湖北省中医院湖北省中医院 王小琴基于循证医学证据的IgA肾病中西医结合治疗 2IgAIgA肾病的临床特点肾病的临床特点1234IgANIgAN的西医方案及评价的西医方案及评价IgANIgAN的中医方案及评价的中医方案及评价IgANIgAN中西医结合及评价中西医结合及评价 主要主要内容内容3 3发病与呼吸道粘膜感染，尤其是扁桃体炎关系密切50%表现为持续镜下血尿 蛋白尿从轻度到大量不等血压从正常到重度增高，肾功能从正常到尿毒症不等10年肾功能丧失率为15%25%， 20年为20%30%每年约有1.5%的患者进入ESRD，占原发肾病36.9%中西医均强调个体化治疗，多种疗
2、法互补，没有统一的治疗方案IgAIgA肾病的临床特点肾病的临床特点 IgA IgA肾病的循证肾病的循证医学方案的选择医学方案的选择 肾功能 尿蛋白 G、I、T 肾功能正常 肾功能不全尿蛋白3.5g/d 血肌酐133-250umol/l 血肌酐250umol/l新月体肾炎血管炎病理类型活动 性病变为主病理类型慢性病变为主强化免疫抑制治疗 D级 激素+MMF/CTX/AZA A级慢性肾功能不全非透析治疗病理类型 轻度病理类型 中度病理类型轻-中度病理类型 轻度 观察 ACEI/ ARB A级 激素ACEI/ARB B级ACEI/ARB 激素 A级活动病变：小球以增生为主，小管间质以细胞侵润水肿为主
3、 慢性病变：小球间质纤维化硬化超过50%激 素：强的松0.5mg/kg，隔日给药，1，3，5月甲强龙1g/d冲击3天，总疗程6月激 素：强的松1mg/kg，隔日给药，8周后减量，总疗程4-6月王海燕等，从循证医学角度评价成人IgA肾病的治疗方案，中华内科杂志，20045 Cheng J, Zhang X, Zhang W, et al. Efficacy and safety of glucocorticoids therapy for IgA nephropathy: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Nephrol.
4、 2009;30(4):315-22. 激素对激素对IgAN的有效性和安全性评价的有效性和安全性评价纳入标准：纳入标准：1.RCT 2.激素激素VS安慰剂安慰剂 3.激素激素VS非免疫抑制剂非免疫抑制剂 激素可以明显的降低尿蛋白激素可以明显的降低尿蛋白6霉酚酸霉酚酸酯酯对对IgAN蛋白尿的疗效评价蛋白尿的疗效评价Xu G, Tu W, Jiang D, Xu C . Mycophenolate mofetil treatment for IgA nephropathy: a meta-analysis. Am J Nephrol. 2009;29(5):362-7. 纳入标准：纳入标准：1.R
5、CT 2.MMF干预干预 3.非透析非透析 MMF与对照组比较，降低尿蛋白无差异与对照组比较，降低尿蛋白无差异7霉酚酸霉酚酸酯酯对对IgAN肾脏替代治疗率的评价肾脏替代治疗率的评价MMF与对照组比较，肾脏替代治疗率无差异与对照组比较，肾脏替代治疗率无差异Xu G, Tu W, Jiang D, Xu C . Mycophenolate mofetil treatment for IgA nephropathy: a meta-analysis. Am J Nephrol. 2009;29(5):362-7.8霉酚酸霉酚酸酯酯对对IgAN血肌酐的评价血肌酐的评价MMF与对照组比较，血肌酐的比较无
6、差异与对照组比较，血肌酐的比较无差异Xu G, Tu W, Jiang D, Xu C . Mycophenolate mofetil treatment for IgA nephropathy: a meta-analysis. Am J Nephrol. 2009;29(5):362-7.9来氟米特治疗来氟米特治疗IgA的的疗效评价疗效评价王小琴，王长江，袁军.来氟米特治疗IgA肾病的荟萃分析.临床肾脏病杂志，2009，9（12）568-570 纳入标准：纳入标准：1.RCT 2.只使用只使用LEF治疗治疗 3.确诊确诊IgAN 4.以疗效作为评价标准以疗效作为评价标准 两组疗效上没有差异
7、两组疗效上没有差异10Ballardie FW, Roberts IS. Controlled prospective trial of prednisolone and cytotoxics in progressive IgA nephropathy.J Am Soc Nephrol. 2002 Jan;13(1):142-8.CTX对对IgAN肾脏存活时间的影响肾脏存活时间的影响治疗组（治疗组（19人）：强的松人）：强的松+环磷酰胺环磷酰胺对照组（对照组（19人）：非免疫抑制剂治疗人）：非免疫抑制剂治疗2年后，治疗组的肾脏存活明显改善年后，治疗组的肾脏存活明显改善Ballardie FW
