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1、发热待查的临床思维发热待查的临床思维1什么叫发热什么叫发热人体正常体温范围人体正常体温范围：1919世纪，世纪，Carl Reinhoid August Carl Reinhoid August WunderlichWunderlich对对2500025000人进行了近人进行了近100100万次的万次的腋温腋温测量：测量： 平均体温平均体温37.0 37.0 ，波动范围，波动范围36.236.23 37.57.5 早晨早晨6 6点最低，午后点最低，午后4 46 6点最高。点最高。发热的定义发热的定义：当机体在致热源作用下或各种原因引起：当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时
2、，体温升高超出正常范围。体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围。 口温高于口温高于37.337.3，肛温高于，肛温高于37.637.6，或一日体温变动，或一日体温变动 超过超过1.2 1.2 2t注意伪热t生理性体温升高（排卵后）3什么叫发热待查什么叫发热待查FUO FUO 病因病因病因病因 感感感感 染染染染 肿瘤性疾病肿瘤性疾病肿瘤性疾病肿瘤性疾病 结缔组织病结缔组织病结缔组织病结缔组织病 最终诊断不明者最终诊断不明者最终诊断不明者最终诊断不明者 80%5 %10%经典定义：经典定义：经典定义：经典定义： 热程热程热程热程 23 23周周周周 期间数次体温期间数次体温期间数次体温期
3、间数次体温38.338.3 经入院经入院经入院经入院1 1周检查未能明确原因周检查未能明确原因周检查未能明确原因周检查未能明确原因4诊诊 断断 步步 骤骤5一、患者有没有发热监测患者体温变化监测患者体温变化符合发热定义符合发热定义6发热分类发热分类程度之分程度之分 低热低热低热低热 3838 中等热中等热中等热中等热38.13938.139 高热高热高热高热39.14139.141 超高热超高热超高热超高热4141时间之分时间之分 短程发热：短程发热：短程发热：短程发热：1 1个月内个月内个月内个月内 中程热：中程热：中程热：中程热：1313个月个月个月个月 长程热：长程热：长程热：长程热：3
4、 3个月个月个月个月7常见发热性疾病总体分类常见发热性疾病总体分类发热性质发热性质 病病 因因 疾疾 病病感染性感染性感染性感染性 各种病原体各种病原体 急性、慢性感染，全身或局灶感染急性、慢性感染，全身或局灶感染 血液病血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病 风湿热、药物热、风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、皮肌炎、 变态反应及结缔组织病变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人脂膜炎、成人Still病等病等 实体肿瘤实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤理化损
5、伤 热射病、大手术、创伤及烧伤等热射病、大手术、创伤及烧伤等 神经源性发热神经源性发热 脑出血、脑干损伤、植物神经紊乱脑出血、脑干损伤、植物神经紊乱 其其 他他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非非非非 感感感感 染染染染 性性性性感染、肿瘤、结缔组织病最常见感染、肿瘤、结缔组织病最常见8l采集病史与体格检查采集病史与体格检查l选择实验室检查项目选择实验室检查项目l诊断诊断性治疗性治疗二、感染性还是非感染性？二、感染性还是非感染性？9第一步：第一步：病史采集与体格检查病史采集与体格检查10获取患者准确病史获取患者准确病史何时出现发热？发热前的工作生活情况？何
