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1、 胎胎 盘盘 早早 剥剥 （placental abruption） 张冬霞十堰市人民医院1妇产科学胎盘早剥目的和要求目的和要求 1）了解胎盘早剥的病因、发病机）了解胎盘早剥的病因、发病机 理和病理生理变化理和病理生理变化 2）熟悉胎盘早剥的临床表现、）熟悉胎盘早剥的临床表现、 诊诊 断及鉴别诊断断及鉴别诊断 3） 熟悉胎盘早剥对母儿的危害及熟悉胎盘早剥对母儿的危害及 处理原则处理原则2妇产科学胎盘早剥妊娠妊娠20周以后或分周以后或分娩期，正常位置的娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前胎盘在胎儿娩出前,部分或全部从子宫部分或全部从子宫壁剥离。壁剥离。定定 义义(Definition)3妇产科学胎盘
2、早剥发病率发病率 国外：国外：1%-2% 国内：国内： 0.462.1%,围生儿死亡率围生儿死亡率 200-350（15倍）倍） 发病率高低与分娩后是否仔细检查胎发病率高低与分娩后是否仔细检查胎盘有关盘有关.4妇产科学胎盘早剥（1）血管病变：）血管病变： 重度子痫前期重度子痫前期，高血压，肾病等，高血压，肾病等 底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化 远端远端Cap 缺血坏死缺血坏死 底蜕膜出血底蜕膜出血 胎盘后胎盘后血肿血肿 附着处剥离附着处剥离病病 因因5妇产科学胎盘早剥 (2)机械性因素机械性因素 外伤外伤 外倒转术操作过急外倒转术操作过急 脐带：过短或绕颈脐带：过短或绕颈
3、 胎先露快速下降胎先露快速下降 羊膜腔穿刺羊膜腔穿刺病因6妇产科学胎盘早剥双胎妊娠时第一胎娩出过快双胎妊娠时第一胎娩出过快;羊水过羊水过多，破膜短时间内大量流出多，破膜短时间内大量流出宫腔宫腔内压力骤然减少内压力骤然减少子宫突然收缩子宫突然收缩 早剥发生早剥发生（3）子宫体积骤然缩小）子宫体积骤然缩小病因7妇产科学胎盘早剥 长期仰卧长期仰卧 妊娠子宫压迫下腔妊娠子宫压迫下腔静脉静脉 回心血量减少回心血量减少 子宫静脉子宫静脉淤血、压力增高淤血、压力增高 蜕膜静脉床淤蜕膜静脉床淤血血 破裂出血破裂出血(4)子宫静脉压突然升高子宫静脉压突然升高病因8妇产科学胎盘早剥（5）高危因素）高危因素病因 高
4、龄孕妇、经高龄孕妇、经产妇；不良生活产妇；不良生活习惯；胎盘位于习惯；胎盘位于肌瘤部位等肌瘤部位等9妇产科学胎盘早剥底蜕膜出血底蜕膜出血胎盘后血胎盘后血肿肿 从从 附着附着处剥离。处剥离。病理改变病理改变(Pathology)10妇产科学胎盘早剥胎盘早剥的类型胎盘早剥的类型1) 显性剥离（外出血）显性剥离（外出血） (revealed abruption) 胎盘后血肿冲开胎盘后血肿冲开胎盘边缘胎盘边缘 血液沿血液沿胎膜与子宫壁之间经胎膜与子宫壁之间经宫颈管流出。宫颈管流出。 11妇产科学胎盘早剥2) 隐性剥离（内出血）隐性剥离（内出血） (concealed abruption) 胎盘边缘附着
