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1、第十三章第十三章肾脏疾病的生物化学检验肾脏疾病的生物化学检验目录一、概述二、肾脏疾病的生物化学检验项目与检测方法三、临床生物化学检验项目在肾脏疾病诊治中的应用目录第一节第一节 概述概述重点提示1.肾脏的结构特点2.肾脏的基本功能3.肾脏疾病的主要生物化学变化重点提示肾脏的结构特点u肾脏n为成对略呈蚕豆形的实质性器官，位于腹膜后脊柱两侧u肾单位 n肾脏的基本结构和功能单位。每个肾单位由肾小体和肾小管组成肾脏的结构特点肾脏的结构特点u肾血管n肾动脉由腹主动脉分出，肾脏丰富的血液供应，以及肾血管的双毛细血管网结构，对于肾脏泌尿功能的发挥有着重要意义肾脏的结构特点肾单位结构图示意图肾单位结构图示意图一
2、、肾脏的基本功能（一）肾脏的泌尿功能1.肾脏对物质的选择性排泄作用（1）肾小球的滤过作用（2）肾小管和集合管的转运作用2.肾脏对体液平衡的调节作用（1）肾脏对水、电解质及渗透压的调节 （2）肾脏对酸碱物质的调节 （二）肾脏的内分泌功能肾脏的基本功能（一）肾脏的泌尿功能u泌尿功能 n指肾脏根据各种物质在机体中的作用，对肾血流中的物质采用肾小球滤过、肾小管重吸收和排泌方式进行处理，并生成尿液排出体外的功能肾脏的泌尿功能（一）肾脏的泌尿功能u肾脏对物质的选择性排泄作用u肾脏对体液平衡的调节作用肾脏的泌尿功能1.肾脏对物质的选择性排泄作用u排泄机体代谢的终产物n蛋白质代谢产生的尿素、核酸代谢产生的尿酸
3、、肌肉肌酸代谢产生的肌酐和血红素的降解产物等u排泄进入体内的外源性异物n绝大部分药物、影像学检查的造影剂、食品添加剂和毒物等1.肾脏对物质的选择性排泄作用1.肾脏对物质的选择性排泄作用u排泄摄入量超过机体需要的物质n葡萄糖等u保留体内所需的物质n蛋白质、氨基酸、葡萄糖、血细胞等1.肾脏对物质的选择性排泄作用（1）肾小球的滤过作用u肾小球滤过n指当血液流过肾小球毛细血管网时，血浆中的水和小分子溶质，包括小分子量血浆蛋白，通过肾小球滤过膜滤入肾小囊形成原尿的过程u肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）n单位时间内两肾生成的滤液量称为GFR肾小球的滤过作用（1）
4、肾小球的滤过作用u肾小球滤过膜n滤过膜独特的结构使之具有一定的孔径屏障和电荷屏障作用n故原尿除了不含血细胞和中大分子血浆蛋白质外，其余成分和血浆相同肾小球的滤过作用（2）肾小管和集合管的转运作用u重吸收是肾小管上皮细胞将原尿中的水和某些溶质，部分或全部转运回血液的过程u肾小管和集合管的上皮细胞将其产生的或血液中的某些物质转运到肾小管腔中的过程称为分泌或排泌肾小管和集合管的转运作用2.肾脏对体液平衡的调节作用u正常情况下，肾脏可通过多种调节方式影响尿液生成，调节机体水、电解质、酸碱平衡和渗透压平衡肾脏对体液平衡的调节作用（二）肾脏的内分泌功能u肾脏分泌的激素包括n血管活性物质n非血管活性物质 u
5、肾脏是许多肽类激素和内源性活性物质，如胰岛素、胰高血糖素、甲状旁腺素、泌乳素、生长激素、胃泌素等的降解场所，肾脏还是糖异生的重要场所肾脏的内分泌功能二、肾脏疾病的主要临床生物化学变化u常见的临床生物化学变化有以下几种（一）蛋白质及其代谢物异常（二）血脂异常（三）凝血因子异常（四）水平衡失调（五）电解质平衡失调（六）酸碱平衡失调 肾脏疾病的主要临床生物化学变化（一）蛋白质及其代谢物异常 1.氮质血症2.蛋白尿3.低蛋白血症蛋白质及其代谢物异常 1.氮质血症氮质血症u指血液中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白含氮物质（NPN）含量的显著升高u发生的主要机制n肾脏排泄功能障碍l肾前性(或功能性)l肾性(或器质
6、性)l肾后性(或梗阻性)n体内蛋白质分解增加2. 蛋白尿u蛋白尿n若尿蛋白量150mg/24h，则称为蛋白尿（proteinuria）n若尿蛋白3.5g/24h，则称为大量蛋白尿u类型n肾小球性蛋白尿、肾小管性蛋白尿。此外，临床还可见组织性蛋白尿、溢出性蛋白尿、假性蛋白尿、功能性蛋白尿、体位性蛋白尿等蛋白尿3.低蛋白血症u低蛋白血症（hypoproteinemia）n血浆总蛋白质低于60g/L，或白蛋白浓度低于30g/L者n主要病因是长期大量蛋白质丢失。肾脏疾患（如尿毒症等）引起的蛋白摄入不足或吸收不良、蛋白质合成障碍和蛋白质分解加速也是重要病因低蛋白血症（二）血脂异常u高脂血症是肾病综合征的
