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1、 胸胸 部部 损损 伤伤Thoracic TraumaThoracic Trauma1 创伤性窒息创伤性窒息概概 论论肋肋 骨骨 骨骨 折折气气 胸胸血血 胸胸肺肺 损损 伤伤气管、主支气管损伤气管、主支气管损伤心心 脏脏 损损 伤伤膈膈 肌肌 损损 伤伤2 第一节第一节 概概 述述胸部损伤主体胸部损伤主体胸部损伤主体胸部损伤主体胸壁胸壁 胸膜及胸膜腔胸膜及胸膜腔 胸腔内脏器胸腔内脏器 骨性结构：胸椎骨性结构：胸椎/ 胸骨胸骨/肋骨肋骨软组织：皮肤软组织：皮肤/神经神经/ 肌肉肌肉/血管血管壁层、脏层胸膜壁层、脏层胸膜胸膜腔负压胸膜腔负压双肺、心脏双肺、心脏大血管、气管、食管大血管、气管、食管
2、3 胸膜腔：胸膜腔：胸膜腔：胸膜腔： 密闭而且负压密闭而且负压密闭而且负压密闭而且负压 呼气时呼气时呼气时呼气时-3-3-3-3 -5-5-5-5cmHcmHcmHcmH2 2 2 2O O O O 吸气时吸气时吸气时吸气时-8-8-8-8 -10-10-10-10cmHcmHcmHcmH2 2 2 2O O O O 之间差约为之间差约为之间差约为之间差约为5 5 5 5cmHcmHcmHcmH2 2 2 2O O O O胸内组织器官：胸内组织器官：胸内组织器官：胸内组织器官： 肺脏肺脏肺脏肺脏 气管气管气管气管 食管食管食管食管 心脏心脏心脏心脏 胸内大血管胸内大血管胸内大血管胸内大血管 上
3、腔静脉上腔静脉上腔静脉上腔静脉 下腔静脉下腔静脉下腔静脉下腔静脉 胸导管等胸导管等胸导管等胸导管等4 胸部生理：胸部生理： 骨性胸廓：骨性胸廓：骨性胸廓：骨性胸廓： 支撑保护胸内脏器支撑保护胸内脏器支撑保护胸内脏器支撑保护胸内脏器 参与呼吸参与呼吸参与呼吸参与呼吸胸胸胸胸 膜膜膜膜 腔：腔：腔：腔： 维持纵隔居中维持纵隔居中维持纵隔居中维持纵隔居中 保持肺脏膨胀保持肺脏膨胀保持肺脏膨胀保持肺脏膨胀膈膈膈膈 肌：肌：肌：肌： 分隔不同压力的胸腔和腹腔分隔不同压力的胸腔和腹腔分隔不同压力的胸腔和腹腔分隔不同压力的胸腔和腹腔 参与呼吸参与呼吸参与呼吸参与呼吸5 病因及分类病因及分类(相通相通)开放性
4、胸外伤开放性胸外伤(不相通不相通)闭合性胸外伤闭合性胸外伤常见病因常见病因挤压伤挤压伤钝器伤钝器伤冲击伤冲击伤锐器伤锐器伤火器伤火器伤胸膜腔胸膜腔胸膜腔胸膜腔根据胸膜腔是否根据胸膜腔是否与外界空气相通与外界空气相通 6 病理生理：病理生理： 肋骨骨折：骨性胸廓完整性破坏肋骨骨折：骨性胸廓完整性破坏肋骨骨折：骨性胸廓完整性破坏肋骨骨折：骨性胸廓完整性破坏 胸内脏器受挤压、碰撞、扭曲胸内脏器受挤压、碰撞、扭曲胸内脏器受挤压、碰撞、扭曲胸内脏器受挤压、碰撞、扭曲 胸胸胸胸 膜膜膜膜 腔：负压消失腔：负压消失腔：负压消失腔：负压消失 胸腔积液或积气胸腔积液或积气胸腔积液或积气胸腔积液或积气 膈肌破裂：
5、膈疝膈肌破裂：膈疝膈肌破裂：膈疝膈肌破裂：膈疝7 院前急救院前急救 内容：基本生命支持内容：基本生命支持内容：基本生命支持内容：基本生命支持 严重胸部损伤处理严重胸部损伤处理严重胸部损伤处理严重胸部损伤处理 原原原原则则：维持呼吸通畅、给氧维持呼吸通畅、给氧维持呼吸通畅、给氧维持呼吸通畅、给氧 控制外出血、补充血容量控制外出血、补充血容量控制外出血、补充血容量控制外出血、补充血容量 镇痛镇痛镇痛镇痛 固定长骨骨折、保护脊柱固定长骨骨折、保护脊柱固定长骨骨折、保护脊柱固定长骨骨折、保护脊柱 迅速转运迅速转运迅速转运迅速转运 现场施行特殊急救处理现场施行特殊急救处理现场施行特殊急救处理现场施行特殊
6、急救处理8 院内急救示意图院内急救示意图9 急诊开胸探查手术指征急诊开胸探查手术指征胸腔进行性出血胸腔进行性出血胸腔进行性出血胸腔进行性出血心脏大血管损伤心脏大血管损伤心脏大血管损伤心脏大血管损伤严重肺裂伤或气管、支气管损伤严重肺裂伤或气管、支气管损伤严重肺裂伤或气管、支气管损伤严重肺裂伤或气管、支气管损伤食管破裂食管破裂食管破裂食管破裂胸腹联合伤胸腹联合伤胸腹联合伤胸腹联合伤胸壁大块缺损胸壁大块缺损胸壁大块缺损胸壁大块缺损胸内较大异物胸内较大异物胸内较大异物胸内较大异物10 急诊室急诊室开胸探查指征开胸探查指征 1 1、穿透性胸伤重度休克者穿透性胸伤重度休克者穿透性胸伤重度休克者穿透性胸伤重
