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1、糖尿病肾病与透析糖尿病肾病与透析糖尿病肾病替代治疗及并发症糖尿病肾病肾功能衰竭肾功能衰竭是糖尿病肾病终末期表现，特别是胰岛素依赖型糖尿病的发病率更高。欧美国家糖尿病肾病所致肾功能衰竭在所有肾衰竭病因中占首位。我国2001年透析移植登记表明，糖尿病肾衰竭的比例也较以往明显增加，在透析人群中占9-11%。糖尿病肾病替代治疗及并发症糖尿病肾病肾功能衰竭糖尿病除引起肾衰竭外，还会引起其他器官严重病变，如视网膜病变、周围血管神经病变、自主神经病变、冠脉粥样硬化等。因此糖尿病肾病肾衰竭患者在透析过程中极易出现心血管并发症。对动静脉内瘘的建立、穿刺和护理带来难度。糖尿病肾病替代治疗及并发症糖尿病肾病肾功能衰
2、竭糖尿病肾病肾衰竭患者同时合并多脏器病变，尤其是心脑血管病变尤为显著。如何提高糖尿病肾病肾衰竭患者的透析质量，减少透析并发症的发生，提高其生存率，对肾脏专科医师提出严峻的考验。糖尿病肾病替代治疗及并发症开始透析时机糖尿病肾病的治疗分为非肾脏替代治疗和肾脏替代治疗两个阶段。非肾脏替代治疗用于糖尿病肾病分期的IIV期。非肾脏替代治疗主要通过加强血糖血压控制、减轻肾小球内压以延缓肾功能衰竭的进展。糖尿病肾病替代治疗及并发症开始透析时机糖尿病肾病进入终末期肾衰竭或尿毒症期，应开始肾脏替代治疗。主要措施包括血液透析、腹膜透析、肾移植和肾脏胰腺联合移植。对于糖尿病肾病患者，透析开始时间较非糖尿病肾衰竭患者
3、相对要早，Ccr下降至1520ml/min时应开始肾脏替代治疗。糖尿病肾病替代治疗及并发症开始透析时机糖尿病肾衰竭患者如有明显的尿毒症症状、心力衰竭、难以控制的高血压、难以控制的高血容量、视网膜病变者应更早开始透析治疗。糖尿病肾病肾衰竭患者尽早开始透析治疗有望延缓视网膜病变的进展。糖尿病肾病替代治疗及并发症糖尿病肾衰竭透析要点血管通路1.糖尿病肾病患者动静脉内瘘成熟需要较长的时间，开始透析之前36个月应准备动静脉瘘。2.糖尿病终末期患者动静脉内瘘血管通路1年存活率为70%，2年存活率为67%。3.人造血管1年存活率为69%。（一）与血管通路有关的问题糖尿病肾病替代治疗及并发症糖尿病肾衰竭透析要
4、点血管通路4.血管通路的存活率较非糖尿病肾病肾衰竭患者内瘘的存活率明显减低。5.糖尿病肾病内瘘主要并发症有血栓形成、狭窄、感染、假性动脉瘤等。（一）与血管通路有关的问题糖尿病肾病替代治疗及并发症糖尿病肾衰竭透析要点原因糖尿病肾病患者在接受肾脏替代治疗时急性并发症和长期并发症的发生率较非糖尿病患者高。糖尿病肾病患者较其他原因所致肾衰竭患者更易出现低血压，其发生率约占20%。（二）低血压糖尿病肾病替代治疗及并发症糖尿病肾衰竭透析要点糖尿病肾病肾衰竭患者发生低血压的原因有：1.由于恶心、呕吐，血容量不足；2.心脏疾病导致心脏舒缩功能减退；3.大量蛋白尿、进食不足导致营养不良；4.肾性贫血。（二）低血
5、压糖尿病肾病替代治疗及并发症糖尿病肾衰竭透析要点处理要点：1.透析过程加强巡视，密切观察患者症状改变，如有异常，及时停止超滤、减慢血流量、回输盐水；2.密切监测血压及心率变化；3.区分低血压及低血糖表现；4.加强与患者沟通，如有自觉不适，及时告知医护人员。（二）低血压糖尿病肾病替代治疗及并发症糖尿病肾衰竭透析要点原因透析期间，糖尿病肾病患者胰岛素缺乏及抵抗、醛固酮不足及高血糖导致细胞内钾外移，使其更易发生高钾血症。处理1）加强宣教，告知饮食及胰岛素治疗的重要性，定期检测血糖、糖化血红蛋白等指标，应用胰岛素治疗；2）告知患者如出现口角、四肢发麻，应警惕高钾血症的发生，立即来医院进行紧急透析。（三