7、主要临床表现之一，脂代谢异常的主要特点为n血浆中各种脂蛋白成分均增加n各脂质成分的增加在疾病过程中的时间不同n各脂质成分的比例发生改变nHDL亚型分布异常n常有Apo B、Apo C、Apo E升高血脂异常（三）凝血因子异常u肾功能损害的病因和阶段不同，凝血与抗凝血因子会出现不同的变化n高凝状态n出血倾向凝血因子异常（四）水平衡失调u尿量异常 n各种原因造成的肾脏泌尿功能障碍而引起少尿或无尿n肾小管功能障碍如慢性肾炎后期、肾性尿崩症、急性肾小管坏死多尿期等引起的多尿n夜尿增多常视为肾小管功能不全的早期症状水平衡失调u水肿 n水肿（edema）是指过多的液体积聚在人体组织间隙使组织肿胀（四）水平
8、衡失调水平衡失调（五）电解质平衡失调1.低钠血症2.高钾血症 3.低钾血症4.高磷血症和低钙血症电解质平衡失调1.低钠血症u肾功能衰竭时主要为低钠血症，且多为稀释性低钠血症，高钠血症少见。其主要原因是水摄入过多，引起体液（特别是细胞外液）增加，Na+被稀释低钠血症2.高钾血症、低钾血症 u高钾血症 n肾功能衰竭时，尿钾排出减少引起钾在体内蓄积；使用保钾利尿剂也可加重高血钾u低钾血症 n急性肾功能衰竭多尿期，尿量超过1000ml/24h时，由于肾小管功能尚未完全恢复，使大量K+随尿排出，如补充不足，可发生低钾血症高钾血症、低钾血症 3.高磷血症、低钙血症 u由于肾排磷功能受损，常有高磷血症，尤其
9、是广泛组织创伤等造成的高分解代谢病人，血磷可高达1.92.6mmol/Lu由于高磷血症，肾生成1,25-(OH)2D3 及骨骼对PTH的钙动员作用减弱，因此低钙血症也较常见高磷血症、低钙血症 （六）酸碱平衡失调u肾性代谢性酸中毒的病因及发病机制为n肾衰竭n肾小管性酸中毒酸碱平衡失调1.肾功能衰竭u肾小球性肾功能衰竭时，当GFR不足正常的20%，血浆中酸性物质（HPO42-、SO42-和有机酸等）因滤过障碍而在体内潴留，可导致阴离子间隙（AG）增加类正常血氯性代谢性酸中毒肾功能衰竭2.肾小管性酸中毒u肾小管性酸中毒（renal tubular acidosis, RTA）是指各种原因导致肾小管酸
10、化尿液功能障碍，而引起的AG正常类高血氯性代谢性酸中毒肾小管性酸中毒第二节第二节 肾脏疾病的生物化学肾脏疾病的生物化学检验项目检验项目与检测方法与检测方法重点提示一、肾小球功能检查二、肾近端小管功能检查三、肾远端小管功能检查四、肾血流量检测重点一、肾小球功能检查u肾小球滤过功能检查n肾小球滤过率、血液中小分子代谢终产物（如血肌酐、血尿素等）和血液中小分子蛋白（如血胱抑素C等）等检测n肾小球滤过率尚不能直接测定，常应用肾清除试验原理，通过检测肌酐清除率的方法间接反映GFR，或以血肌酐为基础估算GFRu肾小球屏障功能检查n尿中大分子蛋白质检查肾小球功能检测指标（一）肾清除试验u项目检测依据n当血液
11、流经肾脏时，血浆中某些物质通过肾小球过滤或肾小管处理而排出体外，这一过程称肾脏对血浆中某些物质的清除n肾清除率(Cx)表示肾脏在单位时间内将某物质(x)从一定量血浆中全部清除并由尿排出时被处理的血浆量，它是衡量肾脏清除血浆中物质，生成尿液能力的指标n检测肾清除物质能力的方法称肾清除试验肾清除试验 1.肾清除率u计算公式n依据某物质单位时间从血浆中被清除的总量某物质单位时间从尿中排出的总量 nCX(UXV)/ PX肾清除率 1.肾清除率u式中nCx为某物质清除率 （ml/min）nV为每分钟尿量（ml/min）nUx为尿中某物质的浓度（mmol/L）nPx为血浆(清)中某物质的浓度（mmoI/L
12、） 肾清除率 2.肾脏清除率校正u标准化的肾清除率nCX=（UXV）/PX（1.73/A）n个体体表面积（A） lgA （m2）=0.425lg体重（kg）+0. 725lg身高（cm）- 2.144肾脏清除率校正临床意义u肾清除试验是反映肾脏泌尿功能最直接、最敏感的试验u应用不同物质进行肾清除试验，可测定肾小球滤过率、肾小管对各物质的重吸收和排泌量、肾血流量等 2.肾脏清除率校正肾清除试验及其临床意义肾清除试验及其临床意义（二）肾小球滤过功能检查一、血清肌酐二、血清尿素三、血胱抑素C四、内生肌酐清除率五、常用肾小球滤过率估算肾小球滤过功能检查 1. 血肌酐（Scr）检验项目u项目检测依据n肌
13、酐为肌肉中磷酸肌酸的代谢产物，严格控制饮食后，血浆内生肌酐浓度比较稳定。肌酐主要从肾小球滤过，仅少量由近端小管排泌，不被肾小管重吸收，其血浆浓度取决于肾脏排泄能力，一定程度上可反映肾小球滤过功能u临床意义n增高 各种肾病、肾功能衰竭、心肌炎、肌肉损伤等n减低 进行性肌肉萎缩、白血病、贫血、肝功能障碍及妊娠等应用评价u在正常肾脏血流量的条件下，血肌酐值如升高至176353mol/L，提示中度至严重的肾损害u血肌酐测定对晚期肾脏疾病的临床意义较大u血肌酐比血尿素的灵敏度低，但血肌酐受饮食、运动、激素、蛋白质代谢等因素的影响较少，所以诊断特异性比血尿素高 1. 血肌酐（Scr）u应用评价n在控制外源
