特殊人群用药及肝肾疾病对临床用药的影响课件

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1、Dept. of Pharmacology, Xuanwu Hospital, CMU Email: , Tel: 83198352姜德春姜德春特殊人群合理用药特殊人群合理用药及及及及 肝肾疾病对临床用药的影响肝肾疾病对临床用药的影响Rational Use of Drug for Special Population and Rational Use of Drug for Special Population and Effect of Liver and Kindey Disease on Drug UseEffect of Liver and Kindey Disease on Dru

2、g Use1特殊人群用药及肝肾疾病对临床用药的影响一、特殊人群的合理用药一、特殊人群的合理用药 老年人老年人老年人老年人aged people合理用药合理用药合理用药合理用药妊娠期妊娠期妊娠期妊娠期gestation period 、 哺乳期哺乳期哺乳期哺乳期lactation period合理用药合理用药合理用药合理用药小儿合理用药小儿合理用药小儿合理用药小儿合理用药 二、肝肾疾病对临床用药的影响二、肝肾疾病对临床用药的影响Main Contents2特殊人群用药及肝肾疾病对临床用药的影响n n安全、有效、经济和可获得性安全、有效、经济和可获得性n n正确的病人、药物、剂量、途径、时间正确的

3、病人、药物、剂量、途径、时间 -WHO-WHORational Use of Drug (RUD)合理用药合理用药3特殊人群用药及肝肾疾病对临床用药的影响（一）（一）老年人合理用药老年人合理用药Rational Use of Drug (RUD) for Aged People 4特殊人群用药及肝肾疾病对临床用药的影响胃运动胃运动gastric motilitygastric motility机能机能movementmovement减退，胃酸减退，胃酸gastric acid gastric acid 分泌分泌secretionsecretion减少，偏碱性减少，偏碱性meta-basicme

4、ta-basic药物解离药物解离dissociationdissociation降低而减少药物吸收；降低而减少药物吸收；胃排空胃排空Gastric EmptyingGastric Emptying时间延长，时间延长，肠蠕动肠蠕动enterokinesiaenterokinesia减弱，血流量减少。减弱，血流量减少。 1.老年人老年人PK特点特点-Absorption5特殊人群用药及肝肾疾病对临床用药的影响脂肪组织增加，使水溶性药物表观分布容脂肪组织增加，使水溶性药物表观分布容积变小，血药浓度增加，而脂溶性药物积变小，血药浓度增加，而脂溶性药物liposolubility表观分布容积变大，再分布

5、现表观分布容积变大，再分布现象增多，半衰期延长；象增多，半衰期延长；血浆蛋白含量也随年龄的增长而降低，使血浆蛋白含量也随年龄的增长而降低，使一些药物与血浆蛋白结合率也相应降低，一些药物与血浆蛋白结合率也相应降低，血液中的游离型药物浓度明显增加，导致血液中的游离型药物浓度明显增加，导致药物作用增强。药物作用增强。 1.老年人老年人PKPK特点特点-Distribution6特殊人群用药及肝肾疾病对临床用药的影响老年人肝血流量减少；功能性肝细胞减少，老年人肝血流量减少；功能性肝细胞减少，肝脏的微粒体酶肝脏的微粒体酶microsome enzyme活性降低，活性降低，使药物代谢作用随年龄增长而降低。

6、使药物代谢作用随年龄增长而降低。肝脏的氧化作用肝脏的氧化作用oxidationoxidation、羟基化作用、羟基化作用hydroxylationhydroxylation和乙酰化作用和乙酰化作用AcetylationAcetylation也有所改变，应用经肝脏代谢的药物时应也有所改变，应用经肝脏代谢的药物时应调整剂量。调整剂量。1.老年人老年人PK特点特点-Metabolism7特殊人群用药及肝肾疾病对临床用药的影响n 老年人肝代谢慢，药物半衰期比青年人长。老年人肝代谢慢，药物半衰期比青年人长。n 主要经肝脏代谢灭活主要经肝脏代谢灭活inactivated的药物的剂的药物的剂量，应控制在青年

7、人剂量的量，应控制在青年人剂量的1/2-1/3，以免引，以免引起不良反应。起不良反应。1.老年人老年人PK特点特点-Metabolism8特殊人群用药及肝肾疾病对临床用药的影响老年人肾单位老年人肾单位nephron的数量减少，肾血的数量减少，肾血流量降低，肾小球过滤流量降低，肾小球过滤glomerular filtration下降，肾小管分泌下降，肾小管分泌tubular secretion功能减退，功能减退，影响药物排泄，使药物血药浓度增高或影响药物排泄，使药物血药浓度增高或延缓药物机体的消除，使药物半衰期延延缓药物机体的消除，使药物半衰期延长，从而老年人更易发生毒副作用。长，从而老年人更易

