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1、 四川省人民医院四川省人民医院 临床药学科临床药学科病病病病 案案案案 讨讨讨讨 论论论论 糖尿病：糖尿病：l 陈陈xx,xx,男，男，4343岁，出租车司机。岁，出租车司机。20112011年年1212月月5 5日我院门诊就诊日我院门诊就诊病病 例例 一一BMI:21.5Kg/m2 HbA1cBMI:21.5Kg/m2 HbA1c： 9.6% 9.6% CHO:5.88mmol/L TG:1.25mmol/L CHO:5.88mmol/L TG:1.25mmol/L LDL 4.5mmol/LLDL 4.5mmol/L 病病 程程病病 情情用用 药药3+3+年年空腹：空腹：9-11mmol/
2、L9-11mmol/L未正规诊治未正规诊治间断间断二甲双胍二甲双胍 0.5 QD-BID0.5 QD-BID达美康缓释片达美康缓释片 30mg qd -bid30mg qd -bid1+1+周周三多一少症状加重三多一少症状加重空腹空腹12+mmol/L12+mmol/L每日：二甲双胍每日：二甲双胍 0.5 bid0.5 bid达美康缓释片达美康缓释片 30mg bid30mg bid1+1+天天夜间行车：心慌大夜间行车：心慌大汗、头晕乏力汗、头晕乏力情绪焦虑情绪焦虑进一步实验室检查：进一步实验室检查： 项项 目目0 0小时小时2 2小时小时血糖血糖(mmol/L)(mmol/L)12.012.
3、021.621.6胰岛素胰岛素(uU/ml(uU/ml2.62.64.64.6C C肽肽(ng/ml(ng/ml）0.80.83.23.2诊诊 断：断：糖尿病（糖尿病（2 2型可能性大）型可能性大）脂代谢紊乱脂代谢紊乱患者的情况及诉求：患者的情况及诉求：不方便运动不方便运动饮食不规律饮食不规律进食量大进食量大担心体重进担心体重进一步下降一步下降用药方便用药方便（尽量少：药量、（尽量少：药量、服药次数）服药次数）不发低血糖不发低血糖（担心意外）（担心意外）拒绝胰岛素治疗拒绝胰岛素治疗对既往使用药物对既往使用药物信心不足信心不足担心并发症担心并发症迫切希望药物持续有效、规范化治疗迫切希望药物持续有
4、效、规范化治疗担心行车安全担心行车安全担心丢掉工作担心丢掉工作患者教育患者教育药物选择药物选择饮食控制饮食控制运动控制运动控制血糖监测血糖监测医生的考虑：医生的考虑：患者诉求患者诉求患者依从性患者依从性指南意见指南意见药物特点药物特点低血糖发生低血糖发生体重情况体重情况患者特点患者特点8肠促胰岛激素肠促胰岛激素活性活性GLP-1GLP-1和和GIPGIP葡萄糖浓度依赖葡萄糖浓度依赖来自来自 细胞的胰高血糖细胞的胰高血糖 素素 (GLP-1)(GLP-1) 葡萄糖浓度依赖葡萄糖浓度依赖 来自来自细胞的胰岛素细胞的胰岛素(GLP-1(GLP-1和和GIP)GIP)1.Kieffer TJ, Hab
5、ener JF. Endocr Rev. 1999;20:876913. 2. Ahrn B. Curr Diab Rep. 2003;2:365372.2.3. Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:29292940. 4. Holst JJ. Diabetes Metab Res Rev. 2002;18:430441.食食 物物胃肠道胃肠道 胰腺胰腺葡萄糖的摄取葡萄糖的摄取肌肉肌肉脂肪组织脂肪组织血糖下降血糖下降肝脏肝脏 肝糖生成肝糖生成细胞细胞细胞细胞治疗选择：治疗选择：DPP-4DPP-4抑制剂作用机制抑制剂作用机制DPP-4DPP-4抑制剂抑制剂双
