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1、护理查房 脑出血护理查房查房地点：神经外科病房和学习室查房时间：2016/02/18主 持 人： 护士长记 录 人： （责任护士）参加人员：南院护理部林副主任、外科科护士长蒋护士长、外科病室护士长及护理骨干、神经外科全体护士患者床号：17床 姓 名：唐建英诊 断：右侧外囊、丘脑脑出血查查 房房 程程 序序介介绍绍病史病史查看患者、查看患者、护护理体理体查查责责任任护护士介士介绍护绍护理理问题问题及采取的及采取的护护理措施理措施需要解决的问题需要解决的问题其他护士补充护理问题及措施其他护士补充护理问题及措施其他护理专家补充护理问题及措施其他护理专家补充护理问题及措施护理部主任总结护理部主任总结病
2、情介绍 患者、唐建英、女、59岁、因突发言语不清，意识障碍2小时于2106-2-7 20:00平车入院。辅助检查：我院门诊头颅、胸部、腹部CT示:右侧外囊及丘脑脑出血，继发性脑室出血，蛛网膜下腔出血入院诊断：1.右侧外囊及丘脑脑出血2.继发性脑室出血3.梗阻性脑积水4.高血压病（3级，很高危组）5.冠心病（缺血性心肌病型），心功能级6.社区获得性肺炎？病情介绍入院体查：入院体查：T36.7，P68次次/分，分，R19次次/分，分，BP210/120mmHg；专科情况：神志中度昏迷，体查不合作，失语，专科情况：神志中度昏迷，体查不合作，失语，GCS评分评分E2V1M3=6分。分。双侧瞳孔等大等圆
3、，直径双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光放射迟钝，四肢肌力检查不合作，对光放射迟钝，四肢肌力检查不合作，右侧肢体刺痛定位准确，左侧肢体刺痛定位不准确，肌张力稍低，右侧肢体刺痛定位准确，左侧肢体刺痛定位不准确，肌张力稍低，左下肢巴氏征阳性。小便失禁，大便未解左下肢巴氏征阳性。小便失禁，大便未解。病情进展：患者左侧枕顶叶脑出血量约病情进展：患者左侧枕顶叶脑出血量约40毫升，有急诊开颅血肿清除毫升，有急诊开颅血肿清除术手术指征。已完善血常规、凝血功能相关检查均无绝对手术禁忌症。术手术指征。已完善血常规、凝血功能相关检查均无绝对手术禁忌症。将病情的危重性，手术治疗的必要，手术存在的风险、并发症及注意将
4、病情的危重性，手术治疗的必要，手术存在的风险、并发症及注意事项向患者家属详细交谈清楚，其表示已了解清楚，同意行手术治疗事项向患者家属详细交谈清楚，其表示已了解清楚，同意行手术治疗.于于2016-2-723:00送手术室在全麻下行左侧脑室出血钻孔碎吸术送手术室在全麻下行左侧脑室出血钻孔碎吸术+外引外引流术流术+右侧外囊脑出血开颅血肿清除右侧外囊脑出血开颅血肿清除+去骨瓣减压术。手术顺利，术后去骨瓣减压术。手术顺利，术后转转ICU病房监护治疗。病房监护治疗。术后诊断术后诊断:1.右侧外囊及丘脑脑出血右侧外囊及丘脑脑出血2.继发性脑室出血继发性脑室出血3.梗阻性脑积水梗阻性脑积水4.高血压病（高血压
5、病（3级，很高危组）级，很高危组）病情介绍术术后予以止血、后予以止血、营营养神养神经经、预预防感染、脱水降防感染、脱水降颅压颅压、补补液等液等对对症支持症支持治治疗疗，复，复查头颅查头颅CT示示:1.右右侧额颞顶侧额颞顶部开部开颅术颅术后改后改变变；2.右右侧侧外囊及丘外囊及丘脑脑高密度影高密度影较较前已大部分清除；前已大部分清除；3.脑脑室系室系统统及及脑脑沟裂内高密度影沟裂内高密度影较较前前有所减少；有所减少；4.脑脑室室扩张较扩张较前减前减轻轻。继续继续予以予以对对症支持治症支持治疗疗后患者生命后患者生命体征尚平体征尚平稳稳，今日，今日查查房后患者家属因房后患者家属因经济经济原因要求原因
