外科学总论水电解质代谢和酸碱平衡的失调水电解质代谢课件

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1、第四章第四章外科病人的体液失调外科病人的体液失调Fluid disorders of surgical patientsFluid disorders of surgical patients 8/1/20248/1/2024济宁医学院外科学总论教研室济宁医学院外科学总论教研室 概概 述述 8/1/20248/1/2024济宁医学院外科学总论教研室济宁医学院外科学总论教研室外科学总论外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调水、电解质代谢和酸碱平衡的失调水、电解质代谢和酸碱平衡的失调水、电解质代谢和酸碱平衡的失调 体液的分布体液的分布体液的分布体液的分布 体液量在成人男性约占体重体液量在成人男

2、性约占体重体液量在成人男性约占体重体液量在成人男性约占体重60%60%60%60% 体液量在成人女性约占体重体液量在成人女性约占体重体液量在成人女性约占体重体液量在成人女性约占体重50%50%50%50% 如以细胞膜为界：分为细胞内液和细胞外液。如以细胞膜为界：分为细胞内液和细胞外液。如以细胞膜为界：分为细胞内液和细胞外液。如以细胞膜为界：分为细胞内液和细胞外液。细胞内液量在男性约占体重的细胞内液量在男性约占体重的细胞内液量在男性约占体重的细胞内液量在男性约占体重的40%40%40%40% 细胞内液量在女性约占体重的细胞内液量在女性约占体重的细胞内液量在女性约占体重的细胞内液量在女性约占体重的

3、35%35%35%35% 细胞外液量均占体重细胞外液量均占体重细胞外液量均占体重细胞外液量均占体重20%20%20%20%：血浆占：血浆占：血浆占：血浆占5%5%5%5%、细胞、细胞、细胞、细胞间液间液间液间液15%15%15%15%8/1/20248/1/2024济宁医学院外科学总论教研室济宁医学院外科学总论教研室外科学总论外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调水、电解质代谢和酸碱平衡的失调水、电解质代谢和酸碱平衡的失调水、电解质代谢和酸碱平衡的失调 体液中的电解质体液中的电解质体液中的电解质体液中的电解质 细胞外液的电解质主要的阳离子是细胞外液的电解质主要的阳离子是细胞外液的电解质主要

4、的阳离子是细胞外液的电解质主要的阳离子是NaNaNaNa+ + + + ，主，主，主，主要的阴离子是要的阴离子是要的阴离子是要的阴离子是ClClClCl- - - - 、 HCOHCOHCOHCO3 3 3 3- - - -和蛋白质；和蛋白质；和蛋白质；和蛋白质； 细胞内液中主要的阳离子是细胞内液中主要的阳离子是细胞内液中主要的阳离子是细胞内液中主要的阳离子是K K K K+ + + +和和和和MgMgMgMg2+2+2+2+，主要主要主要主要的阴离子是的阴离子是的阴离子是的阴离子是 HPOHPOHPOHPO4 4 4 42-2-2-2-和蛋白质。和蛋白质。和蛋白质。和蛋白质。8/1/2024

5、8/1/2024济宁医学院外科学总论教研室济宁医学院外科学总论教研室外科学总论外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调水、电解质代谢和酸碱平衡的失调水、电解质代谢和酸碱平衡的失调水、电解质代谢和酸碱平衡的失调 一、体液平衡及渗透压的调节一、体液平衡及渗透压的调节 血浆和组织间液交流：取决于毛细血管血浆和组织间液交流：取决于毛细血管血浆和组织间液交流：取决于毛细血管血浆和组织间液交流：取决于毛细血管壁通透性，受胶体渗透压影响。胶体渗透压壁通透性，受胶体渗透压影响。胶体渗透压壁通透性，受胶体渗透压影响。胶体渗透压壁通透性，受胶体渗透压影响。胶体渗透压低则血管液流向组织间隙。低则血管液流向组织间隙

6、。低则血管液流向组织间隙。低则血管液流向组织间隙。 细胞内外液的交流：通过细胞膜，取决细胞内外液的交流：通过细胞膜，取决细胞内外液的交流：通过细胞膜，取决细胞内外液的交流：通过细胞膜，取决于对渗透压有积极作用的电解质在细胞内外于对渗透压有积极作用的电解质在细胞内外于对渗透压有积极作用的电解质在细胞内外于对渗透压有积极作用的电解质在细胞内外二方浓度。二方浓度。二方浓度。二方浓度。8/1/20248/1/2024济宁医学院外科学总论教研室济宁医学院外科学总论教研室 体液与外界交换：体液与外界交换：体液与外界交换：体液与外界交换： 通过肾、胃肠道、皮肤、肺，每日摄通过肾、胃肠道、皮肤、肺，每日摄通过

7、肾、胃肠道、皮肤、肺，每日摄通过肾、胃肠道、皮肤、肺，每日摄入排出入排出入排出入排出 体液平衡调节体液平衡调节体液平衡调节体液平衡调节 神经神经神经神经- - - -丘脑、垂体后叶、抗利尿激素系丘脑、垂体后叶、抗利尿激素系丘脑、垂体后叶、抗利尿激素系丘脑、垂体后叶、抗利尿激素系统、内分泌统、内分泌统、内分泌统、内分泌- - - -肾素、醛固酮（血容量）肾素、醛固酮（血容量）肾素、醛固酮（血容量）肾素、醛固酮（血容量）外科学总论外科学总论 水、水、电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调外科学总论外科学总论 外科病人的体液失调外科病人的体液失调外科病人的体液失调外科病人的体液失调8/

8、1/20248/1/2024济宁医学院外科学总论教研室济宁医学院外科学总论教研室外科学总论外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调水、电解质代谢和酸碱平衡的失调水、电解质代谢和酸碱平衡的失调水、电解质代谢和酸碱平衡的失调 二、酸碱平衡的维持二、酸碱平衡的维持二、酸碱平衡的维持二、酸碱平衡的维持 正常人体液的酸碱度正常人体液的酸碱度正常人体液的酸碱度正常人体液的酸碱度pH7.35-7.45pH7.35-7.45pH7.35-7.45pH7.35-7.45之间，平均为之间，平均为之间，平均为之间，平均为7.47.47.47.4，低于此范围为酸中毒，反之为碱中毒。正常人具有，低于此范围为酸中毒，反

9、之为碱中毒。正常人具有，低于此范围为酸中毒，反之为碱中毒。正常人具有，低于此范围为酸中毒，反之为碱中毒。正常人具有维持血浆维持血浆维持血浆维持血浆pHpHpHpH值在值在值在值在7.400.57.400.57.400.57.400.5的调节功能，这种功能称的调节功能，这种功能称的调节功能，这种功能称的调节功能，这种功能称酸碱平衡。是靠血液的缓冲系统、肺肾调节。血液中酸碱平衡。是靠血液的缓冲系统、肺肾调节。血液中酸碱平衡。是靠血液的缓冲系统、肺肾调节。血液中酸碱平衡。是靠血液的缓冲系统、肺肾调节。血液中的的的的HCOHCOHCOHCO3 3 3 3和和和和H H H H2 2 2 2COCOCO

10、CO3 3 3 3是最重要的一对缓冲物质，血液中的是最重要的一对缓冲物质，血液中的是最重要的一对缓冲物质，血液中的是最重要的一对缓冲物质，血液中的HCOHCOHCOHCO3 3 3 3/H/H/H/H2 2 2 2COCOCOCO3 3 3 3=20/1=27/1.35=20/1=27/1.35=20/1=27/1.35=20/1=27/1.35维护着动态平衡。肺维护着动态平衡。肺维护着动态平衡。肺维护着动态平衡。肺通过排出积存通过排出积存通过排出积存通过排出积存COCOCOCO2 2 2 2来调节血中的来调节血中的来调节血中的来调节血中的H H H H2 2 2 2COCOCOCO3 3 3

11、 3 （分母）。肾负分母）。肾负分母）。肾负分母）。肾负担排担排担排担排H H H H+ + + +保保保保NaNaNaNa+ + + +的作用，调节的作用，调节的作用，调节的作用，调节HCOHCOHCOHCO3 3 3 3 （分子），使血中的分子），使血中的分子），使血中的分子），使血中的HCOHCOHCOHCO3 3 3 3/H/H/H/H2 2 2 2COCOCOCO3 3 3 3 比值维持在比值维持在比值维持在比值维持在20/120/120/120/1。8/1/20248/1/2024济宁医学院外科学总论教研室济宁医学院外科学总论教研室三、水电解质及酸碱平衡在外科的重要性三、水电解质及