8、, Roberts IS. Controlled prospective trial of prednisolone and cytotoxics in progressive IgA nephropathy.J Am Soc Nephrol. 2002 Jan;13(1):142-8.治疗组尿蛋白与治疗前及对照组比较有显著性差异治疗组尿蛋白与治疗前及对照组比较有显著性差异 对照组比较与治疗前无显著性差异对照组比较与治疗前无显著性差异CTX对对IgAN尿蛋白尿蛋白的影响的影响Pozzi C, Andrulli S, Pani A, et al .Addition of azathioprine
9、 to corticosteroids does not benefit patients with IgA nephropathy.J Am Soc Nephrol. 2010 Oct;21(10):1783-90 两组尿蛋白均明显减少两组尿蛋白均明显减少 在随访期间，两组的尿蛋白比较，无显著性差异在随访期间，两组的尿蛋白比较，无显著性差异AZA对对IgAN尿蛋白的影响尿蛋白的影响Pozzi C, Andrulli S, Pani A, et al .Addition of azathioprine to corticosteroids does not benefit patients w
10、ith IgA nephropathy.J Am Soc Nephrol. 2010 Oct;21(10):1783-90AZA对对IgAN肾脏肾脏存活的影响存活的影响 主要终点事件：血肌酐增加主要终点事件：血肌酐增加50% Kaplan-Meler肾脏存活曲线（血肌酐增加肾脏存活曲线（血肌酐增加50%的时间的时间)没有差异没有差异14Cheng J, Zhang X, Zhang W，et al. Efficacy and safety of glucocorticoids therapy for IgA nephropathy: a meta- analysis of randomized
11、 controlled trials. Am J Nephrol. 2009;30(4):315-22. ACEI/ARB对对IgAN肾功能的肾功能的Meta分析分析 纳入标准：纳入标准：1.RCT 2.ACEI/ARB VS 非非ACEI或或ARB或未治疗或未治疗 3.ACEI/ARB VS 其他其他 降压药降压药 排除标准：使用免疫制剂的排除排除标准：使用免疫制剂的排除 ACEI/ARB与对照组比较，能够明显保护肾功能与对照组比较，能够明显保护肾功能Cheng J, Zhang X, Zhang W，et al. Efficacy and safety of glucocorticoids
12、 therapy for IgA nephropathy: a meta- analysis of randomized controlled trials. Am J Nephrol. 2009;30(4):315-22. ACEI/ARB与对照组比较能够明显的降低尿蛋白与对照组比较能够明显的降低尿蛋白ACEI/ARB对对IgAN蛋白尿的蛋白尿的Meta分析分析Taji Y, Kuwahara T, Shikata S, Morimoto T. Meta-analysis of antiplatelet therapy for IgA nephropathy. Clin Exp Nephro
13、l. 2006 Dec;10(4):268-73. 抗血小板药（抗凝）对抗血小板药（抗凝）对IgAN尿蛋白的尿蛋白的Meta分析分析 纳入标准：纳入标准：1.使用抗血小板药物使用抗血小板药物 2.对照研究对照研究 2.非透析非透析 抗血小板、抗凝与对照组比较，能够降低尿蛋白抗血小板、抗凝与对照组比较，能够降低尿蛋白Taji Y, Kuwahara T, Shikata S, Morimoto T. Meta-analysis of antiplatelet therapy for IgA nephropathy. Clin Exp Nephrol. 2006 Dec;10(4):268-73.