6、要求转转我科我科继续继续治治疗疗。于于2016-2-1111：00转入我科。转入我科。病情介绍转科后查：患者神志昏睡，体查不合作，失语，GCS评分E3V1M3=10分。双侧额纹对称，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光放射灵敏，眼动各相不合作。双侧鼻唇沟对称，伸舌不合作。右侧骨窗张力不高，伤口无明显渗出及红肿。右侧硬膜外引流管通畅，右侧血肿腔引流管通畅，可见淡红色血性液体引出。侧脑室引流管通畅，脑脊液波动好。颈抗阳性，四肢肌力检查不合作，右侧肢体刺痛定位准确，左侧肢体刺痛定位不准确，肌张力稍低，左下肢巴氏征阳性。皮肤划痕试验阴性。查： T37.2，P68次次/分，分，R23次次/分，分，BP13
7、3/77mmHg，告病危，遵医嘱给予心电监护，持续低流量吸氧，留，告病危，遵医嘱给予心电监护，持续低流量吸氧，留置尿管，胃管一根，记置尿管，胃管一根，记24小时尿量。予以营养神经、脱水降颅压、补小时尿量。予以营养神经、脱水降颅压、补液、控制血压、营养支持、促醒等治疗。液、控制血压、营养支持、促醒等治疗。病情介绍患者外周静脉穿刺困难，于2月12日在超声引导下行行PICC穿刺置管术,2016-2-13、2-15行腰椎穿刺脑脊液置换术.目前诊断1.右侧外囊及丘脑脑出血；右侧外囊及丘脑脑出血；2.继发性脑室出血；继发性脑室出血；3.梗阻性脑积水；梗阻性脑积水；4.高血压病（高血压病（3级，很高危组）；
8、级，很高危组）；5.冠心病（缺血性心肌病型），心功能冠心病（缺血性心肌病型），心功能级；级；6.社区获得性肺炎？。社区获得性肺炎？。护理问题1、 潜在并潜在并发发症症：有再出血的可能2、潜在并潜在并发发症：有感染的危症：有感染的危险险3.体温体温失失调调4、有有应激性溃疡的危险应激性溃疡的危险5、自理自理缺陷缺陷6 6、语语言沟通障碍言沟通障碍7 7、清理呼吸道低效、清理呼吸道低效8、有下肢深静脉血栓形成的可能有下肢深静脉血栓形成的可能9、便秘、便秘10、知知识识缺乏缺乏 护理问题有再出血的危险2016-2-11A.急性期急性期应绝对应绝对卧床休息卧床休息46周，不宜周，不宜长长途运送及途运送
9、及过过多搬多搬动动，翻身，翻身应应保保护头护头部，部，动动作作轻轻柔，以免加重出血，抬高床柔，以免加重出血，抬高床头头1530度，度，促促进脑进脑部血液回流，减部血液回流，减轻脑轻脑水水肿肿。B.严严密密观观察体温、脉搏、呼吸、血察体温、脉搏、呼吸、血压压、瞳孔、意、瞳孔、意识识等等变变化。根据病情化。根据病情进进行行脑脑科科监护监护，直至病情，直至病情稳稳定定为为止。若血止。若血压压升高，脉搏减慢甚至呕吐，升高，脉搏减慢甚至呕吐，则为颅压则为颅压升高表升高表现现，密切注意神志、瞳孔，密切注意神志、瞳孔变变化，立即化，立即报报告医生，告医生，进进行行脱水、降脱水、降颅压处颅压处理，防止理，防止
10、脑脑疝疝发发生。生。C.控制控制脑脑水水肿肿、降低、降低颅颅内内压压。脑脑出血后出血后脑脑水水肿约肿约在在48h达高峰，达高峰，维维持持35d后逐后逐渐渐消退，可持消退，可持续续23w或更或更长长。2-09复复查头颅查头颅CT示：示：1.右右侧额颞顶侧额颞顶部开部开颅术颅术后改后改变变，术术区少量出血区少量出血灶灶较较前前变变化不大，化不大，积积气气较较前稍吸收；前稍吸收；2.脑脑室系室系统统及及脑脑沟裂内高密度影沟裂内高密度影较较前前变变化不大；化不大；3.脑脑室受室受压较压较前减前减轻轻。护理问题潜在并发症：有感染的危险2016-2-11护理目标：患者体温正常，无感染症状护理措施：A、患者
