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1、四川大学华西医院骨科四川大学华西医院骨科裴福兴裴福兴股骨头缺血性坏死股骨头缺血性坏死的的外科治疗进展外科治疗进展概概 述述 l发病发病 年轻患者（年轻患者（年轻患者（年轻患者（3030303050505050岁）岁）岁）岁） 累及双侧：累及双侧：累及双侧：累及双侧：4040404080808080 30 30 30 3060606060万患者万患者万患者万患者 8080% % % %未经有效未经有效未经有效未经有效治疗，治疗，1 14 4年内将发生塌陷、继发年内将发生塌陷、继发OAOA 治疗仍是一挑战性问题治疗仍是一挑战性问题 l病因及发病机制、尚不明确病因及发病机制、尚不明确 激素、酒精激素
2、、酒精遗传性的遗传性的凝血功能障碍 II型胶原基因突变ONFHONFH的治疗的治疗 l非非手术治疗手术治疗 1 1、高压氧治疗：、高压氧治疗：期期 81%81%（100100天）天） 2 2、电磁刺激治疗：、电磁刺激治疗： 研究阶段研究阶段 3 3、体外冲击波治疗：、体外冲击波治疗： 79%79%治疗有效治疗有效 4 4、药物治疗、药物治疗 降脂药降脂药 洛伐他汀洛伐他汀 抗凝药抗凝药 低分子量肝素低分子量肝素 双磷酸盐双磷酸盐 福善美福善美 中药中药 ONFHONFH的外科治疗的外科治疗治疗总则治疗总则 根据坏死的根据坏死的根据坏死的根据坏死的部位、范围部位、范围部位、范围部位、范围和和和和
3、塌陷程度、塌陷程度、塌陷程度、塌陷程度、 髋臼髋臼髋臼髋臼累及与否累及与否并结合并结合并结合并结合病因、年龄病因、年龄病因、年龄病因、年龄等因素综合考虑等因素综合考虑等因素综合考虑等因素综合考虑保留关节手术：保留关节手术：保留关节手术：保留关节手术： 重建和改善股骨头血运重建和改善股骨头血运重建和改善股骨头血运重建和改善股骨头血运 维持其解剖承重力学关系，延缓或避免关节置换维持其解剖承重力学关系，延缓或避免关节置换维持其解剖承重力学关系，延缓或避免关节置换维持其解剖承重力学关系，延缓或避免关节置换关节置换术：关节置换术：关节置换术：关节置换术： 缓解疼痛，改善功能缓解疼痛，改善功能缓解疼痛，改
4、善功能缓解疼痛，改善功能治疗目的治疗目的ONFHONFH外科治疗的选择外科治疗的选择早期（早期（FicatFicat、） 保留关节手术保留关节手术 髓芯减压髓芯减压 骨移植骨移植 截骨术截骨术中、晚期中、晚期 ( (FicatFicat 、)关节置换术关节置换术 半髋表面置换半髋表面置换 全髋表面置换全髋表面置换 THATHA 大头金属对金属大头金属对金属THATHA一、一、髓芯减压髓芯减压目的：目的：降低股骨头髓内压，部分恢复血降低股骨头髓内压，部分恢复血降低股骨头髓内压，部分恢复血降低股骨头髓内压，部分恢复血 供，缓解髋痛供，缓解髋痛供，缓解髋痛供，缓解髋痛 适应证：适应证：适应证：适应证
5、： FicatIFicatIFicatIFicatI、IIIIIIII、期（病变范围期（病变范围期（病变范围期（病变范围30303030） 治疗早期股骨头缺血坏死最常用的办法治疗早期股骨头缺血坏死最常用的办法 Mont MA, Ragland PS, Etienne G. Clin Orthop Relat Res. 2004;429:131-8.Lieberman JR. Clin Orthop Relat Res. 2004;418:29-33.一、髓芯减压一、髓芯减压l单纯髓芯减压：单纯髓芯减压：头颈取出头颈取出6 68mm8mm直径骨芯直径骨芯 l经皮钻孔经皮钻孔：3.2mm3.2mm