8、发生毒副作用。1.老年人老年人PK特点特点-Excretion9特殊人群用药及肝肾疾病对临床用药的影响3.老年人合理用药的基本原则老年人合理用药的基本原则一般原则一般原则n用药方案简明用药方案简明(concise)n小剂量应用小剂量应用n择时用药择时用药n控制疗程控制疗程(course of treatment)及时停药及时停药n控制嗜好与注意饮食控制嗜好与注意饮食(appetite,diet)n提高用药依从性提高用药依从性(compliance)10特殊人群用药及肝肾疾病对临床用药的影响3.老年人合理用药的基本原则老年人合理用药的基本原则选药原则选药原则n需有明确的用药指证（需有明确的用药指

9、证（right patient）n避免不适用于老年人的药物（避免不适用于老年人的药物（right drug）n选择合适的药物剂型（选择合适的药物剂型（right dose）n慎用补药慎用补药tonicity remedies或抗衰老或抗衰老antidotal的药物（的药物（right drug）11特殊人群用药及肝肾疾病对临床用药的影响（二二） 妊娠期、哺乳期合理用药妊娠期、哺乳期合理用药RUD for Pregnancy and Lactation12特殊人群用药及肝肾疾病对临床用药的影响妊娠期胃酸分泌减少，胃排空时间延长、妊娠期胃酸分泌减少，胃排空时间延长、胃肠道胃肠道gastrointe

10、stinal tract平滑肌张力减平滑肌张力减退退m muscular hypotonus，肠蠕动，肠蠕动enterocinesia减弱，口服药物的吸收延缓，减弱，口服药物的吸收延缓，峰值后推峰值后推pusher、降低。、降低。早孕时呕吐频繁的孕妇早孕时呕吐频繁的孕妇, ,口服药物的效果口服药物的效果更受影响。更受影响。1.妊娠期妊娠期PK特点特点-Absorption13特殊人群用药及肝肾疾病对临床用药的影响分布容积：分布容积：分布容积：分布容积：n n血容量约增加血容量约增加血容量约增加血容量约增加35353535-50-50-50-50，n n血浆增加多于红细胞，血液稀释血浆增加多于红

11、细胞，血液稀释血浆增加多于红细胞，血液稀释血浆增加多于红细胞，血液稀释dilutiondilution，心排出量心排出量心排出量心排出量cardiac outputcardiac output增加，体液总量增加，体液总量增加，体液总量增加，体液总量total body watertotal body water平均增加平均增加平均增加平均增加8000m18000m18000m18000m1，n n故妊娠期药物分布容积明显增加。故妊娠期药物分布容积明显增加。故妊娠期药物分布容积明显增加。故妊娠期药物分布容积明显增加。1.妊娠期妊娠期PK特点特点-Distribution14特殊人群用药及肝肾疾病

12、对临床用药的影响药物与蛋白结合：药物与蛋白结合： 妊娠期白蛋白减少，使药物分布容妊娠期白蛋白减少，使药物分布容积增大；积增大； 游离型药物比例增加，使孕妇用药游离型药物比例增加，使孕妇用药效力增高。效力增高。1.妊娠期妊娠期PK特点特点-Distribution15特殊人群用药及肝肾疾病对临床用药的影响妊娠期肝微粒体酶活性增加，代谢增强。妊娠期肝微粒体酶活性增加，代谢增强。1.妊娠期妊娠期PK特点特点-Metabolism16特殊人群用药及肝肾疾病对临床用药的影响妊娠期母体肾血流量增加，通过肾排泄药物妊娠期母体肾血流量增加，通过肾排泄药物妊娠期母体肾血流量增加，通过肾排泄药物妊娠期母体肾血流量

13、增加，通过肾排泄药物加快；加快；加快；加快；后期和妊高症后期和妊高症后期和妊高症后期和妊高症hypertension during pregnancyhypertension during pregnancy患者肾血流量减少，肾功能受影响，使由肾患者肾血流量减少，肾功能受影响，使由肾患者肾血流量减少，肾功能受影响，使由肾患者肾血流量减少，肾功能受影响，使由肾排出的药物作用延缓，反使药物容易在体内排出的药物作用延缓，反使药物容易在体内排出的药物作用延缓，反使药物容易在体内排出的药物作用延缓，反使药物容易在体内蓄积，应加以重视。蓄积，应加以重视。蓄积，应加以重视。蓄积，应加以重视。1.妊娠期妊娠期

