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1、胸部外伤诊治及新进展2010年09月一、概论一、概论在工业发达国家，创伤的发病率及死亡率已成为40岁以下人群死亡的首要原因。在所有创伤致死的患者中，有25%是由胸部创伤直接导致的，在其他的死亡病例中胸部创伤也是导致死亡的重要因素之一。流行病学调查表明交通伤、坠落伤和锐器伤为创伤病人的主要致伤原因。引起胸部创伤最常见的原因是机动车事故，约占70%-80%，其次是高处坠落伤及刀刺伤，其中90%为闭合性胸部损伤，开放性创伤约占8%-10%。胸外伤救治现状胸外伤救治现状严重胸外伤是外伤死亡的主要因素。包括大血管损伤、严重胸外伤是外伤死亡的主要因素。包括大血管损伤、张力性气胸、开放性气胸、严重肺挫裂伤、
2、连枷胸、张力性气胸、开放性气胸、严重肺挫裂伤、连枷胸、多发伤等，另外创伤后肺炎、多发伤等，另外创伤后肺炎、ALI、ARDS、并存病、并存病、年龄等多因素也会影响创伤的预后。在受伤的当时或年龄等多因素也会影响创伤的预后。在受伤的当时或是转运及抢救的过程中就发生死亡的患者，常常是由是转运及抢救的过程中就发生死亡的患者，常常是由于心包填塞或大血管破裂所造成的。于心包填塞或大血管破裂所造成的。在过去的在过去的15年间，年间，CT的应用使胸外伤可以得到更准确的应用使胸外伤可以得到更准确的诊断。新的外科技术（例如腔镜外科）的发展降低的诊断。新的外科技术（例如腔镜外科）的发展降低了胸外伤的死亡率。生命体征平
3、稳，仅需要观察或放了胸外伤的死亡率。生命体征平稳，仅需要观察或放置胸腔闭式引流进行治疗的病人，约占所有胸部外伤置胸腔闭式引流进行治疗的病人，约占所有胸部外伤总数的总数的80%-90%，大部分的胸外伤患者可以通过非手，大部分的胸外伤患者可以通过非手术治疗或胸腔闭式引流手术治愈，但也有一部分患者术治疗或胸腔闭式引流手术治愈，但也有一部分患者需要急诊开胸手术，此类病人常常是由于大血管或肺需要急诊开胸手术，此类病人常常是由于大血管或肺实质的损伤引起血流动力学不稳定，或有食管、大的实质的损伤引起血流动力学不稳定，或有食管、大的支气管损伤、创伤性隔疝等。支气管损伤、创伤性隔疝等。分分 类：类：1.根据损伤
4、是否造成胸膜腔与外界相通分为闭合性胸部外伤和开放性胸部外伤2.根据暴力性质不同可分为钝性伤和穿透伤3.胸腹联合伤在胸部外伤的同时,有腹腔脏器受损,而无论膈肌是否穿破共同临床表现胸痛呼吸困难咯血反常呼吸运动胸廓畸形皮下气肿休克状态二、诊断和紧急处理1.根据上述临床表现，常做的辅助检查有胸部前后位平片，胸部CT，胸水B超，食管吞钡气管镜，食管镜等，明确诊断，给以积极的处理和治疗心电图、心肌酶谱检查越来越引起重视。2.有休克状态需在抗休克的前提下进一步检查和治疗（低血压）3.张力性气胸应迅速从胸膜腔中放出气体，颈部损伤吸气性呼吸困难需及时行气管切开（呼吸困难）急诊开胸探查手术指症1.胸膜腔内进行性出
5、血2.心脏大血管损伤3.严重肺裂伤或气管支气管损伤4.食管破裂5.胸腹联合伤6.胸壁大块缺损7.胸内存留较大异物急诊室开胸探查指症1.穿透性胸部损伤重度休克患者2.穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存在急性心脏压塞（cvp升高，颈静脉努张，心音遥远）三、常见疾病三、常见疾病（一）、肋骨骨折分类单根单处肋骨骨折，单根多处肋骨骨折多根肋骨骨折，多根肋骨多处骨折肋骨最容易骨折肋骨如发现有骨折，常提示患者所受暴力较大，伤势较重，要引起重视第第810肋骨前端因与肋弓相连，第肋骨前端因与肋弓相连，第1112肋骨的前端游离，弹性较大而不易骨折；如肋骨的前端游离，弹性较大而不易骨折；如果发生骨折，常引起腹腹内脏器和