7、度休克者 2 2 2 2、穿透性胸伤濒死、且高度怀疑存、穿透性胸伤濒死、且高度怀疑存、穿透性胸伤濒死、且高度怀疑存、穿透性胸伤濒死、且高度怀疑存 在急性心包填塞者在急性心包填塞者在急性心包填塞者在急性心包填塞者11 第二节第二节 肋骨骨折肋骨骨折Rib Fracture病因：直接暴力病因：直接暴力病因：直接暴力病因：直接暴力 间接暴力间接暴力间接暴力间接暴力 病理性病理性病理性病理性4747肋最易骨折肋最易骨折肋最易骨折肋最易骨折812812肋骨折肋骨折肋骨折肋骨折-暴力很大暴力很大暴力很大暴力很大-注意内脏的损伤注意内脏的损伤注意内脏的损伤注意内脏的损伤单根肋骨骨折单根肋骨骨折单根肋骨骨折单
8、根肋骨骨折多根单处骨折多根单处骨折多根单处骨折多根单处骨折多根多处骨折多根多处骨折多根多处骨折多根多处骨折-连枷胸（连枷胸（连枷胸（连枷胸（flail chestflail chest）12 骨骨性性胸胸廓廓13 临床表现临床表现疼痛疼痛疼痛疼痛压痛压痛压痛压痛骨断端伤及胸膜、血管、肺骨断端伤及胸膜、血管、肺骨断端伤及胸膜、血管、肺骨断端伤及胸膜、血管、肺 气胸、血胸、皮下气肿、咯血气胸、血胸、皮下气肿、咯血气胸、血胸、皮下气肿、咯血气胸、血胸、皮下气肿、咯血连枷胸连枷胸连枷胸连枷胸反常呼吸运动反常呼吸运动反常呼吸运动反常呼吸运动纵隔扑动纵隔扑动纵隔扑动纵隔扑动肺挫伤肺挫伤肺挫伤肺挫伤- -间
9、质或肺泡水肿间质或肺泡水肿间质或肺泡水肿间质或肺泡水肿- -换气障碍换气障碍换气障碍换气障碍- -呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难 14 连连枷枷胸胸骨骨性性破破坏坏15 反常呼吸运动及纵隔扑动反常呼吸运动及纵隔扑动16 反常呼吸运动病理生理反常呼吸运动病理生理 影响肺通气影响肺通气影响肺通气影响肺通气 缺氧、缺氧、缺氧、缺氧、COCOCOCO2 2 2 2 潴留潴留潴留潴留 肺内气体重复交换肺内气体重复交换肺内气体重复交换肺内气体重复交换 纵隔扑动纵隔扑动纵隔扑动纵隔扑动静脉扭曲静脉扭曲静脉扭曲静脉扭曲-影响回流影响回流影响回流影响回流循环障碍循环障碍循环障碍循环障碍17 诊诊 断断病史病史
10、病史病史临床表现临床表现临床表现临床表现X X线胸片线胸片线胸片线胸片 可显示肋骨骨折线可显示肋骨骨折线可显示肋骨骨折线可显示肋骨骨折线及错位及错位及错位及错位 无法显示肋软骨无法显示肋软骨无法显示肋软骨无法显示肋软骨骨折骨折骨折骨折18 治疗原则治疗原则镇痛（口服镇痛（口服镇痛（口服镇痛（口服 静脉静脉静脉静脉 神经阻滞神经阻滞神经阻滞神经阻滞 硬膜外置管）硬膜外置管）硬膜外置管）硬膜外置管）保持呼吸道通畅（口咽、气管、支气管）保持呼吸道通畅（口咽、气管、支气管）保持呼吸道通畅（口咽、气管、支气管）保持呼吸道通畅（口咽、气管、支气管）固定胸廓固定胸廓固定胸廓固定胸廓 无或轻度反常运动者（弹性
11、）绷带无或轻度反常运动者（弹性）绷带无或轻度反常运动者（弹性）绷带无或轻度反常运动者（弹性）绷带 呼气末呼气末呼气末呼气末 由下向上由下向上由下向上由下向上 反常运动明显者反常运动明显者反常运动明显者反常运动明显者 胸壁外牵引胸壁外牵引胸壁外牵引胸壁外牵引 型呼衰型呼衰型呼衰型呼衰 呼吸机正压通气呼吸机正压通气呼吸机正压通气呼吸机正压通气 开放性骨折需彻底清创，固定肋骨开放性骨折需彻底清创，固定肋骨开放性骨折需彻底清创，固定肋骨开放性骨折需彻底清创，固定肋骨防治并发症防治并发症防治并发症防治并发症 19 第三节第三节 胸骨骨折胸骨骨折sternumsternum fracturefractur
12、e直接暴力直接暴力直接暴力直接暴力交通事故，驾驶员交通事故，驾驶员交通事故，驾驶员交通事故，驾驶员多为横断骨折多为横断骨折多为横断骨折多为横断骨折胸骨角或胸骨体部胸骨角或胸骨体部胸骨角或胸骨体部胸骨角或胸骨体部胸骨骨折少见，严重暴力，注意排除胸部内脏胸骨骨折少见，严重暴力，注意排除胸部内脏胸骨骨折少见，严重暴力，注意排除胸部内脏胸骨骨折少见，严重暴力，注意排除胸部内脏及大血管损伤及大血管损伤及大血管损伤及大血管损伤20 第四节第四节 气气 胸胸pneumothoraxpneumothorax定义定义定义定义 病因病因病因病因 自发性自发性自发性自发性 其他肺部疾病并发症其他肺部疾病并发症其他肺
