糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略

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1、糖尿病心血管并发症的标准治疗策略目录糖尿病心血管并发症标准化药物治疗ABC策略话从头糖尿病综合管理势在必行ABC策略糖尿病患者获益更多糖尿病正在全球逐渐蔓延开来糖尿病正在全球逐渐蔓延开来IDF2009IDF2009：糖尿病人数增长之快超乎想象：糖尿病人数增长之快超乎想象4（年）全球糖尿病患者数量（亿）N Engl J Med 2010;362:1090-101.160140120100806040200患病人数（百万）148.292.4 糖尿病前期糖尿病n=46,239，20岁，14个省市自治区，OGTT筛查结果中国已成为全球糖尿病大国中国已成为全球糖尿病大国心血管并发症是糖尿病死亡的主因心血

2、管并发症是糖尿病死亡的主因Diabetes care.1999,22(suppl)89- 96.糖尿病患者75%80%死于心血管疾病总死亡原因比例3各种危险因素共同作用各种危险因素共同作用导致糖尿病患者心血管源性死亡导致糖尿病患者心血管源性死亡Circulation. 2008 Jun 10;117(23):3031-8.人类对糖尿病心血管危害的认知历史1965年血糖可能是心血管疾病的危险因素1996年Framingham研究糖尿病是心血管疾病的危险因素1998年EAST-WEST研究糖尿病危险性等同于冠心病1999年AHA提出糖尿病就是心血管疾病2001年NCEP-ATP_糖尿病是冠心病等危

3、症新诊断新诊断T2DM早期单纯降糖早期单纯降糖未能显著降低大血管事件及全因死亡未能显著降低大血管事件及全因死亡9Lancet,1998;352:837-53微血管事件微血管事件获益获益大血管事件大血管事件并无获益并无获益UKPDS33研究研究10年随访结果年随访结果主要终点主要终点RRRP值值任何糖尿病相关终点任何糖尿病相关终点12%0.029微血管病变微血管病变25%0.0099心肌梗死心肌梗死包括非致命性心肌梗死、包括非致命性心肌梗死、致命性心肌梗死和猝死致命性心肌梗死和猝死16%0.052全因死亡率全因死亡率6%0.44常规常规治疗治疗HbA1c=7.9%强化治疗强化治疗HbA1c=7.

4、0%n=11,14051015200标准降糖标准降糖从从ADVANCEADVANCE到到ACCORDACCORD证明已有心脑血管事件患者证明已有心脑血管事件患者强化降糖并未带来更多心脑获益强化降糖并未带来更多心脑获益10随访时间（月）随访时间（月）严严重重大大血血管管事事件件累累积积发发生生率率%全全因因死死亡亡率率%n=10,251治疗时间：年治疗时间：年New Eng J Med 2008;358(24):2560-72 N Engl J Med 2008;358:2545-59123456051015常规：常规：HbA1c=7.0%强化：强化：HbA1c=6.4%P=0.04ACCORD

5、研究研究0662448123660强化降糖强化降糖P=0.32ADVANCE 研究研究0治疗糖尿病路在何方？治疗糖尿病路在何方？糖尿病不仅仅是一种高血糖疾病糖尿病不仅仅是一种高血糖疾病高血糖高凝状态Low HDLsd-LDL高TG血症高胰岛素血症高血压高血压肥胖糖尿病糖尿病以降糖为中心的管理模式应发生转换！以降糖为中心的管理模式应发生转换！13 新新CVD治疗模式治疗模式 新的目标新的目标J Hum Hypertens. 2008;22(2):154-7. 降低降低糖尿病患者糖尿病患者死亡率死亡率吸烟吸烟高胆固醇高胆固醇血症血症 器官器官损害损害高血压高血压 糖尿病糖尿病减少整体减少整体心血管

6、风险心血管风险糖尿病糖尿病冠心病冠心病“等危症等危症”随访7年心血管发病率(%)n=6918.8非糖尿病无心肌梗死病史非糖尿病有心肌梗死病史糖尿病无心肌梗死病史糖尿病有心肌梗死病史n=1304n=169n=8903.545.020.2MIDMDM&MI01020304050N Engl J Med. 1998;339:229-34.EAST-WEST研究14糖尿病心血管防治势在必行糖尿病心血管防治势在必行Nephrol Dial Transplant.2007;22:31023107.单纯降糖无法全面阻断糖尿病血管并发症进程单纯降糖无法全面阻断糖尿病血管并发症进程糖代谢异常血脂异常高血压内皮功