6、膈肌损伤果发生骨折，常引起腹腹内脏器和膈肌损伤病因直接暴力肋骨向内弯曲而折断间接暴力肋骨向外弯曲而折断病理性骨折骨质疏松，恶性肿瘤，结核等外力外力直接暴力直接暴力间接暴力间接暴力外力外力病理生理反常呼吸运动（连枷胸）：多根多处肋骨骨折后，尤其前侧局部胸壁因失去完整的肋骨支持而软化，吸气时，软化区的胸壁内陷，而不随其余胸廓外展；呼气时则相反连枷胸的反常呼吸运动可使伤侧肺受到塌陷胸壁的压迫，呼吸时两侧胸腔压力不平衡造成纵隔扑动，影响肺通气，导致体内缺氧和二氧化碳滞留，严重时发生呼吸和循环衰竭。多根多处肋骨骨折多根多处肋骨骨折连枷胸形成连枷胸形成连枷胸的病理生理学改变连枷胸的病理生理学改变临床表现胸
7、痛，局部疼痛，疼痛使得呼吸变浅、咳嗽局部疼痛，疼痛使得呼吸变浅、咳嗽无力，呼吸道分泌物增多、潴留，易致肺不无力，呼吸道分泌物增多、潴留，易致肺不张和肺部张和肺部 感染胸壁可有畸形，局部压痛，挤感染胸壁可有畸形，局部压痛，挤压胸部疼痛加重，甚至产生骨擦音；此可与压胸部疼痛加重，甚至产生骨擦音；此可与软组织损伤鉴别。软组织损伤鉴别。刺破胸膜可见血胸、气胸、皮下气肿伤后晚刺破胸膜可见血胸、气胸、皮下气肿伤后晚期由于骨折断端移位可造成迟发性血胸或血期由于骨折断端移位可造成迟发性血胸或血气胸气胸诊断胸痛呼吸困难局部压痛胸廓挤压试验阳性胸部立位P-A位X片胸部CT(肋骨片)治疗闭合性单处肋骨骨折胸带固定云
8、南白药，三七片去痰药物镇痛药物局部封闭麻醉闭合性多根多处肋骨骨折清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，必要时可行气管切开，呼吸机辅助呼吸，对于小范围的局部胸壁软化，可用棉垫加压包扎，对于大范围的胸壁软化，可采用手术纠治的办法开放性肋骨骨折手术清创，内固定术，如有胸膜腔破损，尚需要做胸腔闭式引流术单根单处肋骨骨折和多根单处肋骨骨折单根单处肋骨骨折和多根单处肋骨骨折胸外伤、右侧肋骨骨折、皮下气肿胸外伤、右侧肋骨骨折、皮下气肿胸外伤、右侧肋骨骨折、皮下气肿胸外伤、右侧肋骨骨折、皮下气肿 患者，男性，患者，男性，38岁。岁。车祸双侧多发性肋骨车祸双侧多发性肋骨骨折，左侧锁骨骨折。骨折，左侧锁骨骨折。 患者
9、，男性，患者，男性，45岁，驾岁，驾驶员，车祸，左胸闭合驶员，车祸，左胸闭合性损伤，多发性肋骨骨性损伤，多发性肋骨骨折，肺挫伤，左侧血胸。折，肺挫伤，左侧血胸。（二）、胸骨骨折胸骨骨折直直接接暴暴力力所所致致，尤尤多多见见于于汽汽车车司司机机交交通通事事故故时时被被方方向向盘盘撞撞击击胸胸部部所所致致。气气囊囊使使用用后后已明显减少。已明显减少。好发于胸骨柄体交界处或胸骨体。好发于胸骨柄体交界处或胸骨体。胸胸骨骨旁旁多多根根多多处处肋肋软软骨骨骨骨折折可可发发生生胸胸骨骨浮浮动动，导致连枷胸。导致连枷胸。胸胸骨骨骨骨折折容容易易合合并并钝钝性性心心脏脏损损伤伤、气气管管、支支气气管管和胸内大血
10、管及其分支损伤和胸内大血管及其分支损伤 临临床床主主要要表表现现为为明明显显胸胸痛痛、咳咳嗽嗽，呼呼吸吸和和变变动动体体位位时时加加重重，呼呼吸吸浅浅块块，咳咳嗽嗽无无力力和和呼呼吸吸道道分分泌泌物物增增多多。胸胸骨骨部部位位可可见见畸畸形形。胸胸部部斜斜位位或或侧侧位平片可确诊。位平片可确诊。 治治疗疗上上：单单纯纯骨骨折折主主要要为为卧卧床床休休息息、局局部部固固定定（沙沙袋袋压压迫迫）、镇镇痛痛和和防防治治并并 发发症症。断断端端有有移移位位者者在在病病情情稳稳定定后后尽尽早早复复位位。如如胸胸骨骨骨骨折折的的牵牵引引（traction traction therapy therapy