13、部疾病并发症其他肺部疾病并发症 外外外外 伤（锐性、钝性）伤（锐性、钝性）伤（锐性、钝性）伤（锐性、钝性） 医源性（手术、穿刺、医疗操作）医源性（手术、穿刺、医疗操作）医源性（手术、穿刺、医疗操作）医源性（手术、穿刺、医疗操作） 胸膜腔积气胸膜腔积气21 分 类气胸气胸气胸气胸闭合性闭合性开放性开放性张力性张力性胸腔与外胸腔与外界无交通界无交通空气自胸空气自胸壁缺损处壁缺损处自由进出自由进出单向活瓣单向活瓣22 临床其他常见气胸临床其他常见气胸自发性气胸（闭合性）自发性气胸（闭合性）自发性气胸（闭合性）自发性气胸（闭合性）局限性气胸（胸膜粘连）局限性气胸（胸膜粘连）局限性气胸（胸膜粘连）局限性
14、气胸（胸膜粘连）23 闭合性气胸闭合性气胸 closed pneumothorax定义：定义：定义：定义： 气胸趋于稳定气胸趋于稳定气胸趋于稳定气胸趋于稳定 不再有气体进入胸膜腔不再有气体进入胸膜腔不再有气体进入胸膜腔不再有气体进入胸膜腔 胸腔与外界无持续交通胸腔与外界无持续交通胸腔与外界无持续交通胸腔与外界无持续交通 胸腔压力低于大气压胸腔压力低于大气压胸腔压力低于大气压胸腔压力低于大气压24 病理生理：病理生理：1 1 1 1、伤侧肺受压萎陷、伤侧肺受压萎陷、伤侧肺受压萎陷、伤侧肺受压萎陷-肺肺肺肺呼吸面积小呼吸面积小呼吸面积小呼吸面积小-肺通气肺通气肺通气肺通气减少；换气功能下降减少；换
15、气功能下降减少；换气功能下降减少；换气功能下降 -通气血流比率失衡通气血流比率失衡通气血流比率失衡通气血流比率失衡2 2 2 2、纵隔被压向健侧、纵隔被压向健侧、纵隔被压向健侧、纵隔被压向健侧-健健健健侧肺也压侧肺也压侧肺也压侧肺也压-通气障碍通气障碍通气障碍通气障碍25 临床症状临床症状 根据胸膜腔内积气的量和速度而定根据胸膜腔内积气的量和速度而定根据胸膜腔内积气的量和速度而定根据胸膜腔内积气的量和速度而定 轻者轻者轻者轻者无症状无症状无症状无症状 重者重者重者重者呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难26 体检：体检： 视：伤侧胸廓饱满、呼吸活动度低视：伤侧胸廓饱满、呼吸活动度低视：伤侧胸廓饱满
16、、呼吸活动度低视：伤侧胸廓饱满、呼吸活动度低 触：气管向键侧移位触：气管向键侧移位触：气管向键侧移位触：气管向键侧移位 叩：伤侧叩鼓音叩：伤侧叩鼓音叩：伤侧叩鼓音叩：伤侧叩鼓音 听：呼吸音降低听：呼吸音降低听：呼吸音降低听：呼吸音降低 27 X X X X 线：线：线：线： 肺萎陷肺萎陷肺萎陷肺萎陷 胸膜腔积气胸膜腔积气胸膜腔积气胸膜腔积气 可有少量积液可有少量积液可有少量积液可有少量积液28 治疗：治疗： 轻度、病程长轻度、病程长轻度、病程长轻度、病程长 不需处理不需处理不需处理不需处理 1-2 1-2 1-2 1-2周可自行吸收周可自行吸收周可自行吸收周可自行吸收 发病急、大量发病急、大量
17、发病急、大量发病急、大量 胸穿抽气胸穿抽气胸穿抽气胸穿抽气 胸腔闭式引流胸腔闭式引流胸腔闭式引流胸腔闭式引流 应用抗生素应用抗生素应用抗生素应用抗生素29 开放性气胸开放性气胸 open pneumothorax定义：定义：定义：定义： 胸膜腔与外界有交通胸膜腔与外界有交通胸膜腔与外界有交通胸膜腔与外界有交通 空气随呼吸自由进出胸膜腔空气随呼吸自由进出胸膜腔空气随呼吸自由进出胸膜腔空气随呼吸自由进出胸膜腔 胸膜腔内压力与大气压相等胸膜腔内压力与大气压相等胸膜腔内压力与大气压相等胸膜腔内压力与大气压相等30 一个问题： 开放性损伤和开放性气胸是什么关系开放性损伤和开放性气胸是什么关系？31 病病
18、 生生 伤侧肺完全萎陷伤侧肺完全萎陷伤侧肺完全萎陷伤侧肺完全萎陷-丧丧丧丧失呼吸功能失呼吸功能失呼吸功能失呼吸功能 伤侧胸内压高于健侧伤侧胸内压高于健侧伤侧胸内压高于健侧伤侧胸内压高于健侧-纵隔向健侧移位纵隔向健侧移位纵隔向健侧移位纵隔向健侧移位-健侧健侧健侧健侧肺扩张受限肺扩张受限肺扩张受限肺扩张受限 纵隔扑动纵隔扑动纵隔扑动纵隔扑动 32 临床表现临床表现 表现：表现：表现：表现： 明显呼吸困难明显呼吸困难明显呼吸困难明显呼吸困难 鼻翼煽动鼻翼煽动鼻翼煽动鼻翼煽动 口唇发紫口唇发紫口唇发紫口唇发紫 胸部吸允伤口胸部吸允伤口胸部吸允伤口胸部吸允伤口 查体：查体：查体：查体： 视视视视 伤侧胸
