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1、关注高血压合并冠心病、糖尿病患者关注高血压合并冠心病、糖尿病患者的心脑血管获益的心脑血管获益高血压合并冠心病高血压合并冠心病高血压合并糖尿病高血压合并糖尿病临床常见的高血压高危人群临床常见的高血压高危人群高血压患者常合并有冠心病高血压患者常合并有冠心病血压升高是冠心病发病的独立危险因素血压升高是冠心病发病的独立危险因素高血压患者患动脉粥样硬化风险较血压正常者高血压患者患动脉粥样硬化风险较血压正常者高高34倍倍冠心病的发病率和死亡率均随血压升高而增加冠心病的发病率和死亡率均随血压升高而增加第第7版内科学版内科学2005中国高血压防治指南中国高血压防治指南高血压促进动脉粥样硬化发生及进展高血压促进
2、动脉粥样硬化发生及进展高血压高血压阶段性血管阶段性血管扩张扩张动脉粥样硬化动脉粥样硬化血管平滑肌血管平滑肌细胞死亡细胞死亡内皮细胞损伤内皮细胞损伤血管通透性血管通透性增加增加.高血压高血压/刘力生主编。人民卫生出版社，刘力生主编。人民卫生出版社，2001，第，第1版版平均平均10位高血压合并冠心病患者位高血压合并冠心病患者10年内年内 至少有至少有3位发生心脑血管事件位发生心脑血管事件高血压患者合并冠心病高血压患者合并冠心病高血压患者合并冠心病高血压患者合并冠心病1010年心脑血管事件风险年心脑血管事件风险年心脑血管事件风险年心脑血管事件风险13级高血压级高血压30%高血压患者合并冠心病患者高
3、血压患者合并冠心病患者心脑血管疾病风险增加心脑血管疾病风险增加2005中国高血压指南中国高血压指南高血压合并冠心病患者是极高危高血压合并冠心病患者是极高危 血压血压 (mmHg)其他危险因素其他危险因素, OD或疾病或疾病正常血正常血压压 正常高值正常高值1级级2级级3级级无其他危险因素无其他危险因素平均危平均危险险平均危险平均危险低危低危中危中危高危高危1-2 个危险因素个危险因素低危低危低危低危中危中危中危中危极高危极高危3个危险因素个危险因素, MS, OD或糖尿病或糖尿病中危中危高危高危高危高危高危高危极高危极高危已有已有心血管疾病心血管疾病或或肾脏疾病疾病极高危极高危极高危极高危极高
4、危极高危极高危极高危极高危极高危高血压合并冠心病患者属高血压合并冠心病患者属极高危极高危，其，其10年冠心病风年冠心病风30%Journal of Hypertension.2007,25,11-5-11872005中国高血压防治指南两者之间进行选择两者之间进行选择低剂量单药治疗低剂量单药治疗若未达到目标血压若未达到目标血压若未达到目标血压若未达到目标血压2种药物联用种药物联用低剂量治疗低剂量治疗将既往联合将既往联合用药加至足量用药加至足量增加第增加第3种药种药物低剂量治疗物低剂量治疗23种药物联用种药物联用足量治疗足量治疗2007ESC指南：指南：高血压合并冠心病患者推荐联合治疗高血压合并冠
5、心病患者推荐联合治疗血压轻度升高血压轻度升高低低/中度心血管风险中度心血管风险常规目标血压常规目标血压血压明显升高血压明显升高高高/极高心血管风险极高心血管风险较低目标血压较低目标血压Journal of Hypertension.2007,25,11-5-1187CCB拥有最多的联合治疗方案拥有最多的联合治疗方案J Hypertens.2007, 25,11051187实线代表普通高血压人群首选的联合用药实线代表普通高血压人群首选的联合用药;方框表示经对照干预试验证明此类药物有益方框表示经对照干预试验证明此类药物有益噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂ARBACEI-阻滞剂阻滞剂-阻滞剂阻滞剂钙拮抗剂钙
6、拮抗剂2007 ESC/ESH高血压指南高血压指南Nissen et al. JAMA. 2004;292:2217-2226.安慰剂安慰剂 655588 558525488络活喜络活喜663623599574535累积心血管事件率累积心血管事件率*0612182400.250.200.150.100.5安慰剂安慰剂络活喜络活喜络活喜显著降低冠心病患者心血管事件风险络活喜显著降低冠心病患者心血管事件风险随访(月)各时期存在危险性人数各时期存在危险性人数HR (95% CI ):0.69 (0.54-0.88), P = 0.003依那普利依那普利19%15%P=0.16P=0.10P=0.00
