脑钠肽在心力衰竭诊疗中的评价课件

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1、脑钠肽脑钠肽在心力衰竭诊疗中的评价在心力衰竭诊疗中的评价广州市红十字会医院广州市红十字会医院心血管内科心血管内科吴同果吴同果Contents一、一、脑钠肽脑钠肽的生物学特征的生物学特征二、二、脑钠肽脑钠肽在心力衰竭在心力衰竭 诊诊断和治断和治疗监测疗监测中的中的应应用用三、三、脑钠肽脑钠肽在心力衰竭在心力衰竭 治治疗疗中的中的应应用用Pre-Pro-BNP1-13426-氨基氨基信号序列信号序列NTPro-BNP1-76BNP1-32Pro-BNP1-108t1/2 = 18 分钟分钟 室壁张力增加室壁张力增加t1/2 = 60-120 分钟分钟BNP与与NT-proBNP的合成与分泌的合成与

2、分泌NT-proBNP与与BNP的生物学特性对比的生物学特性对比NT-NT-proBNPproBNPBNPBNP优越性优越性半衰期半衰期6060120120分钟分钟18-2018-20分钟分钟BNPBNP检测早期心衰敏感检测早期心衰敏感性更高性更高稳定性稳定性常温常温7272小时小时常温常温4 4小时小时; ;4C4C 24 24小时小时NT-proBNP血样送血样送至实验室的时间更充至实验室的时间更充分分清除清除肾脏（部分），主要肾脏（部分），主要经其他未知机制经其他未知机制受体受体, NEP, , NEP, 肾脏及可能肾脏及可能存在其他途存在其他途径径BNP具生物活性，已具生物活性，已合成

3、作为治疗药物合成作为治疗药物化验方法化验方法NT-NT-proBNPproBNP 检测方法检测方法为罗氏唯一专利所有为罗氏唯一专利所有多种多种( (BiositeBiosite, , Bayer, Bayer, Abbot)Abbot)各具各自特点各具各自特点脑钠肽大事记脑钠肽大事记20052005年年ESC/AHAESC/AHA心衰防治指南推荐心衰防治指南推荐 脑钠肽作为心衰的诊断指标脑钠肽作为心衰的诊断指标20072007年写入中国心衰诊疗指南年写入中国心衰诊疗指南20082008年年2 2月月NT-proBNPNT-proBNP国际共识国际共识问世问世20092009、20102010年

4、急性心衰指南再次强调其诊疗中年急性心衰指南再次强调其诊疗中的重要地位的重要地位脑钠肽的生理功能脑钠肽的生理功能参与钠调节、维持血压动态平衡参与钠调节、维持血压动态平衡促进尿钠排泄和利尿作用促进尿钠排泄和利尿作用扩张血管扩张血管拮抗肾素拮抗肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统（醛固酮系统（RAAS）急性急性/慢性心衰患者血中慢性心衰患者血中BNP和和NT-proBNP含含量增高量增高用于心衰的诊断用于心衰的诊断脑钠肽的生物学特征脑钠肽的生物学特征Contents一、利一、利钠肽钠肽的生物学特征的生物学特征二、利二、利钠肽钠肽在心力衰竭在心力衰竭 诊诊断和治断和治疗监测疗监测中的中的应应用用三、

5、利三、利钠肽钠肽在心力衰竭在心力衰竭 治治疗疗中的中的应应用用考虑其他诊断考虑其他诊断正正常常ECG, 胸片胸片, 脑钠肽脑钠肽/NT-proBNP提示心脏病提示心脏病 2005ESC急性心力衰竭的指南急性心力衰竭的指南 Nieminen MS et al. Eur Heart J 2005; 26:384症状、体征怀疑心力衰竭症状、体征怀疑心力衰竭不正常不正常超声超声-多普勒多普勒 继续继续2008ESC急、慢性心衰诊断治疗指南急、慢性心衰诊断治疗指南n在在HF诊断和慢性诊断和慢性HF患者管理中，血患者管理中，血浆中浆中脑钠肽脑钠肽/NT-proBNP的浓度是的浓度是重要的生物标志物。重要的