19、部饱满伤侧胸部饱满伤侧胸部饱满伤侧胸部饱满 触触触触 气管向健侧移位气管向健侧移位气管向健侧移位气管向健侧移位 叩叩叩叩 伤侧胸部叩诊鼓音伤侧胸部叩诊鼓音伤侧胸部叩诊鼓音伤侧胸部叩诊鼓音 听听听听 呼吸音消失呼吸音消失呼吸音消失呼吸音消失 X X线：线：线：线： 大量积气大量积气大量积气大量积气 肺萎陷肺萎陷肺萎陷肺萎陷 纵隔向健侧移位纵隔向健侧移位纵隔向健侧移位纵隔向健侧移位 33 治治 疗疗现场急救要点：现场急救要点：立即变开放为闭合立即变开放为闭合立即变开放为闭合立即变开放为闭合院内进一步处理：院内进一步处理： 给氧、补充血容量、抗休克给氧、补充血容量、抗休克给氧、补充血容量、抗休克给氧
20、、补充血容量、抗休克 清创、缝合创口清创、缝合创口清创、缝合创口清创、缝合创口 闭式引流闭式引流闭式引流闭式引流 抗生素抗生素抗生素抗生素 34 张力性气胸张力性气胸tension pneumothorax( ( ( (压力高于大气压压力高于大气压压力高于大气压压力高于大气压, , , ,又称高压性气胸又称高压性气胸又称高压性气胸又称高压性气胸) ) ) )病因：较大肺大疱破裂、病因：较大肺大疱破裂、病因：较大肺大疱破裂、病因：较大肺大疱破裂、 较深肺裂伤较深肺裂伤较深肺裂伤较深肺裂伤 气管破裂，裂口与胸腔相通并形成单向活瓣气管破裂，裂口与胸腔相通并形成单向活瓣气管破裂，裂口与胸腔相通并形成单
21、向活瓣气管破裂，裂口与胸腔相通并形成单向活瓣 吸气时活瓣开放，空气进入胸腔吸气时活瓣开放，空气进入胸腔吸气时活瓣开放，空气进入胸腔吸气时活瓣开放，空气进入胸腔 呼气时活瓣关闭，空气无法溢出呼气时活瓣关闭，空气无法溢出呼气时活瓣关闭，空气无法溢出呼气时活瓣关闭，空气无法溢出 气体单向进入胸膜腔使压力不断升高气体单向进入胸膜腔使压力不断升高气体单向进入胸膜腔使压力不断升高气体单向进入胸膜腔使压力不断升高35 一个问题：一个问题： 开放性损伤和闭合性损伤均有可能导致张力开放性损伤和闭合性损伤均有可能导致张力开放性损伤和闭合性损伤均有可能导致张力开放性损伤和闭合性损伤均有可能导致张力性气胸，是否正确？
22、性气胸，是否正确？性气胸，是否正确？性气胸，是否正确？36 病理生理：病理生理： 伤侧肺严重萎陷伤侧肺严重萎陷伤侧肺严重萎陷伤侧肺严重萎陷 纵隔显著向健侧移位纵隔显著向健侧移位纵隔显著向健侧移位纵隔显著向健侧移位健肺受压健肺受压健肺受压健肺受压 腔静脉回流障碍腔静脉回流障碍腔静脉回流障碍腔静脉回流障碍 皮下气肿皮下气肿皮下气肿皮下气肿37 形成机制及病理生理图示形成机制及病理生理图示38 临床表现临床表现临床表现临床表现 极度呼吸困难极度呼吸困难极度呼吸困难极度呼吸困难 端坐呼吸端坐呼吸端坐呼吸端坐呼吸 烦躁烦躁烦躁烦躁 意识障碍意识障碍意识障碍意识障碍 紫绀紫绀紫绀紫绀 大汗淋漓大汗淋漓大汗
23、淋漓大汗淋漓39 查查查查 体体体体 视视视视 患侧胸部饱满患侧胸部饱满患侧胸部饱满患侧胸部饱满 颈静脉怒张颈静脉怒张颈静脉怒张颈静脉怒张 触触触触 气管向健侧移位气管向健侧移位气管向健侧移位气管向健侧移位 皮下气肿皮下气肿皮下气肿皮下气肿 叩叩叩叩 患侧胸部扣诊鼓音患侧胸部扣诊鼓音患侧胸部扣诊鼓音患侧胸部扣诊鼓音 听听听听 呼吸音消失呼吸音消失呼吸音消失呼吸音消失40 X X X X线表现线表现线表现线表现 胸腔严重积气表现胸腔严重积气表现胸腔严重积气表现胸腔严重积气表现 肺完全萎陷肺完全萎陷肺完全萎陷肺完全萎陷 纵隔移位纵隔移位纵隔移位纵隔移位41 治治 疗疗急救处理急救处理急救处理急救处
24、理 原则原则原则原则 立即排气立即排气立即排气立即排气 方法方法方法方法 针头排气针头排气针头排气针头排气 带指套排气带指套排气带指套排气带指套排气进一步处理进一步处理进一步处理进一步处理 闭式引流闭式引流闭式引流闭式引流 抗生素预防感染抗生素预防感染抗生素预防感染抗生素预防感染 迅速致死的迅速致死的危急重症！危急重症！42 胸腔闭式引流术的适应症：胸腔闭式引流术的适应症： 1 1 1 1、中大量气胸、开放性气胸、张力性气胸、中大量气胸、开放性气胸、张力性气胸、中大量气胸、开放性气胸、张力性气胸、中大量气胸、开放性气胸、张力性气胸 2 2 2 2、胸腔穿刺术治疗下气胸加重者、胸腔穿刺术治疗下气