6、时出现发热？发热前的工作生活情况？何时出现发热？发热前的工作生活情况？何时出现发热？发热前的工作生活情况？起病的缓急？起病的缓急？起病的缓急？起病的缓急？体温波动情况？热度？体温波动情况？热度？体温波动情况？热度？体温波动情况？热度？伴随症状与体征？伴随症状与体征？伴随症状与体征？伴随症状与体征？用药情况，尤其是抗生素？（剂量、使用方用药情况，尤其是抗生素？（剂量、使用方用药情况，尤其是抗生素？（剂量、使用方用药情况，尤其是抗生素？（剂量、使用方法和疗程）法和疗程）法和疗程）法和疗程）疗效情况？疗效情况？疗效情况？疗效情况？11流行病学资料流行病学资料 t饮酒史饮酒史t医疗史医疗史(药物史、输
7、血史及手术史药物史、输血史及手术史)t职业暴露史职业暴露史t动物接触史动物接触史t旅游史旅游史t家族史家族史12 伴随症状与体征伴随症状与体征1.1.寒战寒战以某些细菌感染和疟疾最为常见；感染性疾病引起的寒战与输液反应以某些细菌感染和疟疾最为常见；感染性疾病引起的寒战与输液反应以某些细菌感染和疟疾最为常见；感染性疾病引起的寒战与输液反应以某些细菌感染和疟疾最为常见；感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别相鉴别相鉴别相鉴别2.2.面容面容伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口周疱疹等伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口周疱疹等伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口周疱疹等伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口周疱疹等3.3.皮
8、疹皮疹、粘膜斑、皮肤色素沉着、粘膜斑、皮肤色素沉着玫瑰疹、柯氏斑、搔抓状出血点等玫瑰疹、柯氏斑、搔抓状出血点等玫瑰疹、柯氏斑、搔抓状出血点等玫瑰疹、柯氏斑、搔抓状出血点等4. 4. 淋巴结淋巴结13全面体格检查全面体格检查14第二步：第二步：选择实验室检查项目选择实验室检查项目15常规常规血、尿、便常规，胸片、血、尿、便常规，胸片、B B 超、血沉等超、血沉等感染病感染病C C反应蛋白、反应蛋白、PCTPCT、铁蛋白；血、中段尿、便、骨髓及痰等、铁蛋白；血、中段尿、便、骨髓及痰等病原体培养病原体培养；咽拭子、痰、尿、便；咽拭子、痰、尿、便涂片查病原体涂片查病原体；冷凝集；冷凝集试验、肥达反应、
9、外斐试验、结核菌素试验、结核感染试验、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验、结核感染T T细细胞检测等；胞检测等；G G试验、试验、GMGM试验；超声、试验；超声、CTCT等影像学检查查找感等影像学检查查找感染病灶等染病灶等结缔组结缔组织病织病自身抗体自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等恶性恶性肿瘤肿瘤CTCT、MRIMRI、同位素扫描等、同位素扫描等影像学检查影像学检查；支气管镜、胃镜、肠；支气管镜、胃镜、肠镜等镜等内镜检查内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织；骨髓
10、、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探穿刺活检或手术探查查、肿瘤全项等、肿瘤全项等1617降钙素原的干扰因素降钙素原的干扰因素重度肝肾功能不全重度肝肾功能不全心肌梗死、横纹肌溶解心肌梗死、横纹肌溶解肿瘤终末期肿瘤终末期应激状态：热射病、糖尿病酮症昏应激状态：热射病、糖尿病酮症昏迷等。迷等。18第三步：第三步：诊断性治疗诊断性治疗19适应证适应证t通过治疗印证未能证实的假设诊断通过治疗印证未能证实的假设诊断t患者病情严重患者病情严重, ,不能延误治疗不能延误治疗应用原则应用原则t所选药物作用范围应集中所选药物作用范围应集中t疗程宜充足疗程宜充足20风风 险险l降低诊断性培养的检出率降低诊断性培养的检