6、针多次钻孔针多次钻孔l髓芯减压辅助治疗髓芯减压辅助治疗游离植骨游离植骨游离植骨游离植骨/ / / /带蒂植骨带蒂植骨带蒂植骨带蒂植骨自体骨髓移植自体骨髓移植自体骨髓移植自体骨髓移植/ / / /自体自体自体自体BMSCsBMSCsBMSCsBMSCs移植移植移植移植 手术方式：手术方式：一、髓芯减压一、髓芯减压疗效及影响因素：疗效及影响因素：分期、塌陷程度、坏死面积分期、塌陷程度、坏死面积分期、塌陷程度、坏死面积分期、塌陷程度、坏死面积作作 者者病例（髋）病例（髋）及分期方法及分期方法随访随访成功率成功率(%)(%) I I II II SmithSmith（19951995）702(702(
7、UP) )38m38m78%78%62%62%41%41%Mont Mont （19961996）12061206 ( (F Ficat) )30m30m 84% 84%65%65%47%47%CastroCastro（20002000）818(Steinberg)42mm84%84%63%63%29%29% Smith (1995）Yoon（20012001） 114(Ficat)39(Ficat) 3.4y5.0y塌陷程度塌陷程度84%A-47% B-20%坏死面积坏死面积坏死面积坏死面积0%15 %15 %15 %15 % 30 %30 % 30 %30 %85%85%42%42%16%
8、16%髓芯髓芯减压减压华西病例华西病例影像失败标准：影像失败标准：影像失败标准：影像失败标准：股骨头塌陷股骨头塌陷股骨头塌陷股骨头塌陷2mm2mm2mm2mm或分期进展或分期进展或分期进展或分期进展结果：结果：结果：结果：随访随访病例病例( (髋）髋）成功率成功率 79%79%IAIAIBIBICICII AII AII BII BII CII C2.5y 85100 %100 %100 %100 %91 %91 %80%80%80 %80 %74 %74 %男性，男性，男性，男性，35353535y,y,y,y,多针髓芯减压，术后多针髓芯减压，术后多针髓芯减压，术后多针髓芯减压，术后2 2
9、2 2年年年年术后术后2 2年年 女性，女性，女性，女性，42424242y y y y，髓芯减压皮质骨髓芯减压皮质骨髓芯减压皮质骨髓芯减压皮质骨 , ,术后术后6 6 6 6年年年年术后术后6 6 6 6年年年年一、髓芯减压一、髓芯减压l l髓芯减压对早期髓芯减压对早期髓芯减压对早期髓芯减压对早期ANFHANFHANFHANFH疗效较好疗效较好疗效较好疗效较好l l疗效与分期、坏死范围明显相关：疗效与分期、坏死范围明显相关：疗效与分期、坏死范围明显相关：疗效与分期、坏死范围明显相关： 坏死面积坏死面积30%30%的疗效明显优于的疗效明显优于30%30%的病例的病例l选择选择 未塌陷未塌陷(
10、(FicatAFicatA) )、坏死范围坏死范围小小小小 、病变周围有硬化的病例成、病变周围有硬化的病例成功率高功率高 新月征新月征新月征新月征( (FicatBFicatB) ) 、塌陷塌陷塌陷塌陷( (FicatFicat) ) 、继续使用激素继续使用激素继续使用激素继续使用激素预后差预后差效果评价效果评价: : 二、二、游离植骨术游离植骨术 l目的：目的： 减低骨内压；移除坏死骨；提供结构上的减低骨内压；移除坏死骨；提供结构上的减低骨内压；移除坏死骨；提供结构上的减低骨内压；移除坏死骨；提供结构上的 支撑以利软骨下骨的修复与重塑支撑以利软骨下骨的修复与重塑支撑以利软骨下骨的修复与重塑支
11、撑以利软骨下骨的修复与重塑l优点：优点： 操作相对简单；手术时间短；并发症少操作相对简单；手术时间短；并发症少操作相对简单；手术时间短；并发症少操作相对简单；手术时间短；并发症少l适应证适应证: : FicatFicat、期期( (塌陷塌陷2mm)2mm) 单纯髓芯减压失败单纯髓芯减压失败头头/ /臼软骨完整臼软骨完整二、游离植骨术二、游离植骨术植入植入途径：途径：途径：途径：1. 1. 1. 1. 髓芯减压后通过骨隧道植入髓芯减压后通过骨隧道植入髓芯减压后通过骨隧道植入髓芯减压后通过骨隧道植入 优点：暴露容易、操作简单优点：暴露容易、操作简单优点：暴露容易、操作简单优点：暴露容易、操作简单