6、管 齐 下治疗方案制定治疗方案制定l 糖尿病健康教育健康教育 糖尿病饮食糖尿病饮食+ +运动运动 自我血糖检测自我血糖检测l 选择药物：选择药物：二甲双胍二甲双胍+ +西格列汀西格列汀l 降脂药物：降脂药物：立普妥立普妥l 每每2-42-4周门诊随访周门诊随访病例一治疗选择：病例一治疗选择：空腹空腹（mmol/Lmmol/L）早餐后早餐后2h2h（mmol/Lmmol/L）午餐后午餐后2h2h（mmol/Lmmol/L）晚餐后晚餐后2h2h（mmol/Lmmol/L）HbA1cHbA1c（% %）0 0天天12.012.021.621.69.69.61 1周周12.112.116.416.41
7、2.412.41 1月月8.48.412.212.28.88.82 2月月7.87.811.411.49.49.43 3月月6.66.67.47.48.38.36.96.96 6月月6.46.46.76.77.47.47.07.01+1+年年6-6.56-6.56.5-76.5-77-7.57-7.57.57.56.56.5患者随访：患者随访：0 0个月个月3 3个月个月1+1+年年空腹胰岛素空腹胰岛素(uu/ml)(uu/ml)2.62.63.43.44.14.1餐后半小时胰岛餐后半小时胰岛素素(uu/ml)(uu/ml)8.68.68.88.8餐后餐后2 2小时胰岛小时胰岛素素(uu/ml
8、)(uu/ml)4.64.612.612.620.420.4餐后餐后3 3小时胰岛小时胰岛素素(uu/ml)(uu/ml)6.46.49.89.8空腹空腹C C肽肽(ng/ml)(ng/ml)0.80.80.90.91.01.0餐后餐后2h-C2h-C肽肽(ng/ml)(ng/ml)3.23.24.04.04.24.2患者随访：患者随访：胰胰 岛岛 功功 能能0 0个月个月3 3个月个月1+1+年年体重体重（KgKg）6262646463.563.5BMIBMI（Kg/mKg/m2 2）21.521.522.122.121.9721.97患者随访：患者随访：体体 重重 变变 化化 及及 低低
9、血血 糖糖 情情 况况监测无低血糖发生监测无低血糖发生无低血糖相关症状无低血糖相关症状 病例一治疗体会病例一治疗体会1 1、口服药物治疗患者、口服药物治疗患者 2013 AACE2013 AACE 药物联合选择（个体化原则）药物联合选择（个体化原则）2 2、DDP4DDP4药物作用药物作用 与二甲双胍联合优势与二甲双胍联合优势3 3、全面管理理念：血脂、血压、全面管理理念：血脂、血压 2013201320132013年美国临床内分泌医师协会年美国临床内分泌医师协会年美国临床内分泌医师协会年美国临床内分泌医师协会(AACE)(AACE)(AACE)(AACE)指南指南指南指南HbA1c 9.0%
10、二甲双胍二甲双胍GLP-1 RADPP4-iAG-iSGLT-2*TZDSU/GLN若治疗3个月后，HbA1c6.5%，则加用第二种治疗药物单药治疗单药治疗*GLP-1 RADPP4-i考来维仑考来维仑AG-iSGLT-2*基础胰岛素基础胰岛素SU/GLN若治疗3个月后，HbA1c未达标，则开始三种药物联合治疗TZD溴隐亭速释片溴隐亭速释片两种药物联合治两种药物联合治疗疗*二甲二甲双胍双胍或其他一线药物+或两种药物联合治疗三种药物联合治疗胰岛素其他药物GLP-1 RADPP4-i考来维仑考来维仑AG-iSGLT-2*基础胰岛素基础胰岛素SU/GLN若治疗3个月后，HbA1c未达标，则开始胰岛素
11、强化治疗TZD溴隐亭速释片溴隐亭速释片三种药物联合治三种药物联合治疗疗*二甲二甲双胍双胍或其他一线药物二线药物二线药物+胰岛素强化治疗*药物按推荐使用级别排序*基于3期临床研究数据不良事件较少或有潜在利益需谨慎使用GLP-1 RADPP4-iAG-iSGLT-2TZDSU/GLN肠促胰素类似物受体激动剂DPP-4抑制剂胰苷酶抑制剂钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂药物噻唑烷二酮类磺脲类/Glinide生活干预生活干预 (包括使用药物干预降低体重包括使用药物干预降低体重)无症状无症状有症状有症状2013年AACE指南全程推荐。DPP4-i是单用和联用的最佳选择之一。2012 ADA/EASD 共识：