25、胸加重者、胸腔穿刺术治疗下气胸加重者、胸腔穿刺术治疗下气胸加重者 3 3 3 3、须使用机械通气或人工通气的气胸或血胸、须使用机械通气或人工通气的气胸或血胸、须使用机械通气或人工通气的气胸或血胸、须使用机械通气或人工通气的气胸或血胸 4 4 4 4、拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者、拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者、拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者、拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者43 气胸闭式引流方法：气胸闭式引流方法： 第二肋间锁中线第二肋间锁中线第二肋间锁中线第二肋间锁中线 第六或七肋间腋中线至腋后线之间第六或七肋间腋中线至腋后线之间第六或七肋间腋中线至腋后线之间第六或七肋间腋中线至腋后
26、线之间44 45 第五节第五节 血血 胸胸hemothorax定义定义定义定义 胸膜腔积血胸膜腔积血胸膜腔积血胸膜腔积血 积血来源积血来源积血来源积血来源胸壁软组织胸壁软组织肺组织肺组织心脏大血管心脏大血管肋间血管肋间血管量少量少多可自凝多可自凝量较大量较大常需手术常需手术量少量少多可自凝多可自凝量极大量极大需紧急抢救需紧急抢救46 病理生理病理生理 大量失血大量失血大量失血大量失血 失血性休克失血性休克失血性休克失血性休克 迅速大量出血迅速大量出血迅速大量出血迅速大量出血 凝固性血胸凝固性血胸凝固性血胸凝固性血胸 机化机化机化机化 纤维板形成纤维板形成纤维板形成纤维板形成 呼吸功能障碍呼吸功
27、能障碍呼吸功能障碍呼吸功能障碍 血液积聚血液积聚血液积聚血液积聚 压力增高压力增高压力增高压力增高 肺萎陷肺萎陷肺萎陷肺萎陷 纵隔移位纵隔移位纵隔移位纵隔移位 呼吸障碍呼吸障碍呼吸障碍呼吸障碍 循环障碍循环障碍循环障碍循环障碍 感染感染感染感染 脓胸脓胸脓胸脓胸 47 48 0.50.50.50.5L L L L 0.50.50.50.5 1.01.01.01.0L L L L 1111L L L L 49 进行性血胸的判定进行性血胸的判定 持持持持续续脉快、低血脉快、低血脉快、低血脉快、低血压压，补补充容量血充容量血充容量血充容量血压压仍不仍不仍不仍不稳稳定定定定 闭闭式引流量每小式引流量每
28、小式引流量每小式引流量每小时时超超超超过过200200200200ml.ml.ml.ml.连续连续3 3 3 3小小小小时时 血血血血红红蛋白、蛋白、蛋白、蛋白、红细红细胞胞胞胞计计数和数和数和数和压积进压积进行性降低行性降低行性降低行性降低 引流液血引流液血引流液血引流液血红红蛋白、蛋白、蛋白、蛋白、红细红细胞胞胞胞计计数与外周血接近数与外周血接近数与外周血接近数与外周血接近50 血胸并发感染的判断血胸并发感染的判断 全身表全身表全身表全身表现现 畏寒、高畏寒、高畏寒、高畏寒、高热热等等等等 抽抽抽抽积积血血血血1 1 1 1mlmlmlml，加加加加5 5 5 5mlmlmlml蒸蒸蒸蒸馏
29、馏水，出水，出水，出水，出现现混混混混浊浊或絮状物或絮状物或絮状物或絮状物 白白白白细细胞增多，胞增多，胞增多，胞增多，红细红细胞白胞白胞白胞白细细胞比例达到胞比例达到胞比例达到胞比例达到100100100100：1 1 1 1 积积血涂片和血涂片和血涂片和血涂片和细细菌培养菌培养菌培养菌培养发现发现致病菌致病菌致病菌致病菌51 治治 疗疗非进行性血胸非进行性血胸非进行性血胸非进行性血胸 胸穿胸穿胸穿胸穿 闭式引流闭式引流闭式引流闭式引流进行性血胸进行性血胸进行性血胸进行性血胸 输血输血输血输血 积极防治休克积极防治休克积极防治休克积极防治休克 开胸探查止血开胸探查止血开胸探查止血开胸探查止血
30、凝固性血胸凝固性血胸凝固性血胸凝固性血胸 病情稳定后尽早手术清除积血病情稳定后尽早手术清除积血病情稳定后尽早手术清除积血病情稳定后尽早手术清除积血 及血块及血块及血块及血块52 第六节第六节 肺损伤肺损伤 肺裂伤肺裂伤肺裂伤肺裂伤 锐器伤锐器伤锐器伤锐器伤 血气胸血气胸血气胸血气胸 肺内血肿肺内血肿肺内血肿肺内血肿 肺挫伤肺挫伤肺挫伤肺挫伤 钝性伤钝性伤钝性伤钝性伤 肺水肿肺水肿肺水肿肺水肿 换气障碍换气障碍换气障碍换气障碍 低氧血症低氧血症低氧血症低氧血症 肺爆震伤肺爆震伤肺爆震伤肺爆震伤 战伤战伤战伤战伤 肺出血肺出血肺出血肺出血 肺水肿肺水肿肺水肿肺水肿 肺破裂肺破裂肺破裂肺破裂 肺大泡