11、of of sternal sternal fracturefracture）和和胸胸骨骨骨骨折折内内固固定定术术 (internal fixation of sternal fracinternal fixation of sternal frac ture ture ）（三）、气胸定义：胸膜腔内积气，称为气胸常见病因：自发性，先天性肺结构不良（肺大疱）外伤，肋骨骨折肺部感染支气管破裂食管破裂气胸的病理生理学改变气胸的病理生理学改变分类闭合性气胸开放性气胸张力性气胸1、闭合性气胸气胸形成后，胸膜腔内积气压迫肺裂口使之封闭，不再继续漏气处理以下无须特殊处理，周内自行吸收，可行胸穿抽气口服抗生素
12、以上，胸腔闭式引流，静脉用抗生素病理生理闭合性气胸（闭合性气胸（closed pneumothorax）胸内压低于大气压。胸内压低于大气压。 胸膜腔积气量决定伤侧肺萎陷的程度。胸膜腔积气量决定伤侧肺萎陷的程度。呼吸困难的病理生理：伤侧肺呼吸面积减少，呼吸困难的病理生理：伤侧肺呼吸面积减少，通气血流比例失衡，影响肺通气和换气功能。通气血流比例失衡，影响肺通气和换气功能。临床表现轻者无症状，重者有明显呼吸困难。轻者无症状，重者有明显呼吸困难。 体检：伤侧胸廓饱满，呼吸活动度降低，体检：伤侧胸廓饱满，呼吸活动度降低，气管向健侧移位，伤侧叩诊呈鼓音，听诊呼气管向健侧移位，伤侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音降低
13、。吸音降低。 胸部胸部X线线左侧大量气胸左侧大量气胸左侧少量气胸左侧少量气胸左侧血气胸左侧血气胸左侧气胸，行胸腔闭式引流术左侧气胸，行胸腔闭式引流术2、开放性气胸定义：胸膜腔与外界相通，空气可随呼吸自由出入胸膜腔空气出入量与胸壁伤口大小有密切关系，伤空气出入量与胸壁伤口大小有密切关系，伤口大于气管口径时伤侧肺完全萎陷。如伤侧口大于气管口径时伤侧肺完全萎陷。如伤侧胸内压显著高于健侧，纵隔向健侧移位，健胸内压显著高于健侧，纵隔向健侧移位，健侧肺扩张受限侧肺扩张受限病理生理伤侧胸膜腔压力消失,肺被压缩而萎陷,两侧胸膜腔压力不等而使纵隔移位,健侧肺扩张因而受限,吸气时,健侧胸膜腔内负压升高,纵隔向健侧
14、进一步移位;呼气时,两侧胸膜腔压力减少,纵隔移回伤侧,称为纵隔扑动临床表现呼吸困难、鼻翼煽动、口唇发绀、颈静脉怒张。呼吸困难、鼻翼煽动、口唇发绀、颈静脉怒张。胸部吸吮样伤口：胸部吸吮样伤口： 伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸吮样声音的伤口。吮样声音的伤口。体检：伤侧胸廓饱满，气管向健侧移位，伤体检：伤侧胸廓饱满，气管向健侧移位，伤 侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失，严侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失，严 重可伴有休克。重可伴有休克。胸部胸部X线线开开放放性性气气胸胸急急救救处处理理要要点点：立立即即将将开开放放性性气气胸胸变变为为闭闭合合性性气气胸胸，赢赢得得挽挽救