12、缺点：病灶清除不彻底缺点：病灶清除不彻底缺点：病灶清除不彻底缺点：病灶清除不彻底 作者作者随访随访病例病例( (髋髋) )分期分期植入物植入物成功率成功率Rijnen(2003)Rijnen(2003)4242月月(24(24119)119)2828ARCO II-ARCO II-自体松质骨自体松质骨71%71%Lieberman(2004)Lieberman(2004)5353月月(26(2694)94)1717FicatFicat III III同种异体骨同种异体骨+ +BMPBMP82%82%植入材料：植入材料：自体皮质骨、松质骨、腓骨；同种异体骨自体皮质骨、松质骨、腓骨；同种异体骨二、
13、游离植骨术二、游离植骨术2.2.2.2. 股骨头颈交界处开窗股骨头颈交界处开窗股骨头颈交界处开窗股骨头颈交界处开窗( ( ( (Light bulb)Light bulb)Light bulb)Light bulb) 优点：病灶清除彻底，不损坏关节软骨，优点：病灶清除彻底，不损坏关节软骨，优点：病灶清除彻底，不损坏关节软骨，优点：病灶清除彻底，不损坏关节软骨， 直视坏死情况直视坏死情况直视坏死情况直视坏死情况 缺点：广泛暴露缺点：广泛暴露缺点：广泛暴露缺点：广泛暴露 作者作者随随访病例病例( (髋) )分期分期植入物植入物成功率成功率Rosenwasser(1994)12年年(10-15)15
14、Ficat - III自体松质骨自体松质骨81%Mont (2003)4年年(3-4.5)21Ficat - III脱钙骨脱钙骨+BMP86%二、游离植骨术二、游离植骨术l对未塌陷对未塌陷 ( (FicatFicat期期) )病例疗效较好病例疗效较好 l对存在塌陷的对存在塌陷的( (FicatFicat期期) )病例病例一些报道也有较好的疗效，但是患者数少一些报道也有较好的疗效，但是患者数少需大宗随机对照实验需大宗随机对照实验l l随着生长因子和植骨替代物研究的进展：随着生长因子和植骨替代物研究的进展：随着生长因子和植骨替代物研究的进展：随着生长因子和植骨替代物研究的进展： 指征可能会变宽，并
15、可避免自体取骨的并发症指征可能会变宽，并可避免自体取骨的并发症指征可能会变宽，并可避免自体取骨的并发症指征可能会变宽，并可避免自体取骨的并发症效果评价效果评价: : 三、三、带蒂植骨术带蒂植骨术目的：目的：减压；去除坏死骨；减压；去除坏死骨；减压；去除坏死骨；减压；去除坏死骨； 植入带血供骨块防止塌陷促进再血管化植入带血供骨块防止塌陷促进再血管化植入带血供骨块防止塌陷促进再血管化植入带血供骨块防止塌陷促进再血管化优点：优点：同时提供有活性起支撑作用的皮质骨和诱导作同时提供有活性起支撑作用的皮质骨和诱导作同时提供有活性起支撑作用的皮质骨和诱导作同时提供有活性起支撑作用的皮质骨和诱导作 用的松质骨
16、，促进血管再生和新骨形成用的松质骨，促进血管再生和新骨形成用的松质骨，促进血管再生和新骨形成用的松质骨，促进血管再生和新骨形成缺点：缺点：手术时间较长，技术要求较高手术时间较长，技术要求较高手术时间较长，技术要求较高手术时间较长，技术要求较高 供区、受区并发症供区、受区并发症供区、受区并发症供区、受区并发症 改变股骨颈处的骨结构改变股骨颈处的骨结构改变股骨颈处的骨结构改变股骨颈处的骨结构三、带蒂植骨术三、带蒂植骨术 l l带血管蒂骨瓣：带血管蒂骨瓣：带血管蒂骨瓣：带血管蒂骨瓣： 带蒂髂骨瓣带旋髂深血管、旋股外侧动脉升支带蒂髂骨瓣带旋髂深血管、旋股外侧动脉升支带蒂髂骨瓣带旋髂深血管、旋股外侧动脉