12、酸碱平衡在外科的重要性三、水电解质及酸碱平衡在外科的重要性三、水电解质及酸碱平衡在外科的重要性 水电解质及酸碱平衡的失调是临床内外科常水电解质及酸碱平衡的失调是临床内外科常水电解质及酸碱平衡的失调是临床内外科常水电解质及酸碱平衡的失调是临床内外科常遇到的问题，也是比较复杂的问题。许多外科疾遇到的问题，也是比较复杂的问题。许多外科疾遇到的问题，也是比较复杂的问题。许多外科疾遇到的问题，也是比较复杂的问题。许多外科疾病，尤其在手术前后更为重要，因此掌握其发生、病，尤其在手术前后更为重要，因此掌握其发生、病，尤其在手术前后更为重要，因此掌握其发生、病，尤其在手术前后更为重要，因此掌握其发生、发展规律

13、，进行正确而有效的补液疗法，对疾病发展规律，进行正确而有效的补液疗法，对疾病发展规律，进行正确而有效的补液疗法，对疾病发展规律，进行正确而有效的补液疗法，对疾病的恢复具有十分重要的意义。的恢复具有十分重要的意义。的恢复具有十分重要的意义。的恢复具有十分重要的意义。外科学总论外科学总论 外科病人的体液失调外科病人的体液失调外科病人的体液失调外科病人的体液失调8/1/20248/1/2024济宁医学院外科学总论教研室济宁医学院外科学总论教研室 体液代谢的失调体液代谢的失调 Disorder of body fluid metabolism8/1/20248/1/2024济宁医学院外科学总论教研室济

14、宁医学院外科学总论教研室外科学总论外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调水、电解质代谢和酸碱平衡的失调水、电解质代谢和酸碱平衡的失调水、电解质代谢和酸碱平衡的失调一、水和钠的代谢紊乱一、水和钠的代谢紊乱一、水和钠的代谢紊乱一、水和钠的代谢紊乱（一）等渗性缺水（一）等渗性缺水（一）等渗性缺水（一）等渗性缺水 称急性缺水或混合性缺称急性缺水或混合性缺称急性缺水或混合性缺称急性缺水或混合性缺水，外科病人最易发生这种水，外科病人最易发生这种水，外科病人最易发生这种水，外科病人最易发生这种缺水。主要是水和钠的等渗缺水。主要是水和钠的等渗缺水。主要是水和钠的等渗缺水。主要是水和钠的等渗透急剧的丧失造成

15、细胞外液透急剧的丧失造成细胞外液透急剧的丧失造成细胞外液透急剧的丧失造成细胞外液容量迅速减少，最后累及细容量迅速减少，最后累及细容量迅速减少，最后累及细容量迅速减少，最后累及细胞内液。胞内液。胞内液。胞内液。8/1/20248/1/2024济宁医学院外科学总论教研室济宁医学院外科学总论教研室外科学总论外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调水、电解质代谢和酸碱平衡的失调水、电解质代谢和酸碱平衡的失调水、电解质代谢和酸碱平衡的失调 1 1 1 1、病因、病因、病因、病因 胃肠道消化液的急剧丧失如大量呕吐，肠瘘，胃肠道消化液的急剧丧失如大量呕吐，肠瘘，胃肠道消化液的急剧丧失如大量呕吐，肠瘘，胃肠

16、道消化液的急剧丧失如大量呕吐，肠瘘，胃肠减压，腹泻。胃肠减压，腹泻。胃肠减压，腹泻。胃肠减压，腹泻。 烧伤、挤压伤、严重感染烧伤、挤压伤、严重感染烧伤、挤压伤、严重感染烧伤、挤压伤、严重感染 2 2 2 2、临床表现、临床表现、临床表现、临床表现 缺水症状：舌干，眼球凹，皮肤干燥，松弛，尿缺水症状：舌干，眼球凹，皮肤干燥，松弛，尿缺水症状：舌干，眼球凹，皮肤干燥，松弛，尿缺水症状：舌干，眼球凹，皮肤干燥，松弛，尿 少但口不渴缺纳症状：厌食，恶心乏力，周围循环衰少但口不渴缺纳症状：厌食，恶心乏力，周围循环衰少但口不渴缺纳症状：厌食，恶心乏力，周围循环衰少但口不渴缺纳症状：厌食，恶心乏力，周围循环

17、衰竭，主要变化是细胞外流减少，血容量不足，休克竭，主要变化是细胞外流减少，血容量不足，休克竭，主要变化是细胞外流减少，血容量不足，休克竭，主要变化是细胞外流减少，血容量不足，休克（脉快、细弱、肢湿冷、（脉快、细弱、肢湿冷、（脉快、细弱、肢湿冷、（脉快、细弱、肢湿冷、BPBPBPBP下降、呼吸浅速、尿少、下降、呼吸浅速、尿少、下降、呼吸浅速、尿少、下降、呼吸浅速、尿少、意识障碍）意识障碍）意识障碍）意识障碍）8/1/20248/1/2024济宁医学院外科学总论教研室济宁医学院外科学总论教研室外科学总论外科学总论 水、水、水、水、电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱

18、平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调 3 3 3 3、诊断、诊断、诊断、诊断 主要依靠病史和临床表现（负平衡史）主要依靠病史和临床表现（负平衡史）主要依靠病史和临床表现（负平衡史）主要依靠病史和临床表现（负平衡史） 辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查 a a a a 血液浓缩：红细胞计数，血红蛋白量，血液浓缩：红细胞计数，血红蛋白量，血液浓缩：红细胞计数，血红蛋白量，血液浓缩：红细胞计数，血红蛋白量， 红细胞压积红细胞压积红细胞压积红细胞压积 b b b b 血清血清血清血清NaNaNaNa+ + + +、ClClClCl- - - -降低不明显降低不明显降低不明显降低不明显 c COc COc

19、 COc CO2 2 2 2结合力测定，有无酸碱中毒结合力测定，有无酸碱中毒结合力测定，有无酸碱中毒结合力测定，有无酸碱中毒8/1/20248/1/2024济宁医学院外科学总论教研室济宁医学院外科学总论教研室外科学总论外科学总论 水、水、水、水、电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调 4 4 4 4、治疗、治疗、治疗、治疗 原因处理原因处理原因处理原因处理 既补水又补钠：比较理想的是平衡盐液既补水又补钠：比较理想的是平衡盐液既补水又补钠：比较理想的是平衡盐液既补水又补钠：比较理想的是平衡盐液 8/1/20248/1/2024济宁

20、医学院外科学总论教研室济宁医学院外科学总论教研室外科学总论外科学总论 水、水、水、水、电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调 （二）低渗性缺水（二）低渗性缺水（二）低渗性缺水（二）低渗性缺水（水丢失少）水丢失少）水丢失少）水丢失少） 称慢性缺水或继发称慢性缺水或继发称慢性缺水或继发称慢性缺水或继发性缺水（先缺性缺水（先缺性缺水（先缺性缺水（先缺NaNaNaNa后缺后缺后缺后缺水）水）水）水）8/1/20248/1/2024济宁医学院外科学总论教研室济宁医学院外科学总论教研室 1 1 1 1、病因、病因、病因、病因 胃肠液的持续性

21、丧失，如反复呕吐，慢性肠胃肠液的持续性丧失，如反复呕吐，慢性肠胃肠液的持续性丧失，如反复呕吐，慢性肠胃肠液的持续性丧失，如反复呕吐，慢性肠梗阻，胃肠道长期吸引（消化液的丢失，应叫等梗阻，胃肠道长期吸引（消化液的丢失，应叫等梗阻，胃肠道长期吸引（消化液的丢失，应叫等梗阻，胃肠道长期吸引（消化液的丢失，应叫等渗缺水，不但损失电解质也失水，水的补充容易。渗缺水，不但损失电解质也失水，水的补充容易。渗缺水，不但损失电解质也失水，水的补充容易。渗缺水，不但损失电解质也失水，水的补充容易。饮水电解质未得到补充）。饮水电解质未得到补充）。饮水电解质未得到补充）。饮水电解质未得到补充）。 大创面慢性渗液（血浆

22、样东西）大创面慢性渗液（血浆样东西）大创面慢性渗液（血浆样东西）大创面慢性渗液（血浆样东西） 肾脏排出水和钠过多，应用利尿剂后未补肾脏排出水和钠过多，应用利尿剂后未补肾脏排出水和钠过多，应用利尿剂后未补肾脏排出水和钠过多，应用利尿剂后未补NaNaNaNa。外科学总论外科学总论 外科病人的体液失调外科病人的体液失调外科病人的体液失调外科病人的体液失调8/1/20248/1/2024济宁医学院外科学总论教研室济宁医学院外科学总论教研室外科学总论外科学总论 水、水、水、水、电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调2、临床表现、临床表现