14、PK特点特点-Excretion17特殊人群用药及肝肾疾病对临床用药的影响药物对胎儿危害的分类标准：药物对胎儿危害的分类标准：药物对胎儿危害的分类标准：药物对胎儿危害的分类标准： 美国美国美国美国FDAFDAFDAFDA于于于于1979197919791979年，根据动物实验和临床年，根据动物实验和临床年，根据动物实验和临床年，根据动物实验和临床实践经验及对胎儿实践经验及对胎儿实践经验及对胎儿实践经验及对胎儿(fetal)(fetal)(fetal)(fetal)的不良影响，的不良影响，的不良影响，的不良影响，将药物分为将药物分为将药物分为将药物分为A A A A、B B B B、C C C

15、C、D D D D、X X X X五类。五类。五类。五类。2.妊娠期合理用药与药物致畸作用妊娠期合理用药与药物致畸作用 RUD and teratogenesis 18特殊人群用药及肝肾疾病对临床用药的影响A类：类： 动物实验和临床观察未见对胎儿有损害，动物实验和临床观察未见对胎儿有损害， 是最安全的一类，如青霉素钠。是最安全的一类，如青霉素钠。B类：类： 动物实验显示对胎儿未见到危害，动物实验显示对胎儿未见到危害， 但临床研究未能证实或无临床验证资料。但临床研究未能证实或无临床验证资料。 多多种种临临床床常常用用药药属属此此类类，如如红红霉霉素素erythromycin磺磺 胺胺 类类 su

16、lfonamides、 地地 高高 辛辛 、 氯氯 苯苯 那那 敏敏chlorphenamine 2.妊娠期合理用药与药物致畸作用妊娠期合理用药与药物致畸作用 RUD and teratogenesisRUD and teratogenesis19特殊人群用药及肝肾疾病对临床用药的影响C类：类： 仅在动物实验证实对胎儿有致畸或杀胚胎仅在动物实验证实对胎儿有致畸或杀胚胎(Embryo )的作用，但在人类缺乏研究资料证实。的作用，但在人类缺乏研究资料证实。 如硫酸庆大霉素、氯霉素如硫酸庆大霉素、氯霉素Chloramphenicol、盐酸异丙、盐酸异丙嗪嗪Promethazine等等。D类：类： 临

17、临床床有有资资料料表表明明对对胎胎儿儿有有危危害害，但但治治疗疗孕孕妇妇疾疾病病的的疗疗效效肯肯定定，又又无无代代替替药药物物，权权衡衡利利弊弊后后再再应应用用。如如抗惊厥药苯妥英钠，链霉素抗惊厥药苯妥英钠，链霉素Streptomycin等。等。X类：类： 证实对胎儿有危害，妊娠期禁用证实对胎儿有危害，妊娠期禁用banned的药物。的药物。2.妊娠期合理用药与药物致畸作用妊娠期合理用药与药物致畸作用RUD and teratogenesisRUD and teratogenesis20特殊人群用药及肝肾疾病对临床用药的影响单药有效的避免联合用药单药有效的避免联合用药单药有效的避免联合用药单药有

18、效的避免联合用药有疗效肯定的老药，避免用新药有疗效肯定的老药，避免用新药有疗效肯定的老药，避免用新药有疗效肯定的老药，避免用新药小剂量有效的，避免用大剂量小剂量有效的，避免用大剂量小剂量有效的，避免用大剂量小剂量有效的，避免用大剂量尽量避免使用尽量避免使用尽量避免使用尽量避免使用C C类、类、类、类、D D类药物，尤其早孕期间类药物，尤其早孕期间类药物，尤其早孕期间类药物，尤其早孕期间 若若病病情情急急需需，要要使使用用肯肯定定对对胎胎儿儿有有危危害害的的药药物物，则则应应考考虑虑终终止止妊妊娠娠termination of pregnancy。3.妊娠期用药原则妊娠期用药原则21特殊人群用药

19、及肝肾疾病对临床用药的影响母母 乳乳 喂喂 养养 breast feeding有有 利利 于于 乳乳 儿儿(lactant）的生长发育，可增进母婴感情；的生长发育，可增进母婴感情；相相当当多多的的药药物物可可通通过过乳乳汁汁Lac feminium转转运运为为乳乳儿儿吸吸收收，有有些些药药物物可可影影响响乳乳汁汁的的分分泌和排泄。泌和排泄。4.哺乳期合理用药哺乳期合理用药RUD for Lactation22特殊人群用药及肝肾疾病对临床用药的影响药物从母乳进入新生儿体内的数量，药物从母乳进入新生儿体内的数量，药物从母乳进入新生儿体内的数量，药物从母乳进入新生儿体内的数量，与两方面因素有关；与两

