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1、急性急性脑卒中的卒中的颅内内压 和血和血压的管理的管理前前 言言脑卒中是人群致死的三大主因之一脑卒中是人群致死的三大主因之一急性脑卒中后的颅内压与血压的管理是治急性脑卒中后的颅内压与血压的管理是治疗中十分重要的环节，但目前还缺乏规范疗中十分重要的环节，但目前还缺乏规范急性脑卒中的颅内压的管理急性脑卒中的颅内压的管理消除水肿、清除血肿、疏通积水消除水肿、清除血肿、疏通积水颅内压增高和脑疝形成是急性卒中致残致颅内压增高和脑疝形成是急性卒中致残致死的重要因素之一死的重要因素之一脑水肿、出血占位及继发性脑积水是颅压脑水肿、出血占位及继发性脑积水是颅压增高的三大要素增高的三大要素消除脑水肿、清除血肿及疏
2、通脑积水是降消除脑水肿、清除血肿及疏通脑积水是降低致残致死的主要手段低致残致死的主要手段急性脑卒中早期脱水治疗急性脑卒中早期脱水治疗脑水肿是急性出血性卒中和大面积脑梗死脑水肿是急性出血性卒中和大面积脑梗死中常见的病理变化中常见的病理变化脑水肿处理不当症状恶化妨碍康复，严重脑水肿处理不当症状恶化妨碍康复，严重者可导致脑疝形成，危及生命者可导致脑疝形成，危及生命重重 点点 内内 容容什么情况下需要脱水治疗什么情况下需要脱水治疗脱水治疗时机、疗程脱水治疗时机、疗程脱水治疗的药物选择脱水治疗的药物选择脱水治疗的不良反应脱水治疗的不良反应急性脑卒中早期脱水治疗目标急性脑卒中早期脱水治疗目标早期脱水治疗是
3、治疗脑水肿的主要手段早期脱水治疗是治疗脑水肿的主要手段治疗脑水肿的目标治疗脑水肿的目标降低颅内压降低颅内压维持足够的脑灌注，避免缺血恶化维持足够的脑灌注，避免缺血恶化预防继发于脑疝形成的脑损伤预防继发于脑疝形成的脑损伤急性脑卒中早期脱水治疗现状急性脑卒中早期脱水治疗现状目前主要应用甘露醇脱水目前主要应用甘露醇脱水目前主要应用甘露醇脱水目前主要应用甘露醇脱水主要用于大面积脑梗死及脑出血者主要用于大面积脑梗死及脑出血者主要用于大面积脑梗死及脑出血者主要用于大面积脑梗死及脑出血者主要存在问题主要存在问题主要存在问题主要存在问题适应证掌握不严适应证掌握不严适应证掌握不严适应证掌握不严, , 如小量出血
4、、腔隙性梗死的患者滥用如小量出血、腔隙性梗死的患者滥用如小量出血、腔隙性梗死的患者滥用如小量出血、腔隙性梗死的患者滥用脱水治疗脱水治疗脱水治疗脱水治疗脱水治疗的时机与疗程应用不当脱水治疗的时机与疗程应用不当脱水治疗的时机与疗程应用不当脱水治疗的时机与疗程应用不当用法不当用法不当用法不当用法不当( (剂量、间隔时间、速度等剂量、间隔时间、速度等剂量、间隔时间、速度等剂量、间隔时间、速度等) )对脱水剂的不良反应重视不够对脱水剂的不良反应重视不够对脱水剂的不良反应重视不够对脱水剂的不良反应重视不够卒中早期脱水治疗方法（一）卒中早期脱水治疗方法（一）大面积脑梗死或脑出血一般在大面积脑梗死或脑出血一般
5、在2448h后出后出现脑水肿，现脑水肿，37d达高峰，完全消褪要达高峰，完全消褪要20d有些人认为早期甘露醇脱水会使血肿加大有些人认为早期甘露醇脱水会使血肿加大, 国人小样本研究未发现甘露醇脱水会使血国人小样本研究未发现甘露醇脱水会使血肿扩大肿扩大脱水治疗维持多长时间脱水治疗维持多长时间 按美国卒中学会按美国卒中学会“指南指南”不超过不超过35d，短，短期用期用个体化治疗个体化治疗卒中早期脱水治疗方法（二）卒中早期脱水治疗方法（二）甘露醇是目前脱水治疗最重要且应用最广泛的药物甘露醇是目前脱水治疗最重要且应用最广泛的药物甘露醇是目前脱水治疗最重要且应用最广泛的药物甘露醇是目前脱水治疗最重要且应用