7、3危险降低危险降低31%*心血管死亡心血管死亡,非致死性心肌梗死非致死性心肌梗死,心脏骤停行复苏术心脏骤停行复苏术,冠状动脉血运重建术冠状动脉血运重建术, 因心绞痛住院因心绞痛住院,因充因充 血性心力衰竭住院血性心力衰竭住院,致死性致死性/非致死性脑卒中或短暂脑缺血发作非致死性脑卒中或短暂脑缺血发作,任何新发外周血管疾病任何新发外周血管疾病. 络活喜显著减少冠心病患者心血管事件风险达络活喜显著减少冠心病患者心血管事件风险达31%ALLHAT冠心病亚组：冠心病亚组：络活喜组累计络活喜组累计CHD发生率与赖诺普利组相似发生率与赖诺普利组相似0.200.150.100.050.000 1 2 3 4
8、 5 6 7基线有基线有CHD(n=4472)氨氯地平氨氯地平赖诺普利赖诺普利一级终点事件发生时间（年）一级终点事件发生时间（年）赖赖/氨氨 1.06(0.99-1.32) 0.69RR(95%Cl) P 值值累计累计CHD 发生率发生率0.200.150.100.050.000 1 2 3 4 5 6 7基线无基线无CHD(n=13492)氨氯地平氨氯地平赖诺普利赖诺普利赖赖/氨氨 0.98(0.88-1.13) 0.78RR(95%Cl) P 值值络活喜络活喜络活喜络活喜在高血压冠心病患者中疗效与在高血压冠心病患者中疗效与在高血压冠心病患者中疗效与在高血压冠心病患者中疗效与ACEIACEI
9、相似相似相似相似一级终点事件发生时间（年）一级终点事件发生时间（年）Frans H.H. Leenen et al. Hypertension. 2006;48:374-384.单个终点单个终点硝苯地平控释片硝苯地平控释片(n=3825)安慰剂安慰剂 (3840)相对危险比相对危险比(P)值值全因死亡全因死亡3102911.07(0.41)心梗心梗2672571.04(0.62)顽固性心绞痛顽固性心绞痛1501740.86(0.18)新发心衰新发心衰861210.71(0.015)致残性卒中致残性卒中77990.78(0.10)外周血管重建术外周血管重建术1461181.25(0.073)总计
10、总计8048280.97(0.54)ACTIONACTION：硝苯地平控释片未减少冠心病患者心梗：硝苯地平控释片未减少冠心病患者心梗：硝苯地平控释片未减少冠心病患者心梗：硝苯地平控释片未减少冠心病患者心梗Philip A Poole-Wilson,et al. Lancet 2004; 364: 84957William J. Elliott et al. Circulation 2006;113:2763-2772并非所有并非所有CCBCCB均符合降压带来心脏获益的规律均符合降压带来心脏获益的规律冠冠心心病病的的相相对对风风险险比比CCB与对照药物收缩压差值与对照药物收缩压差值 (mm Hg
11、)ACTIONNORDILINSIGHTSTOP-2-ASTOP-2-CALLHAT-AALLHAT-DINVESTCONVINCEASCOTVALUESyst-EurSyst-ChinaIDNT-pboIDNT-Irbe-5 0 5 10 15 0.500.751.001.251.50降压未带来相应获益区降压未带来相应获益区络活喜新旧适应症比较络活喜新旧适应症比较现行说明书中现行说明书中【适应症适应症】内容内容新说明书中新说明书中【适应症适应症】内容内容1.高血压。高血压。可单独使用本品治疗也可与其它抗高血压药物合用。2.慢性稳定性心绞痛及变异型心绞痛慢性稳定性心绞痛及变异型心绞痛。可单独使
12、用本品治疗也可与其它抗心绞痛药物合用。1.高血压高血压本品适用于高血压的治疗。可单独应用或与其他抗高血压药物联合应用。2、冠心病（、冠心病（CAD）慢性稳定性心绞痛本品适用于慢性稳定性心绞痛的对症治疗。可单独应用或与其他抗心绞痛药物联合应用。血管痉挛性心绞痛（Prinzmetals 或 变异型心绞痛）本品适用于确诊或可疑的血管痉挛性心绞痛的治疗。可单独应用也可与其他抗心绞痛药物联合应用。经血管造影证实的冠心病经血管造影证实为冠心病，但射血分数40%且无心衰的患者，本品可减少因心绞痛住院的风险以及降低冠状动脉重建术的风险。高血压合并冠心病高血压合并冠心病高血压合并糖尿病高血压合并糖尿病临床常见的