6、）高钾血症糖尿病肾病替代治疗及并发症糖尿病肾衰竭透析要点原因由于全身血管病变，糖尿病肾病患者高血压的发生率较非糖尿病透析患者高；引起高血压的原因主要包括容量依赖型和肾素依赖型。一般通量依赖型高血压在透析清除过多水分后即会改善；肾素依赖型高血压需依靠进行血管紧张素转化酶抑制剂治疗。（四）高血压糖尿病肾病替代治疗及并发症糖尿病肾衰竭透析要点处理1）正确评估干体重，严格限制透析间期体重的增长；2）加强透析管理，使患者得到充分的透析；3）避免低血压，透析当天勿服降压药；4）对服用ACEI或ARB患者应警惕高钾血症的发生；5）减压治疗的同时应防止幅度过大导致低血压。（四）高血压糖尿病肾病替代治疗及并发症
7、糖尿病肾衰竭透析要点原因1）糖尿病肾病透析患者进食差，营养补充不够；2）血糖控制不佳导致糖异生和肌肉分解，蛋白合成障碍；3）透析过程及尿中蛋白质丢失患者更易发生营养不良；4）伤口愈合延迟，易发生感染；5）周围血管硬化，穿刺后血管修复较慢，易引起穿刺失败、血肿、动静脉内瘘闭塞和感染。（五）感染与营养不良糖尿病肾病替代治疗及并发症糖尿病肾衰竭透析要点处理1）严格之行无菌操作技术；2）严格清洁穿刺部位，提高穿刺成功率；3）要求患者做好个人卫生，勤洗澡、勤更衣、防止感染；4）季节变换时应注意保暖，防止呼吸道感染；5）加强营养摄入，少尿、无尿患者应控制水分并限制钠盐摄入。（五）感染与营养不良糖尿病肾病替
8、代治疗及并发症糖尿病肾衰竭透析要点糖尿病患者存在微血管病变，许多患者存在因视网膜病变导致的失明，失明患者活动极不方便，日常生活无法自行照料。糖尿病透析患者合并视网膜病变，视力严重受损，可导致各种心理问题，需加强心理辅导。只有加强血糖血压控制，才能减少糖网的发生。（六）视网膜病变糖尿病肾病替代治疗及并发症糖尿病肾衰竭透析要点525%糖尿病透析患者发生外周血管病变。33%患者表现为无脉。有6%患者出现肢体溃烂、坏疽，最终需要截肢。血管介入技术的应用，可解决部分糖尿病透析患者的外周血管病变。（七）外周血管病变糖尿病肾病替代治疗及并发症糖尿病肾衰竭透析要点维持性血液透析的糖尿病肾病患者对胰岛素的敏感性
9、可升高或下降，因此其胰岛素调节较困难。糖尿病肾病患者因胰岛素代谢异常，血糖脆性大，极易出现血糖波动，低血糖的发生率高。糖尿病肾病透析患者饮食不规律，血糖难以规律控制。（八）血糖和胰岛素的调节糖尿病肾病替代治疗及并发症糖尿病肾衰竭透析要点糖尿病肾病患者出现低血糖的原因：1）透析不充分，食欲下降，患者进食减少；2）肾功能衰竭导致胰岛素降解率下降，内源性胰岛素增加；3）使用受体阻滞剂，干扰糖的代谢；4）使用无糖透析液；5）充分透析后，患者对胰岛素敏感性增加；6）糖尿病胃轻瘫可导致患者胃排空延迟，出现餐后低血糖。（八）血糖和胰岛素的调节糖尿病肾病替代治疗及并发症糖尿病肾衰竭透析要点低血糖处理要点：1）
10、开始透析患者应严格监测血糖变化；2）血透效果好的患者，应适当减少胰岛素用量；3）如透析液不含糖，血透前一次的胰岛素应减量或停用；4）如患者出现顽固性低血糖，则考虑含糖0.2%的透析液；5）警惕夜间反复低血糖发生导致大脑功能受损。（八）血糖和胰岛素的调节糖尿病肾病替代治疗及并发症糖尿病肾衰竭透析要点几乎所有糖尿病肾病终末期患者都会发生一过性和（或）永久性抑郁状态。失明、害怕截肢、饮食和饮水限制的压力均促成抑郁状态的发生。透析过程低血压导致透析时间缩短，影响透析质量效果。（九）心理和社会问题糖尿病肾病替代治疗及并发症糖尿病肾衰竭透析要点医护人员应认识到患者发生抑郁状态的可能。在有效的肾脏替代治疗和药物治疗的基础上，需注重人文关怀，多开导患者。可让患者多参加一些康复组织。必要时给予抗抑郁治疗。（九）心理和社会问题糖尿病肾病替代治疗及并发症总结随着肾脏替代治疗技术的改善和对糖尿病多器官病变的有效治疗，糖尿病肾病终末期患者的生存质量及生存期均有明显改善。对于糖尿病肾病终末期患者的治疗，需注意避免并发症的发生及治疗。需清楚认识糖尿病肾病终末期患者的心理社会问题，及时疏导、治疗。糖尿病肾病替代治疗及并发症糖尿病肾病替代治疗及并发症