6、最广泛的药物甘露醇的用量甘露醇的用量甘露醇的用量甘露醇的用量0.250.5g/kg0.250.5g/kg，2g/kgd2g/kgd成人每日成人每日成人每日成人每日1000ml40ml,40ml,幕下幕下幕下幕下20ml20ml内科治疗无效内科治疗无效内科治疗无效内科治疗无效活动性出血，血管畸形、动脉瘤、出凝血机制活动性出血，血管畸形、动脉瘤、出凝血机制活动性出血，血管畸形、动脉瘤、出凝血机制活动性出血，血管畸形、动脉瘤、出凝血机制障碍引起的出血、斑片状出血慎用或忌用障碍引起的出血、斑片状出血慎用或忌用障碍引起的出血、斑片状出血慎用或忌用障碍引起的出血、斑片状出血慎用或忌用方法：开颅、内镜、立体
7、定向、钻颅方法：开颅、内镜、立体定向、钻颅方法：开颅、内镜、立体定向、钻颅方法：开颅、内镜、立体定向、钻颅外科减压及脑室引流外科减压及脑室引流外科减压及脑室引流外科减压及脑室引流清除血肿、消除水肿、外科减压与积水引流是解清除血肿、消除水肿、外科减压与积水引流是解清除血肿、消除水肿、外科减压与积水引流是解清除血肿、消除水肿、外科减压与积水引流是解除继发性脑积水的根本方法除继发性脑积水的根本方法除继发性脑积水的根本方法除继发性脑积水的根本方法降低脑代谢降低脑代谢-亚低温治疗亚低温治疗最常采用亚低温（最常采用亚低温（最常采用亚低温（最常采用亚低温（34 34 ）正常供氧时，体温降低正常供氧时，体温降
8、低正常供氧时，体温降低正常供氧时，体温降低1 1 ，中枢氧代，中枢氧代，中枢氧代，中枢氧代谢谢降降降降低低低低5%5%。降低高能磷酸降低高能磷酸降低高能磷酸降低高能磷酸盐盐消耗及减少乳酸堆消耗及减少乳酸堆消耗及减少乳酸堆消耗及减少乳酸堆积积亚亚低温保低温保低温保低温保护护血血血血脑脑屏障，减屏障，减屏障，减屏障，减轻脑轻脑水水水水肿肿，预预防防防防过过度灌度灌度灌度灌注后注后注后注后损伤损伤，对脑对脑缺血有保缺血有保缺血有保缺血有保护护作用作用作用作用降温方法：人工冬眠；物理降温（冰帽、冰毯、降温方法：人工冬眠；物理降温（冰帽、冰毯、降温方法：人工冬眠；物理降温（冰帽、冰毯、降温方法：人工冬眠
9、；物理降温（冰帽、冰毯、冰袋、冰袋、冰袋、冰袋、4 4生理生理生理生理盐盐盐盐水灌胃或保留灌水灌胃或保留灌水灌胃或保留灌水灌胃或保留灌肠肠）消除脑水肿的其他措施消除脑水肿的其他措施治疗可以加重颅内压增高因素：低氧、高治疗可以加重颅内压增高因素：低氧、高碳酸血症、高热碳酸血症、高热床头抬高床头抬高2030颅内压升高者应尽量避免应用降血压药、颅内压升高者应尽量避免应用降血压药、血管扩张药血管扩张药, 以免引起脑低灌注以免引起脑低灌注限制入量及限制入量及 忌用低渗液体忌用低渗液体急性脑卒中后血压的管理急性脑卒中后血压的管理正常血压与高血压正常血压与高血压理想血压理想血压理想血压理想血压120/801
10、20/80mmHgmmHg正常血压正常血压正常血压正常血压130/85130/85mmHgmmHg WHO: WHO: 高血压高血压高血压高血压SBPSBP140mmHg140mmHg或或或或 D DBPBP90mmHg90mmHg 高血压高血压高血压高血压 级（轻度）级（轻度）级（轻度）级（轻度）:140159/9099:140159/9099 高血压高血压高血压高血压级（中度）级（中度）级（中度）级（中度）:160179/100109:160179/100109 高血压高血压高血压高血压级（重度）级（重度）级（重度）级（重度）: :180/110180/110血压的调整血压的调整发病发病发