20、方面因素有关；与两方面因素有关；与两方面因素有关；药物分布到乳汁中的数量；药物分布到乳汁中的数量；药物分布到乳汁中的数量；药物分布到乳汁中的数量；新新新新生生生生儿儿儿儿neonate能能能能从从从从母母母母乳乳乳乳中中中中摄摄摄摄入入入入(intake)(intake)(intake)(intake)药物的量。药物的量。药物的量。药物的量。4.哺乳期合理用药哺乳期合理用药23特殊人群用药及肝肾疾病对临床用药的影响哺哺乳乳期期禁禁用用药药物物：抗抗肿肿瘤瘤药药、激激素素类类、甲甲硝硝唑及喹诺酮类等；唑及喹诺酮类等；哺哺乳乳期期慎慎用用药药物物：氨氨茶茶碱碱aminophylline、氨氨基基糖

21、糖苷苷类类、吩吩噻噻嗪嗪类类phenothiazine、硫硫脲类等；脲类等；使使用用哺哺乳乳期期禁禁用用或或慎慎用用药药物物，应应暂暂停停哺哺乳乳。哺哺乳乳期期允允许许应应用用的的药药物物，也也应应掌掌握握适适应应证证indication，适时适量应用。，适时适量应用。4.哺乳期合理用药哺乳期合理用药24特殊人群用药及肝肾疾病对临床用药的影响（三三） 儿童合理用药儿童合理用药RUD for Children25特殊人群用药及肝肾疾病对临床用药的影响（1 1）胃肠道吸收）胃肠道吸收：胃排空时间长：胃排空时间长, , 胃酸分泌很少胃酸分泌很少, , 新生儿肠蠕动新生儿肠蠕动enterokinesi

22、a不规则不规则, , 改变药物的生物利用度。改变药物的生物利用度。 （2 2）皮肤吸收）皮肤吸收：儿童皮肤角化层薄，药物穿透性高，：儿童皮肤角化层薄，药物穿透性高， 吸收多，局部外用时需注意潜在的危险性。吸收多，局部外用时需注意潜在的危险性。（3 3）肌内注射）肌内注射：新生儿和婴儿骨骼较成人少，：新生儿和婴儿骨骼较成人少， 皮下脂肪皮下脂肪subcutaneous fat也少，受刺激即引起也少，受刺激即引起 血管收缩血管收缩vasoconstriction， 减少药物吸收，不适宜肌内注射给药。减少药物吸收，不适宜肌内注射给药。1.小儿小儿PK特点特点-Absorption26特殊人群用药及肝

23、肾疾病对临床用药的影响 小儿总体液约占体重的比例大，改变药物的分布容小儿总体液约占体重的比例大，改变药物的分布容积。主要影响细胞外水溶性药物，如磺胺药积。主要影响细胞外水溶性药物，如磺胺药sulfa drug、青霉素、速尿青霉素、速尿Furosemide、头孢菌素、头孢菌素cephalosporin及氨及氨基糖苷类抗感染药物的分布。增加负荷量基糖苷类抗感染药物的分布。增加负荷量loading dose可获得与成人相同血药浓度。可获得与成人相同血药浓度。 新生儿药物蛋白结合率比成人低，出生新生儿药物蛋白结合率比成人低，出生1-21-2年后，蛋年后，蛋白结合能力达成人水平。白结合能力达成人水平。1

24、.小儿小儿PK特点特点-Distribution27特殊人群用药及肝肾疾病对临床用药的影响 新生儿药物代谢较慢，对乙酰氨基酚新生儿药物代谢较慢，对乙酰氨基酚Paracetamol、氯磺丁脲氯磺丁脲chlorbutamide、苯巴比妥、苯妥英钠、地西、苯巴比妥、苯妥英钠、地西泮等的氧化作用比成人低。氯霉素泮等的氧化作用比成人低。氯霉素Chloramphenicol、水杨酸盐水杨酸盐salicylate、吲哚美辛、吲哚美辛Indometacin等的葡萄糖等的葡萄糖醛酸化作用醛酸化作用glucuronate比成人低。比成人低。 有些药物的体内代谢儿童比成人快。如苯巴比妥、有些药物的体内代谢儿童比成人