14、 抗血小板药（抗凝）对抗血小板药（抗凝）对IgAN肾功能的肾功能的Meta分析分析抗血小板、抗凝与对照组比较，能够保护肾功能抗血小板、抗凝与对照组比较，能够保护肾功能 Miller ER 3rd, Juraschek SP, Appel LJ,et al. The effect of n-3 long-chain polyunsaturated fatty acid supplementation on urine protein excretion and kidney function: meta-analysis of clinical trials. Am J Clin Nutr.20
15、09 Jun;89(6):1937-45不饱和脂肪酸对不饱和脂肪酸对IgAN尿蛋白的尿蛋白的Meta分析分析纳入标准：纳入标准：1.临床对照临床对照 2.使用不饱和脂肪酸，包括使用不饱和脂肪酸，包括EPA（二十碳五烯酸二十碳五烯酸）、）、DHA（二二 十二碳六烯酸十二碳六烯酸）、鱼油）、鱼油 3.以尿蛋白作为疗效标准以尿蛋白作为疗效标准 不饱和脂肪酸能够减少尿蛋白不饱和脂肪酸能够减少尿蛋白Miller ER 3rd, Juraschek SP, Appel LJ,et al. The effect of n-3 long-chain polyunsaturated fatty acid sup
16、plementation on urine protein excretion and kidney function: meta-analysis of clinical trials. Am J Clin Nutr. 2009 Jun;89(6):1937-45不饱和脂肪酸对不饱和脂肪酸对IgAN肾功能的肾功能的Meta分析分析不饱和脂肪酸能够延缓肾脏的损害不饱和脂肪酸能够延缓肾脏的损害20西医的优势在于能够准确把握疾病的病理生理状态，以及药物在体内的作用过程和作用靶点，借鉴循证医学证据进行规范化治疗，对于患者群体极有意义循证医学的证据支持皮质激素、MMF、CTX、AZA、ACEI、ARB
17、、抗血小板、抗凝治疗能在一定程度上降低蛋白尿、改善肾功能但仍有相当多的患者对激素和（或）免疫抑制剂的治疗反应低甚至抵抗长期使用激素及免疫抑制剂的毒副作用不可避免，其收益与风险比存较多争议，因此，特别对于免疫抑制剂治疗应持谨慎态度西医对西医对IgAN优势与不足优势与不足 21IgAIgA肾病的中医肾病的中医 方案的选择方案的选择 肾功能 尿蛋白 G、I、T 肾功能正常 肾功能不全尿蛋白3.5g/d 血肌酐133-250umol/l 血肌酐250umol/l新月体肾炎血管炎病理类型活动 性病变为主病理类型慢性病变为主 免疫抑制治疗中药减毒增效 C级 激素+CTX/AZA 中药减毒 西药对症+中药治
18、疗 B级病理类型 轻度病理类型 中度病理类型轻-中度病理类型 轻度 单纯中药治疗 A级 单纯中药治疗 A级 激素中药减毒增效 B级 激素 中药减毒增效 B级22IgA肾病急性发作、急性活动、病情进展常与呼吸道粘膜感染有关因肾的经络系于咽喉，注入肺中，呼吸道感受风、湿、热、毒之邪，循经下扰，肾络受损，血溢脉外，导致尿血；肾失封藏，导致蛋白尿；肾失气化，导致水肿阴虚体质发病的遗传学基础，阴虚热盛，极易感受风、热、毒邪在治疗上，辨证使用凉性药物，以祛风、清热、解毒、滋阴、凉血来纠正“阴虚热盛”状态，并根据病情变化随时加减用药中医对中医对IgAIgA肾病的理念肾病的理念 23王永钧 陈洪宇 朱彩凤 等
