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1、鱼鱼渔渔上海市长宁区光华中西医结合医院上海市长宁区光华中西医结合医院. .脊柱创伤外科脊柱创伤外科外科补液戴号抗休克抗休克水平衡水平衡电解质平衡电解质平衡酸碱平衡酸碱平衡药物治疗药物治疗营养支持营养支持外科补液的目的？外科补液的目的？掌握外科补液的意义掌握外科补液的意义医生的基本功医生的基本功患者生命安危的所在患者生命安危的所在影响临床疗效的关键因素影响临床疗效的关键因素外科总论的重点与精华外科总论的重点与精华几个基本问题几个基本问题正常的血液循环途径正常人体的水平衡什么是有效循环血量影响人体体液平衡的因素体液组成间质液 (15%总体重)血管内液 (5%总体重)分泌液 (脑脊液、房水等)水份约
2、占总体重的60% 细胞外液 (20%总体重)细胞内液 (40%总体重)正常人体循环途径正常人体循环途径正常人体液体平衡正常人体液体平衡n水的产生饮水10001500食物700内生300n水的消耗水的消耗小便小便10001500皮肤出汗皮肤出汗500肺呼吸肺呼吸 400大便大便 100有效循环血量充足的液体量充足的液体量心脏泵功能心脏泵功能正常血管功能正常血管功能H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2ONa+Na+Na+细胞内外液体的交换调节细胞内外液体的交换调节血浆与细胞间液的交换调节血浆与细胞间液的交换调节水电解质平衡的因果？水电解质平衡的因果？摄入减少摄入减少丢失过多丢失过多分配不均分配
3、不均补充错误补充错误排出减少排出减少液体总量变化液体总量变化成分浓度变化成分浓度变化机体效应器官病理生理反应IsotonicIsotonicHypertonicHypertonicHypotonicHypotonic水、电解质紊乱水、电解质紊乱体液失衡的类型量的改变量的改变成分的改变成分的改变脱脱 水水水中毒水中毒少少多多钾钾钠钠氯氯钙钙碳酸氢根碳酸氢根氢氢包含包含机体对水、电解质平衡调节机体对水、电解质平衡调节血浆渗透压的调节血浆渗透压的调节血容量的维持调节血容量的维持调节渗透压改变引发的调节渗透压改变引发的调节渗透压改变引发的调节渗透压改变引发的调节（ADHADH系统）系统）系统）系统）血
4、容量变化引发的调节（RAAS系统）外科补液的原则补不补？补什么？补多少？怎么补？缺什么，补什么能口服就不补，有容量减少就要补缺多少，补多少量入为出，循序渐进，适时调整钠代谢紊乱钠代谢紊乱渗透压高渗透压高渗透压低渗透压低 H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2O渗透压渗透压H2O钠代谢的特点钠代谢的特点钠是影响血浆晶体渗透压的主要因素主要通过抗利尿激素对肾脏的作用进行调节多吃多排，少吃少排，不吃不排多吃多排，少吃少排，不吃不排高渗脱水高渗脱水等渗脱水等渗脱水低渗脱水低渗脱水钠代谢紊乱的几个概念钠代谢紊乱的几个概念同时有水和钠的丧失，但比例不同ADH是早期调节方式出现血容量改变后，RAAS
5、系统介入不同类型缺水时，血管、细胞液体量的改变补液原则渗：渗透压；特指细胞外液体的钠离子浓度渗：渗透压；特指细胞外液体的钠离子浓度低渗性缺水低渗性缺水慢性失水慢性失水失钠失水失钠失水 细胞外液渗透压细胞外液渗透压 细胞外水细胞外水分向细胞内转移分向细胞内转移 细胞水肿细胞水肿 细胞内水分细胞内水分 细胞外液细胞外液组织间液组织间液细胞内液细胞内液血血浆浆消化液长期丧失消化液长期丧失创面大量渗液创面大量渗液低渗液补充过多低渗液补充过多长期利尿剂的使用长期利尿剂的使用临床表现临床表现1.1.低钠的表现：疲劳，乏力，视觉模糊低钠的表现：疲劳，乏力，视觉模糊2.2.低血容量表现：脉细速，脉压减小低血容