23、分度分度分度分度 缺缺缺缺NaNa量量量量 血清血清血清血清NaNa质质质质 症症症症 状状状状 轻轻轻轻 0.5g/kg 135mmol/L 0.5g/kg 135mmol/L 疲乏、头晕、手足疲乏、头晕、手足疲乏、头晕、手足疲乏、头晕、手足 麻、尿钠减少麻、尿钠减少麻、尿钠减少麻、尿钠减少 中中中中 0.5-0.75 130 0.5-0.75 130 恶心、呕吐、脉细速、恶心、呕吐、脉细速、恶心、呕吐、脉细速、恶心、呕吐、脉细速、 尿少、尿少、尿少、尿少、 BPBP下降、尿下降、尿下降、尿下降、尿钠钠钠钠 和氯化物（和氯化物（和氯化物（和氯化物（- -） 重重重重 0.75-1.25 12

24、0 0.75-1.25 120 低血容量休克表现低血容量休克表现低血容量休克表现低血容量休克表现8/1/20248/1/2024济宁医学院外科学总论教研室济宁医学院外科学总论教研室外科学总论外科学总论 水、水、水、水、电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调 3 3 3 3、诊断、诊断、诊断、诊断 病史、临床表现病史、临床表现病史、临床表现病史、临床表现: : : :恶心、呕吐、头晕、视恶心、呕吐、头晕、视恶心、呕吐、头晕、视恶心、呕吐、头晕、视觉模糊、软弱无力、起立时容易摔倒等觉模糊、软弱无力、起立时容易摔倒等觉模糊、软弱无力、

25、起立时容易摔倒等觉模糊、软弱无力、起立时容易摔倒等。严重时可出现神志淡漠肌痉挛性疼痛、腱反。严重时可出现神志淡漠肌痉挛性疼痛、腱反。严重时可出现神志淡漠肌痉挛性疼痛、腱反。严重时可出现神志淡漠肌痉挛性疼痛、腱反射减弱甚至昏迷。射减弱甚至昏迷。射减弱甚至昏迷。射减弱甚至昏迷。 化验：化验：化验：化验： a a a a 尿尿尿尿NaNaNaNa及及及及ClClClCl测定减少测定减少测定减少测定减少 b b b b 血清血清血清血清NaNaNaNa测定，于测定，于测定，于测定，于135mmol/L135mmol/L135mmol/L135mmol/L c c c c 红细胞计数，血红蛋白量，红细胞

26、压积，红细胞计数，血红蛋白量，红细胞压积，红细胞计数，血红蛋白量，红细胞压积，红细胞计数，血红蛋白量，红细胞压积，非蛋白氮，尿素增加非蛋白氮，尿素增加非蛋白氮，尿素增加非蛋白氮，尿素增加, , , ,尿比重低尿比重低尿比重低尿比重低 1.01 1.01 1.01 1.01。8/1/20248/1/2024济宁医学院外科学总论教研室济宁医学院外科学总论教研室外科学总论外科学总论 水、水、水、水、电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调 4 4、治疗、治疗 病因处理病因处理 补盐为主，抗休克，补充血容量，补盐为主，抗休克，补充血容量，

27、胶晶体同时输补（胶可提高血容量保渗胶晶体同时输补（胶可提高血容量保渗 透压；晶体保容量，细胞外液容量）透压；晶体保容量，细胞外液容量） 轻中度缺钠：按缺轻中度缺钠：按缺NaNa程度给。程度给。 重度：重度：5%NaCl200-300ml5%NaCl200-300ml尽快纠正低钠。尽快纠正低钠。8/1/20248/1/2024济宁医学院外科学总论教研室济宁医学院外科学总论教研室补Na+量计算公式需补需补NaNa+ +量（量（mmolmmol）= =（血钠正常值（血钠正常值实测值）实测值）X X体重体重X0.6X0.6（女性（女性0.50.5） 以以17mmolNa17mmolNa+ +相当于相当

28、于1g Na1g Na计算实际补计算实际补NaNa的克数，当天先的克数，当天先补总量的补总量的1/21/2，加每天正常需要量，加每天正常需要量4.54.5克，剩下的一半可在克，剩下的一半可在第二天补给。第二天补给。 重度缺钠出现休克者，优先补足血容量，以改善微循环和重度缺钠出现休克者，优先补足血容量，以改善微循环和组织器官的灌注。组织器官的灌注。8/1/20248/1/2024济宁医学院外科学总论教研室济宁医学院外科学总论教研室外科学总论外科学总论 水、水、水、水、电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调 （三）高渗性缺水（三）高

29、渗性缺水（三）高渗性缺水（三）高渗性缺水（原发性缺水）（水丢失多）（原发性缺水）（水丢失多）（原发性缺水）（水丢失多）（原发性缺水）（水丢失多） 水和钠同时缺失，但缺水和钠同时缺失，但缺水和钠同时缺失，但缺水和钠同时缺失，但缺水多于缺钠。水多于缺钠。水多于缺钠。水多于缺钠。 1 1 1 1、原因：、原因：、原因：、原因： 水入量不足：不能进水入量不足：不能进水入量不足：不能进水入量不足：不能进食食食食 失水过多：高热失水过多：高热失水过多：高热失水过多：高热8/1/20248/1/2024济宁医学院外科学总论教研室济宁医学院外科学总论教研室外科学总论外科学总论 水、水、水、水、电解质代谢和酸碱

30、平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调 2 2、临床表现：、临床表现：分分分分 度度度度 缺水量缺水量缺水量缺水量 症症症症 状状状状 轻轻轻轻 2-4% 2-4% 口口口口 渴渴渴渴 中中中中 4-6% 4-6% 烦渴、唇舌干燥、皮肤烦渴、唇舌干燥、皮肤烦渴、唇舌干燥、皮肤烦渴、唇舌干燥、皮肤 弹性差、眼窝凹、尿少、弹性差、眼窝凹、尿少、弹性差、眼窝凹、尿少、弹性差、眼窝凹、尿少、 比重高比重高比重高比重高 重重重重 6% 6% 神经症状、躁狂、幻觉、神经症状、躁狂、幻觉、神经症状、躁狂、幻觉、神经症状、躁狂、幻觉、 谵妄、昏迷，低血容量谵妄

31、、昏迷，低血容量谵妄、昏迷，低血容量谵妄、昏迷，低血容量 性休克性休克性休克性休克8/1/20248/1/2024济宁医学院外科学总论教研室济宁医学院外科学总论教研室外科学总论外科学总论 水、水、水、水、电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调 3 3 3 3、诊断、诊断、诊断、诊断 病史：临床表现病史：临床表现病史：临床表现病史：临床表现 实验：尿比重、血液浓缩，血清实验：尿比重、血液浓缩，血清实验：尿比重、血液浓缩，血清实验：尿比重、血液浓缩，血清Na150mmol/LNa150mmol/LNa150mmol/LNa150mm

32、ol/L 4 4 4 4、治疗治疗治疗治疗 解除病因解除病因解除病因解除病因 补充水，补充水，补充水，补充水，5%5%5%5%糖就是水，或糖就是水，或糖就是水，或糖就是水，或0.45%0.45%0.45%0.45%盐水盐水盐水盐水 按程度补按程度补按程度补按程度补 6000ml2%=1200ml6000ml2%=1200ml6000ml2%=1200ml6000ml2%=1200ml 按按按按NaNaNaNa浓度计算浓度计算浓度计算浓度计算8/1/20248/1/2024济宁医学院外科学总论教研室济宁医学院外科学总论教研室四、水中毒（稀释性低钠血症）四、水中毒（稀释性低钠血症） 临床表现：临床

33、表现：颅内压增高，神经精神症状颅内压增高，神经精神症状 脑疝，神经定位症状脑疝，神经定位症状 实验室检查实验室检查治疗：治疗：立即停止水分摄入立即停止水分摄入 利尿利尿外科学总论外科学总论 外科病人的体液失调外科病人的体液失调8/1/20248/1/2024济宁医学院外科学总论教研室济宁医学院外科学总论教研室 高渗性脱水高渗性脱水 低渗性脱水低渗性脱水 等渗性脱水等渗性脱水 发病原理发病原理 水摄入不足或丧失过多水摄入不足或丧失过多 体液丧失而单纯补水体液丧失而单纯补水 水和钠等比例丧失水和钠等比例丧失 而未予补充而未予补充 发病原因发病原因 细胞外液高渗，细胞细胞外液高渗，细胞 细胞外液低渗