19、.1148例IgA肾病患者的中医证候学研究附两种辨证方案与临床病理相关性分析.中国中西医结合肾病杂志，2009(12)：1054-1058.IgAIgA肾病的中医证候分布肾病的中医证候分布风湿热毒肾气阴虚肾络瘀痹银翘散桑菊饮五味消毒饮生脉饮二至丸六味地黄汤 桂枝茯苓丸桃红四物汤太子参、麦冬、五味子、生地、山药、山茱萸、丹皮、泽泻、茯苓、白芍、黄芪、黄精、女贞子、旱莲草、乌梅桂枝、茯苓、桃仁、赤芍、红花、当归、川芎、丹参、丹皮、水蛭、地龙、泽兰、益母草、山棱、莪术、穿山龙24金银花、连翘、桔梗、牛蒡子、荆芥、桑叶、菊花、蛇舌草、芦根、黄芩、知母、白茅根、半枝莲、半边莲、穿山龙、重楼、穿心莲 阴虚
20、血热 知柏地黄汤 小蓟饮子知母、黄柏、生地、山药、山茱萸、丹皮、泽泻、茯苓、大蓟、小蓟、茜草、白茅根、芦根、莲米、淡竹叶辨证使用中药汤剂辨证使用中药汤剂25 治疗组：黏膜方（柴胡 12 g 黄芩12 g 党参15 g 黄芪15 g,知母9 g,连翘9 g,玄参9 g）对照组：福辛普利须 冰，卢嫣，刘育军等.黏膜方治疗 IgA肾病的临床研究.上海中医药杂志 2009.43（10）：17-23中医对中医对IgANIgAN呼吸道粘膜感染的治疗呼吸道粘膜感染的治疗须 冰，卢嫣，刘育军等.黏膜方治疗 IgA肾病的临床研究.上海中医药杂志 2009.43（10）：17-2327雷公藤多甙片：雷公藤苦寒，具
21、有祛风除湿功效。可以用于减少尿蛋白，且体质偏热者火把花根片：苦、辛，温，具有祛风湿，祛瘀通络的功效 。用于体质偏寒者黄葵胶囊：清利湿热，解毒消肿。一定要用于湿热证 正清风痛灵：镇痛消炎 ，可以用于无明显阴阳偏虚者辨证使用中成药制剂辨证使用中成药制剂28丹参、丹红注射液侧重于活血化瘀，用于伴有腰痛、舌质暗，有瘀点、瘀斑的患者黄芪注射液侧重于健脾利水，用于脾虚，水肿较明显的患者参麦注射液侧重于气阴两虚，用于伴有口干咽燥、大便干燥、舌红少苔的患者参芎注射液具有益气活血功效，用于气虚兼血瘀患者参附注射液侧重于阳虚，伴畏寒、水肿，纳差，舌质淡、胖，脉沉的患者灯盏细辛注射液散寒解表、活血舒筋、止痛消积功效
22、。用于瘀血比较明显的患者辨证使用中药注射剂辨证使用中药注射剂29陈香美,陈建,陈以平,等.肾华片治疗IgA肾病（气阴两虚证）多中心随机对照临床观察J. 中国中西医结合杂志, 2007,27(2):101-105. 肾华片：黄芪、女贞子、白术、金银花等组成肾华片：黄芪、女贞子、白术、金银花等组成 肾华片治疗肾华片治疗IgAIgA肾病的多中心肾病的多中心RCT RCT 30陈香美,陈建,陈以平,等.肾华片治疗IgA肾病（气阴两虚证）多中心随机对照临床观察. 中国中西医结合杂志, 2007,27(2):101-105. 肾华片治疗肾华片治疗IgAIgA肾病的多中心肾病的多中心RCT RCT 31陈香
23、美,陈以平,周柱亮,等. 肾乐胶囊治疗IgA肾病肺脾气虚证患者的前瞻性多中心随机对照临床研究. 中国中西医结合杂志, 2006,26(12):10611065. 肾乐胶囊：水蛭、茯苓、当归、党参等组成肾乐胶囊：水蛭、茯苓、当归、党参等组成肾乐胶囊治疗肾乐胶囊治疗IgAIgA肾病的多中心肾病的多中心RCT RCT 32陈香美,陈以平,周柱亮,等. 肾乐胶囊治疗IgA肾病肺脾气虚证患者的前瞻性多中 心随机对照临床研究. 中国中西医结合杂志, 2006,26(12):10611065. 肾乐胶囊治疗肾乐胶囊治疗IgAIgA肾病的多中心肾病的多中心RCT RCT 33陈香美,陈以平,周柱亮,等. 肾乐