17、升支带蒂髂骨瓣带旋髂深血管、旋股外侧动脉升支 带蒂大转子骨瓣旋股外侧动脉横支带蒂大转子骨瓣旋股外侧动脉横支带蒂大转子骨瓣旋股外侧动脉横支带蒂大转子骨瓣旋股外侧动脉横支 吻合血管骨瓣吻合血管骨瓣吻合血管骨瓣吻合血管骨瓣腓骨移植、腓骨移植、腓骨移植、腓骨移植、髂骨移植髂骨移植髂骨移植髂骨移植 四、四、吻合血管的腓骨移植吻合血管的腓骨移植l l清除死骨，植入松质骨清除死骨，植入松质骨清除死骨，植入松质骨清除死骨，植入松质骨经大转子经大转子经大转子经大转子/ / / /头颈前方头颈前方头颈前方头颈前方l l同时进行带血管腓骨取材同时进行带血管腓骨取材同时进行带血管腓骨取材同时进行带血管腓骨取材手术技术
18、手术技术四、吻合血管的腓骨移植四、吻合血管的腓骨移植作者作者随访随访( (年年) )病例病例( (髋髋) )分期分期成功率成功率Yoo (1992)5.2(310.8)8191%Urbaniak(1998)7(117)64682%Judet (2001)18(15-22)68Marcus - IV II-78%, III-75%,Soucacos (2001)4.7(1-10)184Steinberg- IV II -95%, III- 61% 可成功应用于有塌陷患者可成功应用于有塌陷患者Berend (2003)4.3 (2-12)224Ficat 75%(3年年) 65%(5年年)Shaf
19、fer (2005)515101Marcus- IV IV 59%(5年年)Aldridge(2007)52600Ficat I - IV III / IV68.9% (塌陷塌陷1-3mm)可成功应用于大面积坏死患者可成功应用于大面积坏死患者Kim (2005)4 (1-9)23SteinbergC-C87%疗效及影响因素：早期未塌陷，效果佳疗效及影响因素：早期未塌陷，效果佳疗效及影响因素：早期未塌陷，效果佳疗效及影响因素：早期未塌陷，效果佳四、吻合血管的腓骨移植四、吻合血管的腓骨移植效果评价效果评价: : l l50505050岁，未塌陷岁，未塌陷岁，未塌陷岁，未塌陷患者患者患者患者( (
20、( (FicatIIFicatII期期期期) ) ) )疗效佳，更适于疗效佳，更适于疗效佳，更适于疗效佳，更适于坏死坏死坏死坏死区域较大区域较大区域较大区域较大病例病例病例病例( ( ( (30303030% %) ) ) )l l塌陷患者塌陷患者塌陷患者塌陷患者( ( ( (FicatFicat III III期期期期) ) ) )疗效仍不可预测，疗效仍不可预测，疗效仍不可预测，疗效仍不可预测，需同时考虑需同时考虑需同时考虑需同时考虑患者的年龄、疾病的进展程度和具体诊断患者的年龄、疾病的进展程度和具体诊断患者的年龄、疾病的进展程度和具体诊断患者的年龄、疾病的进展程度和具体诊断20202020
21、岁、岁、岁、岁、 FicatFicat 、活动尚可活动尚可仍考虑仍考虑仍考虑仍考虑FVFG40404040岁、岁、岁、岁、期期期期/ / / /股骨头广泛受累股骨头广泛受累股骨头广泛受累股骨头广泛受累( ( ( (50505050% %) ) ) )伴活动受限伴活动受限伴活动受限伴活动受限THATHATHATHA50505050岁岁岁岁 THATHATHATHAAldridge JM 3rd, Urbaniak JR . Orthop Clin North Am. 2007;38(1):13-22 五、五、保留关节手术截骨术保留关节手术截骨术l l将坏死区从负重区移开，将坏死区从负重区移开，将