14、性肌酐来源、无剧烈运动等条件下，血肌酐浓度主要取决于GFR；虽然敏感性和特异性不是很高，但检测简便 u参考区间n酶法 l成年男性 59104mol/Ll成年女性 4584mol/L 1. 血肌酐（Scr）血肌酐（Scr）u参考区间nJaff反应法l成人男性62115mol/Ll成人女性5397mol/L 1. 血肌酐（Scr）血肌酐（Scr）检测方法uJaff反应法（苦味酸法）n检测原理l血浆(清)标本经除蛋白处理后，肌酐与碱性苦味酸发生Jaff反应，生成桔红色的苦味酸肌酐复合物，桔红色化合物的生成量与肌酐含量成正比，通过与同样处理的肌酐标准液比较，即可求出样品中肌酐含量 1. 血肌酐（Scr
15、）检测方法uJaff反应法（苦味酸法）n方法学评价l特异性不高，维生素C、丙酮酸、葡萄糖、乙酰乙酸、丙酮、胍类、蛋白质等均能与苦味酸反应生成红色化合物（假肌酐）。假肌酐存在会导致结果偏高 1. 血肌酐（Scr）检测方法u酶法n检测原理l血肌酐经肌酐水合酶催化生成肌酸，肌酸与肌酸激酶、丙酮酸激酶、乳酸脱氢酶偶联反应，使NADH变成NAD+，在波长340nm处吸光度（NADH吸收峰）值降低，其降低程度与血肌酐含量成正比 n方法学评价l酶法特异性高，适用于手工及自动生化分析仪测定 1. 血肌酐（Scr） 2. 血尿素（Urea）检测项目u项目检测依据n尿素为体内蛋白质的终末小分子代谢产物。血清尿素（
16、Urea） 可自由通过肾小球滤过膜滤入原尿，但约50%可被肾小管重吸收。在食物摄入及体内分解代谢比较稳定的情况下，其血浓度取决于肾排泄能力。因此，血Urea浓度在一定程度上可反映肾小球滤过功能临床意义u器质性肾功能损伤时血尿素增高u增高还可见于功能性肾功能损伤，由肾前性和肾后性因素造成的少尿引起u可作为肾衰竭透析充分性的判断指标u参考范围n血清尿素1.86.8mmol/L 2. 血尿素（Urea）应用评价（1）血尿素浓度除受肾功能影响外，还受到蛋白质分解或摄入的影响（2）血液氨甲酰血红蛋白（CarHb）浓度虽与血清尿素浓度有关，但它反应的不是即刻的尿素浓度，而是患者近四周间尿素的平均水平。在鉴
17、别急、慢性肾衰和评估血透析疗效上，较单次血尿素测定更有价值 2. 血尿素（Urea）检测方法u血尿素测定的方法可分为两大类n尿素酶法 利用尿素酶催化血尿素水解生成氨，氨可用纳氏试剂、酚一次氯酸盐或酶偶联反应显色测定n直接法 血尿素直接和某试剂作用，测定其产物。最常见的方法为二乙酰-肟法 2. 血尿素（Urea）酶偶联法u检测原理n尿素经脲酶催化水解生成氨和二氧化碳。在谷氨酸脱氢酶（GLDH）催化下，氨与-酮戊二酸及还原型辅酶（NADH）反应生成谷氨酸与NAD+。NADH在340nm波长处有吸收峰，其吸光度下降的速率与待测样品中尿素的含量成正比。反应式如下 2. 血尿素（Urea）酶偶联法u方法
18、学评价n脲酶法适合于自动生化分析仪检测。溶血、脂浊、胆红素及其它含氮化合物对酶法测定尿素的干扰较小n二乙酰-肟法需强酸、煮沸等反应条件，试剂有腐蚀性，特异性不高，瓜氨酸等对反应有正干扰，精密度差，目前临床实验室已很少使用 2. 血尿素（Urea）脲酶-波氏比色法u检测原理n尿素经脲酶催化水解生成氨和CO2。氨在碱性介质中与苯酚及次氯酸钠反应，生成蓝色的吲哚酚，此过程需要用亚硝酸铁氰化钠催化反应。蓝色吲哚酚的吸光度与尿素含量成正比 2. 血尿素(Urea)脲酶-波氏比色法u方法学评价n此法不足在于空气中氨气对试剂或玻璃器皿的污染或使用铵盐抗凝剂可使结果偏高。高浓度氟化物可引起结果假性偏低u参考区
19、间n血清尿素2.98.2mmol/L 2. 血尿素(Urea) 3. 血胱抑素C（CysC）项目检测依据uCysC可自由地透过肾小球滤过膜，在近曲小管全部重吸收并迅速代谢分解uCysC不与其他蛋白形成复合物，其血清浓度变化不受炎症、感染、肿瘤及肝功能等因素的影响，与性别、饮食、体表面积、肌肉量无关，是一种反映GFR变化的理想的内源性标志物临床意义u血CysC浓度能够准确反映人体GFR的变化,也可用于糖尿病肾病肾脏滤过功能早期损伤的评价、高血压肾功能损害早期诊断、肾移植患者肾功能的恢复情况评估、血液透析患者肾功能改变监测、老年人肾功能评价、儿科肾病的诊断、肿瘤化疗中肾功能的监测等 3. 血胱抑素