13、高血压高危人群临床常见的高血压高危人群平均平均10位高血压患者有位高血压患者有2位患有糖尿病。位患有糖尿病。10位糖尿位糖尿病患者有病患者有5个患有高血压个患有高血压 86%糖尿病患者死于心血管疾病，冠心病约占糖尿病患者死于心血管疾病，冠心病约占50%糖尿病是冠心病的等危症糖尿病是冠心病的等危症中国高血压防治指南；Carlos Arauz-Pacheco, et al. Diabetes Care. 2002; 25: 134-147; 中国糖尿病防治指南 高血压伴糖尿病患者心血管风险显著增加高血压伴糖尿病患者心血管风险显著增加美国第三次健康和营养评估调查美国第三次健康和营养评估调查(NHAN
14、ES III)显示：显示：71%的高血压患者伴糖尿病的高血压患者伴糖尿病同时患有糖尿病和高血压的患同时患有糖尿病和高血压的患者，心血管疾病风险倍增于无者，心血管疾病风险倍增于无糖尿病的高血压患者糖尿病的高血压患者高血压高血压高血压高血压+糖尿病糖尿病心心血血管管疾疾病病风风险险ADA ACC diabetes and cardiovascular disease review 高血压合并糖尿病患者是高危或极高危高血压合并糖尿病患者是高危或极高危高血压合并糖尿病的患者属于高血压合并糖尿病的患者属于高危或极高危高危或极高危，其，其10年心脑年心脑血管风险血管风险20%30%，甚至超过，甚至超过30
15、%Journal of Hypertension.2007,25,11-5-11872005中国高血压防治指南 血压血压 (mmHg)其他危险因素其他危险因素, OD或疾病或疾病正常血压正常血压 正常高值正常高值1级级2级级3级级无其他危险因素无其他危险因素平均危险平均危险平均危险平均危险低危低危中危中危高危高危1-2 个危险因素个危险因素低危低危低危低危中危中危中危中危极高危极高危3个危险因素个危险因素, MS, OD或或糖尿病糖尿病中危中危高危高危高危高危高危高危极高危极高危已有心血管疾已有心血管疾病病或或肾脏疾病疾病极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危络活喜降低高
16、血压合并糖尿病患者心血管事件络活喜降低高血压合并糖尿病患者心血管事件大型临床研究大型临床研究研究年份研究年份人数人数研究周期研究周期与对照组相与对照组相比降低比降低血管事件血管事件络络活活喜喜IDNT20031,7152.6年年42%ASCOT20055,1375.5年年14%ACCOMPLISH20086,9463.3年年21%IDNTCardiovascular Outcomes in the Cardiovascular Outcomes in the I Irbesartan rbesartan D Diabetic iabetic N Nephropathy ephropathy T
17、 Trial of Patients with Type 2 Diabetes and rial of Patients with Type 2 Diabetes and Overt NephropathyOvert Nephropathy高血压伴高血压伴2型糖尿病肾病患者的降压研究型糖尿病肾病患者的降压研究2003IDNT0987654321发生心肌梗死的患者比例发生心肌梗死的患者比例(%)安慰剂安慰剂(n=569)厄贝沙坦厄贝沙坦(n=579)络活喜络活喜(n=567)P=0.021络活喜显著降低高血压伴络活喜显著降低高血压伴2型糖尿病型糖尿病肾病患者心肌梗死风险肾病患者心肌梗死风险危险降
18、低危险降低42%络活喜显著降低高血压伴络活喜显著降低高血压伴2型糖尿病肾病患者心型糖尿病肾病患者心肌梗死相对风险达肌梗死相对风险达42%N Engl J Med.2001,345:851-602003IDNTASCOT-BPLA发表结果发表结果(Lancet杂志杂志)ASCOT-糖尿病亚组糖尿病亚组发表结果发表结果(Hypertension杂志杂志)2005年年2008年年研研究究进进程程比较络活喜比较络活喜ACEI VS 阿替洛尔阿替洛尔利尿剂利尿剂对高血压伴对高血压伴2型糖尿病患者的作用型糖尿病患者的作用欧洲最大的高血压研究糖尿病亚组欧洲最大的高血压研究糖尿病亚组糖尿病亚组研究设计糖尿病亚
19、组研究设计Dahlof B, Sever P, et al. Lancet. 2005;366:895-906. 阿替洛尔阿替洛尔100 mg络活喜络活喜10 mg+培哚普利培哚普利 4-8 mg阿替洛尔阿替洛尔100 mg+苄氟噻嗪苄氟噻嗪1.25-2.5 mg络活喜络活喜5mg络活喜络活喜10mg络活喜络活喜10 mg+培哚普利培哚普利8 mg+多沙唑嗪多沙唑嗪GITS 4-8 mg阿替洛尔阿替洛尔50 mg阿替洛尔阿替洛尔100 mg+苄氟噻嗪苄氟噻嗪2.5 mg+多沙唑嗪多沙唑嗪GITS 4-8 mg糖尿病患者糖尿病患者5137例例降压至降压至130/80(DM)2565例例2572例