15、救生生命命的的时时间间，并迅速转送至医院。并迅速转送至医院。转转送送至至医医院院进进一一步步处处理理：给给氧氧，补补充充血血容容量量，纠纠正正休休克克；清清创创( ( epluchage epluchage ) )、缝缝合合胸胸壁壁伤伤口口，并并胸胸腔腔闭闭式式引引流流；抗抗生生素素，鼓鼓励励病病人人咳咳嗽嗽排排痰痰；如如怀怀疑疑胸胸内内脏脏器器损损伤伤或或活活动动性性出出血，则开胸探查。血，则开胸探查。开放性气胸紧急处理法开放性气胸紧急处理法3、张力性气胸定义:又称高压性气胸,肺,支气管的破口与胸膜腔相通,且形成活瓣临床表现:患者极度呼吸困难,体检发现患侧胸部饱满,肋间隙增宽,呼吸幅度降低,
16、可有皮下气肿,扣诊鼓音,听诊呼吸音消失,穿刺时可有高压气体喷出呼吸困难的病理生理呼吸困难的病理生理伤侧肺呼吸面积严重减少或消失，纵隔明显伤侧肺呼吸面积严重减少或消失，纵隔明显向健侧移位，健侧肺受压，通气血流比例失向健侧移位，健侧肺受压，通气血流比例失衡，影响肺通气和换气功能；腔静脉回流受衡，影响肺通气和换气功能；腔静脉回流受阻。阻。纵隔、皮下气肿纵隔、皮下气肿严严重重或或极极度度呼呼吸吸困困难难、烦烦躁躁、意意识识障障碍碍、大大汗淋漓、紫绀。汗淋漓、紫绀。气气管管明明显显移移向向健健侧侧，颈颈静静脉脉怒怒张张，多多有有皮皮下下气气肿肿。伤伤侧侧胸胸廓廓饱饱满满，叩叩诊诊呈呈鼓鼓音音，听听诊诊呼
17、呼吸音消失，严重可伴有休克。吸音消失，严重可伴有休克。处理张力性气胸是可迅速致死的危急重症。必须张力性气胸是可迅速致死的危急重症。必须尽快胸腔穿刺术（尽快胸腔穿刺术（ thoracentesis ）穿刺排）穿刺排气，外接但向活瓣样装置。进一步处理同。气，外接但向活瓣样装置。进一步处理同。持续漏气而难以膨胀时需考虑开胸探查术。持续漏气而难以膨胀时需考虑开胸探查术。张力性气胸的紧急处理张力性气胸的紧急处理4、闭式引流适应症1.中大量气胸，开放性气胸，张力性气胸2.胸腔穿刺术治疗下气胸增加者3.需使用机械通气或人工通气的气胸或血胸患者4.拔除胸引管后气胸或血胸复发者胸腔闭式引流术胸腔闭式引流术图为水
18、封瓶闭式引流导管固定后，另端置于水封瓶的水面下34cm，如图，使胸膜腔内压力保持在34cmh2o以下，若胸腔内积气超过此正压，气体便会通过导管从水面逸出图为负压吸引水瓶装置由于吸引机可能形成负压过大，用调压瓶可使负压不超过一0.8至1.2kpa（8至12scmh2o），如果负压超过此限，则室内空气即由压力调节管进入调压瓶，因此病人胸腔所承受的吸引负压不会比0.8至1.2kpa(8至12cmh2o）更大，以免过大的负压吸引对肺造成损伤。（四）、血胸胸膜腔内积血血胸的发展1.内出血征象,休克2.压迫肺组织,呼吸受影响3.血块机化,形成纤维组织束缚肺,造成限制性呼吸困难,肺功能受损4.感染,脓胸病理
19、生理：病理生理：失血致低血容量；内出血症状；胸内出血失血致低血容量；内出血症状；胸内出血压迫伤侧及健侧肺组织，呼吸面积减少；纵隔压迫伤侧及健侧肺组织，呼吸面积减少；纵隔移位影响腔静脉回流；感染性血胸（移位影响腔静脉回流；感染性血胸（infectivehemothorax）。凝固性血胸（）。凝固性血胸（coagulatinghemothorax）：出血量超过肺、心包、和膈）：出血量超过肺、心包、和膈肌运动所引起的去纤维蛋白作用时，胸腔内积肌运动所引起的去纤维蛋白作用时，胸腔内积血发生凝固。凝血机化后形成纤维板，限制肺血发生凝固。凝血机化后形成纤维板，限制肺与胸廓活动，损害呼吸功能。当闭式胸腔引流