34、，细细胞外液低渗，细 细胞外液等渗，以后高细胞外液等渗，以后高 内液丧失为主内液丧失为主 胞外液丧失为主胞外液丧失为主 渗，细胞内外液均有丧失渗，细胞内外液均有丧失主要表现主要表现 口渴、尿少、脑口渴、尿少、脑 脱水体征、休克、脱水体征、休克、 口渴、尿少、脱水体征口渴、尿少、脱水体征和影响和影响 细胞脱水细胞脱水 脑细胞水肿脑细胞水肿 、休克、休克 化化 验验1.血清钠血清钠 150以上以上 130以下以下 1301502.尿氯化钠尿氯化钠 有有 减少或无减少或无 减少，但有减少，但有治治 疗疗 补充水分为主补充水分为主 补充生理盐水或补充生理盐水或 补充偏低渗的氯化钠溶液补充偏低渗的氯化钠

35、溶液 3%氯化钠溶液氯化钠溶液三三 型型 脱脱 水水 的的 比比 较较8/1/20248/1/2024济宁医学院外科学总论教研室济宁医学院外科学总论教研室外科学总论外科学总论 水、水、水、水、电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调 二、体内钾的异常二、体内钾的异常二、体内钾的异常二、体内钾的异常 （一）低血钾症（一）低血钾症（一）低血钾症（一）低血钾症 血清钾低于血清钾低于血清钾低于血清钾低于 3.5mmol/L3.5mmol/L3.5mmol/L3.5mmol/L8/1/20248/1/2024济宁医学院外科学总论教研室济宁医

36、学院外科学总论教研室1 1、原因、原因 钾的摄入量不足：长期进食不足，钾的摄入量不足：长期进食不足，补液病人长期接受不含钾的液体。补液病人长期接受不含钾的液体。 钾的损失过多：呕吐，胃肠减压，钾的损失过多：呕吐，胃肠减压，肠瘘，利尿剂，肾衰多尿期。肠瘘，利尿剂，肾衰多尿期。 细胞外钾向细胞内转移细胞外钾向细胞内转移外科学总论外科学总论 外科病人的体液失调外科病人的体液失调外科病人的体液失调外科病人的体液失调8/1/20248/1/2024济宁医学院外科学总论教研室济宁医学院外科学总论教研室外科学总论外科学总论 水、水、水、水、电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱

37、平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调 2 2 2 2、临床表现、临床表现、临床表现、临床表现 低钾的临床表现不仅取决于血低钾的临床表现不仅取决于血低钾的临床表现不仅取决于血低钾的临床表现不仅取决于血K K K K浓度降低的浓度降低的浓度降低的浓度降低的程度，而重要的是取决于缺程度，而重要的是取决于缺程度，而重要的是取决于缺程度，而重要的是取决于缺K K K K发生的速度与期发生的速度与期发生的速度与期发生的速度与期限、起病缓慢等。体内缺钾可达到严重程度，限、起病缓慢等。体内缺钾可达到严重程度，限、起病缓慢等。体内缺钾可达到严重程度，限、起病缓慢等。体内缺钾可达到严重程度，而临床症状不一定显著；

38、相反，若发病急促，而临床症状不一定显著；相反，若发病急促，而临床症状不一定显著；相反，若发病急促，而临床症状不一定显著；相反，若发病急促，患者在短期内丢失大量阴离子则临床症状迅速患者在短期内丢失大量阴离子则临床症状迅速患者在短期内丢失大量阴离子则临床症状迅速患者在短期内丢失大量阴离子则临床症状迅速出现。钾的主要功能是调节内外液渗透压，维出现。钾的主要功能是调节内外液渗透压，维出现。钾的主要功能是调节内外液渗透压，维出现。钾的主要功能是调节内外液渗透压，维持细胞的新陈代谢，如肝糖元合成，保持神经持细胞的新陈代谢，如肝糖元合成，保持神经持细胞的新陈代谢，如肝糖元合成，保持神经持细胞的新陈代谢，如肝

39、糖元合成，保持神经肌肉应激性高时兴奋、低时麻痹，维持正常心肌肉应激性高时兴奋、低时麻痹，维持正常心肌肉应激性高时兴奋、低时麻痹，维持正常心肌肉应激性高时兴奋、低时麻痹，维持正常心肌功能。肌功能。肌功能。肌功能。8/1/20248/1/2024济宁医学院外科学总论教研室济宁医学院外科学总论教研室外科学总论外科学总论 水、水、水、水、电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调 主要表现：低钾三联征主要表现：低钾三联征 神经肌肉兴奋性降低，神志淡漠，神经肌肉兴奋性降低，神志淡漠，肌无力以四肢肌为明显，反射消弱或消失，肌无力以四肢肌为明显，

40、反射消弱或消失，严重呼吸困难（呼吸肌）和软瘫（起来倒严重呼吸困难（呼吸肌）和软瘫（起来倒不下，倒下起不来，有的不下，倒下起不来，有的被送被送N内科）内科） 胃肠肌力减退，肠麻痹，腹胀。胃肠肌力减退，肠麻痹，腹胀。 心脏张力降低：传导和节律异常心脏张力降低：传导和节律异常8/1/20248/1/2024济宁医学院外科学总论教研室济宁医学院外科学总论教研室 低钾血症低钾血症 对心脏的影响对心脏的影响 a. 兴奋性：兴奋性增高 b. 自律性：自律性增高 c. 传导性：心室内传导性降低 d.收缩性：早期: 心肌收缩性增强；严重 的慢性缺钾，心肌收缩性减弱。8/1/20248/1/2024济宁医学院外科

41、学总论教研室济宁医学院外科学总论教研室外科学总论外科学总论 水、水、水、水、电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调 3 3 3 3、诊断、诊断、诊断、诊断 病史，临床表现：病史，临床表现：病史，临床表现：病史，临床表现： 心电：心电：心电：心电：T T T T波低平倒置波低平倒置波低平倒置波低平倒置 血清钾测定血清钾测定血清钾测定血清钾测定4 4 4 4、治疗、治疗、治疗、治疗 治疗原发病治疗原发病治疗原发病治疗原发病 补钾均尽量口服补钾均尽量口服补钾均尽量口服补钾均尽量口服8/1/20248/1/2024济宁医学院外科学总论教

42、研室济宁医学院外科学总论教研室外科学总论外科学总论 水、水、水、水、电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调 重在静脉点滴，化验做参考重在静脉点滴，化验做参考 正常每日需钾（氯化钾）正常每日需钾（氯化钾）正常每日需钾（氯化钾）正常每日需钾（氯化钾）3-4g3-4g3-4g3-4g，低钾可补低钾可补低钾可补低钾可补4-5g4-5g4-5g4-5g，重者重者重者重者6-8g6-8g6-8g6-8g，稀释于补液中。稀释于补液中。稀释于补液中。稀释于补液中。 补钾时要注意速度和量，速度不超过补钾时要注意速度和量，速度不超过补钾时要注意速度

43、和量，速度不超过补钾时要注意速度和量，速度不超过20mmol/h20mmol/h20mmol/h20mmol/h 每日补钾量不超每日补钾量不超每日补钾量不超每日补钾量不超100-200mmol100-200mmol100-200mmol100-200mmol 安全补钾安全补钾安全补钾安全补钾0.3%0.3%0.3%0.3% 补钾注意：补钾注意：补钾注意：补钾注意：a a a a 切不可推注切不可推注切不可推注切不可推注 b b b b 注意肾功，尿量注意肾功，尿量注意肾功，尿量注意肾功，尿量40ml/h40ml/h40ml/h40ml/h再补再补再补再补8/1/20248/1/2024济宁医学

44、院外科学总论教研室济宁医学院外科学总论教研室外科学总论外科学总论 水、水、水、水、电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调 （二）（二）（二）（二）高血钾症：高血钾症：高血钾症：高血钾症：血钾浓度高于血钾浓度高于血钾浓度高于血钾浓度高于 5.5mmol/L5.5mmol/L5.5mmol/L5.5mmol/L 临床表现临床表现临床表现临床表现: : : :神志淡漠，感觉异常，四肢软弱无力。神志淡漠，感觉异常，四肢软弱无力。神志淡漠，感觉异常，四肢软弱无力。神志淡漠，感觉异常，四肢软弱无力。严重者可有微循环表现（苍白、发冷、青紫、低

45、严重者可有微循环表现（苍白、发冷、青紫、低严重者可有微循环表现（苍白、发冷、青紫、低严重者可有微循环表现（苍白、发冷、青紫、低血压），常有心动过缓、心律不齐。最危险的是血压），常有心动过缓、心律不齐。最危险的是血压），常有心动过缓、心律不齐。最危险的是血压），常有心动过缓、心律不齐。最危险的是血钾过高可能导致心跳骤停。血钾过高可能导致心跳骤停。血钾过高可能导致心跳骤停。血钾过高可能导致心跳骤停。8/1/20248/1/2024济宁医学院外科学总论教研室济宁医学院外科学总论教研室病病 因：因： 摄入钾过多：摄入钾过多： 摄入含钾食物药物，输大量库存血（摄入含钾食物药物，输大量库存血（RbcRbc

