卫生保健制度改革伦理.ppt

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1、第十六章 卫生保健制度改革伦理曹永福曹永福 制作制作本章内容v第四节第四节 改革的市场机制与政府责任改革的市场机制与政府责任v第二节第二节 我国的医药卫生体制改革我国的医药卫生体制改革v第三节第三节 卫生改革中的核心伦理价值卫生改革中的核心伦理价值v第一节第一节 卫生保健制度模式卫生保健制度模式案例案例: :卫生改革伦理基础卫生改革伦理基础 v1.公义为先;v2.广泛覆盖；v3.全面受益;v4.公正分配;v5.优质服务;v6.健康责任;v7.自由选择;v8.公众参与。 “无红包医院” v南通市三院关于制止收受病人礼品等以医谋私的规定，把收受患者及其亲属的红包、有价证券、礼品、宴请与对外经济往来

2、工作的回扣都纳入了收受红包的处罚范畴，并规定对病人的红包必须在24小时内退还。思考与讨论思考与讨论v1.如何看医药卫生改革与医学伦理之间的关系?v2.医药卫生体制改革能够消除“红包”现象吗？ 第一节第一节 卫生保健制度模式卫生保健制度模式卫生保健制度的内涵v指一个国家或地区为解决居民疾病的防治问题而筹集、分配和使用医药卫生保健费用而采取的一系列综合措施。v还被称为医疗卫生制度、医疗保健制度、医疗保险制度、健康保险制度、健康保健制度、疾病保险制度等。 制度模式自费医疗模 式强制公共保险模式商业医疗保险模式“保健储蓄”医疗保险强制公共强制公共保险模式保险模式国家税收模式国家税收模式 社会保险模式社

3、会保险模式 卫生系统的目标 人口健康状况 卫生系统反应性 筹资的公平性 生命统计资料生命统计资料 基本人权基本人权 政府补贴如何政府补贴如何分配和使用分配和使用 疾病统计指标疾病统计指标 卫生服务项目卫生服务项目或保险覆盖哪或保险覆盖哪些人些人 评价人群健康评价人群健康状况的新指标状况的新指标 病人对卫生病人对卫生服务的满意度服务的满意度 疾病风险是如疾病风险是如何分担的何分担的 健康不公平性健康不公平性 卫生保健制度的伦理价值指标 价值人口的健康状况 卫生系统的反应性 筹资公平性 质量 上述两个指标的水平公平 上述三个指标的分布状况 效率 上述五个指标的产出与卫生服务投入的比较状况自费医疗模

4、式v完全由病人或其家庭直接支付医疗服务费用。v病人或其家庭与医疗机构之间是一种普通的商品交换关系。v医疗保健服务多为营利性质，一般由独立开业的个体医生提供。v每一个国家都不同程度地存在。v伦理评价：公平性差、效率低下。 集成式：国家税收模式之一 v政府通过国家税收的方式来筹集卫生费用，为全体民众一律提供医疗服务。v医生是政府的雇员，医院归国家所有，卫生服务的提供者和接受者在同一整体之中。合同式：国家税收模式之二v为民众提供卫生服务的是与政府签订合同的公立或私立医疗卫生机构。v病人在接受医疗保健服务时，只需承担很少或根本不承担任何卫生费用。v合同式的补偿方式可分为按服务项目付费和按人头预付费用两

5、种。伦理评价优势卫生服务的覆盖面广，筹资的公平性好不足和短处国家的医疗费用负担太重集成式服务效率不高，病人缺乏自由性，转诊看病等待的时间太长，不少患者为了得到及时的治疗只好选择私立医院；没有发挥市场竞争机制作用，政府完全包办了卫生服务，忽视了医疗市场的作用。合同式按服务项目补偿方式，医疗机构提供的服务项目越多，得到的补偿也就越多，很容易诱导卫生服务需求。社会保险模式 v将社会利益与个人利益有机结合，通过制定法律，强制雇主与雇员向保险基金缴纳薪金税，以办理医疗保险。v医疗保健具有强制性、公平性、互济性、社会性、风险与补偿的不确定性等基本特征。v但过分追求互助共济，投保人、医疗机构、药品提供者、保