6、量表现：脉细速，脉压减小3.3.中枢神经系统：神志不清，腱反射减弱，中枢神经系统：神志不清，腱反射减弱，昏迷昏迷130135mmol/L症状症状1120130mmol/L症状症状1+2120mmol/L症状症状2+3补液原则补足血容量补足血容量补足电解质补足电解质补什么？补什么？补多少？补多少？n钠量：计算量的一半钠量：计算量的一半+日需日需要量要量4.5gn可先补高渗盐水可先补高渗盐水（5%）200300ml，再，再补等渗液补等渗液n胶体，晶体比例胶体，晶体比例怎么补？怎么补？n补钠量（公式）补钠量（公式）n补液量：补液量：3500ml补不补？补不补？液体种类自学内容自学内容高渗性脱水高渗性
7、脱水等渗性脱水等渗性脱水水中毒水中毒钾代谢紊乱钾代谢紊乱渗透压高渗透压高渗透压低渗透压低 H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2O渗透压渗透压H2O低钾血症摄入不足：进食不够，补充不足摄入不足：进食不够，补充不足排出过多：利尿剂，呕吐、胃管、肠瘘排出过多：利尿剂，呕吐、胃管、肠瘘分布不均：向细胞内转移分布不均：向细胞内转移多吃多排，少吃少排，不吃也排多吃多排，少吃少排，不吃也排肌肉无力肌肉无力四肢乏力，呼吸肌四肢乏力，呼吸肌心跳乏力心跳乏力腹胀，肠麻痹腹胀，肠麻痹平滑肌平滑肌骨骼肌骨骼肌心肌心肌低钾血症的心电图表现低钾血症的治疗补钾补钾能够口服尽量口服能够口服尽量口服见尿补钾见尿补钾禁
8、止静脉注射禁止静脉注射补钾的速度补钾的速度补钾的浓度补钾的浓度高钾血症摄入过多：补钾，输血摄入过多：补钾，输血排出减少：利尿剂，肾功不全排出减少：利尿剂，肾功不全分布不均：细胞破坏分布不均：细胞破坏心动过缓，心律不齐心动过缓，心律不齐心搏骤停心搏骤停高钾血症的心电图表现低钾血症的治疗降血钾降血钾停用含钾药物停用含钾药物降低血钾降低血钾对抗心律失常对抗心律失常碳酸氢钠碳酸氢钠GI疗法疗法阳离子交换阳离子交换树脂树脂透析疗法透析疗法病例1：患者:女性,23岁,工人. 主诉:午后低热,盗汗,腹痛三年,反复发作. 现病史:三年前自觉乏力,午后低热,盗汗,腹痛,经当地医院抗TB治疗后好转.进两个月来发
9、作加重。脐周围及右下腹持续性隐痛。同时有腹部肿块,近日来出现阵发性绞痛,多在右下腹,伴有肠鸣。腹痛不断加剧。进食,饮水均引起呕吐,腹胀.即日由于频繁呕吐,出现脉搏细速,血压下降,面色苍白,眼窝内陷,尿少,无尿而急诊入院. 入院诊断：结核性腹膜炎伴有肠梗阻 治疗经过：手术后禁食,并连续做胃肠减压7天,共抽吸液体2200 ml,平均每天静脉补液(5% 葡萄糖液)2500 ml。术后2周,患者出现肌肉软弱无力,肢体瘫软,不能翻身,偶尔有麻木感.恶心,呕吐,厌食,腹胀,全身乏力等症状. 实验室检查:血清K+ 2.4 mmol/L,血清Na+140 mmol/L.心电图(ECG)显示:ST段压低,T 波低平和增宽,有U波。1） 病人发生了何种类型的水电解质代谢紊乱？判断依据是什么？病人发生了何种类型的水电解质代谢紊乱？判断依据是什么？2） 导致上述水电解质代谢紊乱的原因是什么？导致上述水电解质代谢紊乱的原因是什么？ 3）此例病人在治疗上有何不妥之处？为什么？下一步治疗应如何开展？）此例病人在治疗上有何不妥之处？为什么？下一步治疗应如何开展？ 做医生做的是思路做医生做的是思路思路来源于：思路来源于：灵活学习、积极思考、反复训练灵活学习、积极思考、反复训练学而不思则罔，思而不学则殆学而不思则罔，思而不学则殆