46、破坏），输入含钾药物过多破坏），输入含钾药物过多 肾排钾功能减退：肾排钾功能减退：肾功能不全，保钾药物的应用肾功能不全，保钾药物的应用 外科学总论外科学总论 外科病人的体液失调外科病人的体液失调外科病人的体液失调外科病人的体液失调8/1/20248/1/2024济宁医学院外科学总论教研室济宁医学院外科学总论教研室 细胞内钾释出过多细胞内钾释出过多 酸中毒酸中毒 缺氧缺氧 高钾性周期性麻痹高钾性周期性麻痹 细胞和组织的损伤和破坏细胞和组织的损伤和破坏, 如如:a. 血管内溶血血管内溶血b. 严重创伤特别是在挤压综合征严重创伤特别是在挤压综合征 （crush syndrome） 8/1/20248

47、/1/2024济宁医学院外科学总论教研室济宁医学院外科学总论教研室临床表现临床表现1.对骨骼肌的影响对骨骼肌的影响: 轻度: 肌肉兴奋性增高。表现为肢体感觉异 常、剌痛、肌肉震颤等症状。 重度: 肌细胞处于去极化阻滞状态而不能被兴奋。 8/1/20248/1/2024济宁医学院外科学总论教研室济宁医学院外科学总论教研室2. 对心脏的影响对心脏的影响 兴奋性：轻度高钾血症时心肌兴奋性增 高，重度高钾血症时，心肌兴心肌兴 奋性降低甚至消失，心搏可奋性降低甚至消失，心搏可 因而停止。因而停止。 自律性：自律性降低 8/1/20248/1/2024济宁医学院外科学总论教研室济宁医学院外科学总论教研室传

48、导性：传导性降低传导性：传导性降低传导性：传导性降低传导性：传导性降低 心电图心电图心电图心电图 P P波压低、增宽或消失，波压低、增宽或消失，波压低、增宽或消失，波压低、增宽或消失， P-RP-R间期延间期延间期延间期延 长，长，长，长， R R波降低波降低波降低波降低, QRS, QRS综合波增宽综合波增宽综合波增宽综合波增宽, T, T波高耸。波高耸。波高耸。波高耸。 收缩性：收缩性降低收缩性：收缩性降低收缩性：收缩性降低收缩性：收缩性降低 （应当提到，无论是对于骨骼肌还是对于心脏，（应当提到，无论是对于骨骼肌还是对于心脏，（应当提到，无论是对于骨骼肌还是对于心脏，（应当提到，无论是对于

49、骨骼肌还是对于心脏，血钾升高的速度愈快，影响也愈严重。）血钾升高的速度愈快，影响也愈严重。）血钾升高的速度愈快，影响也愈严重。）血钾升高的速度愈快，影响也愈严重。）3.3.对酸碱平衡的影响：对酸碱平衡的影响：对酸碱平衡的影响：对酸碱平衡的影响： 致代谢性酸中致代谢性酸中致代谢性酸中致代谢性酸中 诊诊 断：断：临床表现、临床表现、化验、心电化验、心电:T:T波高尖波高尖QRS QRS 增宽增宽8/1/20248/1/2024济宁医学院外科学总论教研室济宁医学院外科学总论教研室治治 疗疗 ：首先停用一切含钾的药物。：首先停用一切含钾的药物。 再次：降低血清钾浓度，再次：降低血清钾浓度，促使钾向细胞

50、内转移促使钾向细胞内转移:5%:5%碳酸氢钠或碳酸氢钠或GS+GS+胰胰岛素岛素, ,肾功能不全者用肾功能不全者用10%10%葡萄碳酸钙葡萄碳酸钙100ml+11.2%100ml+11.2%乳酸钠乳酸钠50ml+25%GS400ml+50ml+25%GS400ml+胰岛胰岛素素20U20U，缓慢静滴，缓慢静滴阳离子交换树脂的应用阳离子交换树脂的应用血液透析疗法血液透析疗法8/1/20248/1/2024济宁医学院外科学总论教研室济宁医学院外科学总论教研室 三、体内钙的异常三、体内钙的异常(calcium (calcium (calcium (calcium abnormalitisabnorm

51、alitisabnormalitisabnormalitis) ) ) ) 钙大部分以磷酸钙和碳酸钙的形式贮存于骨钙大部分以磷酸钙和碳酸钙的形式贮存于骨钙大部分以磷酸钙和碳酸钙的形式贮存于骨钙大部分以磷酸钙和碳酸钙的形式贮存于骨骼中。血清钙浓度的正常值为骼中。血清钙浓度的正常值为骼中。血清钙浓度的正常值为骼中。血清钙浓度的正常值为2.5mmol/L2.5mmol/L2.5mmol/L2.5mmol/L。45%45%45%45%为为为为离子化钙。离子化钙。离子化钙。离子化钙。pHpHpHpH值降低可使离子化钙增加，值降低可使离子化钙增加，值降低可使离子化钙增加，值降低可使离子化钙增加，pHpHp

52、HpH值上值上值上值上升可使离子化钙减少。升可使离子化钙减少。升可使离子化钙减少。升可使离子化钙减少。 （一）低钙血症（一）低钙血症（一）低钙血症（一）低钙血症 hypocalcemiahypocalcemiahypocalcemiahypocalcemia 病因：急性胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾功病因：急性胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾功病因：急性胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾功病因：急性胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾功能衰竭、胰及小肠瘘和甲状旁腺受损害的病人。能衰竭、胰及小肠瘘和甲状旁腺受损害的病人。能衰竭、胰及小肠瘘和甲状旁腺受损害的病人。能衰竭、胰及小肠瘘和甲状旁腺受损害的病人。外科学总论外科学总论 水、水

53、、水、水、电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调8/1/20248/1/2024济宁医学院外科学总论教研室济宁医学院外科学总论教研室 临床表现：临床表现：临床表现：临床表现：神经肌肉的兴奋性增强所引起，神经肌肉的兴奋性增强所引起，神经肌肉的兴奋性增强所引起，神经肌肉的兴奋性增强所引起，易激动、口周、指（趾）尖麻木及针刺感、手足易激动、口周、指（趾）尖麻木及针刺感、手足易激动、口周、指（趾）尖麻木及针刺感、手足易激动、口周、指（趾）尖麻木及针刺感、手足抽搐、肌肉和腹部绞痛、腱反射亢进。抽搐、肌肉和腹部绞痛、腱反射亢进。抽搐、肌肉和

54、腹部绞痛、腱反射亢进。抽搐、肌肉和腹部绞痛、腱反射亢进。 诊断：诊断：诊断：诊断：ChvostekChvostekChvostekChvostek（面神经征）（面神经征）（面神经征）（面神经征）征和征和征和征和TrousseauTrousseauTrousseauTrousseau（束臂加压征）（束臂加压征）（束臂加压征）（束臂加压征）阳性。血清钙测定低阳性。血清钙测定低阳性。血清钙测定低阳性。血清钙测定低于于于于2 2 2 2mmolmmolmmolmmol/L/L/L/L。 治疗：治疗：治疗：治疗：10%10%10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙20202020mlmlml

55、ml或或或或5%5%5%5%氯化钙氯化钙氯化钙氯化钙10101010mlmlmlml作静脉注射。如有碱中毒，需同时纠治（葡萄糖作静脉注射。如有碱中毒，需同时纠治（葡萄糖作静脉注射。如有碱中毒，需同时纠治（葡萄糖作静脉注射。如有碱中毒，需同时纠治（葡萄糖酸钙酸钙酸钙酸钙1 1 1 1g g g g含含含含CaCaCaCa2+2+2+2+2.5mmol2.5mmol2.5mmol2.5mmol；氯化钙氯化钙氯化钙氯化钙1g1g1g1g含含含含C C C Ca a a a2+2+2+2+10mmol10mmol10mmol10mmol），），），），服乳酸钙，同时补充维生素服乳酸钙，同时补充维生素服

56、乳酸钙，同时补充维生素服乳酸钙，同时补充维生素D D D D。外科学总论外科学总论 水、水、水、水、电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调8/1/20248/1/2024济宁医学院外科学总论教研室济宁医学院外科学总论教研室外科学总论外科学总论 外科病人的体液失调外科病人的体液失调外科病人的体液失调外科病人的体液失调 四、体内镁的异常四、体内镁的异常 正常成人体内镁总量约正常成人体内镁总量约正常成人体内镁总量约正常成人体内镁总量约23.5g23.5g23.5g23.5g。血清镁浓度的血清镁浓度的血清镁浓度的血清镁浓度的浓度的正常值