6、险公司任何一方都容易缺乏降低医疗费用的意识。 商业保险模式 v通过商业性的自愿医疗保险方式来筹集卫生服务费用。v不是强制的。v一方面运用现代保险机制分担疾病风险，另一方面充分利用市场经济体制配置卫生资源。v不可避免地导致医疗费用的飞速增长。 储蓄型医疗保险模式 v将居民及其雇主缴纳的医疗保险费用计入居民专门储蓄账户，再由该账户支付全部或部分医疗费用的医疗保险模式。v除了发挥普通社会医疗保险模式的优势外，充分利用个人储蓄归个人所有、可以节转和继承等特点，增强了个人的费用意识，调动了参保的积极性。 第二节第二节 我国的医药卫生改革我国的医药卫生改革新中国的成功策略和措施v1.建立了城乡基层卫生网络

7、；v2.建立了城乡医疗保障网；v3.政府和集体的公共资金；v4.控制卫生服务的筹资和提供系统的费用;v5.动员全民广泛开展爱国卫生运动。医改三个大的阶段 时间问题措施1978年始医疗机构活力不足、效率低下 扩大卫生服务的供给，搞活卫生机构内部的运行机制。 20世纪90年代 不适应市场经济的要求 全国卫生工作大会 关于卫生改革与发展的决定 2005年看病贵、看病难关于深化医药卫生体制改革的意见：“四梁八柱”深化医改的主要内容 v4.4.改革城镇医药卫生服务体系改革城镇医药卫生服务体系v2.2.恢复和重建农村新型合作医疗制度恢复和重建农村新型合作医疗制度 v3.3.建立城镇居民基本医疗保险制度建立

8、城镇居民基本医疗保险制度 v1.1.建立城镇职工基本医疗保险制度建立城镇职工基本医疗保险制度 v5.5.建立国家基本药物制度建立国家基本药物制度 v6.6.改革农村医疗卫生服务体系改革农村医疗卫生服务体系 第三节第三节 医改中的核心伦理价值医改中的核心伦理价值改善人口的健康状况：“质量” 价值之一v改革的目的：增强卫生事业的活力，不断提高卫生服务的质量、公平和效率，更好地为人民健康服务，为现代化建设服务。注重卫生系统反应性：“质量” 价值之二对病人对病人的尊重的尊重 尊严尊严自主性自主性 保密性保密性以病人以病人为中心为中心及时及时关注关注 社会支社会支持网络持网络 基本设基本设施质量施质量

9、服务提服务提供者的供者的选择选择 公平的内涵 v“公平”是平等的利（害）相交换的行为。v“等利（害）交换”是衡量一切行为是否公平的总原则。v公平”是善的、是道德的、是应该的。v不公平的行为不一定是恶的。v“善”的不等利（害）交换行为：“仁爱”和“宽恕。“公平”的道德价值v就道德境界来看，“公平”远远低于“仁爱”和“宽恕”；v就其社会效用来看，“公平”却远远重要于“仁爱”和“宽恕”。v人类社会发展的历史与现实已经充分说明：“等利（害）交换”的公正更有利于社会的存在和发展。 “权利与义务”：公平的根本问题 （1）社会分配给某个人权利和义务社会在不同的人之间分配权利和义务一个人所享有的权利应该等于他

10、所负有的义务一个人所行使的权利则应该少于、至多等于他所履行的义务基本权利应该完全平等非基本权利应该比例平等卫生系统公平概念的内涵 v指人口的健康状况、卫生系统的反应性水平和筹资的公平性三者的合理分布，即在某些方面应该完全平等，在某些方面应该合理差等。 卫生服务筹资卫生服务筹资的公平的公平 卫生服务提供卫生服务提供的公平的公平 卫生服务利用卫生服务利用的公平的公平 卫生服务产出卫生服务产出的公平的公平我国卫生系统的公平性状况 v新中国：城乡三级医疗卫生保健网；公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗。v“农村合作医疗模式被世界卫生组织和世界银行盛赞为 发展中国家解决卫生经费的唯一范例，并曾经以此作为样板