20、C（CysC）应用评价u血CysC浓度与GFR呈良好的线性关系，其线性关系显著优于血肌酐，因而能更精确反映GFR，特别是在肾功能仅轻度减退时，血CysC的敏感性高于血肌酐 3. 血胱抑素C（CysC）检测方法u免疫透射比浊法测定血清胱抑素Cu检测原理n血清中CysC与超敏化的抗体胶乳颗粒反应，产生凝集，使反应溶液浊度增加。其浊度的增加值与血清中胱抑素C的浓度呈正比u方法学评价n血清中胆红素、血红蛋白和甘油三酯等物质均对测定无干扰作用u参考区间n成人血CysC 0.62.5mg/L 3. 血胱抑素C（CysC） 4. 内生肌酐清除率项目检测依据u在严格控制饮食情况下，同一个体每天内生肌酐生成量与
21、尿液排出量相等，且相对恒定。肌酐主要从肾小球滤过，不被肾小管重吸收，仅少量由近端小管排泌u内生肌酐清除率（Ccr）指肾脏在单位时间内（min）将肌酐从一定量血浆中全部清除并由尿排出时被处理的血浆量（ml）临床意义uGFR是临床评价肾脏功能的重要指标nCCr降低能较早准确地反映肾小球滤过功 能损伤，并估计损伤程度n指导临床治疗临床上常依据CCr结果制定治疗方案并调整治疗手段，如当CCr出现异常时，及时调整由肾脏代谢或以肾脏排出为主的药物4. 内生肌酐清除率应用评价u测定GFR比测定血尿素、血肌酐浓度更为灵敏可靠u采用肾小球滤过分数测定排除肾血流量对GFR测定的影响u肾小球滤过分数（FF） 指肾小
22、球滤过率占流经肾小球的血流量的比例u菊粉清除率（Cin）为目前测定GFR的“金标准” 4. 内生肌酐清除率检测方法u检测原理n计算单位时间（通常指1min)内有多少毫升血液中的肌酐通过肾脏时被清除，称为内生肌酐清除值。内生肌酐清除值需要用体表面积校正 4. 内生肌酐清除率u标准化Ccr ml/ (min1.73m2)= Ccr标准体表面积(1.73m2)个体体表面积（A）u参考区间n成年男性标准化Ccr为85 125ml/（min1.73m2）n成年女性标准化Ccr为75 115ml/ （min1.73m2）uGFR与血尿素、血肌酐浓度间的关系见下图 4. 内生肌酐清除率内生肌酐清除率GFR与
23、血肌酐、尿素浓度关系GFR与血肌酐、尿素浓度关系 5. 常用肾小球滤过率估算uMDRD简化方程neGFRml/（min1.73m2）=186血肌酐（mol/L）-1.154年龄（岁）-0.2030.742（女性）1.233（中国） uCockcroft-Gault公式nCCrml/(min1.73m2)（140-年龄）体重（kg）72-1血肌酐（mol/L）-10.85（女性）常用肾小球滤过率估算 5. 常用肾小球滤过率估算uConnhan-Banatp公式neGERml/（min1.73m2）0.43身高（cm）血肌酐（mol/L）-1uSchwonty公式nCCrml/（min1.73m2
24、）0.55身高（cm）血肌酐（mol/L） -1常用肾小球滤过率估算 应用评价uCcr存在收集尿液时间长、患者依从性差等缺点。由于eGFR具有敏感性优于血肌酐值，准确性与Ccr相当，且不需收集尿标本，操作简便、费用低廉、可重复性好的特点 u应用eGFR和Ccr的前提要求是机体处于稳态uMDRD公式不需要患者体重、体表面积等资料，计算简便，且GFR 100mg/L或150mg/24h尿，尿蛋白定性试验呈阳性反应称为蛋白尿u临床意义n尿蛋白阳性或增高l可见于病理性蛋白尿；也可见于生理性蛋白尿等n通过定量可将蛋白尿分为l轻度蛋白尿（ 3.5g/d） 1. 尿总蛋白（UTP）尿总蛋白（UTP）u应用评
25、价n蛋白尿是肾脏疾病最常见表现之一，可根据阳性程度不同大致估算蛋白质的含量 1. 尿总蛋白（UTP）尿总蛋白（UTP）检测方法u尿总蛋白（urme total protein, UTP）测定包括尿总蛋白的定性和定量检查。常用有n尿蛋白定性n24小时尿蛋白定量 n随机尿蛋白/肌酐比值 1. 尿总蛋白（UTP）u方法学评价n尿蛋白试带法具有快速、简便的优点，是常用的粗筛试验n24小时尿蛋白定量有助于对肾脏疾病的诊断、治疗和疗效观察。也可用随机尿样的尿蛋白/肌酐比值方法替代24小时尿蛋白定量检测，两者有较好的相关性 1. 尿总蛋白（UTP）尿总蛋白（UTP）u参考区间n尿蛋白定性 阴性n24小时尿蛋