31、肺大泡肺大泡肺大泡53 治治 疗疗对症对症对症对症支持支持支持支持改善维持呼吸功能改善维持呼吸功能改善维持呼吸功能改善维持呼吸功能 为重点为重点为重点为重点严重肺破裂，持续漏气或出血需手术治疗严重肺破裂，持续漏气或出血需手术治疗严重肺破裂，持续漏气或出血需手术治疗严重肺破裂，持续漏气或出血需手术治疗54 第七节第七节 气管与主支气管损伤气管与主支气管损伤发生机制发生机制发生机制发生机制钝性损伤钝性损伤钝性损伤钝性损伤 胸部受压骤然屏气胸部受压骤然屏气胸部受压骤然屏气胸部受压骤然屏气-气管内压力骤增气管内压力骤增气管内压力骤增气管内压力骤增 胸部前后受压胸部前后受压胸部前后受压胸部前后受压-气管
32、分叉处强力牵拉气管分叉处强力牵拉气管分叉处强力牵拉气管分叉处强力牵拉 减速和旋转减速和旋转减速和旋转减速和旋转-剪切力作用于肺门气管剪切力作用于肺门气管剪切力作用于肺门气管剪切力作用于肺门气管 头颈部猛力后仰头颈部猛力后仰头颈部猛力后仰头颈部猛力后仰-胸廓入口气管过伸胸廓入口气管过伸胸廓入口气管过伸胸廓入口气管过伸 开放性损伤开放性损伤开放性损伤开放性损伤 直接与伤道或弹道路径有关直接与伤道或弹道路径有关直接与伤道或弹道路径有关直接与伤道或弹道路径有关55 主支气管损伤主支气管损伤major bronchial injurymajor bronchial injury多发生在距隆突多发生在距隆
33、突多发生在距隆突多发生在距隆突23cm23cm段段段段左主支气管较长，损伤几率大左主支气管较长，损伤几率大左主支气管较长，损伤几率大左主支气管较长，损伤几率大以下情况需怀疑此损伤以下情况需怀疑此损伤以下情况需怀疑此损伤以下情况需怀疑此损伤 1 1、严重纵隔气肿和皮下气肿、严重纵隔气肿和皮下气肿、严重纵隔气肿和皮下气肿、严重纵隔气肿和皮下气肿 2 2、张力性气胸、张力性气胸、张力性气胸、张力性气胸 3 3、胸腔持续漏气或肺无法复张、胸腔持续漏气或肺无法复张、胸腔持续漏气或肺无法复张、胸腔持续漏气或肺无法复张 4 4、X X线显示肺塌陷，垂叶征线显示肺塌陷，垂叶征线显示肺塌陷，垂叶征线显示肺塌陷，
34、垂叶征纤维支气管镜检查可明确纤维支气管镜检查可明确纤维支气管镜检查可明确纤维支气管镜检查可明确56 主支气管损伤的治疗主支气管损伤的治疗 保持呼吸通畅保持呼吸通畅保持呼吸通畅保持呼吸通畅 纠正休克纠正休克纠正休克纠正休克 缓解张力性气胸缓解张力性气胸缓解张力性气胸缓解张力性气胸 尽早开胸探查行支气管修补成形术尽早开胸探查行支气管修补成形术尽早开胸探查行支气管修补成形术尽早开胸探查行支气管修补成形术 对无法复张的肺应行肺叶或全肺切除对无法复张的肺应行肺叶或全肺切除对无法复张的肺应行肺叶或全肺切除对无法复张的肺应行肺叶或全肺切除57 气管损伤气管损伤破裂破裂破裂破裂 断裂断裂断裂断裂 软骨环破坏软
35、骨环破坏软骨环破坏软骨环破坏-气管软化气管软化气管软化气管软化临床表现临床表现临床表现临床表现 咳嗽、喘鸣、呼吸困难、发音改变咳嗽、喘鸣、呼吸困难、发音改变咳嗽、喘鸣、呼吸困难、发音改变咳嗽、喘鸣、呼吸困难、发音改变 咯血、颈部或纵隔皮下气肿咯血、颈部或纵隔皮下气肿咯血、颈部或纵隔皮下气肿咯血、颈部或纵隔皮下气肿58 气管损伤的治气管损伤的治 疗疗 紧急气管插管（可支气管镜辅助）紧急气管插管（可支气管镜辅助）紧急气管插管（可支气管镜辅助）紧急气管插管（可支气管镜辅助） 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 急诊手术修补成形急诊手术修补成形急诊手术修补成形急诊手术修补成形59
36、 第八节第八节 心脏损伤心脏损伤cardiac injurycardiac injury少见少见少见少见 多发趋势多发趋势多发趋势多发趋势分类分类分类分类 钝性挫伤钝性挫伤钝性挫伤钝性挫伤 开放性损伤（非穿透伤开放性损伤（非穿透伤开放性损伤（非穿透伤开放性损伤（非穿透伤/ /穿透伤）穿透伤）穿透伤）穿透伤）60 钝性损伤钝性损伤bluntblunt cardiaccardiac injuryinjury绝大多数现场死亡绝大多数现场死亡绝大多数现场死亡绝大多数现场死亡 轻者多为无症状的心肌挫伤轻者多为无症状的心肌挫伤轻者多为无症状的心肌挫伤轻者多为无症状的心肌挫伤 重者大面积心肌出血坏死重者大面