11、向第三世界国家推广。” v2000年世界各国卫生负担公平性排名。v2000年各国卫生支出结构（%）。v2000年一个中国、四个世界。2000年世界各国卫生负担公平性排名国家国家 排名排名 国家国家 排名排名哥伦比亚哥伦比亚 1 1 伊拉克伊拉克 5656德国德国7 7巴基斯坦巴基斯坦 63 63 日本日本9 9印度尼西亚印度尼西亚 7373瑞典瑞典1414蒙古蒙古 97 97 古巴古巴 2424埃及埃及 126 126 法国法国 2727墨西哥墨西哥 144 144 印度印度 4343俄国俄国 185 185 美国美国5454中国中国 18818820002000年各国卫生支出结构（年各国卫生

12、支出结构（% %）卫生总费用占GDP比重 个人负担比重 政府负担比重 中国5.360.639.4发达国家8.527.073.0转型国家5.330.070.0最不发达国家4.440.759.3其他发展中国家5.642.857.2世界平均5.738.261.820002000年一个中国、四个世界年一个中国、四个世界平均预期寿命平均预期寿命每千人口医生数每千人口医生数每千人口医院床位数每千人口医院床位数北京北京76.4176.414.624.626.286.28辽宁辽宁72.2772.272.452.454.084.08湖北湖北68.6768.671.721.722.172.17西藏西藏63.536

13、3.531.99 1.99 2.432.43发达国家发达国家78.678.63.143.148.578.57转型国家转型国家68.468.42.992.996.536.53一般发展中国一般发展中国家家67.367.31.121.122.082.08最不发达国家最不发达国家52.052.00.140.140.670.67实现公平性的医改策略 总体策略 建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度 具体策略明确医疗卫生事业的性质和实现公民的健康权 通过基本医疗保障制度实现卫生服务的筹资公平 建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系 鼓励工会等社会团体开展多种形式的医疗互助活动 通过完善可及性实现卫生服务提供公

14、平 效率概念 v人的活动实现其目的的程度，即人的活动产出与活动投入之比值、活动效益与活动成本之比值。v创造精神财富的效率与创造物质财富的效率。v决定因素：活动能力、活动工具、活动方式、活动努力。 卫生系统的效率内涵 v指在一定的卫生系统中，其健康状况、反应性、筹资公平性以及它们的水平和分布五个指标的产出与投入比例状况，具体通过卫生服务的效率加以体现。价值人口的健康状况 卫生系统的反应性 筹资公平性 质量 上述两个指标的水平公平 上述三个指标的分布状况 效率 上述五个指标的产出与卫生服务投入的比较状况卫生服务的效率v在提供卫生服务的过程中，卫生服务产出和卫生服务投入的比值。 v卫生服务的经济效益

15、：是以较少的资金投入，通过提供符合社会需要的医疗保健服务，获得较大的经济收益来评价。v卫生服务的社会效益：是指预防和治疗疾病的效果和人群健康水平的改善。 卫生服务效率及评价 种类内涵评价制度效率 卫生服务产出和卫生服务制度成本的比值。 欠缺 技术效率 利用最佳的生产要素组合和最佳的管理方式，在一定的资金条件下，生产出最大数量的符合需要的卫生服务。 低下 配置效率 卫生资源在不同服务项目或地区之间的配置可能达到最大利益的程度。欠佳 实现卫生系统效率的医改革策略 种类策略具体措施制度效率 制度建设完善管理、运行、投入、价格、监管体制机制，加强科技与人才、信息、法制建设技术效率 有序竞争良好的社会效