20、例HR=0.86(0.76-0.98)P=0.02610.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 20.015.010.05.0络活喜为基础治疗络活喜为基础治疗显著降低糖尿病亚组患者显著降低糖尿病亚组患者心血管风险心血管风险患者人数患者人数络活喜组络活喜组阿替洛尔组阿替洛尔组 2565 2442 2341 2243 2162 1833 2572 2448 2347 2224 2113 1793时间时间(年年)阿替洛尔阿替洛尔利尿剂利尿剂络活喜络活喜ACEI总心血管事件及操作发生率总心血管事件及操作发生率(%)危险降低危险降低14%Journal of Hypertension 2008,
21、26:21032111络活喜为基础治疗络活喜为基础治疗显著降低糖尿病亚组患者各心血管终点事件显著降低糖尿病亚组患者各心血管终点事件总的心血管总的心血管事件和介入事件和介入致死和非致死和非致死性卒中致死性卒中非致死性卒中非致死性卒中其他其他血管重建术血管重建术 外周动脉疾病外周动脉疾病14%25%29%48%102030405060057%P=0.026P=0.031P=0.017P=0.004P=0.0003心血管风险降低比率心血管风险降低比率(%)Journal of Hypertension 2008, 26:21032111收缩期高血压患者联合治疗防止心血管事件收缩期高血压患者联合治疗防
22、止心血管事件Avoiding Cardiovascular Events through COMbination Therapy in Patients LIving with Systolic HypertensionKenneth Jamerson,et al.N Engl J Med 2008;359:2417-28.研究设计研究设计*Beta受体阻滞剂受体阻滞剂; alpha受体阻滞剂受体阻滞剂; 可乐定可乐定; (襻利尿剂襻利尿剂).添加降压药添加降压药 *14 DaysDay 1Month 1Month 2Year 5Month 3入选入选络活喜络活喜 5 mg +贝那普利贝那普利
23、 20 mg随机分组随机分组贝那普利贝那普利l 40 mg + HCTZ 12.5 mg贝那普利贝那普利 40 mg + HCTZ 25 mg添加降压药添加降压药*络活喜络活喜5 mg +贝那普利贝那普利 40 mg络活喜络活喜 10 +贝那普利贝那普利 40 mg贝那普利贝那普利 20 mg + HCTZ 12.5 mg服药至服药至 BP140/90 mmHg;糖尿病或肾功受损的患者应糖尿病或肾功受损的患者应BP130/80Jamerson KA et al. Am J Hypertens. 2003;16(part2)193A20082008入选时入选时60%患者合并有糖尿病患者合并有糖尿
24、病主要终点：心血管发病率与死亡率主要终点：心血管发病率与死亡率时间时间(月月)累积事件发生率累积事件发生率HR (95% CI): 0.79 (0.68, 0.92)ACEI/氢氯噻嗪氢氯噻嗪(n=3468)氨氯地平氨氯地平/ACEI(n=3478)383307P=0.0030.000.020.040.060.080.100.120.1406121824303642危险降低危险降低21%络活喜络活喜 / ACEI组高血压合并糖尿病患者组高血压合并糖尿病患者心血管事件风险显著降低达心血管事件风险显著降低达21%20082008Kenneth Jamerson,et al.N Engl J Med
25、 2008;359:2417-28.络活喜为基础联合方案更多减少高络活喜为基础联合方案更多减少高血压合并糖尿病患者心血管事件血压合并糖尿病患者心血管事件2003IDNT2003IDNT络活喜：高血压合并糖尿病患络活喜：高血压合并糖尿病患者降压治疗者降压治疗CCB的首选！的首选！更持久降压更持久降压有效降低中心动脉压有效降低中心动脉压和缓降压和缓降压更平稳降压更平稳降压更强效降压更强效降压更多降低心梗更多降低心梗更多降低卒中更多降低卒中更多降低死亡更多降低死亡更多降低冠心病事件更多降低冠心病事件络活喜：络活喜：更多心脑获益源自高质量降压更多心脑获益源自高质量降压164/95mmHg192575.