26、白定量 150mg/24h或l00mg/Ln随机尿蛋白/肌酐比值 45mg/mmol Cr 1. 尿总蛋白（UTP）尿总蛋白（UTP） 2. 尿白蛋白（1）检测项目u项目检测依据n尿白蛋白指在尿中出现微量白蛋白，定义是24小时尿白蛋白排泄率在30300mg；白蛋白尿反映肾脏异常渗漏蛋白质。有时尿蛋白总量虽在参考区间之内，但用敏感的免疫学测定法可检出白蛋白排泄量增加u临床意义n尿白蛋白检测有助于肾小球病变的早期诊断应用评价u正常情况下，白蛋白大部分不能通过滤过膜，而各种炎症、代谢异常和免疫损伤均可导致滤过膜上负电荷减少，静电排斥力下降，造成白蛋白从尿中漏出增多u尿白蛋白是早期发现肾病最敏感、最可
27、靠的诊断指标，判断肾小球受损程度的重要蛋白，是糖尿病肾病最早期的生化表现 2. 尿白蛋白（2）检测方法u检测原理n抗原抗体结合后，形成免疫复合物，在一定时间内复合物聚合出现浊度。当光线通过溶液时，可被免疫复合物吸收。免疫复合物量越多，光线吸收越多。光线被吸收的量在一定范围内与免疫复合物的量成正比。利用比浊计测定光密度值，复合物的含量与光密度值成正比，同样当抗体量一定时，光密度值也与抗原含量成正比 2. 尿白蛋白u方法学评价n免疫浊度法较放射免疫法更加方便、快捷，操作简单，且无放射性污染，对操作者无损害。免疫浊度法的尿标本留取不受时间的限制 u参考区间n尿Alb排出量30mg/L或300mg/2
28、4h；随机尿Alb300mg/g Cr 2. 尿白蛋白尿白蛋白3. 尿蛋白选择性指数（1）检测项目 u项目检测依据n正常情况下，肾小球滤膜对血浆蛋白能否通过具有一定的选择性。当肾脏疾病较轻时，尿中仅有少量中大分子蛋白质，以白蛋白为主，称为选择性蛋白尿。当肾脏疾病较重时，除白蛋白外，尿中还有大量大分子蛋白质排出，称为非选择性蛋白尿 3. 尿蛋白选择性指数临床意义u选择性尿蛋白指数（SPI）可反映肾小球滤过膜的通透性，在某种程度上与肾小球疾病的病理组织学改变有一定关系nSPI0.2 肾小球损害较重，预后大多不良，如急性肾炎、糖尿病性肾病等应用评价uSPI增高时无法鉴别是因滤过膜孔径增大还是因负电荷
29、的丢失所引起u尿蛋白SDS-聚丙烯酰胺凝胶电泳可按分子量大小分离尿中蛋白，较好地区分生理性、肾小球性、肾小管性及混合性蛋白尿 3. 尿蛋白选择性指数检测方法u目前临床上多采用尿IgG（150kD）和尿Tf（79kD）的清除率比值作为尿蛋白选择性指数（SPI）n选择性指数SPI=（尿IgG/血IgG）/（尿Tf/血Tf）u参考区间nSPI0.1，高度选择性蛋白尿nSPI 0.2，非选择性蛋白尿3.尿蛋白选择性指数 二、肾近端小管功能检查u肾近端小管功能包括重吸收和排泌功能n评价肾小管重吸收功能的主要方法有尿中某物质排出量测定（如小分子尿蛋白等）、重吸收率测定或排泄分数测定和最大重吸收量测定（如葡
30、萄糖等）等n评价肾小管排泌功能的方法主要是酚红和对氨基马尿酸排泄试验u肾小管损伤时，还可出现尿酶的变化肾近端小管功能检查（一）肾近端小管重吸收功能检查u评价肾小管重吸收功能的主要方法有n尿中某物质排出量测定（如小分子尿蛋白等）n重吸收率测定或排泄分数测定（如钠、锂等）n最大重吸收量测定（如葡萄糖等）等肾近端小管重吸收功能检查 1. 2-微球蛋白（1）检测项目u项目检测依据n2-微球蛋白（2-MG）可以从肾小球自由滤过，约99.9%被近端肾小管上皮细胞重吸收并分解破坏；正常情况下2-MG由尿排出的量极低。急性肾小管损伤或坏死、慢性间质性肾炎、慢性肾功能衰竭、肾移植排斥反应期、尿路感染等，尿中2-
31、MG含量增加临床意义u尿液2-MG测定主要用于监测近端肾小管的功能，是反映近端小管受损的非常灵敏和特异的指标u血清2-MG可反映肾小球滤过功能u系统性红斑狼疮活动期，造血系统恶性肿瘤，如慢性淋巴细胞性白血病时，血、尿2-MG均升高 1. 2-微球蛋白应用评价u当肾脏近端小管上皮细胞受损，对肾小球正常滤过的尿小分子蛋白重吸收障碍，排泄增加 u肾小管性蛋白尿多为轻度蛋白尿，以小分子蛋白质为主，是早期肾小管损伤标志性指标u参考区间n尿2-MG0.3mg/L，或以尿肌酐校正0.2mg/g Crn血2-MG为1.281.95mg/L 1. 2-微球蛋白（2）检测方法u检测原理n利用抗原抗体反应原理测定血
32、或尿2-MG的含量。样品中的2-MG与乳胶颗粒上的抗人2-MG抗体，形成免疫复合物，产生浊度与样品中2-MG含量呈正比，用比浊法进行测定，从而求得样品中2-MG的含量u方法学评价n该法的局限性在于高浓度的内源性干扰物（如Hb5g/L）对测定结果有影响 1. 2-微球蛋白 2. 1-微球蛋白（1）检测项目u项目检测依据 n1-微球蛋白（1-MG）有游离型及与免疫球蛋白、白蛋白结合型。结合型不能通过肾小球滤膜，游离型可自由透过肾小球滤膜，原尿中仅，1-MG绝大部分被肾小管重吸收降解，尿中含量极微u临床意义n尿1-MG增高见于各种原因所致的肾小管功能损伤；且肾小管对1-MG重吸收障碍先于2-MGn血