22、坏死区从负重区移开，将坏死区从负重区移开，消除导致塌陷和阻止修复消除导致塌陷和阻止修复消除导致塌陷和阻止修复消除导致塌陷和阻止修复的机械因素的机械因素的机械因素的机械因素l l改善头塌陷造成的半脱位；改善头塌陷造成的半脱位；改善头塌陷造成的半脱位；改善头塌陷造成的半脱位；减低静脉压和髓内压减低静脉压和髓内压减低静脉压和髓内压减低静脉压和髓内压目目 的的l l45454545岁且髋部疼痛岁且髋部疼痛岁且髋部疼痛岁且髋部疼痛l lFicatFicatFicatFicatB B B B、（关节间隙正常，髋臼侧无病变）关节间隙正常，髋臼侧无病变）关节间隙正常，髋臼侧无病变）关节间隙正常，髋臼侧无病变）
23、l l小到中度的坏死区小到中度的坏死区小到中度的坏死区小到中度的坏死区( ( ( (坏死角度总和坏死角度总和坏死角度总和坏死角度总和200)200)200)200)l l未长期服用高剂量的激素未长期服用高剂量的激素未长期服用高剂量的激素未长期服用高剂量的激素适应证适应证1.Sugioka1.Sugioka旋转截骨术旋转截骨术作者作者随访随访( (年年) )病例病例( (髋髋) )成功率成功率Sugioka(1992) Sugano(1992)Dean(1993)11 (3-16)115295411879%56%17%l l三部分截骨；注意保证截骨后头的血供三部分截骨；注意保证截骨后头的血供三部
24、分截骨；注意保证截骨后头的血供三部分截骨；注意保证截骨后头的血供l l最佳疗效是由日本的最佳疗效是由日本的最佳疗效是由日本的最佳疗效是由日本的SugiokaSugiokaSugiokaSugioka报道报道报道报道 l l欧美疗效较差，并已放弃此法欧美疗效较差，并已放弃此法欧美疗效较差，并已放弃此法欧美疗效较差，并已放弃此法疗效评价疗效评价2.2.转子间内翻或外翻截骨术转子间内翻或外翻截骨术 l手术相对操作简单、安全手术相对操作简单、安全l确定坏死区的部位和范围，明确将坏死区从髋确定坏死区的部位和范围，明确将坏死区从髋关节最大负重区移开关节最大负重区移开l髋髋关节关节无明显屈曲挛缩，外展及旋转
25、基本正常无明显屈曲挛缩，外展及旋转基本正常l根据坏死的部位可进行前曲和后伸的调整根据坏死的部位可进行前曲和后伸的调整2 2、转子间内翻或外翻截骨术、转子间内翻或外翻截骨术 作作 者者随随访病例（病例（髋）分期分期成功率成功率ScherScher（19931993）65月月46 FicatFicat III 87%外翻截骨外翻截骨l坏死区位于前外侧坏死区位于前外侧l前内侧无病变部分来负重前内侧无病变部分来负重l缓解内收畸形缓解内收畸形内翻截骨内翻截骨l坏死区位于坏死区位于内侧内侧内侧内侧l l外侧外侧外侧外侧无病变部分来负重无病变部分来负重l股骨内移股骨内移1 11.51.5cmcm作作 者者随
26、随访病例（病例（髋）分期分期成功率成功率Mont(1996) 11年年31FicatFicat III 74%六、六、表面置换术表面置换术l l半髋表面置换术半髋表面置换术半髋表面置换术半髋表面置换术l l双动头半髋置换术双动头半髋置换术双动头半髋置换术双动头半髋置换术 较高的松动率和术后较高的松动率和术后较高的松动率和术后较高的松动率和术后 并发症，应用已减少并发症，应用已减少并发症，应用已减少并发症，应用已减少l l全髋表面置换术全髋表面置换术全髋表面置换术全髋表面置换术目的：目的：推迟病人做全髋关节置换术的时间推迟病人做全髋关节置换术的时间 适用于年轻患者适用于年轻患者1.1.半髋表面置
27、换术半髋表面置换术l l保留髋臼有活力的软骨保留髋臼有活力的软骨保留髋臼有活力的软骨保留髋臼有活力的软骨l l便于后期行便于后期行便于后期行便于后期行THA THA THA THA ：保保保保留了部分股骨头留了部分股骨头留了部分股骨头留了部分股骨头/ / / /颈骨量颈骨量颈骨量颈骨量 - - - - 无无无无PEPEPEPE磨损，避免骨溶解磨损，避免骨溶解磨损，避免骨溶解磨损，避免骨溶解优点优点: :适应证：适应证：l l年轻；年轻；年轻；年轻；FicatFicatFicatFicat III III III III期；期；期；期；l l髋臼侧正常髋臼侧正常髋臼侧正常髋臼侧正常/ / / /