26、5年年163/92mmHg155/88mmHg146/84mmHg基线血压基线血压4728 1524518102 病人数病人数3.2年年 4.2年年5年年治疗时间治疗时间1.JAMA. 2002;288:2981-2997.2.Julius S et al. Lancet 2004; 363: 202231.3.Bjorn Dahlof et al. Lancet 2005; 366: 895906.4.Neil R Poulter et al. Lancet 2005; 366: 907913.5. Hypertension. 2008 Feb;51(2):393-8.6. N Engl J
27、 Med 2008;359:2417-28. 络活喜高质量降压：更强效络活喜高质量降压：更强效ALLHATVALUEASCOT-BPLACASE-J-10-17.3-15.2-27.5-25.7-30.0-28.1降压幅度降压幅度(mmHg)-30-20-100络活喜络活喜对照药对照药-11.5 P 0.0001 P 0.001 赖赖诺诺普普利利阿阿替替洛洛尔尔坎坎地地沙沙坦坦-13.7-12.9ACCOMPLISH11506145/80mmHg3年年 氢氢氯氯噻噻嗪嗪缬缬沙沙坦坦头对头对照研究显示，氨氯地平头对头对照研究显示，氨氯地平头对头对照研究显示，氨氯地平头对头对照研究显示，氨氯地平T
28、/PT/P比值比值比值比值显著高于显著高于显著高于显著高于ARBARB氯沙坦氯沙坦氯沙坦氯沙坦62%55%P0.05T/P比值比值氨氯地平氨氯地平氯沙坦氯沙坦Minami, J.Hypertension,24:1,41 50络活喜高质量降压：更平稳络活喜高质量降压：更平稳6565606055555050VALUE研究研究24小时动态血压亚组小时动态血压亚组(n=695):氨氯地平控制服药后氨氯地平控制服药后20-24小时血压显著优于缬沙坦小时血压显著优于缬沙坦Ole Lederballe Pedersen, et al. Journal of Hypertension 2007, 25:707
29、7121 6 11 1621 24给药后时间给药后时间(小时小时)10-1- 2- 3- 4两组平均收缩压差值两组平均收缩压差值(mmHg)P=0.039SBP差值差值2.7mmHg最后最后4h氨氯地平更强氨氯地平更强络活喜高质量降压：更持久络活喜高质量降压：更持久1401351301251201150 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0(年)133.9133.2125.5121.2络活喜组(n=1042)阿替洛尔组(n=1031)外周收缩压: 平均差异(AUC)=0.7(-0.4-1.7)mmHg, P=0.2中心收缩压中心收缩压:平均差异平均差异(AUC)=4.3(3.3- 5
30、.4)mmHg,P0.0001收缩压 (mmHg)*CAFE研究：研究：2199例来自例来自5个英国个英国ASCOT研究中心的患者，中心动脉压可评估人群研究中心的患者，中心动脉压可评估人群为为2073例：络活喜例：络活喜为基础的治疗方案组（为基础的治疗方案组（n=1042）和阿替洛尔为基础的治疗方案组）和阿替洛尔为基础的治疗方案组（n=1031），随访），随访4年。年。Williams B et al. Circulation 2006;113:1213-1225.络活喜高质量降压：更有效控制中心动脉压络活喜高质量降压：更有效控制中心动脉压络活喜高质量降压：更有效控制中心动脉压络活喜高质量降压
31、：更有效控制中心动脉压Norvasc USPI.Adlat CC USPI.PLENDIL (felodipine) USPI.拜新同中国说明书拜新同中国说明书氨氯地平氨氯地平硝苯地平控释片硝苯地平控释片 非洛地平缓释片非洛地平缓释片有相互作用的药物迄今无药物相互作用报道地高辛阿卡波糖*西咪替丁酮康唑伊曲康唑氟康唑苯巴比妥卡马西平西咪替丁酮康唑伊曲康唑红霉素苯巴比妥卡马西平络活喜：无药物相互作用报道络活喜：无药物相互作用报道*数据出自数据出自Adlat CC 2007 ESH/ESC2007 ESH/ESC高血压指南高血压指南高血压指南高血压指南 单纯性收缩期高血压单纯性收缩期高血压(老年患者老年患者) 心绞痛心绞痛 左室肥厚左室肥厚 颈动脉颈动脉/冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化 妊娠妊娠 黑人高血压黑人高血压下列情况，下列情况，CCB是更理想的降压选择是更理想的降压选择络活喜：用最多的证据奠定了络活喜：用最多的证据奠定了CCB在指南中的地位在指南中的地位指南中引用氨氯地平指南中引用氨氯地平临床研究高达临床研究高达40处处40处处8处处11处处氨氯地平氨氯地平的研究的研究硝苯地平硝苯地平控释片研究控释片研究非洛地平非洛地平缓释片研究缓释片研究01020304050