5、于子宫胎盘边缘附着于子宫壁上，或胎膜与子宫壁上，或胎膜与子宫壁未分离或胎头固定壁未分离或胎头固定于骨盆入口处于骨盆入口处 血液血液积聚于胎盘和子宫壁积聚于胎盘和子宫壁之间不能流出之间不能流出 可使可使宫底愈来愈高宫底愈来愈高 。 12妇产科学胎盘早剥既有显性出血，既有显性出血，又有隐性出血又有隐性出血 3) 混合出血型混合出血型 (mixed bleeding)13妇产科学胎盘早剥 1)子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中(uteroplacental apoplexy) 胎盘早剥发生内出胎盘早剥发生内出血血血液侵入肌层血液侵入肌层 肌纤肌纤维分离、断裂、变性维分离、断裂、变性当当血液侵入子宫浆膜层，子宫
6、表面呈紫蓝血液侵入子宫浆膜层，子宫表面呈紫蓝色淤斑，尤其在胎盘附着处色淤斑，尤其在胎盘附着处 导致子导致子宫收缩力减弱。宫收缩力减弱。病理生理病理生理14妇产科学胎盘早剥2)凝血功能障碍凝血功能障碍 剥离处胎盘绒毛和蜕膜释放组织剥离处胎盘绒毛和蜕膜释放组织凝血活酶（凝血活酶（因子）因子） 激活凝血系统激活凝血系统 DIC 进一步激活纤溶系统进一步激活纤溶系统 大大量量FDP产生产生 大量凝血因子被消耗大量凝血因子被消耗 最终导致凝血功能障碍。最终导致凝血功能障碍。 3）血性羊水）血性羊水病理生理15妇产科学胎盘早剥 典型症状典型症状 ： “ 妊娠晚期突然剧烈妊娠晚期突然剧烈 腹痛或伴阴道出血腹
7、痛或伴阴道出血”。 度度度度 度度度度 度度度度 （轻型）（轻型）（轻型）（轻型） （重型）（重型）（重型）（重型）临床表现临床表现16妇产科学胎盘早剥 度度度度 度度度度 度度度度 出血类型出血类型 显性出血为主显性出血为主显性出血为主显性出血为主 隐性出血为主隐性出血为主隐性出血为主隐性出血为主 隐性出血为主隐性出血为主隐性出血为主隐性出血为主 剥离面积剥离面积 1/3 1/2 1/2 1/3 1/2 1/2 症症 状状 阴道流血量多阴道流血量多阴道流血量多阴道流血量多 有或无阴道流血有或无阴道流血有或无阴道流血有或无阴道流血 度基础上伴度基础上伴度基础上伴度基础上伴 休休休休克克克克 暗
8、红色暗红色暗红色暗红色 典型的症状典型的症状典型的症状典型的症状 流血量与全身流血量与全身流血量与全身流血量与全身 流血量与全身流血量与全身流血量与全身流血量与全身 情况成正比情况成正比情况成正比情况成正比 情况不成正比情况不成正比情况不成正比情况不成正比 症状轻症状轻症状轻症状轻 症状重、持续腹痛症状重、持续腹痛症状重、持续腹痛症状重、持续腹痛 体体 征征 子宫软、子宫软、子宫软、子宫软、 子宫坚硬如板子宫坚硬如板子宫坚硬如板子宫坚硬如板 子宫间歇时子宫间歇时子宫间歇时子宫间歇时 压痛不明显压痛不明显压痛不明显压痛不明显 压痛明显压痛明显压痛明显压痛明显 不能松弛不能松弛不能松弛不能松弛 子
