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1、超声引超声引导导下甲状腺下甲状腺结节结节射射频频消融消融+尸体解剖：50.5%+人群普查可触及：3%-6%+超声发现非触及：20%-60%+男女比可达到1:4+甲状腺良性结节也有恶变可能研究背景研究背景甲状腺结节的患病率MalignantMalignant5%-15%5%-15%Benign2 2% %恶性由良性恶性由良性转变而来转变而来研究背景研究背景甲状腺甲状腺结节结节的治的治疗疗方法方法腔镜下切除腔镜下切除传统手术切除传统手术切除无水乙醇硬化传统手术切除传统手术切除6-8CM的手术瘢痕腔镜下切除腔镜下切除手术时间长，剥离面大，术后疼痛强，是创伤较大的手术。射射频频消融消融术术微创或无创治
2、疗技术是医学发展的大趋势。微创或无创治疗技术是医学发展的大趋势。甲状腺结节是常见疾病，发率高，病源广，多数是无症状的小结节，不必甲状腺结节是常见疾病，发率高，病源广，多数是无症状的小结节，不必手术切除，但病人担心可能恶变或有其它心理恐惧，有很强的治疗需求。手术切除，但病人担心可能恶变或有其它心理恐惧，有很强的治疗需求。无切口，满足了男、女病人对形体美的需求。无切口，满足了男、女病人对形体美的需求。避免了病人对住院、开刀恐惧，应用前景良好。避免了病人对住院、开刀恐惧，应用前景良好。RFA治疗甲状治疗甲状腺结节的优势腺结节的优势RFA的优势的优势效果好，低复发效果好，低复发微创微创费用低费用低可重
3、复，安全可控可重复，安全可控射频消融射频消融射频消融射频消融+2000年，Hajime Kanauchi等首先在一头20KG的猪身上进行B超引导下的甲状腺射频消融的动物实验，证实了有效性和安全性+E.J.Hanly等报道对8头重35-45KG的猪行B超引导下的甲状腺射频消融，结果显示该方法不会引起甲状腺素的异常释放，短期亦未引起自身免疫异常的征象。动动物物实验实验适应症适应症1、主观症状：异物感，颈部不适或疼痛，压迫症状等。、主观症状：异物感，颈部不适或疼痛，压迫症状等。2、影响外观或者担心恶化转归。、影响外观或者担心恶化转归。3、术前有穿刺活检结果为良性病变；、术前有穿刺活检结果为良性病变；
4、4、甲状腺功能正常者。、甲状腺功能正常者。5、长径、长径7.0cm，或过小，或过小，左右径，砂样改变，边缘不规整。左右径，砂样改变，边缘不规整。4、甲状腺功能不正常（甲亢或甲减）。、甲状腺功能不正常（甲亢或甲减）。6、核素显示为高功能腺瘤。、核素显示为高功能腺瘤。7、年龄较大或有严重心、脑血管疾病及糖尿病者。、年龄较大或有严重心、脑血管疾病及糖尿病者。+1%-2%利多卡因逐层麻醉，对局麻药过敏者，可采用针刺麻醉中静脉麻醉。麻醉方式麻醉方式+设定温度103、每针消融时间1.5-2.0min，+开始消融时先将功率设定于35W，如果患者不能耐受疼痛时可下调至20-25W。+消融过程中，如果在10秒之
5、内射频针尖处不出现高回声区域，功率可以每次上调5W，直至上限70W。消融能量控制技巧消融能量控制技巧1、检查甲功、出凝血时间、检查甲功、出凝血时间2、先进行穿刺活检，明确病理诊断。、先进行穿刺活检，明确病理诊断。3、术前签署知情同意书。、术前签署知情同意书。4、询问病史，有心血管病史者要查心电图。、询问病史，有心血管病史者要查心电图。5、了解血压、血糖控制情况，血压、血糖控制不好者、了解血压、血糖控制情况，血压、血糖控制不好者 不做或慎做。不做或慎做。6、安慰及缓解病人精神紧张情绪。、安慰及缓解病人精神紧张情绪。术前准备术前准备RFA治疗甲状腺治疗甲状腺结节的常规过程结节的常规过程穿刺路径穿刺
