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1、疑难病例汇报LM分叉病变并多支病变的介入治疗胜利油田中心医院胜利油田中心医院心内科心内科 病例简介病例简介 患者男性，患者男性，5858岁。岁。主诉：活动后胸闷、胸痛主诉：活动后胸闷、胸痛2020余天余天既往：既往：EH20EH20年，最高年，最高180/120mmHg180/120mmHg，吸烟，吸烟1010支支/ /日日3030年，年，家族史：父母及姐姐均患家族史：父母及姐姐均患“冠心病冠心病”查体：双肺（查体：双肺（- -），），HR78bpmHR78bpm，律齐，心音低钝，无杂音。，律齐，心音低钝，无杂音。化验：血常规、生化、凝血正常化验：血常规、生化、凝血正常ECGECG：ST-TS
2、T-T改变。改变。（如下）（如下）X-RayX-Ray：心肺未见明显异常。：心肺未见明显异常。UCGUCG：LVED52LVED52，EF61%EF61%，三尖瓣轻度反流，左室充盈异常。，三尖瓣轻度反流，左室充盈异常。诊断：诊断：1.1.冠心病冠心病 不稳定心绞痛不稳定心绞痛 心功能心功能级级 2.2.高血压病高血压病3 3级（极高危组）级（极高危组）ECG 冠脉造影结果冠脉造影结果 CAG： LMd狭窄60%， LADos狭窄95%， LCXos狭窄95%，LCXm狭窄80%， PCAp狭窄70% 属于前三叉病变并多支病变属于前三叉病变并多支病变CAG影像影像 CAG影像影像 CAG影像影像
3、 处理策略处理策略药物： 阿司匹林+氯吡格雷+低分子肝素 受体阻滞剂 硝酸酯类 ACEI 他汀类PCI？CABG？处理策略处理策略 综合评估患者后，向病人及家属介绍病情及治疗策略，病人及家属要求行介入治疗。处理策略详解处理策略详解 PCI：追加肝素5000U，1st：导丝送至LAD、LCX远端，先用Sprinter（2.0*20mm）分别对LAD、LCX开口以14、16atm*2s扩张1次，分别将Firebird2（3.5*29mm）、Taxus（3.0*8mm）覆盖LM-LCX、LAD狭窄处，分别以18atm*2s、16atm*2s释放，2st：交换LAD 导丝，球囊Sprinter（1.5
4、*20mm）对LAD支架处以12- 16atm*2s扩张2次，再用Sprinter（2.0*20mm）对LAD支架处以18atm*2s扩张1次，用Sprinter（2.0*20mm）对LCX支架处以16-18atm*2s扩张1次，3st： Firebird2（3.5*29mm）支架球囊、Taxus（3.0*8mm）支架球囊对吻扩张，同时以14atm*2s扩张1次，4st：Firebird2（2.5*13mm）支架覆盖LCX远段狭窄处，16atm*2s释放，无残余狭窄。5st： RCAp Firebird2（2.75*33mm）16atm*2s释放支架术中用替罗非班100ml，应用肝素7000U
5、，欧乃派克200ml。处理策略处理策略6EBU GuidingATW在LAD处理策略处理策略7SPRINTER2.0*20mm14atm*2s扩张1次处理策略处理策略8扩张后造影处理策略处理策略9BMW在LCX处理策略处理策略10SPRINTER2.0*20mm16atm*2s扩张1次处理策略处理策略11扩张后造影处理策略处理策略12Firebird2（3.5*29mm）覆盖LM-LCXTaxus （3.0*8mm）覆盖LAD处理策略处理策略13先以16atm*2s释放LADos部位Taxus （3.0*8mm）支架处理策略处理策略14然后以18atm*2s释放LM-LCXFirebird2（
6、3.5*29mm）支架处理策略处理策略15球囊扩张后造影结果处理策略处理策略16回旋支、前降支导丝交换处理策略处理策略17LAD球囊预扩Sprinter1.5*20mm对LAD以1216atm*2s扩张2次，处理策略处理策略18球囊扩张后造影结果处理策略处理策略19Sprinter2.0*20mm对LAD以18atm*2s扩张1次处理策略处理策略20Sprinter2.0*20mm球囊调整至LM-LCX处理策略处理策略21Sprinter2.0*20mm对LM-LCX处以1618atm*2s扩张1次处理策略处理策略22重新置放Firebird2（3.5*29mm）球囊支架到位于LM-LCX处理
7、策略处理策略23Firdbird23.5*29mm支架球囊对LM-LCX处以1618atm*2s扩张1次处理策略处理策略24球囊定位球囊定位Firdbird23.5*29mm支架球囊和Taxus （3.0*8mm）支架球囊分别置于LM-LCX、LAD处理策略处理策略25球囊对吻球囊对吻Firdbird23.5*29mm支架球囊和Taxus （3.0*8mm）支架球囊同时以14atm*2s扩张1次处理策略处理策略26造影显示球囊对吻效果满意处理策略处理策略27随后Firebird2（2.5*13mm）支架覆盖LCXd狭窄处处理策略处理策略2816atm*2s释放处理策略处理策略29处理策略处理策
8、略30处理策略处理策略31处理策略处理策略32Firdbird22.75*33mm支架以16atm*2s释放处理策略处理策略33支架释放后造影显示效果满意讨论讨论LM病变是指冠状动脉主干的病变，约占冠心病患者的4%6%，根据病变部位分为LMos、LMm、LM分叉病变3种情况。2001年Maehara等应用IVUS评价87例经冠脉造影证实的LM病变，结果为开口病开口病变变和分叉病变分叉病变比例较高。LM分叉病变由于其自身特点，成为介入治疗的难点。讨论讨论分析我科该患者有如下3个特点：1、病变属于LM末端分叉并多支病变：病变位于LM末端累及LADos、LCXos及LCXm，合并RCA病变；CAG提
9、示血管病变为非严重钙化病变；血管直径3.0mm提示并非小血管病变。（适合介入治疗）讨论讨论2、病变为三支病变，病人拒绝行CABG手术。3、病人年轻，无DM，无心肾功能不全，无外周血管病变等危险因素。另外由于PCI手术创伤小，恢复快，病人易于接受。处理策略处理策略由于由于RCA病变轻，先处理病变轻，先处理LM分叉病变分叉病变12LM狭窄重，需预扩张狭窄重，需预扩张3选择不同的合适支架植入选择不同的合适支架植入双球囊对吻，支架完全贴壁，防双球囊对吻，支架完全贴壁，防止术后再狭窄及血栓形成止术后再狭窄及血栓形成4成功的体会成功的体会选择合适的器械选择合适的器械12规范操作规范操作3不同病变选择相应支
10、架不同病变选择相应支架LM分叉病变支架植入后双球囊分叉病变支架植入后双球囊对吻对吻4最后处理其他血管病变最后处理其他血管病变5建议建议LM分叉病变风险大，分叉病变风险大，PCI术后仍有部分出现再术后仍有部分出现再狭窄及不良反应，加强术后随访至关重要。狭窄及不良反应，加强术后随访至关重要。1目前大量研究证据已经表明，无保护目前大量研究证据已经表明，无保护LM的的PCI治疗有良好安全性及有效性。治疗有良好安全性及有效性。CABG不再是不再是LM病变唯一的治疗。病变唯一的治疗。2LM分叉病变并多支病变行介入治疗的远期效分叉病变并多支病变行介入治疗的远期效果有待进一步观察。果有待进一步观察。3Thanks for your attention!