9、宫大小子宫大小子宫大小子宫大小 子宫较实际孕周大子宫较实际孕周大子宫较实际孕周大子宫较实际孕周大 与孕周相符与孕周相符与孕周相符与孕周相符 胎位清楚胎位清楚胎位清楚胎位清楚 胎位可扪及胎位可扪及胎位可扪及胎位可扪及 胎位扪不清胎位扪不清胎位扪不清胎位扪不清 胎心可闻及胎心可闻及胎心可闻及胎心可闻及 胎儿存活胎儿存活胎儿存活胎儿存活 胎心消失胎心消失胎心消失胎心消失 aa无无DIC ; bDIC ; b有有DICDIC 17妇产科学胎盘早剥B 超：超： 1) 胎盘与宫壁间胎盘与宫壁间 液性暗区液性暗区 2) 胎盘增厚胎盘增厚 3) 绒毛板向羊膜凸出绒毛板向羊膜凸出 4) 胎儿存活与否胎儿存活与否
10、 5) 后壁早剥后壁早剥,胎儿靠胎儿靠 近前壁近前壁.辅助检查辅助检查18妇产科学胎盘早剥1) 血常规、尿常规、肾功、血生化血常规、尿常规、肾功、血生化 2) DIC筛选实验（筛选实验（Plt，凝血酶原时间，凝血酶原时间， 纤维蛋白原测定）纤维蛋白原测定）实验室检查实验室检查19妇产科学胎盘早剥 3）纤溶确诊试验（凝血酶时间，优球）纤溶确诊试验（凝血酶时间，优球蛋白溶解时间、蛋白溶解时间、3P试验等试验等） 4）全血凝块观察及溶解试验）全血凝块观察及溶解试验 （血纤维（血纤维蛋白原含量）蛋白原含量） 1.5g/L 630分钟凝固分钟凝固 11.5g/L 30分钟不凝分钟不凝 1.0g/L20妇
11、产科学胎盘早剥 前置胎盘前置胎盘 先兆子宫破裂先兆子宫破裂鉴别诊断鉴别诊断(Differential diagnosis)21妇产科学胎盘早剥 重型胎盘早剥重型胎盘早剥重型胎盘早剥重型胎盘早剥 前前前前 置置置置 胎胎胎胎 盘盘盘盘 先兆子宫破裂先兆子宫破裂先兆子宫破裂先兆子宫破裂诱诱诱诱 因因因因 妊高征、外伤妊高征、外伤妊高征、外伤妊高征、外伤 无无无无 头盆不称瘢痕头盆不称瘢痕头盆不称瘢痕头盆不称瘢痕 子宫分娩梗阻子宫分娩梗阻子宫分娩梗阻子宫分娩梗阻腹腹腹腹 痛痛痛痛 剧烈、发病急剧烈、发病急剧烈、发病急剧烈、发病急 无无无无 强烈（宫缩）强烈（宫缩）强烈（宫缩）强烈（宫缩）阴道流血阴道
12、流血阴道流血阴道流血 有或无有或无有或无有或无 有有有有 少、血尿少、血尿少、血尿少、血尿出血量与出血量与出血量与出血量与全身情况全身情况全身情况全身情况 不成正比不成正比不成正比不成正比 成正比成正比成正比成正比子子子子 宫宫宫宫 板样硬、压痛板样硬、压痛板样硬、压痛板样硬、压痛 软、无压痛软、无压痛软、无压痛软、无压痛 子宫下段压痛子宫下段压痛子宫下段压痛子宫下段压痛 较孕周大较孕周大较孕周大较孕周大 与孕周一致与孕周一致与孕周一致与孕周一致 病理缩复环病理缩复环病理缩复环病理缩复环宫宫宫宫 缩缩缩缩 高张性宫缩高张性宫缩高张性宫缩高张性宫缩 无宫缩无宫缩无宫缩无宫缩 强烈宫缩强烈宫缩强烈
13、宫缩强烈宫缩胎胎胎胎 位位位位 不清不清不清不清 清楚清楚清楚清楚 清楚清楚清楚清楚胎胎胎胎 心心心心 可消失可消失可消失可消失 多正常多正常多正常多正常 可胎儿窘迫可胎儿窘迫可胎儿窘迫可胎儿窘迫胎胎胎胎 盘盘盘盘 血块压迫血块压迫血块压迫血块压迫 7cm 7cm 正常正常正常正常B B 超超超超 胎盘后血肿胎盘后血肿胎盘后血肿胎盘后血肿 胎盘位置异常胎盘位置异常胎盘位置异常胎盘位置异常 位置正常位置正常位置正常位置正常阴道检查阴道检查阴道检查阴道检查 无胎盘触及无胎盘触及无胎盘触及无胎盘触及 可触及胎盘组织可触及胎盘组织可触及胎盘组织可触及胎盘组织 难产原因可查难产原因可查难产原因可查难产原