6、路径进针进针路径路径选择选择-当当结节长结节长径径2.0CM3.0cm时，无论位于甲状腺上极或下极，取横切面从内 侧 （ 颈 中 线 ） 向 外 侧 进 针 （ 经 峡 部 路 径 trans-isthmic approach）此路径的优势：1，最大程度减少穿刺过程中对喉返神经等重要结构的误伤。2，穿过尽可能多的甲状腺组织，更好地固定，减少吞咽呼吸等的影响。进针进针路径路径选择选择-当当结节长结节长径径3.0CM3.0CM时时射射频频消融方法消融方法一、一、实性性结节：可直接：可直接对目目标病灶病灶进行射行射频消融治消融治疗; ;二二、囊囊实实混合性混合性结节： 小小结节或或结节内内散散在在分
7、分布布小小片片状状积液液者者直直接接消消融融；液液体体较多多且且连成成片片时，先先抽抽吸吸液液体体缩小小结节后后再再对实性部分性部分进行消融治行消融治疗。消融治疗风险评估与分级消融治疗风险评估与分级（1）无风险：结节位于腺体中间，与喉返神经、食管、颈总）无风险：结节位于腺体中间，与喉返神经、食管、颈总 动脉及颈前肌群的间距均动脉及颈前肌群的间距均3mm。（2）低风险：结节紧邻甲状腺前被膜和颈前肌群或气管。）低风险：结节紧邻甲状腺前被膜和颈前肌群或气管。（3）中风险：结节紧邻颈总动脉，或与之间距）中风险：结节紧邻颈总动脉，或与之间距3mm。（4）高风险：结节紧邻喉返神经或食管，或与之间距）高风险
8、：结节紧邻喉返神经或食管，或与之间距3mm。（5）极高风险）极高风险: 如上述几种情况并存。如上述几种情况并存。（6）囊实性结节，先抽吸液体后，再根据实性部分毗邻情况分）囊实性结节，先抽吸液体后，再根据实性部分毗邻情况分 级风险。级风险。(1)终点：根据气化区形态评估消融范围，当气化区完全覆盖并超过瘤体0.5CM时，彩色多普勒示结节区域血流全部消失，即基本达到完全消融的目的。(2)术后：用超声学造影评价消融范围，及检查是否有残余灶术中及术后消融范围评价术中及术后消融范围评价重要性：尽早发现结节是否残留复发，以便及时补充治疗(1)B超：术后1周后，显示为不规则回声增强，边界模糊。高回声逐渐缩小，
9、至完全吸收。(2)增强CT：凝固坏死区无血供，增强CT无强化。随访中，无强化区不增大或进行性缩小。如边缘呈带状或结节状强化则提示有残留。(3)彩色超声及超声造影(4)MR：T2加权像上呈低信号。随访随访甲功指标 病例数 术前 术后1个月 P 值FT3(pmol/L) 80 5.430.64 5.120.96 0.216FT4(pmol/L) 80 16.391.62 16.451.70 0.920 TSH(mIU/L) 80 1.890.87 2.230.72 0.101表5 RFA术前与术后1个月时患者的甲功变化情况（ ）RFARFA术后随访包括甲状腺功能检查术后随访包括甲状腺功能检查注：P
10、0.05提示为差异无明显统计学意义。1、表现术后即刻声音嘶哑，声音减低、发声困难、饮水呛咳。、表现术后即刻声音嘶哑，声音减低、发声困难、饮水呛咳。2、电子喉镜检查显示受损侧、电子喉镜检查显示受损侧“声带运动明显减弱、呆滞、或运动声带运动明显减弱、呆滞、或运动 消失消失”。3、先静推、先静推“地塞米松地塞米松”10mg，再继续大剂量口用强的米松，联合，再继续大剂量口用强的米松，联合 肌注或静脉点滴肌注或静脉点滴“神经生长刺激因子神经生长刺激因子”23疗程。疗程。喉返神喉返神经损伤喉返神经（喉返神经（RLN）损伤是甲状腺）损伤是甲状腺RFA最常见的并发最常见的并发症，声音嘶哑是主要表现症，声音嘶哑