20、与胸廓活动，损害呼吸功能。当闭式胸腔引流量减少，而体格检查和影像学检查发现血胸持量减少，而体格检查和影像学检查发现血胸持续存在的证据，应考虑凝固性血胸。续存在的证据，应考虑凝固性血胸。临床表现临床表现血血胸胸的的临临床床表表现现与与出出血血量量、速速度度和和个个人人体体质质有有关关。血血胸胸量量0.5L为为少少量量血血胸胸，0.5L1.0L为为中中量，量，1.0L为大量血胸。为大量血胸。低低血血容容量量表表现现：面面色色苍苍白白、脉脉搏搏细细速速、血血压压下下降降、末梢血管充盈不良。末梢血管充盈不良。胸胸腔腔积积液液表表现现：呼呼吸吸急急促促、肋肋间间隙隙饱饱满满、气气管管向向健健侧侧移移位位
21、、伤伤侧侧叩叩诊诊浊浊音音和和呼呼吸吸音音减减低低及及胸胸部部X线表现。胸穿抽出血液可明确诊断胸穿抽出血液可明确诊断进行性血胸征象：进行性血胸征象：1)持持续续性性脉脉搏搏加加快快、血血压压降降低低，或或虽虽经经补补充充血血容容量血压仍不稳定量血压仍不稳定2)闭式胸腔引流量每小时超过闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续，持续3小时小时3)血血红红蛋蛋白白量量、血血红红细细胞胞计计数数和和红红细细胞胞比比容容进进行行性性降降低低，引引流流胸胸腔腔积积血血的的血血红红蛋蛋白白量量和和红红细细胞胞计计数数与与周围血相接近。周围血相接近。l感染性血胸征象：感染性血胸征象：1)有畏寒、高热等感染的全
22、身表现有畏寒、高热等感染的全身表现2)抽抽出出胸胸腔腔积积血血1ml，加加入入5ml蒸蒸馏馏水水，无无感感染染呈呈淡淡红红透透明明状状，出出现现混混浊浊或或絮絮状状物物提提示示感感染染3)胸胸腔腔积积血血无无感感染染时时红红细细胞胞：白白细细胞胞计计数数比比例例应应与与周周围围血血相相似似，即即500：1，感感染染时时白白细细胞胞计计数数明明显显增增加加，比比例例达达到到100：1可可确确诊诊为为感感染染性血胸。性血胸。4)积积血血涂涂片片和和细细菌菌培培养养发发现现致致病病菌菌有有助助于于诊诊断，并可依此选择有效的抗生素。断，并可依此选择有效的抗生素。治疗治疗非非进进行行性性少少量量血血胸胸
23、胸胸穿穿或或闭闭式式胸胸腔腔引引流流术术，及及时时排排出出积积血血，促促使使肺肺复复张张，改改善呼吸功能；并使用抗生素预防感染。善呼吸功能；并使用抗生素预防感染。闭闭式式胸胸腔腔引引流流术术指指征征应应放放宽宽。进进行行性性血血胸胸应应及及早早开开胸胸探探查查手手术术(thoracotomyforhemostasis)。凝凝固固性性血血胸胸应应待待伤伤员员情情况况稳稳定定后后尽尽早早手手术术(凝凝固固性性血血胸胸清清除除术术及及胸胸膜膜纤纤维维板板剥剥除除术术OperativeremovalofcoagulatinghemothorAxordecorticatonoflung)，清清除除血血块
24、块，并并剥剥除除胸胸膜膜表表面面血血凝凝块块机机化化而而形形成成的的薄薄膜膜；开开胸胸手手术术可可提提早早到到伤伤后后23天天，更更为为积积极极的的开开胸胸引引流流则则无无益益；但但明明显显推推迟迟手手术术时时间间可可能能使使清清除除肺肺表表面面纤纤维维蛋蛋白白膜膜变变得得困困难难，从从而而使使得得简简单单手术复杂化。手术复杂化。感感染染性性血血胸胸应应及及时时改改善善胸胸腔腔引引流流、排排尽尽感感染染性性积积血血或或脓脓液液。如如效效果果不不佳佳或或肺肺复复张张不不良良，应应尽尽早早手手术术清清除除感感染染性性积积血血，剥离脓性纤维膜。剥离脓性纤维膜。近近年年来来VATS已已用用于于凝凝固固