11、病发病48 48 h h内的血压升高是一种应激反应，多不内的血压升高是一种应激反应，多不内的血压升高是一种应激反应，多不内的血压升高是一种应激反应，多不需处理；需处理；需处理；需处理；4848h h后的血压升高，多因颅压升高所致后的血压升高，多因颅压升高所致后的血压升高，多因颅压升高所致后的血压升高，多因颅压升高所致（代偿性）（代偿性）（代偿性）（代偿性）血压持续升高，易发生梗死后出血，或再出血，血压持续升高，易发生梗死后出血，或再出血，血压持续升高，易发生梗死后出血，或再出血，血压持续升高，易发生梗死后出血，或再出血，宜调整宜调整宜调整宜调整血压血压血压血压185/110 185/110 m
12、mHgmmHg，常规降压；过高时（常规降压；过高时（常规降压；过高时（常规降压；过高时（ 220/140 220/140 mmHgmmHg）可用硝普钠可用硝普钠可用硝普钠可用硝普钠0.50.5 g/kg.ming/kg.min或或或或拉拉拉拉贝贝洛洛洛洛尔尔12 12 g/ming/min血血血血压压100/60 100/60 mmHgmmHg时需升压处理时需升压处理时需升压处理时需升压处理维持适当的脑灌注压维持适当的脑灌注压脑灌注压（脑灌注压（脑灌注压（脑灌注压（CPPCPP）= = 平均动脉压（平均动脉压（平均动脉压（平均动脉压（mSAPmSAP） 颅颅颅颅内静脉压（内静脉压（内静脉压（内
13、静脉压（CVPCVP）CVP CVP 颅内压（颅内压（颅内压（颅内压（ICPICP）CPP mSAP ICPCPP mSAP ICP动脉血压较平时降低动脉血压较平时降低动脉血压较平时降低动脉血压较平时降低30%30%以上，就可能导致脑血以上，就可能导致脑血以上，就可能导致脑血以上，就可能导致脑血流量减少流量减少流量减少流量减少避免灌注压过低避免灌注压过低高血压是高血压是高血压是高血压是CVDCVD的主要危险因素，但对过分强调降的主要危险因素，但对过分强调降的主要危险因素，但对过分强调降的主要危险因素，但对过分强调降压治疗，可导致压治疗，可导致压治疗，可导致压治疗，可导致CPPCPP下降，加重脑
14、缺血损害下降，加重脑缺血损害下降，加重脑缺血损害下降，加重脑缺血损害目前多数抗梗死药均造成低血压，可抵消其对脑目前多数抗梗死药均造成低血压，可抵消其对脑目前多数抗梗死药均造成低血压，可抵消其对脑目前多数抗梗死药均造成低血压，可抵消其对脑缺血的保护作用缺血的保护作用缺血的保护作用缺血的保护作用脑灌注压升高应适度脑灌注压升高应适度升压治疗对脑缺血有明显保护作用升压治疗对脑缺血有明显保护作用升压治疗对脑缺血有明显保护作用升压治疗对脑缺血有明显保护作用脑灌注压过高可导致毛细血管静脉压升高，加重脑灌注压过高可导致毛细血管静脉压升高，加重脑灌注压过高可导致毛细血管静脉压升高，加重脑灌注压过高可导致毛细血管
15、静脉压升高，加重脑水肿，引起脑出血脑水肿，引起脑出血脑水肿，引起脑出血脑水肿，引起脑出血mSAPmSAP升高升高升高升高4040mmHgmmHg，脑出血危险性显著升高脑出血危险性显著升高脑出血危险性显著升高脑出血危险性显著升高CPPCPP过高过高过高过高加重再灌注损伤加重再灌注损伤加重再灌注损伤加重再灌注损伤加重心肌及其他脏器损害加重心肌及其他脏器损害加重心肌及其他脏器损害加重心肌及其他脏器损害卒中后血压升高卒中后血压升高卒中后血压升高：有统计表明，卒中后血压升高：有统计表明，卒中后血压升高：有统计表明，卒中后血压升高：有统计表明，70%70%急性脑梗死，急性脑梗死，急性脑梗死，急性脑梗死，9