25、快。如苯巴比妥、氨茶碱、地西泮、苯妥英钠、卡马西平、磺胺药半衰氨茶碱、地西泮、苯妥英钠、卡马西平、磺胺药半衰期比成人短。期比成人短。1.小儿小儿PK特点特点-Metabolism28特殊人群用药及肝肾疾病对临床用药的影响1.小儿小儿PK特点特点-Excretion 新生儿肾功能比成人低，影响所有经肾排泄的药新生儿肾功能比成人低，影响所有经肾排泄的药物或活性代谢物的体内消除。磺胺药、青霉素、头孢物或活性代谢物的体内消除。磺胺药、青霉素、头孢菌素、氨基糖苷类抗感染药物和地高辛半衰期显著延菌素、氨基糖苷类抗感染药物和地高辛半衰期显著延长。长。 新生儿尿液偏酸，可促进弱碱性新生儿尿液偏酸，可促进弱碱性

26、alkalescence 药物的排泄，而降低弱酸性药物的排泄，而降低弱酸性weak acid药物的排泄。药物的排泄。29特殊人群用药及肝肾疾病对临床用药的影响 有些药物在新生儿和婴儿身上会出现特殊的药效学作用有些药物在新生儿和婴儿身上会出现特殊的药效学作用药物敏感性增加，常规剂量吗啡可引起呼吸抑制；药物敏感性增加，常规剂量吗啡可引起呼吸抑制；高铁血红蛋白症，因还原酶不足，慎用氧化性药物；高铁血红蛋白症，因还原酶不足，慎用氧化性药物；神经系统毒性反应，血脑屏障不全；神经系统毒性反应，血脑屏障不全；灰婴综合症，葡萄糖醛酸转移酶活性不足；灰婴综合症，葡萄糖醛酸转移酶活性不足；生长发育障碍，应用皮质激

27、素可对抗生长激素作用；生长发育障碍，应用皮质激素可对抗生长激素作用；牙色素沉着，四环素类药物可沉积于骨组织和牙齿牙色素沉着，四环素类药物可沉积于骨组织和牙齿。2.小儿用药的特有反应小儿用药的特有反应30特殊人群用药及肝肾疾病对临床用药的影响严格把握用药特征严格把握用药特征选择适宜的给药剂量与间隔时间选择适宜的给药剂量与间隔时间选择适宜的给药途径选择适宜的给药途径关注小儿禁用或慎用的化学药物关注小儿禁用或慎用的化学药物 3.3.小儿合理用药的基本原则小儿合理用药的基本原则31特殊人群用药及肝肾疾病对临床用药的影响急病、重病应用大剂量；急病、重病应用大剂量；用药时间短，疗效呈浓度依赖性的药物，用大

28、剂量；用药时间短，疗效呈浓度依赖性的药物，用大剂量；毒性小，安全范围大的药物，用大剂量；毒性小，安全范围大的药物，用大剂量；毒性大，安全范围小的药物，用小剂量；毒性大，安全范围小的药物，用小剂量；慢性病，需长期用药的，宜用小剂量；慢性病，需长期用药的，宜用小剂量；体质差体质差( (constitution) )，营养不良（，营养不良（malnutritional）的小儿，宜用小剂量。的小儿，宜用小剂量。3.3.小儿合理用药小儿合理用药- -剂量选取原则剂量选取原则32特殊人群用药及肝肾疾病对临床用药的影响药物剂量计算方法多，根据药物的特性选用。药物剂量计算方法多，根据药物的特性选用。（1 1）

29、已知千克体重剂量的药物，）已知千克体重剂量的药物， 以体重剂量乘以体重即可；以体重剂量乘以体重即可；（2 2）根据成人剂量折算；）根据成人剂量折算；（3 3）根据体表面积计算剂量。）根据体表面积计算剂量。4.4.小儿用药剂量的计算方法小儿用药剂量的计算方法33特殊人群用药及肝肾疾病对临床用药的影响出生出生-1月：成人剂量的月：成人剂量的1/18-1/14；1-6月：成人剂量的月：成人剂量的1/14-1/7；6月月-1岁岁：成人剂量的成人剂量的1/7-1/5；1-2岁岁：成人剂量的成人剂量的1/5-1/4；2-4岁岁：成人剂量的成人剂量的1/4-1/3；4-64-6岁岁：成人剂量的成人剂量的1/