11、进食时，应适当抬高床头15-30，鼻饲进食速度宜缓慢，以免进食时误吸。B、加强气道湿化，雾化吸入Q8H,翻身、拍背，机械排痰BID。C、遵医嘱予以抗感染治疗。D. 加强留置管道护理，妥善固定，防止牵拉、反折、脱出等，E、定时开放尿管，训练膀胱排尿功能。F、严格病房管理，减少陪人探视、注意手卫生，控制交叉感染。G，密切观察患者生命体征及病情变化情况，及时对症处理 。H.予PICC管换药，注意无菌操作，观察PICC置管处有无红肿，渗出。2016-2-17 T36.8，各种引流管的护理脑室引流管： 高度：1015cm, 引流速度不能过快 引流量小于500ml 引流时间：34天 拔管:各种引流管的护理
12、创腔引流管： 1.位置：高度与头部创腔一致； 2. 2448小时后根据引流性质,决定高度， 若量较多、色浅，应抬高引流瓶。引流物血 性色深,引流瓶低于创腔。 3.拔管时间：术后34天。硬膜外引流管：可适当给与负压引流， 术后12天拔除。硬膜下引流管:引流瓶低于创腔30厘米。腰椎穿刺术的护理1、评估病人是否有穿刺禁忌证（穿刺部位感染、脑脊液漏、明显的、评估病人是否有穿刺禁忌证（穿刺部位感染、脑脊液漏、明显的颅高压及脑疝、休克、垂危、腰椎骨折等）颅高压及脑疝、休克、垂危、腰椎骨折等）2、完善术前准备：病人准备、操作人员准备、完善用物准备。、完善术前准备：病人准备、操作人员准备、完善用物准备。3、术
13、中密切观察病人面色、脉搏、呼吸、意识如有异常及时报告操、术中密切观察病人面色、脉搏、呼吸、意识如有异常及时报告操作者。指导穿刺过程中维持侧卧、头屈、双手抱膝、成弓状的姿势。作者。指导穿刺过程中维持侧卧、头屈、双手抱膝、成弓状的姿势。扶持病人，防止断针发生。扶持病人，防止断针发生。4、术后去枕平卧、术后去枕平卧46小时，给予病人多饮水，防止穿刺后低颅压性小时，给予病人多饮水，防止穿刺后低颅压性头痛。头痛。5、保持穿刺处敷料干燥固定，、保持穿刺处敷料干燥固定，24小时内不宜沐浴。小时内不宜沐浴。6、及时送检脑脊液标本，以免影响检查结果。、及时送检脑脊液标本，以免影响检查结果。护理问题体温失调201
14、6-2-111、监测体温变化Q4h.2、发热时给予药物、物理降温，（冰枕，冰毯、冰敷大血管处）。3、保持水电解质平衡，遵医嘱抽血行血常规、电解质检查，24小时均速输入液体。2-17体温正常护理问题有应激性溃疡发生的可能1、每次喂食前回抽胃液。2、注意观察胃液、大便的颜色、性质。3、遵医嘱早期使用胃粘膜保护剂。4、如有出血遵医嘱使用云南白药、凝血酶等从胃管注入，夹闭2小时再开放，直至胃液清亮才可喂食。护理问题护理问题营营养失养失调调2016-2-11护理措施： A.合理饮食，加强病人营养，鼻饲流质2小时一次，每次不超过200ml，以清淡低脂、适量的蛋白质、高热量、高纤维、高维生素和高钠饮食为主；
15、 B.记录24小时尿量，定期复查电解质，根据结果遵医嘱予以维持水、电解质平衡； C.遵医嘱静脉补充氨基酸；脂肪乳 。D.指导家属饮食要现配现用，满足每日2000-2500千卡热量，管喂肠内营养剂，每日补充1-2个鸡蛋； E.关心患者的进食效果，及时给予指导。 效果评价：2月17日 患者未见明显消瘦。护理问题护理问题自理缺陷自理缺陷2016-2-11护理措施：A、加强基础护理，加气垫床， 帮助病人翻身、拍背和保持床单位整洁，每日温水擦浴1-2次。口腔护理、会阴护理每日2次。B. 加强患肢功能锻炼，每日行偏瘫康复训练2次，每次40分钟；C.给予安全保护，24小时陪护，加床栏，使用约束用具，严禁使用