16、0%90%脑出血患者，在卒中后脑出血患者，在卒中后脑出血患者，在卒中后脑出血患者，在卒中后24h24h内血压升高至内血压升高至内血压升高至内血压升高至160/95160/95以上以上以上以上卒中后血压升高为暂时性卒中后血压升高为暂时性卒中后血压升高为暂时性卒中后血压升高为暂时性 多数在多数在多数在多数在4d4d以后逐渐下降，以后逐渐下降，以后逐渐下降，以后逐渐下降，7d7d左右自然降至卒中前左右自然降至卒中前左右自然降至卒中前左右自然降至卒中前水平水平水平水平卒中后血压升高的原因卒中后血压升高的原因大部分有卒中前高血压史大部分有卒中前高血压史大部分有卒中前高血压史大部分有卒中前高血压史卒中前非
17、高血压者卒中前非高血压者卒中前非高血压者卒中前非高血压者Cushing Cushing 反应（现象），因颅压升高引起反应（现象），因颅压升高引起反应（现象），因颅压升高引起反应（现象），因颅压升高引起各种刺激所致：焦虑、躁动、疼痛、缺氧、尿各种刺激所致：焦虑、躁动、疼痛、缺氧、尿各种刺激所致：焦虑、躁动、疼痛、缺氧、尿各种刺激所致：焦虑、躁动、疼痛、缺氧、尿潴留及睡眠障碍等潴留及睡眠障碍等潴留及睡眠障碍等潴留及睡眠障碍等CNSCNS间脑病变间脑病变间脑病变间脑病变卒中后血压降低卒中后血压降低卒中后血压下降少见卒中后血压下降少见一般卒中后低血压界定为一般卒中后低血压界定为SBP100mmHg（通
18、常低血压指肱动脉血压通常低血压指肱动脉血压110mmHg110mmHg需要溶栓需要溶栓需要溶栓需要溶栓 SBP185mmHgSBP185mmHgDBP130mmHgDBP130mmHg有高血压史，有高血压史，有高血压史，有高血压史，MAP130mmHgMAP130mmHg SBP185 SBP185，DBP110mmHgDBP110mmHg，一般不建议溶栓，一般不建议溶栓，一般不建议溶栓，一般不建议溶栓，需要溶栓者则需要降血压，使需要溶栓者则需要降血压，使需要溶栓者则需要降血压，使需要溶栓者则需要降血压，使SBP185SBP185、DBP110mmHgDBP110mmHg。急性卒中后血压升高的
19、处理（三）急性卒中后血压升高的处理（三）国外国外国外国外有高血压史者有高血压史者有高血压史者有高血压史者BP180/90mmHg BP 180/90mmHg180/90mmHg药物干预药物干预药物干预药物干预国内国内国内国内有高血压史者，有高血压史者，有高血压史者，有高血压史者，BPBP维持维持维持维持160160180/100105180/100105无高血压史者，无高血压史者，无高血压史者，无高血压史者，BPBP维持维持维持维持150150180/95180/95100100不知有无高血压史者，血压维持在略高于正常血不知有无高血压史者，血压维持在略高于正常血不知有无高血压史者，血压维持在略
20、高于正常血不知有无高血压史者，血压维持在略高于正常血 压高限的水平压高限的水平压高限的水平压高限的水平急性卒中抗高血压药物的特性急性卒中抗高血压药物的特性药物药物药物药物剂量剂量剂量剂量 起效时间起效时间起效时间起效时间（minmin）作用时间作用时间作用时间作用时间(h)(h)不良反应不良反应不良反应不良反应口服药口服药口服药口服药ACEACE抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂 卡托普利卡托普利卡托普利卡托普利612.5mg612.5mg口服口服口服口服153015304646脑血流下降脑血流下降脑血流下降脑血流下降, ,体位性低体位性低体位性低体位性低血压血压血压血压胃肠外用药胃肠外用药胃肠外用药胃