6、生物标志物。n有证据支持有证据支持脑钠肽脑钠肽/NT-proBNP可作为可作为HF诊断，分期，住院诊断，分期，住院/出院的出院的依据，并确定患者临床治疗的风险。依据，并确定患者临床治疗的风险。2010中国急性左心衰竭诊疗指南中国急性左心衰竭诊疗指南n脑钠肽脑钠肽/NT-proBNP的浓度增高已成的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标，也是心为公认诊断心衰的客观指标，也是心衰临床诊断上近几年的一个重大进展衰临床诊断上近几年的一个重大进展n脑钠肽脑钠肽100 ng/L100 ng/L或或NT-proBNPNT-proBNP400 400 ng/Lng/L，心衰可能性很小，其阴性预测，心衰可能性很小

7、，其阴性预测值为值为90%90%；如；如BNPBNP400 ng/L400 ng/L或或NT-NT-proBNPproBNP1500 ng/L1500 ng/L，心衰可能性很大，心衰可能性很大，其阳性预测值为其阳性预测值为90%90%。2010中国急中国急性左心衰竭的诊断流程性左心衰竭的诊断流程基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、胸部胸部X X线检查改变、血气分析异常（氧饱和度线检查改变、血气分析异常（氧饱和度90%90%）、超声心动图）、超声心动图考考虑虑肺肺部部疾疾病病或或其其他他疾病疾病初步诊断初步诊断（拟诊）（拟诊）BNP/NT-proB

8、NP明明确确诊诊断断，并并作作出出心心衰衰分分级级、评评估估严严重重程程度度、确确定定病因病因初始治疗初始治疗有有无无正常正常异常异常进一步治疗进一步治疗2010中国急中国急性心衰诊断和评估要点性心衰诊断和评估要点n脑钠肽脑钠肽/NT-proBNP 作为心衰的生物学标志物，作为心衰的生物学标志物，对急性左心衰竭的诊断和鉴别诊断有肯定的价值，对急性左心衰竭的诊断和鉴别诊断有肯定的价值，对患者的危险分层和预后评估有一定的临床价值对患者的危险分层和预后评估有一定的临床价值。n心衰临床表现心衰临床表现合并合并脑钠肽脑钠肽/NT-proBNP 水平又显水平又显著增高者属高危人群。著增高者属高危人群。n临

9、床临床治疗治疗过程中过程中脑钠肽脑钠肽/NT-proBNP浓度浓度持续走持续走高，提示心衰预后不良高，提示心衰预后不良 。连续检测慢性心衰患者连续检测慢性心衰患者脑钠肽可判断其预后情况脑钠肽可判断其预后情况04 月月05001000200015002500死亡率死亡率死亡率死亡率(%)(%)因因因因HFHF住院率住院率住院率住院率 (%)(%)n=1322高高高高 高高25.625.626.826.8n=18017.217.221.121.1低低低低 高高n=36813.613.610.110.1高高高高 低低n=16188.68.66.76.7低低低低 低低NT-proBNP (pg/NT-

10、proBNP (pg/mLmL) )Masson et al, J Am Coll Cardiol, 2008; 52:997AHFAHF患者患者: :NT-proBNP连续检测可连续检测可更好判断患者预后更好判断患者预后Bettencourt et al, Circulation, 2004; 110:21681.00.80.60.40.20.0累累计不住院生存不住院生存降低降低 30%改改变 30%时间 (天数天数)0100200n脑钠肽脑钠肽/NT-proBNP的动态测的动态测定有助于指导急性心衰的治疗定有助于指导急性心衰的治疗。n其水平在治疗后仍高居不下者，提其水平在治疗后仍高居不下者