30、3-2/51/3-2/5；6-9岁岁：成人剂量的成人剂量的2/5-1/2；9-14岁岁：成人剂量的成人剂量的1/2-2/3。1 1）按年龄比例根据成人剂量折算）按年龄比例根据成人剂量折算此方法比较粗糙此方法比较粗糙crude，仅适用于一般药物的计算。，仅适用于一般药物的计算。初次应用剂量偏小，并可视药物性质、病儿情况适当调整。初次应用剂量偏小，并可视药物性质、病儿情况适当调整。34特殊人群用药及肝肾疾病对临床用药的影响小儿剂量小儿剂量=成人剂量成人剂量小儿体重小儿体重/70kg小儿体重计算公式：小儿体重计算公式：出生出生-6月：体重（月：体重（kg）=3+月龄月龄0.6；7-12月：体重（月：

31、体重（kg）=3+月龄月龄0.5；2-12岁：体重（岁：体重（kg）=年龄年龄2+8。2 2）按体重比例由成人剂量折算）按体重比例由成人剂量折算按体重比例折算方法，可适用于从新生儿至成人。按体重比例折算方法，可适用于从新生儿至成人。此方法也较粗糙，仅适用于一般药物的计算。此方法也较粗糙，仅适用于一般药物的计算。计算结果对幼儿往往偏小，应用时亦宜结合具体情况适当调整计算结果对幼儿往往偏小，应用时亦宜结合具体情况适当调整。35特殊人群用药及肝肾疾病对临床用药的影响小儿剂量小儿剂量=成人剂量成人剂量小儿表面积（小儿表面积（m2）/1.73小儿体表面积小儿体表面积=（体重（体重0.035）+0.1 或

32、小儿体表面积或小儿体表面积=（年龄（年龄+5）.07 3 3）按体表面积折算剂量）按体表面积折算剂量按体表面积折算，更能反映全身体液和细胞外液按体表面积折算，更能反映全身体液和细胞外液extracellular fluid之间的关系，是一种较为合理的之间的关系，是一种较为合理的计算方法，可适用于各种年龄包括新生儿及成人的整计算方法，可适用于各种年龄包括新生儿及成人的整个阶段。个阶段。36特殊人群用药及肝肾疾病对临床用药的影响二、肝肾疾病对临床用药的影响二、肝肾疾病对临床用药的影响Effect of Liver and Kindey Disease on Drug Use37特殊人群用药及肝肾疾

33、病对临床用药的影响1.肝功能不全的用药方案肝功能不全的用药方案regimen for hepatic insufficiency n主要经肝脏代谢的药物时，要适当减量。主要经肝脏代谢的药物时，要适当减量。n避免或慎用肝毒性的药物。避免或慎用肝毒性的药物。n肝病患者慎用抗凝药物肝病患者慎用抗凝药物( (anticoagulant)n对对于于肝肝昏昏迷迷或或前前期期的的患患者者，禁禁用用能能增增高高血血氨氨blood ammonia的的方法（输血、血浆及蛋白）和药物（蛋氨酸、尿素）。方法（输血、血浆及蛋白）和药物（蛋氨酸、尿素）。n肝肝硬硬化化cirrhosiscirrhosis及及肝肝昏昏迷迷H

34、epatic Hepatic comacoma患患者者，慎慎用用皮皮质质激激素素CorticoidsCorticoids类药物。类药物。n肝肝 硬硬 化化 腹腹 水水 ascitesascites患患 者者 应应 用用 利利 尿尿 剂剂 diureticsdiuretics时，应根据腹水情况酌情使用。时，应根据腹水情况酌情使用。38特殊人群用药及肝肾疾病对临床用药的影响2.肾功能不全的用药方案肾功能不全的用药方案 regimen for renal insufficiency n以以肾肾排排泄泄为为主主的的药药物物，如如地地高高辛辛，当当肾肾功功能能严严重重受受损损时时，其其消消除除速速率率常

35、常数数K K减减小小及及消消除除半半衰衰期期t t1/21/2增增大大，应应根根据据肾肾功功能能修修正正参参数数和和调整剂量，避免毒性反应。调整剂量，避免毒性反应。39特殊人群用药及肝肾疾病对临床用药的影响肾衰时的消除速率常数可按下式修正：肾衰时的消除速率常数可按下式修正： K=K(ClCr/ ClCr-1) Fu K和和K分分别别为为肾肾衰衰和和正正常常情情况况下下的的药药物物消消除除速速率率常常数数，ClCr 和和ClCr分分别别为为肾肾衰衰和和正正常常情情况况下下的的肌肌酐酐清清除除率率，Fu为为药药物物由由尿尿中中排排泄的分数。泄的分数。2.肾功能不全的用药方案肾功能不全的用药方案re