33、1-MG增高也可见肾小球滤过率下降所致n血1-MG降低见于肝炎、肝硬化等肝实质性疾病u应用评价 辅助诊断因肾小管功能异常而引起的肾病 2. 1-微球蛋白1-微球蛋白（2）检测方法u检测原理n人血清中1-MG与试剂中的1-MG抗体形成抗原抗体复合物，使反应液出现浊度，在600nm以终点法监测抗原、抗体反应u方法学评价n颗粒增强免疫透射比浊法测定尿1-MG灵敏性好、准确度高、相关性好、线性范围宽、精密度高，且方便、快速 2. 1-微球蛋白（2）检测方法u参考范围 n血清样品3275g/ml，尿液样品20g/mln各实验室应建立自己的正常值 2. 1-微球蛋白3.视黄醇结合蛋白（1）检测项目u项目检
34、测依据n视黄醇结合蛋白(RBP) 游离RBP可被肾小球滤过，但在近曲小管几乎全部被重吸收分解，正常人尿中RBP排量极少u临床意义n肾小球滤过率降低时则可以引起血中RBP增高。此外，肝胆系统疾病、甲状旁腺功能亢进、吸收不良综合征均可引起血中RBP降低，慢性肾脏疾病时则升高u应用评价n尿RBP排量与小管间质损害程度明显相关，可作为监测病程、指导治疗和判断预后的一项灵敏的生物化学指标3.视黄醇结合蛋白视黄醇结合蛋白（2）检测方法u血清和尿液RBP目前可采用免疫学方法测定u检测原理nRBP免疫透射比浊法测定试剂盒采用免疫透射比浊的测定原理，即采用抗原（RBP）和特异性抗体（羊抗人RBP抗血清）相结合，
35、形成不溶性免疫复合物，使反应液产生混浊，其浊度高低反映血清样品中RBP的浓度，可由校准品所作的剂量-相应曲线算出3.视黄醇结合蛋白u方法学评价n RBP免疫透射比浊法，是基于免疫比浊法操作简单，仪器设备要求不高，适用于自动生化分析仪，有较大的实用价值u参考区间n成人尿lRBP为0.040.1 8mg/LlRBP/Scr26.2g/mmol3. 视黄醇结合蛋白视黄醇结合蛋白 4.尿钠和滤过钠排泄分数（1）检测项目u项目检测依据n尿钠排泄量多少取决于钠的胞外液量及肾小管重吸收的变化。滤过钠排泄分数（FeNa）指尿钠排出部分占肾小球滤过钠总量的比率临床意义uFeNa可作为估计肾小管坏死程度的指标u鉴
36、别急性肾功能衰竭和肾前性氮质血症。肾前性氮质血症的肾小管没有损坏，尿钠浓度20mmol/L，FeNalu预后判断。若尿钠在2040 mmol/L之间，则表明患者正在由肾前性氮质血症向急性肾衰发展 4.尿钠和滤过钠排泄分数应用评价u尿钠浓度与自由水清除值成反比，而醛固酮和抗利尿激素可使尿钠浓度向相反方向转变。FeNa则不受上述因素的影响，能正确反映肾小管的功能 4.尿钠和滤过钠排泄分数检测方法u分别检测血清钠、肌酐和尿钠、肌酐浓度，按下式计算FeNa u参考区间n尿钠浓度20mmol/LnFeNa l2 4.尿钠和滤过钠排泄分数（二）肾近端小管排泄功能检查u评价肾小管排泄功能的试验主要有n酚红排
37、泄试验（PSP）n对氨基马尿酸最大排泄率试验（TmPAH）肾近端小管排泄功能检查（三）肾近端小管细胞损伤检查u正常人尿液中含酶量极少，可来自血液、肾实质和泌尿生殖道，但主要来源于肾小管，尤其是近端小管细胞。各种肾脏疾病，特别是肾小管细胞受损时，肾组织中的某些酶排出量增加或在尿中出现，从而使尿酶活性发生改变肾近端小管细胞损伤检查1. N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶检测项目u项目检测依据n N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG） 在近曲小管上皮细胞中含量较高。NAG分子量约为140kD，不能通过肾小球屏障，故尿中NAG主要来自肾近曲小管上皮细胞。此酶在尿中稳定，是反映肾小管实质细胞损害的指标u临床意
38、义n肾小管疾病 如肾小管间质病变、先天性肾小管病变、急性肾衰等，均可使尿NAG升高n肾小球病变 如肾小球肾炎、糖尿病肾炎等尿NAG活性也升高，且与病变程度相关n应用评价 NAG是诊断肾脏早期损害的灵敏指标，方法简便，快速采样方便，无创伤性 1. N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶2.检测方法 u一般以酶法测定其活性，如荧光光度法测定N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶u检测原理nNAG催化4-甲基伞形酮-N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷水解，生成产物4-甲基伞形酮（4-MU）。后者在碱性条件下变构，在364nm激发光照射下，发出448nm发射光，根据荧光强度，计算出酶活性1. N-乙酰