24、胶囊治疗IgA肾病肺脾气虚证患者的前瞻性多中 心随机对照临床研究. 中国中西医结合杂志, 2006,26(12):10611065. 肾乐胶囊治疗肾乐胶囊治疗IgAIgA肾病的多中心肾病的多中心RCT RCT 34Li KL, He YN, Zuo HW，et al. Efficacy of hirudin in treating immunoglobulin A nephropathy with hematuria: a randomized controlled trial. Zhong Xi Yi Jie He Xue Bao. 2008 Mar;6(3):253-7.水蛭素治疗水蛭素治
25、疗IgAIgA肾病的肾病的RCT RCT 35Li KL, He YN, Zuo HW，et al. Efficacy of hirudin in treating immunoglobulin A nephropathy with hematuria: a randomized controlled trial. Zhong Xi Yi Jie He Xue Bao. 2008 Mar;6(3):253-7.水蛭素治疗水蛭素治疗IgAIgA肾病的肾病的RCT RCT 36辨证施治副作用小调理内环境起效慢作用轻难掌握临床研究的水平较低；高质量的循证医学研究较少；规范和指南更少中医的优势与不足中
26、医的优势与不足 3737IgAIgA肾病的中西医肾病的中西医结合方案的选择结合方案的选择 肾功能 尿蛋白 G、I、T 肾功能正常 肾功能不全尿蛋白3.5g/d 血肌酐133-250umol/l 血肌酐250umol/l新月体肾炎血管炎病理类型活动 性病变为主病理类型慢性病变为主 免疫抑制治疗免疫抑制治疗中药减毒增效 C级 激素+CTX/AZA 中药减毒 西药对症+中药辨证 C级病理类型 轻度病理类型 中度病理类型轻-中度病理类型 轻度 单纯中药治疗 A级ACEI/ARB +中药 B级 激素中药减毒增效 B级 激素 中药减毒增效 B级38激素的副作用：颜面潮红、向心性肥胖、痤疮、感染、高血压、动
27、脉硬化、糖尿病、冠心病、骨质疏松等大剂量：阴虚阳亢 中剂量：阴阳两虚 小剂量：阳虚阴盛阴阳失衡阴阳失衡肝肝肾肾阴阴虚虚阳阳气气亢亢盛盛38阴虚阳亢阴虚阳亢中医对激素副作用的认识中医对激素副作用的认识 39大剂量大剂量以凉性药以凉性药为主为主六味、知柏、杞菊地黄丸冬虫夏草制剂中剂量中剂量凉性温性凉性温性药兼顾药兼顾六味地黄丸冬虫夏草制剂小剂量小剂量以温性药以温性药为主为主冬虫夏草制剂肾气丸或济生肾气丸减少激素 毒副作用综合患者全身情况辨证施治以补肾为主兼顾肺脾39针对激素副作用的用药技巧：滋肾阴为主针对激素副作用的用药技巧：滋肾阴为主 40戴晓霞，孟庆香， 裴慧等.中西医结合治疗 IgA 肾病疗
28、效观察.中医药信息：2007 ，18 (4) : 288 2911组组:金银花、连翘、防风、石韦、白茅根、小蓟、土茯苓、仙鹤草等金银花、连翘、防风、石韦、白茅根、小蓟、土茯苓、仙鹤草等2组：黄芪、白术、防风、生地、山药、丹皮、山茱萸、川芎、女贞子等组：黄芪、白术、防风、生地、山药、丹皮、山茱萸、川芎、女贞子等3组：黄芪、川芎、赤芍、党参、金樱子、芡实、山药、益智仁等组：黄芪、川芎、赤芍、党参、金樱子、芡实、山药、益智仁等中医与糖皮质激素联合应用治疗中医与糖皮质激素联合应用治疗IgANIgAN戴晓霞，孟庆香， 裴慧等.中西医结合治疗 IgA 肾病疗效观察.中医药信息：2007 ，18 (4) :