11、，提示预后差，需进一步加强治疗；示预后差，需进一步加强治疗；n治疗后其水平降低且降幅治疗后其水平降低且降幅30%30%，提示治疗有效，预后较好提示治疗有效，预后较好。2010中国急中国急性心衰处理要点性心衰处理要点各种心衰治疗各种心衰治疗对对脑钠肽脑钠肽/NT-proBNP的影响的影响各种治各种治疗NT-proBNP、BNP水平水平利尿利尿剂 ACE-I ARB 受体阻滞受体阻滞剂 (可能有短可能有短暂升高升高)醛固固酮拮抗拮抗剂 Nesiritide NT-proBNP, BNPBiV 起搏起搏 锻炼 Fitzgerald, ACC 2004 BNP: - 治疗过程中有明显升高 - 治疗结束

12、后2小时可以明显低于基线 NT-proBNP - 治疗12小时后可以明显低于基线水平 - 治疗后24小时可以达到最大程度的降低 BNP and NT-proBNP 治疗后6小时两者均保持比较低的水平在接受奈西立肽治疗的心衰患者中，在接受奈西立肽治疗的心衰患者中，对对BNP和和NT-proBNP变化的监测变化的监测12 hrs24 hrs InfusionContents一、一、脑钠肽脑钠肽的生物学特征的生物学特征二、二、脑钠肽脑钠肽在心力衰竭在心力衰竭 诊诊断和治断和治疗监测疗监测中的中的应应用用三、三、脑钠肽脑钠肽在心力衰竭在心力衰竭 治治疗疗中的中的应应用用 血浆渗透压血浆渗透压 增加血容

13、量增加血容量ANP / BNP肾素肾素血管紧张素血管紧张素 II醛固酮醛固酮钠的流失钠的流失水的排泄水的排泄钠的排泄钠的排泄肾小球肾小球滤过率滤过率 外周血管阻力外周血管阻力+-+-后叶加压素后叶加压素(抗利尿激素抗利尿激素) 心肌扩张心肌扩张脑钠肽的生物功能脑钠肽的生物功能 内源性脑钠肽的研究内源性脑钠肽的研究p急性心衰的标志。急性心衰的标志。p急性失代偿性心力衰竭的急性失代偿性心力衰竭的 紧急救援分子紧急救援分子p 天然的抗神经天然的抗神经- -内分泌因子内分泌因子p 天然的抗心脏重塑因子天然的抗心脏重塑因子急性失代急性失代偿性心衰性心衰时，利，利钠肽系系统被被“压倒倒”内皮素内皮素醛固酮

14、醛固酮血管紧张素血管紧张素肾上腺素肾上腺素心衰的标志就是心衰的标志就是BNPBNP绝对或相对不绝对或相对不足足 恰如糖尿病恰如糖尿病是一种胰岛素绝对是一种胰岛素绝对或相对不足的疾病或相对不足的疾病这时候，补充外源性的重组人脑利钠肽（这时候，补充外源性的重组人脑利钠肽（rhBNPrhBNP）显得非常重要）显得非常重要Adapted from Burnett JC. J Hypertens. 1999;17(Suppl 1):S37-S43.脑利钠肽脑利钠肽AHF药物治疗药物治疗nrhBNPrhBNP：属内源性激素物质，与人体内产生的属内源性激素物质，与人体内产生的BNPBNP完全相完全相同。国内

15、制剂商品名为新活素，国外为奈西立肽同。国内制剂商品名为新活素，国外为奈西立肽（nesiritidenesiritide）。）。n主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），从从而降低而降低心脏心脏前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加增加COCO，故将其归类为血管扩张剂。，故将其归类为血管扩张剂。n兼具多重作用的治疗药物；兼具多重作用的治疗药物；n促进钠的排泄，促进钠的排泄，具具有利尿作用；有利尿作用；n抑制抑制RAASRAAS和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。和交感神经系统，阻滞急性心衰演变