39、-D-氨基葡萄糖苷酶2.检测方法 u方法学评价n NAG的分析方法主要有荧光分光光度法、色原性底物法。荧光分光光度法可选用4-甲基伞形酮-N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷作底物，灵敏度高，但需荧光分光光度计u参考区间n成人尿NAG为 22IU/g Cr1. N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶 2.中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白检测项目u项目检测依据n中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL） 在人体组织（包括肾脏、肺、胃和大肠）中低表达。但是在受损的上皮细胞中表达显著上升。在急性肾功能衰竭发生早期即可在血液和尿液中被检测出来检测项目u临床意义nNGAL增高常见于各种急性肾功能衰竭、儿童心脏手术急性肾衰
40、竭以及有机磷中毒患者肾和药物性肾损伤u应用评价n NGAL是众多肾小管损伤检测指标中最早出现的敏感特异的标志物，测定快捷方便，结果可靠 2.中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白检测方法u检测原理n胶乳增强免疫比浊法检测原理为样本中NGAL与包被在乳胶颗粒上的抗人NGAL抗体结合产生浊度，其浊度与NGAL浓度呈一定比例关系 2.中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白检测方法u方法学评价n乳胶增强免疫比浊法可在自动生化分析仪上检测血、尿NGAL，正确度、灵敏度较高，可重复性及稳定性好，操作简单、快速u参考区间n正常人尿液NGAL 5.5者提示远端肾小管酸化功能减弱，为I型肾小管酸中毒。对已有明显代谢性酸中毒
41、者，不宜做此试验；对于肝功能不全者，宜改做氯化钙试验u应用评价n协助诊断远端肾小管性酸中毒的试验 1. 氯化铵负荷（酸负荷）试验（2）检测方法u检测原理u通过给患者服用一定量的酸性药物氯化铵，使机体产生急性代谢性酸中毒，增加远端肾小管排泌H+的量，如远端肾小管泌H+产生NH3和重吸收HCO3-生障碍，酸性物质不能排出，尿液酸化受损。通过观察尿pH的变化，即可判断有无远端小管酸化功能障碍u参考区间u服用氯化铵2小时后，尿pH 15% ;nI型肾小管酸中毒5%u应用评价n通过观察HCO3-的排泄分数，有助于近端小管酸中毒的诊断（2）检测方法u计算公式nHCO3-的排泄分数=（尿HCO3- /血HC
42、O3-）/（尿肌酐/血肌酐）100%u参考区间 n正常人尿液中几乎无HCO3- ，其排泄分数1% 2. HCO3-负荷（碱负荷）试验（三）尿肾小管组织蛋白检测1.检测项目u项目检测依据 n正常情况下， THP只存在于上述细胞管腔面胞膜上，而不暴露于免疫系统。当肾小管间质发生病变时，THP可漏入组织间质引起免疫反应而产生抗THP抗体1.检测项目u临床意义n尿THP升高可见于 肾盂肾炎、肾病综合征、蛋白尿酸中毒、肾小管损伤、脱水少尿、尿路结石等n尿THP降低可见于 肝硬化、肾病、尿毒症、多囊肾、遗传性运铁蛋白缺乏症、肾功能减退等u应用评价n尿THP检测可用于诊断、监测肾远曲小管损伤（如肾毒物、肾移
43、植排异反应）（三）尿肾小管组织蛋白检测（三）尿肾小管组织蛋白检测2.检测方法u检测原理n被测物中THP与125I-THP竞争限量抗血清的结合位，当被测物中THP的浓度高时，剩余的抗血清结合位就少，从而与抗血清结合的125I-THP就少，反而结合就多。利用免疫分离剂分离出抗原-抗血清复合物，并测定复合物中的放射性计数。125I-THP的结合量与样品中THP的浓度呈函数关系，通过数据处理可求出样品中THP的含量（三）尿肾小管组织蛋白检测2.检测方法u方法学评价n本实验方法属放射免疫分析法，影响本法结果准确性的因素较多：目前放射免疫分析法正逐步被化学发光法替代u参考区间nRIA法 12.4 61.6