14、因可查 出出出出22妇产科学胎盘早剥1)DIC及凝血功能障碍及凝血功能障碍: 皮下和粘膜出皮下和粘膜出血血,咯血咯血, 呕血呕血,血尿。血尿。 2)产后出血产后出血 3)急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 4) 羊水栓塞羊水栓塞 并发症并发症(Complication)23妇产科学胎盘早剥 原则：原则： 纠正休克，纠正休克， 防止防止DIC， 及时终止妊娠，及时终止妊娠， 防止并发症发生。防止并发症发生。处处 理理24妇产科学胎盘早剥1.抗休克：抗休克：补充血容量，补充血容量， 尽量输鲜血尽量输鲜血, 补充凝血因子补充凝血因子.2.及时终止妊娠：及时终止妊娠： 阴道分娩阴道分娩 剖宫产剖宫产 根据具
15、体情况决定根据具体情况决定治疗25妇产科学胎盘早剥 指征：指征： 轻型轻型(I度度)早剥，短时间内可结束分娩者早剥，短时间内可结束分娩者 1)人工破膜，腹带包裹腹部人工破膜，腹带包裹腹部 2) 缩宫素静滴缩宫素静滴 3) 胎儿电子监护胎儿电子监护 4) 胎儿娩出后，胎儿娩出后， 立即剥离胎盘立即剥离胎盘阴阴 道道 分分 娩娩(vaginal delivery)治疗26妇产科学胎盘早剥指征：指征： 重型早剥重型早剥; 胎儿宫内窘迫胎儿宫内窘迫; 轻型试产无进展轻型试产无进展 产妇病情加重者产妇病情加重者剖剖 宫宫 产产(cesarean section)治疗27妇产科学胎盘早剥1)加强宫缩，按摩
16、子宫加强宫缩，按摩子宫. 2)子宫胎盘卒中的处理子宫胎盘卒中的处理 （热敷、按摩子宫、（热敷、按摩子宫、 子宫动脉上行支结扎子宫动脉上行支结扎 浆肌层浆肌层“8”字缝合）字缝合） 3)子宫动脉结扎子宫动脉结扎 . 4)次全子宫切除术次全子宫切除术. 3、防止产后出血、防止产后出血治疗28妇产科学胎盘早剥 1) 补充血容量和凝血因子，及时、足量补充血容量和凝血因子，及时、足量输入输入 新鲜血、新鲜冰冻血浆新鲜血、新鲜冰冻血浆 2) 纤维蛋白原的应用纤维蛋白原的应用:3-6g3-6g 3) 肝素的应用：肝素的应用：高凝状态下尽早使用高凝状态下尽早使用高凝状态下尽早使用高凝状态下尽早使用 4）抗纤溶药物的应用：）抗纤溶药物的应用：纤溶阶段时纤溶阶段时纤溶阶段时纤溶阶段时4.凝血功能障碍的处理：凝血功能障碍的处理：治疗29妇产科学胎盘早剥 1)注意尿量注意尿量, 2) 补充血容量补充血容量 （尿量（尿量30 ml/h30 ml/h） 3)20%甘露醇或速尿甘露醇或速尿 （尿量（尿量17ml/h17ml/h） 4)血液透析血液透析 （尿毒症）（尿毒症）5.预防肾功能衰竭：预防肾功能衰竭：治疗30妇产科学胎盘早剥 预预 防防(Prevention) 根据病因进行根据病因进行31妇产科学胎盘早剥32妇产科学胎盘早剥