36、gimen for renal insufficiency 2.肾功能不全的用药方案肾功能不全的用药方案regimen for renal insufficiency 40特殊人群用药及肝肾疾病对临床用药的影响肌酐清除率可由血清肌酐值求得：肌酐清除率可由血清肌酐值求得： ClCr,m=(140-A) BW(kg)/72 CrsClCr,f= ClCr,m 0.85ClCr,m和和ClCr,f分别为男性和女性的肌酐清除率，分别为男性和女性的肌酐清除率， A为年龄，为年龄，BW为体重为体重(kg)，Crs ，为血清肌酐值。，为血清肌酐值。2.肾功能不全的用药方案肾功能不全的用药方案 regimen

37、 for renal insufficiency 41特殊人群用药及肝肾疾病对临床用药的影响大纲要求大纲要求n掌握特殊人群的用药原则掌握特殊人群的用药原则n掌握药物对胎儿危害的分类标准掌握药物对胎儿危害的分类标准n熟悉特殊人群的药代动力学熟悉特殊人群的药代动力学42特殊人群用药及肝肾疾病对临床用药的影响Thank you！43特殊人群用药及肝肾疾病对临床用药的影响 镇静催眠药物镇静催眠药物，分布容积增加，药效延长；，分布容积增加，药效延长； 镇痛药镇痛药，吗啡类药动学变化大，易引起呼吸抑制；，吗啡类药动学变化大，易引起呼吸抑制； 抗精神病药物和抗抑郁药物抗精神病药物和抗抑郁药物，吩噻嗪类，产生

38、镇，吩噻嗪类，产生镇静及体位性低血压；单胺氧化酶抑制剂，产生体静及体位性低血压；单胺氧化酶抑制剂，产生体位性低血压。位性低血压。 治疗阿尔茨海默氏病药物治疗阿尔茨海默氏病药物，胆碱酯酶抑制剂，引，胆碱酯酶抑制剂，引起恶心、呕吐、肝毒性；起恶心、呕吐、肝毒性；2.老年人常用药物的特点老年人常用药物的特点44特殊人群用药及肝肾疾病对临床用药的影响 抗高血压药物抗高血压药物：哌唑嗪、卡托普利等易致低：哌唑嗪、卡托普利等易致低血压、心功血不足、脑缺血性昏厥；血压、心功血不足、脑缺血性昏厥；受体阻受体阻断剂，可诱发加重哮喘；断剂，可诱发加重哮喘； 强心苷强心苷：半衰期延长：半衰期延长50%50%以上；以

39、上； 抗心律失常药抗心律失常药：丙吡胺可致心衰；：丙吡胺可致心衰； 抗微生物药物抗微生物药物：半衰期延长，毒性增加；：半衰期延长，毒性增加； 抗炎药物抗炎药物：阿司匹林可致消化道出血等。：阿司匹林可致消化道出血等。2.老年人常用药物的特点老年人常用药物的特点45特殊人群用药及肝肾疾病对临床用药的影响（1 1）选用尽可能少的药物：）选用尽可能少的药物：若需联用药物，则不宜超过若需联用药物，则不宜超过3-43-4种，否则种，否则极有可能导致不良反应的发生或加剧。极有可能导致不良反应的发生或加剧。1) 给药方案应简单明了、易于执行给药方案应简单明了、易于执行3.3.老年人合理用药的基本原则老年人合理

40、用药的基本原则3.3.老年人合理用药的基本原则老年人合理用药的基本原则46特殊人群用药及肝肾疾病对临床用药的影响（2 2）给予最低有效剂量：）给予最低有效剂量： 以最低有效剂量开始治疗或者是由小剂量逐渐以最低有效剂量开始治疗或者是由小剂量逐渐加大，以求找到最合适的剂量，加大，以求找到最合适的剂量，一般采用成年人的一般采用成年人的1/2-1/31/2-1/3或或3/43/4的剂量，最好是的剂量，最好是剂量个体化。剂量个体化。1 1) 给药方案应简单明了、易于执行给药方案应简单明了、易于执行47特殊人群用药及肝肾疾病对临床用药的影响（3 3）选择适宜的用药时间：）选择适宜的用药时间： 应尽量简化药

41、疗方案，使老年患者易于领会与接受，应尽量简化药疗方案，使老年患者易于领会与接受，最好是一日用药一次，不宜间隔用药和长期用药。最好是一日用药一次，不宜间隔用药和长期用药。1 1) 给药方案应简单明了、易于执行给药方案应简单明了、易于执行48特殊人群用药及肝肾疾病对临床用药的影响（4 4）选择便于老年人服用的剂型）选择便于老年人服用的剂型： 有些老年人吞服片剂或胶囊有困难，尤其是剂量较大或药有些老年人吞服片剂或胶囊有困难，尤其是剂量较大或药物种类较多时更难吞服。可能时选用颗粒剂，口服更好。物种类较多时更难吞服。可能时选用颗粒剂，口服更好。（5 5）选择简便、有效的给药途径）选择简便、有效的给药途径