57、为浓度的正常值为浓度的正常值为浓度的正常值为0.700.700.700.70 1.20mmol/L1.20mmol/L1.20mmol/L1.20mmol/L。 ( ( ( (一一一一) ) ) )镁缺乏镁缺乏镁缺乏镁缺乏 原因：原因：原因：原因： 长时期的胃肠道消化液丧失，如肠瘘或大部长时期的胃肠道消化液丧失，如肠瘘或大部长时期的胃肠道消化液丧失，如肠瘘或大部长时期的胃肠道消化液丧失，如肠瘘或大部小肠切除术后，加上进食少，长期应用无镁溶液小肠切除术后，加上进食少，长期应用无镁溶液小肠切除术后，加上进食少，长期应用无镁溶液小肠切除术后，加上进食少，长期应用无镁溶液治疗，急性胰腺炎等。治疗，急性

58、胰腺炎等。治疗，急性胰腺炎等。治疗，急性胰腺炎等。 外科学总论外科学总论 水、水、电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调8/1/20248/1/2024济宁医学院外科学总论教研室济宁医学院外科学总论教研室临床表现： 与低钙相似，有肌震颤，手足抽搐及Chvostek征阳性。镁负荷试验有助于诊断。8/1/20248/1/2024济宁医学院外科学总论教研室济宁医学院外科学总论教研室诊断：诊断：诊断：诊断：记忆力减退、精神紧张、易激动、神志记忆力减退、精神紧张、易激动、神志记忆力减退、精神紧张、易激动、神志记忆力减退、精神紧张、易激动、神志不清、烦躁不安、手足徐动症样运动等。不清、烦躁不

59、安、手足徐动症样运动等。不清、烦躁不安、手足徐动症样运动等。不清、烦躁不安、手足徐动症样运动等。病人面容苍白、萎顿。严重缺镁者可有癫痫发病人面容苍白、萎顿。严重缺镁者可有癫痫发病人面容苍白、萎顿。严重缺镁者可有癫痫发病人面容苍白、萎顿。严重缺镁者可有癫痫发作。作。作。作。某些低钾血病病人中，补钾后情况仍无改善某些低钾血病病人中，补钾后情况仍无改善某些低钾血病病人中，补钾后情况仍无改善某些低钾血病病人中，补钾后情况仍无改善时，应考虑有关镁缺乏；发生抽搐并怀疑与缺钙时，应考虑有关镁缺乏；发生抽搐并怀疑与缺钙时，应考虑有关镁缺乏；发生抽搐并怀疑与缺钙时，应考虑有关镁缺乏；发生抽搐并怀疑与缺钙有关关的

60、病人，注射钙剂不能解除抽搐时，也应有关关的病人，注射钙剂不能解除抽搐时，也应有关关的病人，注射钙剂不能解除抽搐时，也应有关关的病人，注射钙剂不能解除抽搐时，也应怀疑有镁缺乏。怀疑有镁缺乏。怀疑有镁缺乏。怀疑有镁缺乏。镁负荷试验，有助于镁缺乏的诊断。镁负荷试验，有助于镁缺乏的诊断。镁负荷试验，有助于镁缺乏的诊断。镁负荷试验，有助于镁缺乏的诊断。 外科学总论外科学总论 水、水、电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调8/1/20248/1/2024济宁医学院外科学总论教研室济宁医学院外科学总论教研室治疗：治疗： 按按0.25mmol/(kgd)0.25mmol/(kgd)的剂量补充镁盐

61、。的剂量补充镁盐。常用氯化镁溶液或硫酸镁溶液静脉滴注。常用氯化镁溶液或硫酸镁溶液静脉滴注。一般量为一般量为50%50%硫酸镁硫酸镁2.52.5 5ml5ml，肌肉注射或稀肌肉注射或稀释后静脉注射。释后静脉注射。8/1/20248/1/2024济宁医学院外科学总论教研室济宁医学院外科学总论教研室 酸碱平衡失调酸碱平衡失调 Disorder of acid-base balance8/1/20248/1/2024济宁医学院外科学总论教研室济宁医学院外科学总论教研室外科学总论外科学总论 水、水、水、水、电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡

62、的失调 酸碱平衡失调有代谢性酸中毒、代谢酸碱平衡失调有代谢性酸中毒、代谢性、碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中性、碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒、混合性酸碱平衡失调毒、混合性酸碱平衡失调5 5大类大类 8/1/20248/1/2024济宁医学院外科学总论教研室济宁医学院外科学总论教研室外科学总论外科学总论 水、水、水、水、电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调 一、代谢性酸中毒：最常见一、代谢性酸中毒：最常见pH7.35; HCO-326mmol/L pH7.45 1 1 1 1、病因：、病因：、病因：、病因： a a a a

63、、常见幽门梗阻，由于持续呕吐胃液，胃液丢失过多，、常见幽门梗阻，由于持续呕吐胃液，胃液丢失过多，、常见幽门梗阻，由于持续呕吐胃液，胃液丢失过多，、常见幽门梗阻，由于持续呕吐胃液，胃液丢失过多，H H H H+ + + +、ClClClCl- - - -丢失、丢失、丢失、丢失、HCOHCOHCOHCO3 3 3 3- - - -吸收增多，排钾、氢保钠，吸收增多，排钾、氢保钠，吸收增多，排钾、氢保钠，吸收增多，排钾、氢保钠，造成低氯低钾造成低氯低钾造成低氯低钾造成低氯低钾碱中毒。碱中毒。碱中毒。碱中毒。 b b b b、碱性物质摄入过多：碱性药物；大量输入库存血、碱性物质摄入过多：碱性药物；大量输

64、入库存血、碱性物质摄入过多：碱性药物；大量输入库存血、碱性物质摄入过多：碱性药物；大量输入库存血 c c c c、低钾：低血钾时，钠、低钾：低血钾时，钠、低钾：低血钾时，钠、低钾：低血钾时，钠- - - -钾泵作用是钾离子从细胞内移钾泵作用是钾离子从细胞内移钾泵作用是钾离子从细胞内移钾泵作用是钾离子从细胞内移到细胞外，同时交换到细胞外，同时交换到细胞外，同时交换到细胞外，同时交换NaNaNaNa+ + + +2 2 2 2、H H H H+ + + +1 1 1 1如细胞内，使细胞外如细胞内，使细胞外如细胞内，使细胞外如细胞内，使细胞外H+H+H+H+减少，减少，减少，减少，呈碱中毒呈碱中毒呈

65、碱中毒呈碱中毒 d d d d、利尿剂的作用：可使、利尿剂的作用：可使、利尿剂的作用：可使、利尿剂的作用：可使ClClClCl- - - - 排除过多会吸收排除过多会吸收排除过多会吸收排除过多会吸收NaNaNaNa、HCO3HCO3HCO3HCO3- - - -增增增增多呈低氯性碱中毒。多呈低氯性碱中毒。多呈低氯性碱中毒。多呈低氯性碱中毒。 体内体内体内体内H+H+丢失或丢失或丢失或丢失或HCO3- HCO3- 增多。增多。增多。增多。8/1/20248/1/2024济宁医学院外科学总论教研室济宁医学院外科学总论教研室 2 、 临床表现临床表现 1）. 呼吸浅漫呼吸浅漫 2）. 精神症状精神症

66、状:嗜睡、谵妄、精神错乱嗜睡、谵妄、精神错乱 3）. 神经肌肉兴奋性增加神经肌肉兴奋性增加 4）. 化验检查结果异常化验检查结果异常 3 3、诊断：病史诊断：病史 临床表现临床表现 检验结果检验结果8/1/20248/1/2024济宁医学院外科学总论教研室济宁医学院外科学总论教研室外科学总论外科学总论 水、水、水、水、电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调 4 4、治疗、治疗 轻度轻度轻度轻度 去掉病因即可，补盐水、去掉病因即可，补盐水、去掉病因即可，补盐水、去掉病因即可，补盐水、KClKClKClKCl能纠正低能纠正低能纠正低

67、能纠正低ClClClCl- - - -性酸中毒，补胶体（长时间营养缺乏，血压低，性酸中毒，补胶体（长时间营养缺乏，血压低，性酸中毒，补胶体（长时间营养缺乏，血压低，性酸中毒，补胶体（长时间营养缺乏，血压低，血容量不足），对危重病人给酸性药，即酸稀释血容量不足），对危重病人给酸性药，即酸稀释血容量不足），对危重病人给酸性药，即酸稀释血容量不足），对危重病人给酸性药，即酸稀释溶液。溶液。溶液。溶液。计算公式：计算公式：需补给的酸量（需补给的酸量（mmol） =（测得的（测得的CO2CP正常的正常的CO2CP） 体重（体重（kg） 0.28/1/20248/1/2024济宁医学院外科学总论教研室济宁