11、出率l改变感染形式而非治愈改变感染形式而非治愈l治疗副反应治疗副反应- - 激素可降低免疫学试验阳性率激素可降低免疫学试验阳性率- - 激素可诱发感染而无炎症征象激素可诱发感染而无炎症征象21诊断性治疗诊断性治疗特别提示特别提示l不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病l就诊断价值而言，一般否定的意义较肯定的意义为大就诊断价值而言，一般否定的意义较肯定的意义为大l治疗方案要求：治疗方案要求：药物特异性强、疗效确切、安全性药物特异性强、疗效确切、安全性高；高； 剂量充足并完成整个疗程剂量充足并完成整个疗程l使用糖皮质激素：使用糖皮质激素：应该避免无
12、原则地或在未经严格观应该避免无原则地或在未经严格观察的情况下应用于无明确适应症的发热病人察的情况下应用于无明确适应症的发热病人l选用抗菌药物：选用抗菌药物：应尽量选用针对所怀疑的病原菌有特应尽量选用针对所怀疑的病原菌有特效的药物，注意兼顾厌氧菌效的药物，注意兼顾厌氧菌22发热性疾病的诊断流程？发热性疾病的诊断流程？23确定发热或确定发热或FUO （排除生理性发热、伪装热）（排除生理性发热、伪装热）（排除生理性发热、伪装热）（排除生理性发热、伪装热）获取详细完整的病史获取详细完整的病史（热型、热程、伴随症状、流行病学资料）（热型、热程、伴随症状、流行病学资料）（热型、热程、伴随症状、流行病学资料
13、）（热型、热程、伴随症状、流行病学资料）全面细致的体格检查全面细致的体格检查（常见体征的演变、新体征的出现）（常见体征的演变、新体征的出现）（常见体征的演变、新体征的出现）（常见体征的演变、新体征的出现）24选择实验室检查项目选择实验室检查项目常规检查常规检查常规检查常规检查l 血、尿、便常规血、尿、便常规l 生化、血沉、免疫球蛋白生化、血沉、免疫球蛋白l 血、尿、便、痰涂片、培养血、尿、便、痰涂片、培养l 胸部胸部X线片、腹部线片、腹部B超超25选择性检查选择性检查选择性检查选择性检查：细菌性、真菌性感染项目细菌性、真菌性感染项目细菌性、真菌性感染项目细菌性、真菌性感染项目（CRPCRP、
14、PCTPCT、GG试验、试验、试验、试验、GMGM试验等）试验等）试验等）试验等）病原学检查病原学检查病原学检查病原学检查（涂片、培养、免疫学及分子生物学检测（涂片、培养、免疫学及分子生物学检测（涂片、培养、免疫学及分子生物学检测（涂片、培养、免疫学及分子生物学检测 ）肿瘤学、结缔组织肿瘤学、结缔组织肿瘤学、结缔组织肿瘤学、结缔组织- -血管性疾病检查血管性疾病检查血管性疾病检查血管性疾病检查（肿瘤标志物、脱落细胞、抗核抗体系列、（肿瘤标志物、脱落细胞、抗核抗体系列、（肿瘤标志物、脱落细胞、抗核抗体系列、（肿瘤标志物、脱落细胞、抗核抗体系列、ANCA ANCA 等）等）等）等）其他影像学技术其
15、他影像学技术其他影像学技术其他影像学技术（CTCT、MRIMRI、ECTECT、超声心动图等）、超声心动图等）、超声心动图等）、超声心动图等）26侵入性检查侵入性检查：B B超或超或超或超或CTCT引导下的穿刺活检引导下的穿刺活检引导下的穿刺活检引导下的穿刺活检骨髓穿刺骨髓穿刺骨髓穿刺骨髓穿刺皮肤或肌肉或淋巴结活检皮肤或肌肉或淋巴结活检皮肤或肌肉或淋巴结活检皮肤或肌肉或淋巴结活检各种内镜检查甚至剖腹探查各种内镜检查甚至剖腹探查各种内镜检查甚至剖腹探查各种内镜检查甚至剖腹探查血管造影（包括血管造影（包括血管造影（包括血管造影（包括DSADSA），皮肤试验），皮肤试验），皮肤试验），皮肤试验27
16、重复病史与体检重复病史与体检发现新线索或被忽视的线索发现新线索或被忽视的线索发现新线索或被忽视的线索发现新线索或被忽视的线索( (有新发现则作追踪有新发现则作追踪有新发现则作追踪有新发现则作追踪) ) 病情稳定病情稳定病情稳定病情稳定 病情加重病情加重病情加重病情加重对症治疗对症治疗 试验性治疗试验性治疗 作为作为作为作为FUOFUO随诊随诊随诊随诊 （抗菌（抗菌（抗菌（抗菌/ /抗痨抗痨抗痨抗痨/ /抗虫、激素）抗虫、激素）抗虫、激素）抗虫、激素） 28FUO诊治总结 主张： 病情稳定时观察 对症支持病因诊断是关键必要的检查需要重复强调病原学和病理检查的重要性不主张： 滥用激素 滥用抗菌素 轻易广泛、全面用药（抗病毒、抗细菌、抗结核、激素全用上） 因经验性治疗而延误病理检查29