16、中的恶性循环。 20012001年年9 9月月 美国美国SciosScios开发上市开发上市“NatrecorNatrecor ”（重组人（重组人 脑利钠肽）脑利钠肽） 20032003年年2 2月月 强生集团收购强生集团收购SciosScios 20032003年年1111月月 葛兰素史克总代理欧洲销售葛兰素史克总代理欧洲销售“NoratakNoratak ” 20052005年月年月 国家一类新药国家一类新药- -新活素新活素TMTM（基因重组人脑利（基因重组人脑利 钠肽，西藏药业生产）获得钠肽，西藏药业生产）获得SFDASFDA批准上批准上 市，选入市，选入“国家十大医药科技新闻国家十大

17、医药科技新闻”产品品历史史奈西立奈西立肽特性特性n它没有强心作用，不抑制磷酸二酯酶，不依赖它没有强心作用，不抑制磷酸二酯酶，不依赖肾上腺素能受体肾上腺素能受体n清除：清除：n与细胞膜上受体结合后通过吞饮作用，在细胞内与细胞膜上受体结合后通过吞饮作用，在细胞内被溶酶体分解代谢；被溶酶体分解代谢；n被存在于血管床表面的中性内肽酶分解；被存在于血管床表面的中性内肽酶分解；n直接经肾排泄。直接经肾排泄。n肾排泄只占药物清除的一小部分，因此肾功能肾排泄只占药物清除的一小部分，因此肾功能不全的患者无需调整药物剂量。不全的患者无需调整药物剂量。n奈西立肽的半衰期为奈西立肽的半衰期为18分钟。分钟。nVMAC

18、VMAC和和PROACTIONPROACTION研究表明，该药可以改研究表明，该药可以改善临床和血流动力学，推荐用于急性失善临床和血流动力学，推荐用于急性失代偿性心衰。代偿性心衰。n国内的一项国内的一项期临床研究提示，期临床研究提示，rhBNPrhBNP较较硝酸甘油静脉制剂能够更显著地降低硝酸甘油静脉制剂能够更显著地降低PCWPPCWP，缓解患者的呼吸困难。，缓解患者的呼吸困难。AHF药物治疗药物治疗AHF药物治疗药物治疗nrhBNPrhBNP应用方法：应用方法：n先给予负荷剂量先给予负荷剂量1.500g/kg1.500g/kg，静脉缓慢推，静脉缓慢推注，注，n继以继以0.00750.0075

19、0.0150g0.0150g. .kgkg-1-1. .minmin-1-1静脉滴静脉滴注；注；n也可以不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程也可以不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般一般3d3d，不超过，不超过7d7d。 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级）p美国美国p20042004年年2 2月月-急性心衰伴肺水肿诊断治疗指南急性心衰伴肺水肿诊断治疗指南 p20042004年年5 5月月-美国医师继续教育协会美国医师继续教育协会(CME-(CME-TODAY)TODAY)- - -肺病专业协会推荐急性心衰一线治疗肺病专业协会推荐急性心衰一线治疗p20042004年年5

20、5月月-美国联邦健康服务基金会美国联邦健康服务基金会(UHS)(UHS)急性急性心衰一线治疗药心衰一线治疗药 p20092009年年3 3月月 ACC/AHA ACC/AHA 收入心衰诊疗指南收入心衰诊疗指南( (IIaIIa-C)-C) p欧洲欧洲p20052005年年2 2月月 欧洲欧洲ESCESC急性心衰诊断治疗指南急性心衰诊断治疗指南p20052005年年5 5月月 欧洲欧洲ESCESC慢性心衰诊断治疗指南慢性心衰诊断治疗指南p20082008年年8 8月月 欧洲欧洲ESCESC急、慢性心衰诊断治疗指南急、慢性心衰诊断治疗指南国外指南推荐国外指南推荐新活素治疗急性失代偿性心力衰竭、慢性