68、医学院外科学总论教研室 纠正碱中毒不宜过于迅速，一般也不要求完全纠正。关键是解除病因，碱中毒就很容易彻底治愈。8/1/20248/1/2024济宁医学院外科学总论教研室济宁医学院外科学总论教研室外科学总论外科学总论 水、水、水、水、电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调 三、呼吸性酸中毒三、呼吸性酸中毒三、呼吸性酸中毒三、呼吸性酸中毒 呼吸性酸中毒系指肺泡通气功能减弱，不能呼吸性酸中毒系指肺泡通气功能减弱，不能呼吸性酸中毒系指肺泡通气功能减弱，不能呼吸性酸中毒系指肺泡通气功能减弱，不能充分排出体内生成的充分排出体内生成的充分排出

69、体内生成的充分排出体内生成的COCOCOCO2 2 2 2，PCOPCOPCOPCO2 2 2 2增高，增高，增高，增高，PHPHPHPH降低，引降低，引降低，引降低，引起高碳酸血症。起高碳酸血症。起高碳酸血症。起高碳酸血症。 原因：原因：原因：原因：通气障碍通气障碍 全身麻醉过深、镇静剂过量、全身麻醉过深、镇静剂过量、全身麻醉过深、镇静剂过量、全身麻醉过深、镇静剂过量、心搏骤停、气胸、急性肺水肿、支气管痉挛、喉心搏骤停、气胸、急性肺水肿、支气管痉挛、喉心搏骤停、气胸、急性肺水肿、支气管痉挛、喉心搏骤停、气胸、急性肺水肿、支气管痉挛、喉痉挛和呼吸机使用不当等，引起痉挛和呼吸机使用不当等，引起痉

70、挛和呼吸机使用不当等，引起痉挛和呼吸机使用不当等，引起PCOPCOPCOPCO2 2 2 2持久性增高持久性增高持久性增高持久性增高的疾病，如肺组织广泛纤维化、重度肺气肿、慢的疾病，如肺组织广泛纤维化、重度肺气肿、慢的疾病，如肺组织广泛纤维化、重度肺气肿、慢的疾病，如肺组织广泛纤维化、重度肺气肿、慢性阻塞性肺部疾患，导致高碳酸血症。性阻塞性肺部疾患，导致高碳酸血症。性阻塞性肺部疾患，导致高碳酸血症。性阻塞性肺部疾患，导致高碳酸血症。8/1/20248/1/2024济宁医学院外科学总论教研室济宁医学院外科学总论教研室 血液中的血液中的血液中的血液中的HHHH2 2 2 2COCOCOCO3 3

71、3 3 与与与与N N N Na a a a2 2 2 2HPOHPOHPOHPO4 4 4 4结合，形成结合，形成结合，形成结合，形成 N N N NaHCOaHCOaHCOaHCO3 3 3 3和和和和NaHNaHNaHNaH2 2 2 2POPOPOPO4 4 4 4，后者从尿排出，使后者从尿排出，使后者从尿排出，使后者从尿排出，使HHHH2 2 2 2COCOCOCO3 3 3 3 减减减减少，少，少，少，HCOHCOHCOHCO3 3 3 3- - - - 增多。增多。增多。增多。 2.2.2.2.肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活肾小管上皮

72、细胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性增高，性增高，性增高，性增高，H H H H+ + + +和和和和NHNHNHNH3 3 3 3+ + + +的生成增加的生成增加的生成增加的生成增加，使，使，使，使H+H+H+H+排出增加，排出增加，排出增加，排出增加，NaHCO3NaHCO3NaHCO3NaHCO3重吸收增加重吸收增加重吸收增加重吸收增加。可使。可使。可使。可使HCOHCOHCOHCO3 3 3 3- - - -/H/H/H/H2 2 2 2COCOCOCO3 3 3 3 比值接比值接比值接比值接近于近于近于近于20/120/120/120/1，保持，保持

73、，保持，保持pHpHpHpH值在正常范围，呼吸性酸中毒值在正常范围，呼吸性酸中毒值在正常范围，呼吸性酸中毒值在正常范围，呼吸性酸中毒得到代偿。得到代偿。得到代偿。得到代偿。 3. 3. 3. 3. 细胞外液细胞外液细胞外液细胞外液HHHH2 2 2 2COCOCOCO3 3 3 3 增多，可使增多，可使增多，可使增多，可使K K K K+ + + +由细胞内移由细胞内移由细胞内移由细胞内移 出，出，出，出，NaNaNaNa+ + + +和和和和H H H H+ + + +转入细胞内，使酸中毒减轻。转入细胞内，使酸中毒减轻。转入细胞内，使酸中毒减轻。转入细胞内，使酸中毒减轻。外科学总论外科学总论

74、 水、水、水、水、电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调机体对呼酸的代偿主要通过血液中的缓系统机体对呼酸的代偿主要通过血液中的缓系统8/1/20248/1/2024济宁医学院外科学总论教研室济宁医学院外科学总论教研室 临床表现临床表现 呼吸困难，换气不足和全身乏力；气促、紫呼吸困难，换气不足和全身乏力；气促、紫呼吸困难，换气不足和全身乏力；气促、紫呼吸困难，换气不足和全身乏力；气促、紫 绀、头痛、胸闷。血压下降、谵妄、昏迷等。脑绀、头痛、胸闷。血压下降、谵妄、昏迷等。脑绀、头痛、胸闷。血压下降、谵妄、昏迷等。脑绀、头痛、胸闷。血

75、压下降、谵妄、昏迷等。脑缺氧可致脑水肿、脑疝甚至呼吸骤停。缺氧可致脑水肿、脑疝甚至呼吸骤停。缺氧可致脑水肿、脑疝甚至呼吸骤停。缺氧可致脑水肿、脑疝甚至呼吸骤停。 诊断诊断 病史、症状，急性呼吸性酸中毒时，血液病史、症状，急性呼吸性酸中毒时，血液病史、症状，急性呼吸性酸中毒时，血液病史、症状，急性呼吸性酸中毒时，血液pHpHpHpH值明显下降，值明显下降，值明显下降，值明显下降，PCOPCOPCOPCO2 2 2 2增高，血浆增高，血浆增高，血浆增高，血浆HCOHCOHCOHCO3 3 3 3- - - - 正常。慢性正常。慢性正常。慢性正常。慢性呼吸性酸中毒时，血液呼吸性酸中毒时，血液呼吸性酸

76、中毒时，血液呼吸性酸中毒时，血液pHpHpHpH值下降不明显，值下降不明显，值下降不明显，值下降不明显，PCOPCOPCOPCO2 2 2 2增增增增高，血浆高，血浆高，血浆高，血浆HCOHCOHCOHCO3 3 3 3- - - - 有增加。有增加。有增加。有增加。外科学总论外科学总论 水、水、水、水、电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调8/1/20248/1/2024济宁医学院外科学总论教研室济宁医学院外科学总论教研室 治治 疗疗 尽快治疗原发病因和改善病人的通气功能。尽快治疗原发病因和改善病人的通气功能。尽快治疗原发病因

77、和改善病人的通气功能。尽快治疗原发病因和改善病人的通气功能。气管插管、气管切开术，使用呼吸机，单纯给高气管插管、气管切开术，使用呼吸机，单纯给高气管插管、气管切开术，使用呼吸机，单纯给高气管插管、气管切开术，使用呼吸机，单纯给高浓度氧，对改善呼吸性酸中毒的帮助不大，反可浓度氧，对改善呼吸性酸中毒的帮助不大，反可浓度氧，对改善呼吸性酸中毒的帮助不大，反可浓度氧，对改善呼吸性酸中毒的帮助不大，反可使呼吸中枢对缺氧刺激不敏感，呼吸更受抑制。使呼吸中枢对缺氧刺激不敏感，呼吸更受抑制。使呼吸中枢对缺氧刺激不敏感，呼吸更受抑制。使呼吸中枢对缺氧刺激不敏感，呼吸更受抑制。外科学总论外科学总论 水、水、水、水

78、、电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调8/1/20248/1/2024济宁医学院外科学总论教研室济宁医学院外科学总论教研室 机体对呼吸性酸中毒的代偿能机体对呼吸性酸中毒的代偿能力差，而且常常合并存在缺氧，对力差，而且常常合并存在缺氧，对机体的危害性极大，因此必须尽快机体的危害性极大，因此必须尽快治疗原发病，改善病人的通气能力。治疗原发病，改善病人的通气能力。 外科学总论外科学总论 水、水、水、水、电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调8/1/20248/1/20