12、以共识：以患者为中心患者为中心糖尿病：糖尿病：病病 例例 二二 患者，女性，患者，女性，患者，女性，患者，女性，68686868岁岁岁岁 。因。因。因。因“血糖升高血糖升高血糖升高血糖升高8+8+8+8+年，控制不佳年，控制不佳年，控制不佳年，控制不佳3+3+3+3+月月月月”入院。入院。入院。入院。高血压病史，波依定高血压病史，波依定5mg qd5mg qd治疗，入院血压治疗，入院血压165/95mmHg165/95mmHgBMI:25.3Kg/m2 HbA1cBMI:25.3Kg/m2 HbA1c： 11.6% 11.6% CHO:6.07mmol/L TG:2.1mmol/L CHO:6
13、.07mmol/L TG:2.1mmol/L LDL 3.7mmol/LLDL 3.7mmol/L 病病 程程血血 糖糖用用 药药8+8+年年血糖控制可血糖控制可二甲双胍二甲双胍 0.5 QD-BID0.5 QD-BID5+5+年年血糖控制不佳后联合血糖控制不佳后联合 格华止格华止0.85 BID0.85 BID达美康达美康 30mg qd30mg qd1+1+年年药物加量药物加量三药联合三药联合格华止格华止0.85 BID0.85 BID达美康达美康 60mg qd60mg qd拜糖平拜糖平50-100mg /50-100mg /餐餐3+3+月月空腹空腹10+mmol/L10+mmol/L口
14、干多饮、乏力纳差口干多饮、乏力纳差 格华止格华止0.85 BID0.85 BID达美康达美康 60mg qd60mg qd拜糖平拜糖平50-100mg /50-100mg /餐餐 0 0小时小时0.50.5小时小时2 2小时小时血糖血糖(mmol/L)(mmol/L)11.811.819.219.216.716.7胰岛素胰岛素(uU/ml(uU/ml2.52.5 3.5 3.56.96.9C C肽肽(ng/ml(ng/ml）0.70.71.61.6颈部、下肢动脉超声：多条颈部、下肢动脉超声：多条 硬化，硬化， 多节段斑块形成。左侧颈总动脉内膜中层多节段斑块形成。左侧颈总动脉内膜中层但是增厚。下
15、肢动脉多节段狭窄。但是增厚。下肢动脉多节段狭窄。眼底摄片：出血、渗出眼底摄片：出血、渗出ACR:278 ug/mgACR:278 ug/mg肌电图：多条神经感觉、传导受损肌电图：多条神经感觉、传导受损糖耐量及并发症检查糖耐量及并发症检查诊断：诊断： 1.21.2型糖尿病型糖尿病 糖尿病外周血管病变糖尿病外周血管病变糖尿病外周血管病变糖尿病外周血管病变 糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病期期期期 糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变 糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变 2.2.高血压高血压2 2级级 极高危组极高危组 3.3
16、.混合型高脂血症混合型高脂血症胰岛素起始治疗胰岛素起始治疗2013 2013 成人成人2 2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识2013201320132013年美国临床内分泌医师协会年美国临床内分泌医师协会年美国临床内分泌医师协会年美国临床内分泌医师协会(AACE)(AACE)(AACE)(AACE)指南指南指南指南HbA1c 9.0%二甲双胍二甲双胍GLP-1 RADPP4-iAG-iSGLT-2*TZDSU/GLN若治疗3个月后，HbA1c6.5%，则加用第二种治疗药物单药治疗单药治疗*GLP-1 RADPP4-i考来维仑考来维仑AG-iSGLT-2*