37、积心肌出血坏死重者大面积心肌出血坏死重者大面积心肌出血坏死/ /心内结构损伤心内结构损伤心内结构损伤心内结构损伤 致死原因多为严重心律失常或心力衰竭致死原因多为严重心律失常或心力衰竭致死原因多为严重心律失常或心力衰竭致死原因多为严重心律失常或心力衰竭治疗治疗治疗治疗 静养静养静养静养 监护监护监护监护 对症对症对症对症 主要针对心律失常和心衰的防治主要针对心律失常和心衰的防治主要针对心律失常和心衰的防治主要针对心律失常和心衰的防治61 开放性损伤开放性损伤多为火器或锐器伤多为火器或锐器伤多为火器或锐器伤多为火器或锐器伤分为非穿透伤分为非穿透伤分为非穿透伤分为非穿透伤/ /穿透伤（非贯通伤穿透伤
38、（非贯通伤穿透伤（非贯通伤穿透伤（非贯通伤/ /贯通伤）贯通伤）贯通伤）贯通伤）临床表现临床表现临床表现临床表现 贝克三联征（贝克三联征（贝克三联征（贝克三联征（BeckBeck triadtriad） 颈静脉怒张颈静脉怒张颈静脉怒张颈静脉怒张 心音遥远心音遥远心音遥远心音遥远 动脉压下降动脉压下降动脉压下降动脉压下降 失血性休克失血性休克失血性休克失血性休克 心律失常心律失常心律失常心律失常62 诊断要点诊断要点诊断要点诊断要点 伤口位于心脏投影区或附近伤口位于心脏投影区或附近伤口位于心脏投影区或附近伤口位于心脏投影区或附近 病程短病程短病程短病程短 贝克三联征贝克三联征贝克三联征贝克三联征
39、/ /失血性休克失血性休克失血性休克失血性休克/ /大量血胸大量血胸大量血胸大量血胸 l l 高度怀疑者应尽早手术探查高度怀疑者应尽早手术探查高度怀疑者应尽早手术探查高度怀疑者应尽早手术探查, ,不应因进行各种不应因进行各种不应因进行各种不应因进行各种 辅助检查而贻误救治时机辅助检查而贻误救治时机辅助检查而贻误救治时机辅助检查而贻误救治时机 63 治治 疗疗 心包填塞或失血性休克者心包填塞或失血性休克者心包填塞或失血性休克者心包填塞或失血性休克者-急诊室开胸急诊室开胸急诊室开胸急诊室开胸 病情尚稳定者积极抗休克同时急诊手术室探病情尚稳定者积极抗休克同时急诊手术室探病情尚稳定者积极抗休克同时急诊
40、手术室探病情尚稳定者积极抗休克同时急诊手术室探查修补查修补查修补查修补 非贯通伤仅行单纯心脏修补即可非贯通伤仅行单纯心脏修补即可非贯通伤仅行单纯心脏修补即可非贯通伤仅行单纯心脏修补即可 贯通伤需注意排除心内结构的损伤贯通伤需注意排除心内结构的损伤贯通伤需注意排除心内结构的损伤贯通伤需注意排除心内结构的损伤, ,必要时必要时必要时必要时需急诊体外循环下进行心内直视手术需急诊体外循环下进行心内直视手术需急诊体外循环下进行心内直视手术需急诊体外循环下进行心内直视手术64 第九节第九节 膈肌损伤膈肌损伤diaphragmatic injurydiaphragmatic injury分分分分 类类类类
41、穿透性损伤穿透性损伤穿透性损伤穿透性损伤 多为火器或锐器伤多为火器或锐器伤多为火器或锐器伤多为火器或锐器伤 多伴失血性休克多伴失血性休克多伴失血性休克多伴失血性休克 钝性损伤钝性损伤钝性损伤钝性损伤 暴力大暴力大暴力大暴力大 常伴多部位损伤常伴多部位损伤常伴多部位损伤常伴多部位损伤 往往数年后发生膈疝往往数年后发生膈疝往往数年后发生膈疝往往数年后发生膈疝65 穿透性膈肌损伤穿透性膈肌损伤penetrating diaphragmatic injurypenetrating diaphragmatic injury下胸部或上腹部穿透性损伤下胸部或上腹部穿透性损伤下胸部或上腹部穿透性损伤下胸部或上
42、腹部穿透性损伤胸腹联合伤（胸腹联合伤（胸腹联合伤（胸腹联合伤（thoracoabdominal injurythoracoabdominal injurythoracoabdominal injurythoracoabdominal injury） 腹胸联合伤（腹胸联合伤（腹胸联合伤（腹胸联合伤（abdominothoracic injuryabdominothoracic injuryabdominothoracic injuryabdominothoracic injury）胸部损伤脏器常见为肺、心脏胸部损伤脏器常见为肺、心脏胸部损伤脏器常见为肺、心脏胸部损伤脏器常见为肺、心脏腹部损伤脏器