28、轻度受累轻度受累轻度受累轻度受累l l坏死角度总和坏死角度总和坏死角度总和坏死角度总和200200200200/ / / / 坏死范围坏死范围坏死范围坏死范围30303030/ / / / 塌陷塌陷塌陷塌陷2222mmmmmmmm1.1.半髋表面置换术半髋表面置换术疗效评价疗效评价作者作者病例病例( (髋髋) )年龄年龄分期分期随访随访临床成功率临床成功率(%)(%)Hungerford (1998)3341(2565) -26 -7510.59161Beaule (2001)3734(18-51)-1 -34 -25107962Adili (2003)2931.6(12-48)-2 -25
29、-1375.9Cuckler (2004)5938(19-56) 4.5701.1.半髋表面置换术半髋表面置换术疗效评价疗效评价Mont MA, Jones LG, Hungerford DS. J Bone Joint Surg Am. 2006;88:1117-32.Mont MA, Rajadhyaksha AD, Hungerford DS. J Arthroplasty. 2001;16:134-9. 2.全髋关节表面置换术全髋关节表面置换术 保留股骨头、颈的骨量保留股骨头、颈的骨量 大直径的股骨头、低磨损界面大直径的股骨头、低磨损界面 混合固定混合固定 后期翻修后期翻修( (THA
30、)THA)容易容易 避免股骨近端应力遮挡避免股骨近端应力遮挡 运动范围比运动范围比THATHA大大 稳定性增强，脱位风险小稳定性增强，脱位风险小 康复快康复快 特点：特点： 优点：优点：2.2.全髋关节表面置换术全髋关节表面置换术l lFicatFicatFicatFicat III III III III、期期期期 坏死面积小于坏死面积小于坏死面积小于坏死面积小于50%50%50%50%l l年轻患者或活动量较大的中老年人年轻患者或活动量较大的中老年人年轻患者或活动量较大的中老年人年轻患者或活动量较大的中老年人 l l股骨近端骨量基本正常者股骨近端骨量基本正常者股骨近端骨量基本正常者股骨近端
31、骨量基本正常者适应证：适应证：l金属离子超敏、肾功能损害严重金属离子超敏、肾功能损害严重l坏死范围坏死范围: : 累及股骨头颈交界处累及股骨头颈交界处/ /50%50%禁忌证：禁忌证：对股骨头缺血性坏死的应用，是一个挑战性的治疗措施对股骨头缺血性坏死的应用，是一个挑战性的治疗措施 全髋表面置换术全髋表面置换术: :要求熟练的操作技术要求熟练的操作技术股骨头假体安装技术：股骨头假体安装技术： 导针插入股骨颈的中心导针插入股骨颈的中心( (非头的中心非头的中心) ) 最大限度地保护股骨头血供最大限度地保护股骨头血供术前模板测量：术前模板测量： 确定假体型号及安装位置确定假体型号及安装位置 股骨颈中
32、心定位：股骨颈中心定位：男性男性男性男性, 35y , 35y , 35y , 35y 男性男性男性男性, 40y, 40y, 40y, 40y全髋表面置换术（疗效评价）全髋表面置换术（疗效评价）l短期疗效满意：短期疗效满意：病例对照研究与病例对照研究与OAOA无明显差异无明显差异术后功能评分优于半髋表面置换术后功能评分优于半髋表面置换, ,但由于应用的但由于应用的股骨假体小使得固定面积减少，松动风险增高股骨假体小使得固定面积减少，松动风险增高l中、长期有待进一步随访中、长期有待进一步随访诊断诊断病例病例年龄年龄随访随访( (月月) )SF-12(Physical)SF-12(Physical