17、基础胰岛素基础胰岛素SU/GLN若治疗3个月后，HbA1c未达标，则开始三种药物联合治疗TZD溴隐亭速释片溴隐亭速释片两种药物联合治两种药物联合治疗疗*二甲二甲双胍双胍或其他一线药物+或两种药物联合治疗三种药物联合治疗胰岛素其他药物GLP-1 RADPP4-i考来维仑考来维仑AG-iSGLT-2*基础胰岛素基础胰岛素SU/GLN若治疗3个月后，HbA1c未达标，则开始胰岛素强化治疗TZD溴隐亭速释片溴隐亭速释片三种药物联合治三种药物联合治疗疗*二甲二甲双胍双胍或其他一线药物二线药物二线药物+胰岛素强化治疗*药物按推荐使用级别排序*基于3期临床研究数据不良事件较少或有潜在利益需谨慎使用GLP-1
18、 RADPP4-iAG-iSGLT-2TZDSU/GLN肠促胰素类似物受体激动剂DPP-4抑制剂胰苷酶抑制剂钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂药物噻唑烷二酮类磺脲类/Glinide生活干预生活干预 (包括使用药物干预降低体重包括使用药物干预降低体重)无症状无症状有症状有症状2013年AACE指南全程推荐。DPP4-i是单用和联用的最佳选择之一。治疗方案制定治疗方案制定l 糖尿病健康教育糖尿病健康教育 糖尿病饮食糖尿病饮食+ +运动运动( (指南）指南） 自我血糖检测自我血糖检测l 选择药物：选择药物：诺和锐诺和锐30 30 早早14u 14u 晚晚12u12u 格华止格华止0.85 bid0.85
19、 bidl 降脂药物：降脂药物：立普妥立普妥l 降压药物：降压药物：代文代文80mg qd80mg qd，波依定，波依定5mg qd5mg qdl 每每2-42-4周门诊随访周门诊随访病例二治疗病例二治疗药药 物物空腹空腹mmol/Lmmol/L早餐后早餐后2h2hmmol/Lmmol/L午餐后午餐后2h2hmmol/Lmmol/L晚餐后晚餐后2h2hmmol/Lmmol/LHbA1cHbA1c（% %）0 0天天10.810.814.214.213.713.711.611.61 1周周早早16 16 午午4 4 晚晚1414格华止格华止8.38.310.710.711.811.812.312
20、.31 1月月早早16 16 午午4 4 晚晚1414格华止格华止拜糖平拜糖平7.07.09.39.38.88.83 3月月早早20 20 晚晚1818格华止格华止拜糖平拜糖平6.76.78.98.97.47.48.38.36.96.9患者随访：患者随访： 病例二治疗体会病例二治疗体会1 1、初始胰岛素治疗、初始胰岛素治疗 胰岛素选择（个体化原则）胰岛素选择（个体化原则）2 2、全面管理理念：血脂、血压、全面管理理念：血脂、血压3 3、慢性并发症控制、慢性并发症控制 糖尿病：糖尿病：病病 例例 三三患者，女性，患者，女性，8383岁岁病病 程程血血 糖糖用用 药药16+16+年年二甲双胍二甲双
21、胍 拜糖平拜糖平 达美康达美康 瑞易瑞易宁宁6+6+年年血糖控制不佳血糖控制不佳诺和诺和30R 30R 早早12-16u12-16u，晚，晚10-12u 10-12u 格华止格华止 0.85 qd0.85 qd逐渐停药逐渐停药拜糖平拜糖平50-100mg/50-100mg/餐餐1+1+年年反复低血糖反复低血糖饮食欠佳饮食欠佳诺和锐诺和锐30 30 早早10u10u，晚，晚8u8u拜糖平拜糖平50-100mg/50-100mg/餐餐1+1+周周头晕不适头晕不适曾监测下午低血糖曾监测下午低血糖3.5mmol/L3.5mmol/L入院入院高血压病史，波依定高血压病史，波依定5mg qd5mg qd，