29、 288 291 中医与糖皮质激素联合应用治疗中医与糖皮质激素联合应用治疗IgANIgAN42环磷酰胺、硫唑 嘌呤 霉酚酸酯 来氟米特 性腺抑制 各种感染 血液受损 骨髓抑制 胃肠道反应肝脏毒性脾虚：疲乏、纳差腹胀、便溏等肺虚：自汗、盗汗、气短、易感冒等阴阳失衡阴阳失衡 阳虚阴盛阳虚阴盛中医对免疫抑制剂副作用的认识中医对免疫抑制剂副作用的认识 43环磷酰胺、氮芥、硫唑嘌呤、酶酚酸酯、来氟米特冬虫夏草制剂、肾气丸减毒增效综合患者全身情况辨证 施治兼顾肺脾43针对免疫抑制剂副作用的用药技巧：温补脾肾针对免疫抑制剂副作用的用药技巧：温补脾肾 44 夏瑗瑜 李相友 张 野，等.肾炎康复片联合来氟米特治
30、疗尿检异常型IgA 肾病的临床研究.中国中西医结合肾病杂志.2008 .9 （9） ：802804治疗组：肾炎康复片治疗组：肾炎康复片+来氟米特来氟米特对照组：来氟米特对照组：来氟米特中药与免疫抑制剂联合应用治疗中药与免疫抑制剂联合应用治疗IgANIgAN 夏瑗瑜 李相友 张 野，等.肾炎康复片联合来氟米特治疗尿检异常型IgA 肾病的临床研究. 中国中西医结合肾病杂志.2008 .9 （9） ：802804中药与免疫抑制剂联合应用治疗中药与免疫抑制剂联合应用治疗IgANIgAN46 A组：组：中药中药组组 B组：组：中药中药+贝那普利贝那普利 C组：组：贝那普利贝那普利中药组成：当归、川芎、补
31、骨脂、肉苁蓉等中药组成：当归、川芎、补骨脂、肉苁蓉等达展云 郭根凯 钱 捷 施 岚 刘 霞 范亚平 钱桐荪.补肾活血汤治疗IgA 肾病.江苏医药。2010.36(4):384-386中药与中药与ACEI/ARBACEI/ARB的联合应用的联合应用达展云 郭根凯 钱 捷 施 岚 刘 霞 范亚平 钱桐荪.补肾活血汤治疗IgA 肾病.江苏医药。2010.36(4):384-386中药与中药与ACEI/ARBACEI/ARB的联合应用的联合应用达展云 郭根凯 钱 捷 施 岚 刘 霞 范亚平 钱桐荪.补肾活血汤治疗IgA 肾病.江苏医药。2010.36(4):384-386中药与中药与ACEI/ARBA
32、CEI/ARB的联合应用的联合应用1、无论中医、西医、中西医结合治疗IgAN，均应根据患者的 肾功能、尿蛋白定量、病理改变进行个体化治疗2、皮质激素、MMF、CTX、AZA、ACEI/ARB、抗血小板、 抗凝、不饱和脂肪酸能够在一定程度上减轻IgAN尿蛋白、 保护肾功能3、长期使用激素及免疫抑制剂的收益与风险仍有争议，临床 应用应持谨慎态度4、对于肾功能正常、轻-中度蛋白尿、轻-中度病理类型的 IgAN可采用中医药为主治疗，或辅以西药治疗5、对于肾功能正常、中-重度蛋白尿、中-重度病理类型或肾 功能不全，病理类型以活动性病变为主的IgAN，采用中西 医结合治疗方法，能够减轻激素及免疫抑制剂的毒副作用，提 高缓解率 内容小结内容小结5050我们期待着IgAN牛津分型带来更多的临床治疗方案的改革，使广大的IgAN患者受益温馨提示：本PPT课件下载后，即可编辑修改，也可直接使用。（希望本课件对您有所帮助）