33、)生存率生存率ONFH42髋髋40(18-64)41 (2461)53*94.5 % % % %OA42髋髋44(22-64)4149*95.2 % % % %* p=0.008Beaule PE, et al. J Arthroplasty, 2004.19:5458.Mont, et al.JBJS(Am) ,2006, 88,90-97 并发症并发症 残余股骨头坏死：残余股骨头坏死：术中血供破坏术中血供破坏术中血供破坏术中血供破坏 假体松动：假体松动：髋臼侧骨溶解；髋臼侧骨溶解；髋臼侧骨溶解；髋臼侧骨溶解； 股骨侧骨水泥与骨初始微交锁不完善股骨侧骨水泥与骨初始微交锁不完善股骨侧骨水泥与骨
34、初始微交锁不完善股骨侧骨水泥与骨初始微交锁不完善股骨颈骨折股骨颈骨折女性；股骨近端骨量减少者女性；股骨近端骨量减少者女性；股骨近端骨量减少者女性；股骨近端骨量减少者 股骨头假体内翻位安放股骨头假体内翻位安放股骨头假体内翻位安放股骨头假体内翻位安放假体边缘假体边缘假体边缘假体边缘- - - -股骨颈交界形成切迹股骨颈交界形成切迹股骨颈交界形成切迹股骨颈交界形成切迹病例选择不当病例选择不当病例选择不当病例选择不当金属离子水平上升金属离子水平上升极少过敏反应，未发现有致癌倾向极少过敏反应，未发现有致癌倾向极少过敏反应，未发现有致癌倾向极少过敏反应，未发现有致癌倾向七、全髋关节置换全髋关节置换年轻年轻
35、年轻年轻, , , , 活动量较大，骨质量差，活动量较大，骨质量差，活动量较大，骨质量差，活动量较大，骨质量差，BMSCsBMSCsBMSCsBMSCs成骨分化能力弱成骨分化能力弱成骨分化能力弱成骨分化能力弱 THATHA治疗晚期治疗晚期ONFHONFH具有具有挑战性挑战性 优点：优点：优点：优点：短期解除病人疼痛和恢复生理功能短期解除病人疼痛和恢复生理功能短期解除病人疼痛和恢复生理功能短期解除病人疼痛和恢复生理功能 缺点：缺点：缺点：缺点：丢失较多的骨量，并使今后的手术难度增大丢失较多的骨量，并使今后的手术难度增大丢失较多的骨量，并使今后的手术难度增大丢失较多的骨量，并使今后的手术难度增大
36、手术指征：手术指征：手术指征：手术指征：FicatFicatFicatFicat、期期期期 年龄较大年龄较大年龄较大年龄较大; ; ; ; 股骨头大范围坏死股骨头大范围坏死股骨头大范围坏死股骨头大范围坏死/ / / /塌陷塌陷塌陷塌陷/ / / /症状显著症状显著症状显著症状显著 Mont MA, et al. JBJS Am,2006,88:1117-1132Mont MA, et al. JBJS Am,2006,88:1117-11321.全髋关节置换全髋关节置换l l早期早期早期早期THATHATHATHA ：较高的失败率较高的失败率较高的失败率较高的失败率不完善的假体设计、骨水泥技术
37、差不完善的假体设计、骨水泥技术差不完善的假体设计、骨水泥技术差不完善的假体设计、骨水泥技术差l l现代的骨水泥技术和假体设计的完善现代的骨水泥技术和假体设计的完善现代的骨水泥技术和假体设计的完善现代的骨水泥技术和假体设计的完善: : : :提高了假体生存率提高了假体生存率提高了假体生存率提高了假体生存率但但但但髋臼松动和骨溶解髋臼松动和骨溶解髋臼松动和骨溶解髋臼松动和骨溶解仍是影响长期疗效的主要因素仍是影响长期疗效的主要因素仍是影响长期疗效的主要因素仍是影响长期疗效的主要因素 Lieberman JR, et al. JBJS Am, 2002,84:834-853.疗效评价疗效评价作者作者
38、病例病例（髋）（髋）假体类型假体类型随访随访生存率生存率骨溶解骨溶解髋臼髋臼股骨股骨Kim (2003) 148hybrid / cementless9.3 (8-10)98%92222Hartley(2000)48Cementless10.380%2516.6AntonioAntonioAntonioAntonio(1997)(1997)(1997)(1997)53535353Cementless5 5 5 5臼臼臼臼93% 柄柄柄柄100%100%100%100%70病例病例 ( (髋髋) )假体类型假体类型随访随访生存率生存率骨溶解骨溶解髋臼髋臼股骨股骨华西医院华西医院54(62)cem