25、性性血血胸胸、感感染性血胸的治疗。染性血胸的治疗。（五）肺挫伤肺挫伤多多见见于于钝钝性性伤伤患患者者，常常伴伴有有骨骨性性胸胸廓廓严严重损伤，如连枷胸：重损伤，如连枷胸：也也可可由由爆爆炸炸产产生生的的高高压压气气浪浪或或水水波波浪浪冲冲击击胸胸壁、撞击肺组织所致，称为肺爆震伤壁、撞击肺组织所致，称为肺爆震伤肺肺挫挫伤伤可可致致肺肺细细胞胞和和血血管管损损伤伤，出出血血进进入入肺肺实实质质，更更重重要要的的是是挫挫伤伤后后炎炎症症反反应应使使炎炎性性细细胞沉积和炎性介质释放，胞沉积和炎性介质释放，临床表现：呼吸困难、咳血、血性泡沫临床表现：呼吸困难、咳血、血性泡沫痰及肺部啰音。痰及肺部啰音。胸
26、部胸部X线：创伤初期线：创伤初期X线表现不明显，而线表现不明显，而伤后伤后2448小时变得明显：胸部损伤部位小时变得明显：胸部损伤部位深面肺的斑片状渗出区，严重时可广泛散深面肺的斑片状渗出区，严重时可广泛散在分布。在分布。治疗：肺挫伤本身无特殊治疗，可预防性应用抗生素。治疗：肺挫伤本身无特殊治疗，可预防性应用抗生素。肺肺挫挫伤伤最最主主要要的的危危险险是是发发展展为为急急性性肺肺损损伤伤（AcutelunginjuryALI），甚甚至至急急性性呼呼吸吸窘窘迫迫综综合合征征（AcuterespiratorydistressssyndromeARDS）。ARDS死死亡亡率率高高达达4050。近近年
27、年来来提提倡倡采采用用保保护护性性机机械械通通气气的的策策略略（protectivemechanicventilationstrategy）来来治疗治疗ARDS，可使死亡率下降至，可使死亡率下降至25。具体要求为：具体要求为：低低潮潮气气量量，减减少少通通气气气气体体流流率率，允允许许性性高高碳碳酸酸血血症症（permissivehypercarpnia）等等，避避免正常肺泡的进一步气压损伤免正常肺泡的进一步气压损伤。（六）、创伤性窒息创伤性窒息钝钝性性暴暴力力作作用用与与胸胸部部所所致致的的上上半半身身皮皮肤、粘膜的末梢毛细血管瘀血及出血性损害。肤、粘膜的末梢毛细血管瘀血及出血性损害。临床表
28、现为面、颈、上胸部皮肤出现针临床表现为面、颈、上胸部皮肤出现针尖大小的紫蓝色瘀斑，以面部与眼眶部为明尖大小的紫蓝色瘀斑，以面部与眼眶部为明显。口腔、球结膜、鼻粘膜瘀斑，甚至出血。显。口腔、球结膜、鼻粘膜瘀斑，甚至出血。视网膜或视神经出血可导致失明。视网膜或视神经出血可导致失明。鼓膜破裂可导致外耳道出血、耳鸣、鼓膜破裂可导致外耳道出血、耳鸣、甚至听力障碍。伤后多数病人有暂时性意甚至听力障碍。伤后多数病人有暂时性意识障碍、烦躁不安、头昏、谵忘甚至四肢识障碍、烦躁不安、头昏、谵忘甚至四肢痉挛性抽搐，瞳孔可扩大或极度缩小，痉挛性抽搐，瞳孔可扩大或极度缩小，上述表现可能与脑内轻微点状出血和上述表现可能与
29、脑内轻微点状出血和脑水肿有关。若油轮诶静脉破裂，病人可脑水肿有关。若油轮诶静脉破裂，病人可发生昏迷或死亡。发生昏迷或死亡。瘀瘀血血及及出出血血性性损损害害，一一般般于于23周周后后自自行行吸吸收消退。收消退。病病人人预预后后取取决决于于压压力力大大小小、持持续续时时间间长长短短和和有无合并伤。有无合并伤。少少数数伤伤员员在在压压力力解解除除后后可可发发生生心心跳跳骤骤停停，应应做做好好充充分分抢抢救救准准备备。一一般般病病人人在在严严密密观观察察下下对对症症处理，由合并伤者应针对具体伤情给与积极治疗。处理，由合并伤者应针对具体伤情给与积极治疗。四、胸外伤诊治的新进展四、胸外伤诊治的新进展1、急