16、热水袋，以防坠床和烫伤以及非计划性拔管等意外发生；D、将患肢置于功能位，穿丁字鞋，踝骨垫垫足跟，防止足下垂等后遗症；2-17效果评价：患者左侧肢体肌张力低，上肢肌力1-2级，下肢肌力2-3级护理问题语言沟通障碍2016-2-112016-2-11护护理目理目标标：能与：能与患者患者进进行有效沟通或能正确表达内心想法行有效沟通或能正确表达内心想法A A. .多关心、体多关心、体贴贴病人，主病人，主动询问动询问患者的自患者的自觉觉症状，同症状，同时给时给予情感支持，予情感支持，让让患者感到温暖和安慰。患者感到温暖和安慰。B B. . 认认真真倾倾听患者表达内容，或者使用非听患者表达内容，或者使用非
17、语语言沟通，如写字板等。言沟通，如写字板等。C C. .为为病人佩戴腕病人佩戴腕带标识带标识，家属，家属24h24h陪陪护护在旁。在旁。2-172-17效果效果评评价：患者价：患者神志神志呈昏睡，失语呈昏睡，失语。护理问题护理问题：有下肢深静脉血栓形成的可有下肢深静脉血栓形成的可能能2016-2-11护理目标：患者肢体无静脉血栓形成护理目标：患者肢体无静脉血栓形成护护理措施：理措施：A.被被动动活活动动患肢；患肢；B.避免在偏避免在偏瘫瘫肢体肢体输输液；液；C.注意注意观观察患肢血运、有无察患肢血运、有无肿胀肿胀。D、保持水电解质平衡。、保持水电解质平衡。2-17患者肢体血运可，无肿胀。患者肢
18、体血运可，无肿胀。护理问题便秘2016-2-112016-2-11护护理目理目标标：患者排便正常患者排便正常护护理措施：理措施：A、观观察察肠肠蠕蠕动动、排气、腹、排气、腹胀胀及上次排便的及上次排便的时间时间。B、给给予高予高维维生素、高膳食生素、高膳食纤维纤维素的素的饮饮食食,多喂水多喂水。C、给给予腹部予腹部顺时针顺时针、逆时针方向、逆时针方向按摩按摩，促促进肠进肠蠕蠕动动。D、遵医嘱遵医嘱应应用促用促进肠进肠蠕蠕动动的的药药物物酚酞片酚酞片及及通便剂通便剂开塞露开塞露。2-17效果效果评评价：价：患者排便正常患者排便正常，每日一次每日一次护理问题知识缺乏 2016-2-112016-2-
19、11护护理目理目标标：患者家属能患者家属能够够掌握疾病相关知掌握疾病相关知识识护护理措施：理措施：A.向家属宣教向家属宣教脑脑出血的相关知出血的相关知识识，取得家属配合；，取得家属配合；B.保持大便通畅，不能屏气用力，不能剧烈活动。保持大便通畅，不能屏气用力，不能剧烈活动。C、坚持规律服用降压药，维持血压平稳。、坚持规律服用降压药，维持血压平稳。D、脑出血病人常有不可逆转的肢体残废，造成行动困难而情绪抑郁，、脑出血病人常有不可逆转的肢体残废，造成行动困难而情绪抑郁，应培养病人对病后生活能力，告知其坚持锻炼许多症状体征可应培养病人对病后生活能力，告知其坚持锻炼许多症状体征可1-3年年得到改善，以
20、免有心理压力影响功能恢复。得到改善，以免有心理压力影响功能恢复。E、对于患肢要早锻炼先作被动运动，待瘫痪肢体肌力有所恢复，再进行、对于患肢要早锻炼先作被动运动，待瘫痪肢体肌力有所恢复，再进行主动运动，指导病人训练生活自理能力。主动运动，指导病人训练生活自理能力。2-17效果效果评评价：家属了解了价：家属了解了脑脑出血的病因、治出血的病因、治疗疗及及预预后，配合好。后，配合好。讨论讨论请各位护理专家提意见。需要解决的问题1、吞咽、语言、肢体功能康复请护理部主任总结请护理部主任总结2016-2-7手术前2016-2-8手术后 脑出血指原发性非外伤性脑实质内出血。脑出血指原发性非外伤性脑实质内出血。