21、肠外用药中枢拟交感剂中枢拟交感剂中枢拟交感剂中枢拟交感剂首剂首剂首剂首剂0.2mg0.2mg后后后后5155156868严重低血压，慎与利严重低血压，慎与利严重低血压，慎与利严重低血压，慎与利尿剂合用尿剂合用尿剂合用尿剂合用 可乐定可乐定可乐定可乐定0.1mg/h0.1mg/h至至至至0.8mg0.8mg血管扩张剂血管扩张剂血管扩张剂血管扩张剂硝普钠硝普钠硝普钠硝普钠0.25100.2510 g/(kgming/(kgmin）1515恶心、呕吐、出汗、恶心、呕吐、出汗、恶心、呕吐、出汗、恶心、呕吐、出汗、肌颤搐肌颤搐肌颤搐肌颤搐硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油51005100 g/(kgmin
22、g/(kgmin）2525心运过速、头痛心运过速、头痛心运过速、头痛心运过速、头痛双肼苯达嗪双肼苯达嗪双肼苯达嗪双肼苯达嗪6.520mg6.520mgh,ivh,iv12121212心运过速、头痛心运过速、头痛心运过速、头痛心运过速、头痛1.57.5mg/h1.57.5mg/h急性卒中抗高血压药物的特性急性卒中抗高血压药物的特性(续续)药药药药 物物物物剂剂剂剂 量量量量 起效时间起效时间起效时间起效时间（minmin）作用时间作用时间作用时间作用时间(h)(h)不良反应不良反应不良反应不良反应 - -阻滞阻滞阻滞阻滞剂剂 普萘洛尔普萘洛尔普萘洛尔普萘洛尔110mg IV110mg IV121
23、23636支气管痉挛，心动过缓支气管痉挛，心动过缓支气管痉挛，心动过缓支气管痉挛，心动过缓 / / - -阻滞阻滞阻滞阻滞剂剂 拉贝洛尔拉贝洛尔拉贝洛尔拉贝洛尔2080mg2080mg静推静推静推静推5105103535呕吐，体位性低血压，恶呕吐，体位性低血压，恶呕吐，体位性低血压，恶呕吐，体位性低血压，恶心、眩晕心、眩晕心、眩晕心、眩晕2mg/min2mg/min静滴静滴静滴静滴 - -阻滞阻滞阻滞阻滞剂剂 乌拉地尔乌拉地尔乌拉地尔乌拉地尔1050mg 1050mg 静推静推静推静推25253 3无严重不良反应无严重不良反应无严重不良反应无严重不良反应30mg/h30mg/h（引自（引自Ka
24、lan和和Ringleb）急性缺血性卒中抗高血压治疗的建议急性缺血性卒中抗高血压治疗的建议血压状况血压状况血压状况血压状况处处处处 理理理理 建建建建 议议议议1. SBP 180200mmHg1. SBP 180200mmHg与（或）与（或）与（或）与（或） DBP 105140mmHgDBP 105140mmHg不予处理不予处理不予处理不予处理2.2.重复测试重复测试重复测试重复测试 SBPSBP220mmHg220mmHg卡托普利卡托普利卡托普利卡托普利6.2512.5mg6.2512.5mg服或肌注服或肌注服或肌注服或肌注 DBP 120140mmHgDBP 120140mmHg拉贝洛
25、尔拉贝洛尔拉贝洛尔拉贝洛尔520mg IV520mg IV* *乌拉地尔乌拉地尔乌拉地尔乌拉地尔1050mg IV1050mg IV，48mg/h48mg/h静滴静滴静滴静滴*可乐定可乐定可乐定可乐定0.150.3mg0.150.3mgIVIV或皮下或皮下或皮下或皮下双肼苯达嗪双肼苯达嗪双肼苯达嗪双肼苯达嗪5mg5mg美托洛尔美托洛尔美托洛尔美托洛尔10mg IV10mg IV3.DBP3.DBP140mmHg140mmHg硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油5mg IV, 14mg/h5mg IV, 14mg/h静滴静滴静滴静滴* 哮喘、心衰、严重传导阻滞、心动过缓不宜应用哮喘、心衰、严重传导阻