79、24济宁医学院外科学总论教研室济宁医学院外科学总论教研室外科学总论外科学总论 水、水、水、水、电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调 四、呼吸性碱中毒四、呼吸性碱中毒Respiratory alkalosisRespiratory alkalosisRespiratory alkalosisRespiratory alkalosis 病因：呼吸性碱中毒系指肺泡通气过度，体病因：呼吸性碱中毒系指肺泡通气过度，体病因：呼吸性碱中毒系指肺泡通气过度，体病因：呼吸性碱中毒系指肺泡通气过度，体内生成的内生成的内生成的内生成的COCOCOC

80、O2 2 2 2排出过多，以致血的排出过多，以致血的排出过多，以致血的排出过多，以致血的PCOPCOPCOPCO2 2 2 2降低，引起降低，引起降低，引起降低，引起低碳酸血症。原因有癔病、精神过度紧张、发热、低碳酸血症。原因有癔病、精神过度紧张、发热、低碳酸血症。原因有癔病、精神过度紧张、发热、低碳酸血症。原因有癔病、精神过度紧张、发热、创伤、感染、中枢神经系统疾病或外伤、轻度肺创伤、感染、中枢神经系统疾病或外伤、轻度肺创伤、感染、中枢神经系统疾病或外伤、轻度肺创伤、感染、中枢神经系统疾病或外伤、轻度肺水肿、肺栓子、低氧血症、肝功能衰竭和使用呼水肿、肺栓子、低氧血症、肝功能衰竭和使用呼水肿、

81、肺栓子、低氧血症、肝功能衰竭和使用呼水肿、肺栓子、低氧血症、肝功能衰竭和使用呼吸机不当等。吸机不当等。吸机不当等。吸机不当等。PCO27.458/1/20248/1/2024济宁医学院外科学总论教研室济宁医学院外科学总论教研室 代偿：代偿：PCOPCO2 2的降低，起初可抑制呼吸的降低，起初可抑制呼吸中枢，使呼吸减慢变浅，中枢，使呼吸减慢变浅，COCO2 2排出减少，排出减少，血液中血液中HH2 2COCO3 3 代偿性增高。但难以持久，代偿性增高。但难以持久，且可能导致机体缺氧。肾的代偿肾小管且可能导致机体缺氧。肾的代偿肾小管上皮细胞生成上皮细胞生成H H+ +和和NHNH3 3减少。减少。

82、H H+ +与与NaNa+ +的交的交换换，H H+ +与与NHNH3 3形成形成NHNH4 4+ +，以及以及NaHCONaHCO3 3的再吸的再吸收都有减少，使血液中收都有减少，使血液中HCOHCO3 3- - 降低，降低，HCOHCO3 3- - 比值接近于正常，维持比值接近于正常，维持pHpH值在正值在正常范围。常范围。外科学总论外科学总论 水、水、水、水、电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调8/1/20248/1/2024济宁医学院外科学总论教研室济宁医学院外科学总论教研室 临床表现和诊断：临床表现和诊断：临床表现和

83、诊断：临床表现和诊断：眩晕，手、足和口周麻木眩晕，手、足和口周麻木眩晕，手、足和口周麻木眩晕，手、足和口周麻木和针刺感，肌震颤，手足抽搐，心跳加速。危重和针刺感，肌震颤，手足抽搐，心跳加速。危重和针刺感，肌震颤，手足抽搐，心跳加速。危重和针刺感，肌震颤，手足抽搐，心跳加速。危重病人发生急性呼吸性碱中毒，常提示预后不良，病人发生急性呼吸性碱中毒，常提示预后不良，病人发生急性呼吸性碱中毒，常提示预后不良，病人发生急性呼吸性碱中毒，常提示预后不良，或将发生急性呼吸窘迫综合征。或将发生急性呼吸窘迫综合征。或将发生急性呼吸窘迫综合征。或将发生急性呼吸窘迫综合征。 诊断：诊断：诊断：诊断：病史，临床表现，

84、血液病史，临床表现，血液病史，临床表现，血液病史，临床表现，血液pHpHpHpH值增高，值增高，值增高，值增高，PCOPCOPCOPCO2 2 2 2和和和和HCOHCOHCOHCO3 3 3 3- - - - 下降。下降。下降。下降。 治疗：治疗：治疗：治疗：处理原发疾病。减少处理原发疾病。减少处理原发疾病。减少处理原发疾病。减少COCOCOCO2 2 2 2的呼出和丧失，的呼出和丧失，的呼出和丧失，的呼出和丧失，以提高血液以提高血液以提高血液以提高血液PCOPCOPCOPCO2 2 2 2。可给病人吸入含可给病人吸入含可给病人吸入含可给病人吸入含5%5%5%5%COCOCOCO2 2 2

85、2的氧气。的氧气。的氧气。的氧气。外科学总论外科学总论 水、水、水、水、电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调8/1/20248/1/2024济宁医学院外科学总论教研室济宁医学院外科学总论教研室 临床处理的基本原则临床处理的基本原则 Principles of clinical management 8/1/20248/1/2024济宁医学院外科学总论教研室济宁医学院外科学总论教研室充分掌握病史充分掌握病史,详细检查病人体征：详细检查病人体征： 1 1）了解是否存在可能导致水、电解质及酸碱平）了解是否存在可能导致水、电解质及酸碱

86、平）了解是否存在可能导致水、电解质及酸碱平）了解是否存在可能导致水、电解质及酸碱平 衡失调的原发病衡失调的原发病衡失调的原发病衡失调的原发病 2 2）有无水、电解质及酸碱平衡失调的症状、体征）有无水、电解质及酸碱平衡失调的症状、体征）有无水、电解质及酸碱平衡失调的症状、体征）有无水、电解质及酸碱平衡失调的症状、体征即刻的实验室检查即刻的实验室检查 血、尿常规，血细胞比容，肝肾功能，血糖血、尿常规，血细胞比容，肝肾功能，血糖血、尿常规，血细胞比容，肝肾功能，血糖血、尿常规，血细胞比容，肝肾功能，血糖 血电解质检查血电解质检查血电解质检查血电解质检查 血气分析血气分析血气分析血气分析 血、尿渗透压

87、测定血、尿渗透压测定血、尿渗透压测定血、尿渗透压测定外科学总论外科学总论 水、水、水、水、电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调8/1/20248/1/2024济宁医学院外科学总论教研室济宁医学院外科学总论教研室外科学总论外科学总论 外科病人的体液失调外科病人的体液失调外科病人的体液失调外科病人的体液失调综合上述资料，确定水、综合上述资料，确定水、综合上述资料，确定水、综合上述资料，确定水、电解质及酸碱失调的类型电解质及酸碱失调的类型电解质及酸碱失调的类型电解质及酸碱失调的类型及程度及程度及程度及程度积极治疗原发病的同时，积极治

88、疗原发病的同时，积极治疗原发病的同时，积极治疗原发病的同时，制定纠正水、电解质及酸制定纠正水、电解质及酸制定纠正水、电解质及酸制定纠正水、电解质及酸碱失调的治疗方案。碱失调的治疗方案。碱失调的治疗方案。碱失调的治疗方案。 8/1/20248/1/2024济宁医学院外科学总论教研室济宁医学院外科学总论教研室如果存在多种失调应分轻重缓急，依次调整纠正。首先要处理的是： 1.1.积极恢复病人血容量，保证循环状态良好积极恢复病人血容量，保证循环状态良好积极恢复病人血容量，保证循环状态良好积极恢复病人血容量，保证循环状态良好 2.2.纠正缺氧纠正缺氧纠正缺氧纠正缺氧 3.3.纠正严重的酸中毒或碱中毒纠正

89、严重的酸中毒或碱中毒纠正严重的酸中毒或碱中毒纠正严重的酸中毒或碱中毒 4.4.重度高钾血症的治疗重度高钾血症的治疗重度高钾血症的治疗重度高钾血症的治疗8/1/20248/1/2024济宁医学院外科学总论教研室济宁医学院外科学总论教研室外科学总论外科学总论 外科病人的体液失调外科病人的体液失调外科病人的体液失调外科病人的体液失调 纠正任何一种失调都不可能一纠正任何一种失调都不可能一步到位，用药量也缺少理想的计算步到位，用药量也缺少理想的计算公式做依据。应该密切观察病情变公式做依据。应该密切观察病情变化边治疗边调整治疗方案。最理想化边治疗边调整治疗方案。最理想的治疗结果往往出现在原发病得到的治疗结果往往出现在原发病得到有效治疗的时候。有效治疗的时候。8/1/20248/1/2024济宁医学院外科学总论教研室济宁医学院外科学总论教研室 谢谢 谢！谢！8/1/20248/1/2024济宁医学院外科学总论教研室济宁医学院外科学总论教研室