16、益才能获得更好的经济效益 医疗机构通过有序竞争配置效率 强化政府职能明确政府、社会与个人的卫生投入责任 建立和完善政府卫生投入机制 公平与效率之间的关系 v1.公平与效率并非不可兼得 v2.平等、公平与平等原则之间的关系 v3.公平与效率之间的关系 v4.平等原则与效率之间的关系 v5.平等与效率之间的关系 平等、公平与平等原则v平等是人们与利益获得有关的相同性；v公平是人们平等的利（害）相交换的行为，是利（害）相交换的平等；v平等原则，即权利平等原则，要求每个人完全平等地享有基本权利，比例平等地享有非基本权利。平等平等原则原则公平公平平等平等 公平与效率 v社会越公平，每个人的贡献与所得便越

17、一致，每个人的劳动积极性便越高，从而效率也就越高。v公平与效率完全一致而成正相关变化，公平主要通过作用于效率的动力因素，即调动人的劳动积极性而提高效率。 平等原则与效率 v“平等原则与效率之间关系”和“公平与效率之间关系”一致。v基本权利越是平等，人们便越感到公平，人们的劳动积极性便越高，从而效率越高。 v非基本权利越是趋于比例平等，人们所得的多少与其具体贡献的多少便越相关，人们的劳动积极性便越高，从而效率也就越高。 平等与效率 v“平等是否公平”是决定因素 v平等与效率具有双重关系 就基本权利而言，应该完全相等就基本权利而言，应该完全相等就非基本权利而言，应该比例平等就非基本权利而言，应该比

18、例平等v比例不平等的情形：一是所得过于不平均一是所得过于平均v效率对平等具有绝对的优先性 医改中公平与效率的伦理选择 v1.认清平等与公平原则、平等原则之间的关系v2.公平和效率应该是医改的共同伦理选择 警惕“公平优先、兼顾效率”警惕“强调公平、忽视效率” 制度效率和配置效率 筹资公平和提供公平 技术效率 可得性、可及性 利用公平 第四节第四节 医改中的医改中的市场机制与政府责任市场机制与政府责任卫生服务市场（Health service market）v指卫生服务产品按照商品交换原则，在卫生服务的供给者和需求者之间相交换的关系总和。 广义广义 卫生服务卫生服务筹资市场筹资市场医疗服务医疗服务

19、市场市场卫生服务卫生服务要素市场要素市场狭义狭义预防医疗预防医疗服务市场服务市场保健医疗保健医疗服务市场服务市场康复医疗康复医疗服务市场服务市场普通医疗普通医疗服务市场服务市场卫生服务产品的特征卫生服务差异性 服务与消费的同时性 专业技术性 垄断性 高质量性和无误差性 供给者的主导性 无形性不可储存性 卫生服务产品的种类 类别特征举例公共产品 效用的不可分割性灭蚊灭蝇等许多环境卫生控制 受益的非排它性 消费的非竞争性 私人产品 消费者支付了一定的费用就取得其所有权，并具有排斥他人消费的物品与服务 部分基本医疗、非基本医疗准公共产品介于公共产品与私人产品之间的物品与服务 疫苗选择市场机制的必然性

20、 v1.我国改革开放的必然要求 v2.合理配置医疗卫生资源的需要 v3.通过竞争提高服务、促进技术发展的需要 运用市场机制的局限 v1.健康公平问题 v2.竞争失灵 v3.公共产品供给不足 v4.效益的外延性 医改中的政府责任 v1.制定卫生规划，实现卫生资源合理、有效与公平配置 v2.树立公共财政理念，强化公共卫生供给与管理 v3.依据社会经济发展水平，建立健全医疗保障制度 v4.强化政府监管服务职能，健全卫生服务市场体系 v5.制定卫生经济政策，调控卫生经济发展 本章小结v重点：我国医改的伦理价值目标以及实现手段。v难点：我国医改的实现手段。v要求：掌握我国医改的伦理价值目标以及实现手段。熟悉国际基本卫生保健制度模式及其伦理评价。了解我国医改的基本状况。 复习思考题复习思考题v1.从伦理上评价国际上不同的卫生保健制度模式。v2.中国医改包括哪些基本内容？v3.医改中如何处理公平与效率关系？v4.医改中如何发挥市场机制的作用和强化政府的责任？v5.谈谈你对在医改中实现卫生系统公平性策略的认识。