30、诊室剖胸（、急诊室剖胸（EPT） 大多数的胸部创伤救治，可通过张力性气胸大多数的胸部创伤救治，可通过张力性气胸的减压、开放性气胸的包扎封闭、胸腔闭式引流的减压、开放性气胸的包扎封闭、胸腔闭式引流及连枷胸的固定等得到缓解。需要剖胸手术者并及连枷胸的固定等得到缓解。需要剖胸手术者并不多，一般在不多，一般在15%左右。但需要手术的病例中，左右。但需要手术的病例中，有少数病人送达医院时，已处于严重、甚至濒死有少数病人送达医院时，已处于严重、甚至濒死状态，需要紧急、甚至在急诊室剖胸状态，需要紧急、甚至在急诊室剖胸( ，)。目前的共识：目前的共识： 目前多数学者认为到达急诊室有生命体目前多数学者认为到达急
31、诊室有生命体征，进行性或不能控制的血胸、心脏压塞，征，进行性或不能控制的血胸、心脏压塞，怀疑肺门或大血管损伤等，病情严重不允许怀疑肺门或大血管损伤等，病情严重不允许搬动者仍可行。搬动者仍可行。 但急诊室的条件远较手术室差，因而但急诊室的条件远较手术室差，因而仍应严格掌握适应现代急救医学要求，急诊仍应严格掌握适应现代急救医学要求，急诊室必须备好急诊开胸和心肺复苏的设备，其室必须备好急诊开胸和心肺复苏的设备，其中包括自体输血、胸骨锯和轻便体外循环装中包括自体输血、胸骨锯和轻便体外循环装置。置。2、胸廓骨折内固定治疗、胸廓骨折内固定治疗 多根多处肋骨骨折所形成的连枷胸是引起呼吸功能障碍和低氧血症而导
32、致死亡的重要原因 手术内固定是稳定胸壁消除反常呼吸手术内固定是稳定胸壁消除反常呼吸的重要环节，也避免了软化区胸壁对深部的重要环节，也避免了软化区胸壁对深部肺组织的进一步持续挫伤，手术本身对胸肺组织的进一步持续挫伤，手术本身对胸壁有一定的损伤，因此手术应只对重点区壁有一定的损伤，因此手术应只对重点区域的肋骨进行复位固定，在达到稳定胸壁域的肋骨进行复位固定，在达到稳定胸壁的前提下，不过多地显露肋骨，增加组织的前提下，不过多地显露肋骨，增加组织创伤创伤指征指征: （1）在没有机械呼吸条件，且有明显加重的呼吸困难;（2）胸壁软化、胸壁明显塌陷;（3）并发胸腔内其他损伤需开胸手术，并行肋骨固定;手术内固
33、定是稳定胸壁消除反常呼吸的重手术内固定是稳定胸壁消除反常呼吸的重要环节，也避免了软化区胸壁对深部肺组要环节，也避免了软化区胸壁对深部肺组织的进一步持续挫伤，手术本身对胸壁有织的进一步持续挫伤，手术本身对胸壁有一定的损伤，因此手术应只对重点区域的一定的损伤，因此手术应只对重点区域的肋骨进行复位固定，在达到稳定胸壁的前肋骨进行复位固定，在达到稳定胸壁的前提下，不过多地显露肋骨，增加组织创伤提下，不过多地显露肋骨，增加组织创伤常见内固定材料常见内固定材料:1、骨科钢板骨科钢板 材料便宜，获取方便，固定肋骨骨折牢靠，需要剥除更多骨膜，手术时间长，增加麻醉时间延长及增加手术风险；固定肋骨法操作复杂，螺丝
34、钉在松脆的肋骨上易松动，对粉碎性肋骨骨折固定更为困难。2、爪形钢板、爪形钢板 价格较贵，治疗浮动胸壁方便、快捷，价格较贵，治疗浮动胸壁方便、快捷，对粉碎性肋骨亦能满意固定，不会因压伤对粉碎性肋骨亦能满意固定，不会因压伤肋间神经造成术后顽固性疼痛。钢板系纯肋间神经造成术后顽固性疼痛。钢板系纯钛制成，对核磁共振、钛制成，对核磁共振、CT 无影响，一般不无影响，一般不需再次手术取除，但也相对需要剥除更多需再次手术取除，但也相对需要剥除更多骨膜，手术时间长，增加术中出血，麻醉骨膜，手术时间长，增加术中出血，麻醉时间延长及增加手术风险；部分患者术后时间延长及增加手术风险；部分患者术后爪形钢板卡压肋间神经