21、急性期脑出血病死率为急性期脑出血病死率为30%30%40%40%。脑出血中。脑出血中大脑半球出血占大脑半球出血占80% 80% 概概 述述1.1.高血压和脑动脉硬化高血压和脑动脉硬化是构成脑出是构成脑出血最常见、最主要的病因。血最常见、最主要的病因。2.2.其他其他 如先天性脑血管畸形、颅内动如先天性脑血管畸形、颅内动脉瘤、脑动脉炎、血液病等。脉瘤、脑动脉炎、血液病等。（一）病因（一）病因1 1CTCT：首选检查。首选检查。2 2MRIMRI：敏感性更高。敏感性更高。 3 3数字减影脑血管造影：数字减影脑血管造影：可检出脑动脉瘤、可检出脑动脉瘤、脑动脉畸形及脑血管炎等病。脑动脉畸形及脑血管炎等
22、病。 4 4脑脊液检查：脑脊液检查：脑脊液呈洗肉水样均匀血脑脊液呈洗肉水样均匀血性，压力升高。性，压力升高。（一）检查（一）检查发病后发病后CTCT即可呈高密度改变即可呈高密度改变（二）诊断（二）诊断多在动态下发病多在动态下发病症状迅速加重有神经定位体征症状迅速加重有神经定位体征一般一般有意识障碍、有意识障碍、生命体征不平稳、生命体征不平稳、颅高压颅高压头颅头颅CTCT或或MRIMRI显示出血灶显示出血灶四、治疗要点四、治疗要点 1.1.甘露醇：甘露醇：是控制脑水肿，降低颅内压的是控制脑水肿，降低颅内压的首选药。首选药。2.2.速尿：速尿：常与甘露醇合用增强脱颅压效果。常与甘露醇合用增强脱颅压
23、效果。3.3.其他：其他：甘油果糖脱水降颅压作用较弱，但甘油果糖脱水降颅压作用较弱，但很少引起水电解质紊乱很少引起水电解质紊乱（一）控制脑水肿，降低颅内压（一）控制脑水肿，降低颅内压 当收缩压当收缩压180mmHg180mmHg，舒张压，舒张压105mmHg105mmHg时，可以只加强观察，不必急于降血压。时，可以只加强观察，不必急于降血压。 （三）外科治疗（三）外科治疗 大脑半球出血量在大脑半球出血量在30ml30ml和小脑出血量在和小脑出血量在10ml10ml以上，都可以考虑手术清除血肿。手以上，都可以考虑手术清除血肿。手术宜在发病后术宜在发病后6 624h24h内进行。内进行。（二）慎重
24、降血压（二）慎重降血压昏迷指数(GCS)动态观察睁眼睁眼(E)计分计分言语言语(V)计分计分肢体运动肢体运动(M)计分计分自行睁眼4回答正确5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误4痛刺激定位5刺痛睁眼2含混不清3痛刺激躲避4不能睁眼1唯有声叹2痛刺激肢体屈曲3不能发音1痛刺激肢体过伸2不能活动1肌力分级0级完全瘫痪1级肌肉可轻微收缩，但不能产生动作2级肢体能在床上移动，但不能抗地心阻力。3级肢体能抬离床面，但不能抵抗阻力。4级肢体能抵抗阻力但力量弱5级正常肌力脑膜刺激征脑膜刺激征一、检查内容一、检查内容（一）Kernig征：病人取仰卧位，一侧下肢屈髋屈膝均呈直角，医生以一手按握膝关节上方另一手托住足跟部并向上抬举使膝关节被动伸展（见图1224）。正常人大腿与小腿可成角大于135。如伸展小腿与大腿夹角小于135，或大腿后屈肌紧张有明显抵抗并伴有痛即为阳性。脑膜刺激征二）Brudzinski征：病人仰卧两下肢伸直，医生以手托起头部使其下颌接近前胸部，如颈部有抵抗及颈后疼痛感，同时两下肢髋关节反射性屈曲即为阳性。（见图1225） 感谢聆听！感谢聆听！