22、安博诺，安博诺162.5mg qd162.5mg qdBMI:26.7Kg/m2 HbA1cBMI:26.7Kg/m2 HbA1c： 6.3% GFR:51.3ml/min6.3% GFR:51.3ml/minCHO:5.86mmol/L TG:1.9mmol/L CHO:5.86mmol/L TG:1.9mmol/L LDL 3.4mmol/LLDL 3.4mmol/L 相关检查相关检查0 0小时小时0.50.5小时小时2 2小时小时血糖血糖(mmol/L)(mmol/L)11.811.819.219.216.716.7胰岛素胰岛素(uU/ml(uU/ml2.72.7 3.4 3.47.27
23、.2C C肽肽(ng/ml(ng/ml）0.90.91.91.9颈部、下肢动脉超声：多条颈部、下肢动脉超声：多条 硬化，硬化， 多节段斑块形成。左侧颈总动脉内膜中多节段斑块形成。左侧颈总动脉内膜中层但是增厚。下肢动脉多节段狭窄。层但是增厚。下肢动脉多节段狭窄。眼底摄片：白内障眼底摄片：白内障ACR:139ug/mgACR:139ug/mg肌电图：多条神经感觉、传导受损肌电图：多条神经感觉、传导受损头颅头颅CT:CT:多发腔隙性脑梗塞多发腔隙性脑梗塞ECG:ECG:多导联多导联STST段压低段压低诊断：诊断： 1.21.2型糖尿病型糖尿病 4 4、脑梗塞、脑梗塞 糖尿病外周血管病变糖尿病外周血管
24、病变糖尿病外周血管病变糖尿病外周血管病变 糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病期期期期 糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变 糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变 2.2.高血压高血压3 3级级 极高危组极高危组 3.3.高脂血症高脂血症病例三治疗病例三治疗l 糖尿病健康教育（糖尿病健康教育（严防低血糖严防低血糖） 糖尿病饮食糖尿病饮食+ +运动运动 自我血糖检测自我血糖检测l 选择药物：选择药物：诺和平诺和平12u 12u （晨起注射）（晨起注射） 拜糖平拜糖平50mg tid50mg tidl 降脂药物：降脂药物：立普妥立
25、普妥l 降压药物：降压药物：安博诺，波依定安博诺，波依定l 抗栓药物：抗栓药物：泰嘉泰嘉 75mg qd75mg qdl 每每2-42-4周门诊随访周门诊随访治疗方案制定治疗方案制定患者随访患者随访日期日期诺和平诺和平空腹空腹早餐后早餐后午餐后午餐后睡前睡前口服药口服药HbA1cHbA1cD4D412126.16.110.410.4拜糖平拜糖平D1+WD1+W10106.86.810.610.610.910.99.69.63+3+月月10107.27.29.79.710.810.88.28.27.27.2头晕好转头晕好转无症状性低血糖无症状性低血糖病例三治疗体会病例三治疗体会1 1、老年糖尿病
26、患者更应严防低血糖、老年糖尿病患者更应严防低血糖2 2、治疗中胰岛素使用调整、治疗中胰岛素使用调整3 3、合并疾病、合并疾病 糖尿病：糖尿病：病病 例例 四四 患者，男性，患者，男性，患者，男性，患者，男性，76767676岁岁岁岁 。因。因。因。因“口干、多饮、多尿口干、多饮、多尿口干、多饮、多尿口干、多饮、多尿12+12+12+12+年，腹胀年，腹胀年，腹胀年，腹胀1+1+1+1+周周周周”入院。入院。入院。入院。入院随机血糖入院随机血糖13.7mmol/L 13.7mmol/L 入院血压入院血压1 13535/ /7171mmHgmmHgBMI:2BMI:28.088.08Kg/m2 H