11、是主要表现临床上将边缘与临床上将边缘与RLN距离距离3MM的结节称为高风险的结节称为高风险结节结节避免避免RLN损伤的方法主要有损伤的方法主要有“术中交谈术中交谈”“移动消移动消融融”，“不完全消融法不完全消融法”，“液体隔离带法液体隔离带法”，“半消融杠杆撬离法半消融杠杆撬离法”如何减少如何减少RFA并发症并发症术中交谈：术中间断与患者交谈。术中交谈：术中间断与患者交谈。作用：作用： 1，了解即时感受，过度不适可暂停消融，调整输，了解即时感受，过度不适可暂停消融，调整输出能量。出能量。 2，第一时间发现声音改变，遏止喉返神经损伤。，第一时间发现声音改变，遏止喉返神经损伤。术中交谈术中交谈+将
12、结节分割成多个假想的小结节，射频针放置在病灶最深或最远的部位进行消融，当针端周边出现高回声区时，即后移，继续消融，如此重复直至全部病灶被高回声覆盖。移移动动消融消融MOVING MOVING SHOTSHOT液体隔离带法液体隔离带法液体隔离液体隔离带带一、甲状腺背一、甲状腺背侧近气管旁：保近气管旁：保护气管食管喉返神气管食管喉返神经。二二、甲状腺与、甲状腺与颈动脉鞘之脉鞘之间：保：保护大血管和迷走神大血管和迷走神经。三、甲状腺与三、甲状腺与颈前肌群之前肌群之间：保：保护颈前肌群。前肌群。液体隔离液体隔离带带一、一、临床上最常用的避免床上最常用的避免RLNRLN损伤的方法。有效率的方法。有效率9
13、0%90%二二、失失败原原因因主主要要是是：隔隔离离带因因穿穿刺刺过程程的的挤压致致使使液液体体流失，隔离流失，隔离带宽度不足。度不足。三、如果三、如果结节比比邻RLNRLN，则先行穿刺，再制造隔离先行穿刺，再制造隔离带。半消融杠杆撬离法消融过程出现适量气化区时利用杠杆原理以气管为支点将针尖上抬0.2-0.3CM，继续消融至结束半消融杠杆撬离法对比液体隔离带法，此法降低RLN损伤发生率10倍以上l结论1、超声引导下射频消融治疗甲状腺结节可行、有效，可大幅减、超声引导下射频消融治疗甲状腺结节可行、有效，可大幅减 小瘤体，并且创伤小、无疤痕，能够达到微创治疗目的。小瘤体，并且创伤小、无疤痕，能够达
14、到微创治疗目的。2、射频消融治疗甲状腺结节虽有较高风险，但术前做好风险评、射频消融治疗甲状腺结节虽有较高风险，但术前做好风险评 估，并针对性采取预防措施，可将风险及并发症降至最低。估，并针对性采取预防措施，可将风险及并发症降至最低。3、射频消融过程中发生的喉返神经损伤、颈部血肿、疼痛等、射频消融过程中发生的喉返神经损伤、颈部血肿、疼痛等 并发症并不可怕，及时发现和针对性治疗，几乎不留后遗并发症并不可怕，及时发现和针对性治疗，几乎不留后遗 症；喉返神经损伤多可在术后症；喉返神经损伤多可在术后16个月恢复。个月恢复。4、 “液体隔离带法液体隔离带法” 和和“不完全不完全法法” 是防是防止止颈部重要组颈部重要组 织结构避免热损伤的常用、织结构避免热损伤的常用、有效有效方法方法。5、“消融气化区消融气化区”是术中判断消融范围的简便、有效方法。是术中判断消融范围的简便、有效方法。 “超声造影超声造影”是术后评价消融范围、发现残余灶及补充是术后评价消融范围、发现残余灶及补充 消融的准确、有价值方法。消融的准确、有价值方法。6、甲状腺射频消融治疗虽有较高的技术难度，但细心操作、甲状腺射频消融治疗虽有较高的技术难度，但细心操作、 逐步积累经验，能够熟练掌握，其临床应用前景良好。逐步积累经验，能够熟练掌握，其临床应用前景良好。l结论