43、常见为肝、脾腹部损伤脏器常见为肝、脾腹部损伤脏器常见为肝、脾腹部损伤脏器常见为肝、脾66 临床表现临床表现伤口出血伤口出血伤口出血伤口出血 失血性休克失血性休克失血性休克失血性休克胸部表现胸部表现胸部表现胸部表现 血胸血胸血胸血胸 血气胸血气胸血气胸血气胸 心包积液心包积液心包积液心包积液腹部表现腹部表现腹部表现腹部表现 积血积血积血积血 积气积气积气积气 腹膜炎（空腔脏器受损）腹膜炎（空腔脏器受损）腹膜炎（空腔脏器受损）腹膜炎（空腔脏器受损）67 辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查 床旁床旁床旁床旁B B超超超超 胸腹胸腹胸腹胸腹X X线线线线 、CTCT 胸腔、腹腔穿刺（简单有效）胸腔、腹腔
44、穿刺（简单有效）胸腔、腹腔穿刺（简单有效）胸腔、腹腔穿刺（简单有效）治治治治 疗疗疗疗 急诊手术急诊手术急诊手术急诊手术68 钝性膈肌损伤钝性膈肌损伤blunt diaphragmatic injuryblunt diaphragmatic injury胸腹压力梯度骤增胸腹压力梯度骤增胸腹压力梯度骤增胸腹压力梯度骤增交通事故和高空坠落最常见交通事故和高空坠落最常见交通事故和高空坠落最常见交通事故和高空坠落最常见多位于左侧多位于左侧多位于左侧多位于左侧常位于中心腱和膈肌周边附着处常位于中心腱和膈肌周边附着处常位于中心腱和膈肌周边附着处常位于中心腱和膈肌周边附着处裂口较大裂口较大裂口较大裂口较大
45、形成膈疝形成膈疝形成膈疝形成膈疝 疝内容疝内容疝内容疝内容胃、脾、结肠胃、脾、结肠胃、脾、结肠胃、脾、结肠69 临床表现临床表现临床表现临床表现 血气胸血气胸血气胸血气胸 伤侧呼吸音减弱伤侧呼吸音减弱伤侧呼吸音减弱伤侧呼吸音减弱 叩诊浊音或鼓音叩诊浊音或鼓音叩诊浊音或鼓音叩诊浊音或鼓音 消化道梗阻或腹膜炎症状消化道梗阻或腹膜炎症状消化道梗阻或腹膜炎症状消化道梗阻或腹膜炎症状 辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查 胸腹平片（禁止气钡双重造影）胸腹平片（禁止气钡双重造影）胸腹平片（禁止气钡双重造影）胸腹平片（禁止气钡双重造影） 慎作穿刺慎作穿刺慎作穿刺慎作穿刺70 注意注意注意注意轻者往往早期无法确诊
46、轻者往往早期无法确诊轻者往往早期无法确诊轻者往往早期无法确诊后期出现膈疝后期出现膈疝后期出现膈疝后期出现膈疝 治治治治 疗疗疗疗 一旦高度怀疑一旦高度怀疑一旦高度怀疑一旦高度怀疑 尽早手术探查修补尽早手术探查修补尽早手术探查修补尽早手术探查修补71 第十节第十节 创伤性窒息创伤性窒息traumatic asphyxiatraumatic asphyxia定义定义 钝性暴力作用于胸部所至的上半身广泛皮钝性暴力作用于胸部所至的上半身广泛皮钝性暴力作用于胸部所至的上半身广泛皮钝性暴力作用于胸部所至的上半身广泛皮 肤、黏膜、末梢毛细血管淤血及出血性损害肤、黏膜、末梢毛细血管淤血及出血性损害肤、黏膜、末
47、梢毛细血管淤血及出血性损害肤、黏膜、末梢毛细血管淤血及出血性损害机理机理 胸和上腹部受到瞬间强暴力挤压胸和上腹部受到瞬间强暴力挤压胸和上腹部受到瞬间强暴力挤压胸和上腹部受到瞬间强暴力挤压 声门紧声门紧声门紧声门紧闭闭闭闭胸内压剧增胸内压剧增胸内压剧增胸内压剧增上腔静脉系统血逆流上腔静脉系统血逆流上腔静脉系统血逆流上腔静脉系统血逆流末梢末梢末梢末梢毛细血管过度充盈扩张并破裂出血毛细血管过度充盈扩张并破裂出血毛细血管过度充盈扩张并破裂出血毛细血管过度充盈扩张并破裂出血72 临床表现临床表现 皮肤紫癍皮肤紫癍皮肤紫癍皮肤紫癍 黏膜淤斑或出血黏膜淤斑或出血黏膜淤斑或出血黏膜淤斑或出血 视力障碍视力障碍
48、视力障碍视力障碍 听力障碍听力障碍听力障碍听力障碍 意识障碍意识障碍意识障碍意识障碍 脑内出血和水肿脑内出血和水肿脑内出血和水肿脑内出血和水肿73 治治 疗疗 观察经过观察经过观察经过观察经过 对症治疗对症治疗对症治疗对症治疗 预预 后后 皮下瘀癍皮下瘀癍皮下瘀癍皮下瘀癍 2 2至至至至3 3周自行吸收周自行吸收周自行吸收周自行吸收 取取取取 决决决决 于于于于 承受压力大小承受压力大小承受压力大小承受压力大小 持续时间长短持续时间长短持续时间长短持续时间长短 有无并发症有无并发症有无并发症有无并发症74 E-mail: E-mail: E-mail: E-mail: Tel: 13380092526Tel: 13380092526Tel: 13380092526Tel: 13380092526谢谢谢谢! !75