21、心力衰竭急性发作的安全性和疗效的2160例IV期临床试验牵头人牵头人: :胡大一胡大一2008年年4月月 2009年年12月月基因重组人脑钠肽（基因重组人脑钠肽（基因重组人脑钠肽（基因重组人脑钠肽（rhBNPrhBNP）-心活素心活素心活素心活素能明显改能明显改能明显改能明显改善急性失代偿性心力衰竭患者及慢性失代偿性心善急性失代偿性心力衰竭患者及慢性失代偿性心善急性失代偿性心力衰竭患者及慢性失代偿性心善急性失代偿性心力衰竭患者及慢性失代偿性心力衰竭急性发作患者的血流动力学参数、改善呼力衰竭急性发作患者的血流动力学参数、改善呼力衰竭急性发作患者的血流动力学参数、改善呼力衰竭急性发作患者的血流动力

22、学参数、改善呼吸困难及全身症状，吸困难及全身症状，吸困难及全身症状，吸困难及全身症状，安全性好安全性好安全性好安全性好；IVIV期临床试验充分肯定了新活素治疗急性心衰的期临床试验充分肯定了新活素治疗急性心衰的期临床试验充分肯定了新活素治疗急性心衰的期临床试验充分肯定了新活素治疗急性心衰的安全性和疗效。安全性和疗效。安全性和疗效。安全性和疗效。 结结果果中华心血管杂志2011-1奈西立肽治疗急性心衰奈西立肽治疗急性心衰安全有效性的安全有效性的ASCEND-HF研究研究 n该研究入选该研究入选7000余例急性心衰患者，首先余例急性心衰患者，首先给予其静脉注射负荷剂量的奈西立肽，然后给予其静脉注射负

23、荷剂量的奈西立肽，然后持续静脉滴注持续静脉滴注24h，共给药，共给药7天。天。n结果显示，安慰剂组与奈西立肽组患者的主结果显示，安慰剂组与奈西立肽组患者的主要复合终点（要复合终点（30天死亡率和再住院率）发天死亡率和再住院率）发生率分别为生率分别为10.1%和和9.4%，并无显著性，并无显著性差异；肾功能损害也无差异；奈西立肽组患差异；肾功能损害也无差异；奈西立肽组患者中出现呼吸困难症状者较少，但此差异未者中出现呼吸困难症状者较少，但此差异未达到显著性。达到显著性。 美国急性心衰分类法美国急性心衰分类法（clinicalscenario分类）分类）nCS2：nSBP100-140mmHg,心衰

24、症状体征逐渐发生，心衰症状体征逐渐发生，以体循环水肿为主，心室充盈压逐渐升高，以以体循环水肿为主，心室充盈压逐渐升高，以及颈静脉充盈和肺高压，及颈静脉充盈和肺高压，n其他器官功能不全或衰竭表现，如肝肾功能不其他器官功能不全或衰竭表现，如肝肾功能不全，贫血，低蛋白血症等，全，贫血，低蛋白血症等，n临床多见于慢性心衰急性失代偿。临床多见于慢性心衰急性失代偿。n首选利尿剂，如推注或静滴呋塞米，若血压正首选利尿剂，如推注或静滴呋塞米，若血压正常也可用奈西利肽，视病情酌用正性肌力药。常也可用奈西利肽，视病情酌用正性肌力药。小小结结n心力衰竭患者心室肌产生脑钠肽心力衰竭患者心室肌产生脑钠肽/NT-proBNP增加，对抗心力衰竭神经内分泌紊增加，对抗心力衰竭神经内分泌紊乱、保护心肌。乱、保护心肌。n检测脑钠肽检测脑钠肽/NT-proBNP浓度，可诊断心力浓度，可诊断心力衰竭、评估危险程度、甚至指导治疗心力衰衰竭、评估危险程度、甚至指导治疗心力衰竭。竭。n外源性补充人脑钠肽治疗急性心力衰竭，比外源性补充人脑钠肽治疗急性心力衰竭，比较安全、通过扩张血管、利尿，降低心脏前较安全、通过扩张血管、利尿，降低心脏前后负荷，拮抗心力衰竭神经内分泌紊乱，不后负荷，拮抗心力衰竭神经内分泌紊乱，不但可改善症状，也可能改善患者的预后。但可改善症状，也可能改善患者的预后。