35、，引起卡压痛。爪形钢板卡压肋间神经，引起卡压痛。3、合成树脂人工骨肋骨钉、合成树脂人工骨肋骨钉 是一种可吸收的人工合成材料是一种可吸收的人工合成材料 抗弯曲强度高于人体皮质骨；有效支撑抗弯曲强度高于人体皮质骨；有效支撑时间长达时间长达810个月；不干扰射线影像及放个月；不干扰射线影像及放疗；生物相容性高，无不良反应；疗；生物相容性高，无不良反应；35年年内体内完全降解。内体内完全降解。 但合成树脂人工骨肋骨钉价格较昂贵，但合成树脂人工骨肋骨钉价格较昂贵，固定骨折不如钢板牢靠，对患者术后早期固定骨折不如钢板牢靠，对患者术后早期拍背、咯痰有影响；手术伤及肋骨骨髓腔拍背、咯痰有影响；手术伤及肋骨骨髓
36、腔对愈合有影响。对愈合有影响。3、肺挫伤救治进展肺挫伤救治进展损伤早期激素的使用损伤早期激素的使用肺挫伤早期多核中性粒细胞浸润引起前列腺素类激素释放可引起双侧炎性反应。关于应用肾上腺皮质激素治疗肺挫伤尚有争议，部分人认为激素可使肺细菌清除率明显降低，肺极易遭感染。而更多的学者认为激素可稳定溶酶体膜，降低毛细血管通透性和炎性反应，降低肺血管阻力，减少肺组织水肿，减轻右心后负荷，可早期、大剂量、短疗程应用。晶体液对肺的损伤晶体液对肺的损伤目前认为肺挫伤合并失血性休克容量复苏时，如果输注大量含钠溶液，不仅对挫伤肺有损害，对健侧肺亦有同样影响。因而在复苏时仍应限制水分及晶体液输入，适量应用白蛋白、血浆
37、及全血，如已输入大量体液，可给予利尿剂。速尿能减轻肺静脉收缩，降低毛细血管静水压，产生利尿效果。保护性通气保护性通气严重肺挫伤后常有呼吸窘迫和低氧血症，当8ka(60)a26.7ka(50)、肺内分流25%时，应及早气管插管行机械通气治疗。近年来对严重肺挫伤及提出了一些新的通气模式，如保护性通气的新概念。保护性通气包括低潮气量、容许的高碳酸血症、压力限制通气、反比通气和最佳。新策略的核心基于时肺的病变与正常区域呈不均匀散在分布，病变区域僵硬而缺少弹性和牵张性，被水肿液充塞的肺泡失去正常的气体交换功能，肺的功能残气量减少。当采用较高潮气量通气时，正常肺组织的过度充气膨胀和高气道压会导致残余正常肺
38、细胞的气压伤。气压伤可以表现为气胸、纵隔气肿，但更多的为临床隐匿性表现，最终因机械通气过程中残存正常肺细胞的进行性损伤而导致死亡。间断俯卧机械通气间断俯卧机械通气间断俯卧机械通气亦可使严重钝性胸伤、及创伤所致急性肺损伤病人萎陷的肺组织恢复，改善气体交换。国外学者研究了仰卧正压通气与间断俯卧正压通气在创伤后呼吸衰竭的效果。俯卧通气可改善创伤后呼吸衰竭和低氧血症，但仍应注意可能发生的并发症。4、电视胸腔镜手术可用于胸腔止血、肺修补、血块或异物清除、膈肌修补等，其对胸内损伤、出血部位及时准确诊断和治疗，变消极、保守、被动为积极、主动处理，使胸内手术简单化。胸腔出血原因多为肋间动脉损伤出血，也有肺实质
39、撕裂出血所致，采用电凝、外科腔内钛夹及组织切割缝合器等方法均可成功止血，避免了开胸手术。对于胸内持续出血及继发于创伤的凝固性血胸应积极提倡采用电视胸腔镜探查止血。注意事项：使用的禁忌证是出血量500/或血流动力学不稳定的病人。胸腔镜下行胸壁悬吊外固定术，可立即制止胸壁浮动及软化，恢复胸腔容量，改善通气，避免胸廓塌陷畸形等发生，亦可同时处理胸内病变，如止血、胸内积血及血块清除，游离骨块摘除及肺修补等。另外，术中发现肋骨骨折端刺入胸腔，部分与胸壁切线呈直角，随着咳嗽及呼吸运动加重原有的肺部损伤，对于此类肋骨骨折，以往胸膜外断肋钢丝固定或巾钳牵引等方法均无法复位，而电视胸腔镜跨越肋骨形钢丝悬吊外固定，可使浮动胸壁及移位肋骨恢复固定位置。谢谢！谢谢！