27、bA1cKg/m2 HbA1c： 7.4 7.4% % CHO:CHO:3.663.66mmol/L TG:mmol/L TG:0.710.71mmol/L mmol/L LDL LDL 2.592.59mmol/Lmmol/L 病病 程程血血 糖糖用用 药药1212+ +年年未监测血糖未监测血糖二甲双胍二甲双胍 0.5 BID0.5 BID3 3+ +年年血糖控制较好血糖控制较好精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射射(50R)(50R)早早14u14u、中、中10u10u、晚、晚4u4u2 2+ +年年血糖控制不佳血糖控制不佳精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注精蛋白锌重组赖脯
28、胰岛素混合注射液射液(50R)(50R)早早12u12u、午、午6u6u、晚、晚7u7u相关检查相关检查0 0小时小时0.50.5小时小时2 2小时小时3 3小时小时血糖血糖(mmol/L)(mmol/L)6.96.91 10.40.4202019.419.4胰岛素胰岛素(uU/ml(uU/ml) )300300300300300300300300C C肽肽(ng/ml(ng/ml）1.81.84.24.2颈部、下肢动脉超声：双侧颈动脉粥样颈部、下肢动脉超声：双侧颈动脉粥样硬化，双下肢动脉硬化硬化，双下肢动脉硬化心脏彩超：主动脉硬化心脏彩超：主动脉硬化肝功肝功: :ALT ALT 9 91U1
29、U/ /L L，AST 47U/LAST 47U/L，AST/ALT AST/ALT 0.70.7胰岛素自身抗体胰岛素自身抗体IAAIAA：阳性：阳性诊断：诊断： 1.21.2型糖尿病型糖尿病 糖尿病外周大血管病变糖尿病外周大血管病变糖尿病外周大血管病变糖尿病外周大血管病变 糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病期期期期 糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变 2.2.高血压高血压2 2级级 极高危组极高危组 3.3.肝功能异常肝功能异常初始治疗方案及效果：初始治疗方案及效果：鱼精蛋白锌重组赖脯鱼精蛋白锌重组赖脯胰岛素（胰岛素（50R50R）注射）注射液（早
30、液（早12u12u、中、中6u6u、晚晚7u ih tid7u ih tid）怀疑外源性胰岛素所致胰岛素自身抗体阳性怀疑外源性胰岛素所致胰岛素自身抗体阳性血糖波动大血糖波动大餐后血糖控制不佳，夜间低血糖发作餐后血糖控制不佳，夜间低血糖发作血糖控制在血糖控制在3.6-14.3mmol/L3.6-14.3mmol/LIAAIAA阳性阳性胰岛素胰岛素300300uU/ml(uU/ml(任何时间任何时间) )IAAIAAIAAIAA阳性的几种可能：阳性的几种可能：阳性的几种可能：阳性的几种可能：根据各疾病的特点，确诊为外源性胰岛素所致根据各疾病的特点，确诊为外源性胰岛素所致IAAIAA阳性阳性 1.
31、1.成人隐匿性自身免疫性糖尿病（成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADALADA） 2. 2.胰岛素自身免疫综合征（胰岛素自身免疫综合征（IASIAS） 3. 3.外源性胰岛素所致外源性胰岛素所致IAAIAA阳性阳性 病例四治疗病例四治疗l 停用胰岛素停用胰岛素l 选择药物：选择药物：二甲双胍二甲双胍0.85g po bid0.85g po bidl 抗栓药物：抗栓药物：阿司匹林阿司匹林 100 100mg qdmg qdl 每每2-42-4周门诊随访周门诊随访治疗方案制定治疗方案制定调整后治疗效果调整后治疗效果血糖控制稳定血糖控制稳定无低血糖发生无低血糖发生空腹血糖：空腹血糖：6.1-7.1mmol/L6.1-7.1mmol/L餐后血糖：餐后血糖：6.3-10.0mmol/L6.3-10.0mmol/L病例四治疗体会病例四治疗体会1 1、外源性胰岛素所致、外源性胰岛素所致IAAIAA阳性患者的诊断阳性患者的诊断2 2、停用胰岛素，改用口服胰岛素控制血糖，、停用胰岛素，改用口服胰岛素控制血糖，避免低血糖的发生避免低血糖的发生3 3、定期随访、定期随访