7、能障碍氧化应激多种危险因素相互作用加速动脉粥样硬化进程心肌梗死心肌梗死卒中卒中外周动脉疾病外周动脉疾病15糖尿病控制糖尿病控制单一危一危险因素因素获益有限益有限心肌梗死p=0.052102030003691215研究随访时间：年受累患者的比例%常规组强化组HbA1c7%之后，两组患者患心肌梗死的比例无显著差异UKPDSLancet.1998;352:837-53 强化降糖不能完全消除糖尿病患者CV风险UKPDS研究证明：单纯的血糖控制并不能完全消除糖尿病病人发生冠心病的危险。 BMJ 1998;316:8238N Engl J Med 2008;358:580-91HR= 0.54P=0.02

8、综合因素强化治疗组: （24 例）常规治疗组: （40 例）P = 0.02 患者死亡率（ % ）绝对风险绝对风险降低降低20%20%605040302010030%50%Steno-2多重危险因素干预显著降低心血管事件和全因死亡风险1999年，年，AHA提出提出多因素干预糖尿病心血管并发症新策略Circulation. 1999;100:1134-1146目录糖尿病心血管并发症标准化药物治疗ABC策略话从头糖尿病综合管理势在必行ABC策略糖尿病患者获益更多 2型糖尿病在成年人群中高度流行l年龄标化的总糖尿病患病率为9.7%，据此推算，我国9,240万成年人有糖尿病男性5,020万，女性4,2

9、20万。l糖尿病前期的患病率15.5%。N Engl J Med 2010;362:1090-101糖尿病患病率糖尿病前期患病率 患病率（ % ） 患病率（ % ）血糖、血血糖、血压、血脂异常的群集、血脂异常的群集现象象严重重高血压1 血脂异常2糖尿病3糖尿病人群高血压4糖尿病人群血脂异常5代谢综合征21.中国高血压防治指南20102.中华流行病学杂志.2007;28:6253.N Engl J Med.2010;362:10904.Diabetes Care.2008;31:18895.中国慢性病预防与控制.2004;12:57患病率血压血糖血脂异常:心血管事件链的重要一环Nephrol D

10、ial Transplant.2007;22:31023107多种危险因素共同导致心血管事件心肌梗死卒中外周动脉疾病死亡动脉粥样硬化传统CVD防治 新CVD治疗模式 新的目标和治疗减少整体心血管风险J Hum Hypertens. 2008;22(2):154-7转换糖尿病心血管并发症防治模式降压降脂降糖年龄性别吸烟高胆固醇血症 器官损害高血压 糖尿病单一因素的控制多种危险因素的控制2012 ADA指南：指南：综合治合治疗是必是必经之路之路DIABETES CARE.2011;34:11-61 降压降脂降糖抗血小板最大程度降低糖尿病患者CVD风险2010版中国版中国2型糖尿病防治指南：型糖尿病

11、防治指南：强调心血管危险因素的管理和综合治疗强调心血管危险因素的管理和综合治疗糖尿病是心血管疾病独立的糖尿病是心血管疾病独立的危险因素，糖尿病患者发生危险因素，糖尿病患者发生心血管疾病的风险增加心血管疾病的风险增加2-42-4倍。倍。20102010版版中国中国2 2型糖尿病防治型糖尿病防治指南指南重视重视2 2型糖尿病心脑血型糖尿病心脑血管疾病防治管疾病防治并单独章节进行解读并单独章节进行解读2010版中国2型糖尿病防治指南20102010版版中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南20102010版中国版中国2 2型糖尿病防治指南：型糖尿病防治指南：ABCABC治疗决策路径治疗决策路