39、entless6.5 (5-8.3)100%2( 3)12( 19)华西医院华西医院57(61)Hybrid7.3 (6.5-9)100%1( 2)7 ( 11)影像松动为生存终点影像松动为生存终点女性、女性、54y54y、HarrisHarris评分评分9696分分7 7区骨溶解区骨溶解术后术后术后术后 7.47.4年年女性女性,44,44y y、 Harris Harris评分评分9898分分PE wear rate=0.24mm/yPE wear rate=0.24mm/y髋臼骨溶解髋臼骨溶解术后术后术后术后 7.47.4年年女性，女性，术时术时术时术时5050岁，岁，术后术后8 8年，
40、骨长入固定，假体稳定。年，骨长入固定，假体稳定。HarrisHarris评分评分9797分分P.O.1YrsP.O.8YrsP.O.8Yrs2.大头金属对金属全髋关节置换大头金属对金属全髋关节置换适应证适应证: : 股骨头破坏超过股骨头破坏超过50%50%的的、期病例期病例 股骨头高度低于大转子尖股骨头高度低于大转子尖 股骨颈畸形明显股骨颈畸形明显 年轻、活跃病人年轻、活跃病人男性男性男性男性, 35y , 35y , 35y , 35y 男性男性男性男性, 38y, 38y, 38y, 38y全髋关节置换治疗股骨头缺血坏死全髋关节置换治疗股骨头缺血坏死疗效评价：疗效评价： 1 1、骨水泥型失
41、败率较高、骨水泥型失败率较高 2 2、非骨水泥型是较好选择、非骨水泥型是较好选择 3 3、非骨水泥型易发生骨溶解及松动、非骨水泥型易发生骨溶解及松动 髋关节负重界面选择髋关节负重界面选择年轻、活动度高年轻、活动度高年轻、活动度高年轻、活动度高的育龄期女性患的育龄期女性患的育龄期女性患的育龄期女性患者者者者l lCeCeCeCe/ / / /CeCeCeCe或或或或l lCeCeCeCe/XPE/XPE/XPE/XPE或或或或l lMe/XPEMe/XPEMe/XPEMe/XPEl l避免金属离子避免金属离子避免金属离子避免金属离子释放危及胎儿释放危及胎儿释放危及胎儿释放危及胎儿年轻活动度高的年
42、轻活动度高的年轻活动度高的年轻活动度高的男性、或不能再男性、或不能再男性、或不能再男性、或不能再生育女性、无全生育女性、无全生育女性、无全生育女性、无全身疾患身疾患身疾患身疾患/ / / /肾疾患、肾疾患、肾疾患、肾疾患、非金属过敏非金属过敏非金属过敏非金属过敏l lMe/MeMe/MeMe/MeMe/Me或或或或l lCeCeCeCe/ / / /CeCeCeCe或或或或l lCeCeCeCe/XPE/XPE/XPE/XPE或或或或l lMe/XPEMe/XPEMe/XPEMe/XPEl l金属对金属可金属对金属可金属对金属可金属对金属可用最大球头用最大球头用最大球头用最大球头 无碎裂的危险无碎裂的危险无碎裂的危险无碎裂的危险 八、八、介入治疗介入治疗 FicatFicat 、期病程短，坏死范期病程短，坏死范围小，疗程较小围小，疗程较小 国内报道效果好国内报道效果好 总总 结结根据其发展的不同阶段，结合患者的年龄，根据其发展的不同阶段，结合患者的年龄， 采用相应的外科治疗措施进行干预采用相应的外科治疗措施进行干预治疗的首要目标是：治疗的首要目标是： 缓解疼痛，维持关节的完整性缓解疼痛，维持关节的完整性 尽可能的延缓尽可能的延缓THATHA的时间的时间治疗的最终目标是：治疗的最终目标是： 缓解疼痛，恢复功能缓解疼痛，恢复功能