26、滞、心动过缓不宜应用* 血压不稳改用拉贝洛尔血压不稳改用拉贝洛尔（引自（引自 Brott和和Ringleb）急性脑卒中血压升高的处理建议急性脑卒中血压升高的处理建议（不宜溶栓者）（不宜溶栓者）SBP220SBP220DBPDBP120120MAP130MAP220SBP220DBP 121140DBP 121140MAP130MAP130卡托普利（卡托普利（卡托普利（卡托普利（CatoprilumCatoprilum）6.2512.5mg6.2512.5mg含服含服含服含服拉贝洛尔（拉贝洛尔（拉贝洛尔（拉贝洛尔（labetolollabetolol）1020mg IV(12)1020mg IV
27、(12)DBP140DBP140硝普钠硝普钠硝普钠硝普钠0.50.5 g/kgming/kgmin急性卒中血压升高的处理建议急性卒中血压升高的处理建议（溶栓者）（溶栓者）溶栓治疗前溶栓治疗前溶栓治疗前溶栓治疗前SBP185mmHSBP185mmHg g拉贝洛尔拉贝洛尔拉贝洛尔拉贝洛尔1020mg IV1020mg IVDBP110mmHDBP110mmHg g使使使使BP185/110mmHgBP140mmHDBP140mmHg g硝普钠硝普钠硝普钠硝普钠0.50.5 g/kgming/kgminSBP230mmHSBP230mmHg g拉贝洛尔拉贝洛尔拉贝洛尔拉贝洛尔10mg IV10mg
28、IV，可重复或双倍，可重复或双倍，可重复或双倍，可重复或双倍DBP 121140DBP 121140最大最大最大最大150mg150mgSBP 180230SBP 180230拉贝洛尔拉贝洛尔拉贝洛尔拉贝洛尔 同上同上同上同上DBP105120DBP105120急性卒中血压降低的处理建议急性卒中血压降低的处理建议一般界定为一般界定为SBP100mmHg补充等张盐水或胶体液，补足血容量补充等张盐水或胶体液，补足血容量药物升压药物升压多巴胺多巴胺220g/kgmin去甲去甲肾上腺素上腺素0.050.2g/kgmin苯福林苯福林 210 g/kgmin生脉散生脉散脑血管病的二级预防脑血管病的二级预防
29、 推荐使用第推荐使用第推荐使用第推荐使用第1414届国际心脏病大会提出的届国际心脏病大会提出的届国际心脏病大会提出的届国际心脏病大会提出的ABCDEABCDE防线防线防线防线A.A.AspirineAspirine，ACEIACEI（阿斯匹林（阿斯匹林（阿斯匹林（阿斯匹林, ,血管紧张素转移酶血管紧张素转移酶血管紧张素转移酶血管紧张素转移酶抑制剂）抑制剂）抑制剂）抑制剂）B.B. -blocker-blocker，Blood Pressure Control Blood Pressure Control （ - -受体阻受体阻受体阻受体阻滞滞滞滞剂剂，控制血，控制血，控制血，控制血压压）C.C.Cholesterol lowing, Cigarette quitting(Cholesterol lowing, Cigarette quitting(降低胆固降低胆固降低胆固降低胆固醇醇醇醇, ,戒烟戒烟戒烟戒烟) )D.D.Diabetes Control, DietDiabetes Control, Diet（控制糖尿病（控制糖尿病（控制糖尿病（控制糖尿病, ,调调整整整整饮饮食食食食) )E.E.Exercise, EducationExercise, Education（运（运（运（运动动, ,教育教育教育教育) )