12、径目录糖尿病心血管并发症标准化药物治疗ABC策略话从头糖尿病综合管理势在必行ABC策略糖尿病患者获益更多糖尿病糖尿病标准准药物治物治疗ABC策略策略DIABETES CARE.2010;33:11-61 AA1C control 糖化血红蛋白控制Aspirin 阿司匹林BBP control 血压达标CCholesterol management胆固醇管理综合控制多重危险因素已成为核心策略。这一策略的ABC三个方面是标准药物治疗策略。 ABC策略的提出建立在大量实践之上Rome was not built in a dayRome was not built in a dayA的提出（一）A

13、is for A is for A1CA1C BMJ 2000;321:40512风险比风险比风险比风险比全部糖尿病相关死亡全因死亡糖尿病死亡周围血管疾病导致的死亡A的提出（二）A is also for A is also for AspirinAspirinBMJ.1994;30:81-106Diabetes Care. 2001;24(Suppl. 1):S62 S6300.51.01.52.0有利于阿司匹林不利于阿司匹林试验心肌梗死前期急性心肌梗死卒中/TIA前期其他高风险所有高风险所有低风险（一级预防）所有试验风险降低25%29%22%32%27%10%25%B的提出B is for

14、 B is for Blood pressureBlood pressureBMJ 1998;317:703130.110有利于严格血压达标有利于非严格血压达标临床终点事件任何糖尿病相关终点糖尿病死亡全因死亡心肌梗死卒中周围动脉疾病微醺管疾病C的提出C is for C is for CholesterolCholesterolJAMA.2001;285(19):2486-97Diabetes Care. 2001;24(Suppl. 1):S58 S61不同人群LDL达标值不同BMJ. 2000;321:405-412European Heart Journal. 2002;23:286-2

15、93Lancet. 2005;366(9493):1267-78ABC策略明显降低糖尿病心血管并发症风险达标效益最大化HbA1c7.0%Vs.常规治疗微血管与大血管风险10%阿司匹林75-162mg/dVs.常规治疗心血管事件15%心血管死亡36%血压130/80mmHgVs.常规治疗心血管事件51%心血管死亡32%LDL-C2.6mmol/LVs.常规治疗心血管事件42%心血管死亡37%Indian J Med Res. 2010;132:584-597BMJ 2000; 321: 405412“A”A1C controlHbA1cHbA1c每降低每降低1%1%的收益的收益* *At 7.5

16、 to 12.5 yearsp0.0001p=0.016p0.0001p0.0001p0.0001p0.0001相对危险下降 ( %)-40-35-30-25-20-15-10-50任一糖尿病相关终点微血管病变 心肌梗死白内障摘除术心衰周围血管病变21%37%14%19%16%43%UKPDS“A”阿司匹林阿司匹林用于糖尿病患者心血管疾病一级预防效果显著阿司匹林用于糖尿病患者心血管疾病一级预防效果显著PHS内科医师健康研究糖尿病亚组分析首次心梗发生率下降高达61%ETDRS糖尿病视网膜病变早期治疗研究心肌梗死危险下降达28%，且对伴视网膜病变者安全性良好HOT高血压最佳治疗研究糖尿病亚组分析首

17、次心肌梗死风险下降36%，主要心血管事件风险下降15%WHS女性健康研究糖尿病亚组分析脑梗死风险下降高达58%ETDRS.JAMA.1992;268:1292-1300HOT.Lancet.1998;351:1755-62PHS.N Engl J Med.1989;321:129-35WHS.N Engl J Med. 2005;352:1293-304Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online November 16, 2009阿司匹林使严重血管事件风险下降约1/4阿司匹林使非致死性心肌梗死风险下降约1/3阿司匹林使非致死性卒

18、中风险下降约1/4阿司匹林使血管源性死亡风险下降约1/6Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86ATC荟萃分析结论“A”阿司匹林心血管疾病二级预防应用阿司匹林毋庸置疑心血管疾病二级预防应用阿司匹林毋庸置疑2010中国2型糖尿病防治指南20102010版中国版中国2 2型糖尿病防治指南推荐型糖尿病防治指南推荐75-150mg/d75-150mg/d1.1.有中高危心血管风险的糖尿病患者 积极使用2.2.选用最佳剂型-拜阿司匹灵3.3.选用最佳剂量-100mgd4.4.长期服用，切勿随意停药规范使用阿司匹林规范使用阿司匹林