44、mg/24h 四、肾血流量检测u肾血流量或肾血浆流量（RPF）指单位时间内流经肾脏的全血或血浆量u多采用对氨基马尿酸（PAH）清除率试验和放射性核素法来检测u临床很少使用肾血流量检测第三节第三节 临床生物化学检验项目在临床生物化学检验项目在肾脏疾病肾脏疾病诊治诊治中的应用中的应用重点提示1.肾脏疾病生化检验指标的选择与应用2.常见肾脏疾病的生物化学诊断重点（一）肾功能检测指标的分类与评估 u临床实验室的肾功能检查指标主要是对肾小球滤过功能、近端小管重吸收和排泌功能、远端小管的稀释浓缩和酸碱平衡调节功能进行检测和评估肾功能检测指标的分类与评估 肾功能检查项目的分类肾功能检查项目的分类 肾功能检测
45、指标的评估（1）尿常规和尿沉渣检查u尿液常规检查，如尿量、尿比重、尿蛋白定性，以及尿沉渣镜检等，是临床上不可忽视的一项初步检查，不少肾脏病变早期就可以出现蛋白尿或者尿沉渣中有形成分（2）肾小球功能及损伤检查 u肾小球滤过功能的检查一般以内生肌酐清除率作为常规首选指标，尿白蛋白检测作为协同指标，这两个指标的联合应用能对肾小球滤过功能的早期损伤进行评估u血尿素、血肌酐测定敏感性较低，仅对肾功能衰竭、晚期肾脏病有较大的临床意义。血CysC浓度与GFR呈良好的线性关系，其线性关系显著优于血肌酐肾小球功能及损伤检查 （3）肾小管功能及损伤检查 u肾小管间质性疾病的确诊n依赖肾组织的病理学检查，但临床上，
46、多采用非创伤性的肾小管损伤标志物作为疾病诊断和监测的手段u临床上常用的肾小管损伤标志物n尿低分子蛋白质、尿液中肾小管组织抗原和尿酶肾小管功能及损伤检查 （3）肾小管功能及损伤检查 u临床上常用的肾小管损伤标志物n肾小管重吸收功能检查一般以1-MG、2-MG和RBP等作为评价指标，这类低分子量蛋白质在尿中出现和增加，反映肾小管重吸收功能障碍n近端小管损伤还可用NAG作为灵敏标志物，髓袢和远端小管损伤以THP为标志物肾小管功能及损伤检查 （二）肾功能检测指标的选择及应用注意事项 1.临床选择肾功能检测指标时应注意以下几点u首先应明确进行肾功能检查的目的 u应了解各种诊断方法的设计原理和用途，以及这
47、些方法的敏感性、特异性和诊断价值 u按照所需检查的肾脏病变部位，选择与之相应的功能试验（二）肾功能检测指标的选择及应用注意事项 1.肾功能检测指标的选择临床选择肾功能检测指标时应注意以下几点u欲分别了解左、右肾的功能时，需插入导尿管分别收集左、右肾尿液 u在评价检查结果时，必须结合患者的病情和其他临床资料，进行全面分析，最后作出判断 肾功能检测指标的应用注意u肾脏功能试验结果评估时值得注意的是n肾功能检查结果正常时，并不能排除肾脏功能性或器质性损害n注意肾脏外因素，如休克、心衰、输尿管梗阻、水肿等的影响n对临床上有可能发生肾脏损害的各种情况，应及时选用有关肾脏早期损伤标记物进行检测，以期早发现
48、、早治疗n损伤或病变可以原发于肾脏，也可为全身性疾病肾脏受累，选择诊断及分析检测结果时，应着眼于患者的整体情况，依据临床表现综合分析诊断 2.应用肾功能指标评估肾脏功能时注意的几点 二、常见肾脏疾病的生物化学诊断（一）急性肾小球肾炎（二）肾病综合征（三）糖尿病性肾病常见肾脏疾病的生物化学诊断（一）急性肾小球肾炎u急性肾小球肾炎（AGN）是以血尿、蛋白尿、高血压、水肿、肾小球滤过率降低为主要表现，并可有一过性氮质血症的肾小球疾病u实验室检查n尿常规检查 尿量减少；可见肉眼血尿或镜下血尿；尿蛋白定量通常为13g/24h，多属非选择性蛋白尿急性肾小球肾炎（一）急性肾小球肾炎u实验室检查n血液生化检查
49、 血浆白蛋白轻度下降；尿钠减少，一般可有轻度高血钾n肾功能检查 急性期肾小球滤过一过性受损，而肾血流量多数正常，Ccr降低急性肾小球肾炎（二）肾病综合征u肾病综合征(NS)是以大量蛋白尿、低白蛋白血症、严重水肿和高脂血症为特点的综合征u实验室检查n尿蛋白测定 大量蛋白尿，并通常为肾小球性蛋白尿n血液生化检查 血浆总蛋白，特别是白蛋白显著下降；IgG水平可显著下降。TC或TG升高n纤维蛋白原降解产物检测 高凝状态是NS的重要并发症肾病综合征（三）糖尿病性肾病u糖尿病性肾病(DN)仅指糖尿病所特有的与糖代谢异常有关的糖尿病性肾小球硬化症，临床上以糖尿病患者出现持续性蛋白尿为主要标志糖尿病性肾病实验室检查u尿蛋白测定n早期糖尿病性肾病的重要诊断指标。糖尿病患者血、尿的2-MG有参考价值u肾功能n早期可做GFR测定。临床期糖尿病性肾病可选用肾病综合征的肾功能检查指标（三）糖尿病性肾病实验室检查u糖尿病视网膜病变检查n出现糖尿病性眼底改变，表明很可能已有肾小球病变（90%）u肾形态检查与活检n肾脏影像学可见肾大小正常或增大，尿毒症时也只有部分肾影缩小。肾活检不仅可确定诊断，而且有助于鉴别诊断（三）糖尿病性肾病Thank you !