19、17“B”BP Control血压每下降血压每下降10 mmHg10 mmHg任意糖尿病相关终点风险降低任意糖尿病相关终点风险降低12%12%BMJ.2000;321;412-419平均SBP（mmHg）110120130140150160170410.5410.5410.5所有糖尿病相关终点糖尿病相关死亡风险总死亡率SBP每降低10mmHg,风险降低12%SBP每降低10mmHg,风险降低17%SBP每降低10mmHg,风险降低12%HRHRHR23所医院4801UKPDS患者的前瞻性观察研究发现糖尿病患者预后与血压密切相关UKPDS“B”BP Control多项研究证实降压使糖尿病患者获益

20、多项研究证实降压使糖尿病患者获益Diabetes Care.2011;34:297303研究干预方式时间（年） DM患者人数（总） 降压对CV预后的获益ADVANCESHEPMICRO-HOPEPROGRESSIDNTSyst-EurUKPDSHOTABCDINSIGHTSTOP-2ACEI+利尿剂4.3全终点及微血管事件利尿剂/-B4.5583 (4,736)主要心血管事件、卒中、心梗利尿剂/-B vs CCB vs ACEI5.0719 (6,614)心梗ACEI4.53,577 (9,297)心梗、卒中、心血管死亡ACEI+利尿剂3.9761 (6,105)卒中CCB2.61,136 (

21、1,715)心梗CCB2.6492 (4,695)全部心血管事件、卒中BP150/85mmHg8.41,148 (5,102)卒中DBP80vs85 vs90mmHg3.81,501 (18,790)主要心血管事件DBP75 vs 90mmHg5.3470 (480)卒中CCB vs 利尿剂4.01,302 (6,321)全因死亡11140 (11,140)“B”BP Control我国糖尿病高血我国糖尿病高血压患者降患者降压达达标率不容率不容乐观1.J Hypertens.2009;27:1908-162.中国门诊高血压患者治疗现状登记研究达标率* （ % ）美国中国（三甲医院）*130/8

22、0mmHg“B”BP Control硝苯地平控释片联合治疗，提高糖尿病血压达标率356例原发性高血压患者分别给予拜新同（硝苯地平控释片）30mg和缬沙坦80mg联合治疗或缬沙坦160mg单药治疗12周。P0.05ARB单药ARB单药+拜新同50403020100动态血压（ 24h ）达标率%TALENTJournal of Hypertension 2011, 29:600609“B”BP Control硝苯地平控释片显著减少糖尿病冠心病患者终点事件J Hypertens.2005;23:641-648ACTION“B”BP Control硝苯地平控释片显著降低糖尿病高血压患者死亡风险硝苯地平

23、控释片显著降低糖尿病高血压患者死亡风险Hypertension. 2003;41:431-6INGHT研究糖尿病亚组n=1302，高血压合并糖尿病患者，随机分为硝苯地平或复方阿米洛利治疗，若未达标则剂量可加倍。201612840P=0.0314.218.724%拜新同组n=649利尿剂联合用药组n=653*复合终点：全因死亡、血管性死亡和非血管性死亡复合终点*发生率（ % ）“C”Cholesterol management降低LDL-C对心血管事件影响16项试验，29,000例接受降脂治疗的患者，随访3.3年0-10-15-20-25-30-35-5降低(%)LDL-C非致死性/致死性冠心病

24、脑卒中心血管疾病死亡率总死亡率JAMA 1997;278:313-21-30-33-29-28-22“C”Cholesterol management他汀治疗降低心肌梗死风险他汀治疗降低心肌梗死风险23%23%全因死亡率心血管源性死亡主要心血管事件心肌梗死纳入研究（患者数）19项（n=63，899）18项（n=59，469）17项（n=53，371）17项（n=52，796）RR(95%CL)0.93（0.87-0.99） 0.89（0.81-0.98）0.85（0.77-0.95）0.77（0.63-0.95）P值0.030.010.0040.01降低的风险（%）J Am Coll Cardiol.2008;52:1769-81小结AA1C control 糖化血红蛋白控制Aspirin 阿司匹林BBP control 血压达标CCholesterol management胆固醇管理THANKS！