42、： 口服是一种简便上、最安全的给药方法，应尽量采用。口服是一种简便上、最安全的给药方法，应尽量采用。急性疾患可选择注射、舌下含服、雾化吸入等途径给药。急性疾患可选择注射、舌下含服、雾化吸入等途径给药。1)1)给药方案应简单明了、易于执行给药方案应简单明了、易于执行49特殊人群用药及肝肾疾病对临床用药的影响（1 1）抗菌药物）抗菌药物：老年人一般具有体内水份少，肾功能差等生理特点，老年人一般具有体内水份少，肾功能差等生理特点，给予与正常成年人相同的剂量时易导致高血药浓度与给予与正常成年人相同的剂量时易导致高血药浓度与毒性反应，此时应适当调整给药剂量，尤其是使用对毒性反应，此时应适当调整给药剂量，

43、尤其是使用对肾或中枢神经有毒性的抗生素时更应注意。肾或中枢神经有毒性的抗生素时更应注意。2)2)熟悉药物特性，注意药物个体间差异熟悉药物特性，注意药物个体间差异50特殊人群用药及肝肾疾病对临床用药的影响（2 2）肾上腺皮质激素类药物）肾上腺皮质激素类药物： 老老年年人人常常有有关关节节痛痛，往往往往需需服服用用肾肾上上腺腺皮皮质质激激素素类类药药物物，此此类类药药物物最最常常见见的的不不良良反反应应是是促促进进蛋蛋白白质质分分解解，形形成成负负氮氮平平衡衡，出出现现肌肌肉肉萎萎缩缩；骨骨质质形形成成障障碍碍，骨骨质质脱脱钙钙等等可可致致骨骨质质疏疏松松、严严重重者者可可发发生生骨骨缺缺血血坏坏

44、死死或或病病理性骨折。理性骨折。 骨质疏松症也是老年人常患的疾病之一，骨质疏松症也是老年人常患的疾病之一， 使使用用激激素素时时，不不可可长长期期使使用用，如如必必须须用用、需需补补充充钙钙剂及维生素剂及维生素D D 。2)2)熟悉药物特性，注意药物个体间差异熟悉药物特性，注意药物个体间差异51特殊人群用药及肝肾疾病对临床用药的影响（3 3）解热镇痛药）解热镇痛药： 解热镇痛类药物如吲哚美辛、保泰松、安乃近等，容解热镇痛类药物如吲哚美辛、保泰松、安乃近等，容易损害肾脏，而出汗过多又易造成老年人虚脱。易损害肾脏，而出汗过多又易造成老年人虚脱。（4 4）利尿降压药）利尿降压药： 利尿剂降压效果肯定

45、，但若过度用药，则容易引起有利尿剂降压效果肯定，但若过度用药，则容易引起有效循环血量不足和电解质紊乱，噻嗪类利尿剂不宜用于糖效循环血量不足和电解质紊乱，噻嗪类利尿剂不宜用于糖尿病和痛风的病人，利血平则有加重老年人的抑郁症副作尿病和痛风的病人，利血平则有加重老年人的抑郁症副作用。用。2)2)熟悉药物特性，注意药物个体间差异熟悉药物特性，注意药物个体间差异52特殊人群用药及肝肾疾病对临床用药的影响 有些药物毒性较大，稍有蓄积就会产生严重后果。有些药物毒性较大，稍有蓄积就会产生严重后果。如依米丁长期应用可使心肌变性，引起心衰、心率紊如依米丁长期应用可使心肌变性，引起心衰、心率紊乱、甚至死亡；乱、甚至

46、死亡； 半衰期较长的药物不可久用，如溴化物的半衰期半衰期较长的药物不可久用，如溴化物的半衰期长达长达1212天，一般连续用药不能超过天，一般连续用药不能超过7 7天，否则会蓄积天，否则会蓄积中毒；中毒； 有些药物如维生素，虽然毒性很小，但是如果长有些药物如维生素，虽然毒性很小，但是如果长期应用则可导致体内维生素不平衡，影响机体的正常期应用则可导致体内维生素不平衡，影响机体的正常功能，甚至中毒。功能，甚至中毒。3)3)合理停药，防止蓄积中毒合理停药，防止蓄积中毒53特殊人群用药及肝肾疾病对临床用药的影响 药物依赖性：药物依赖性：药物依赖性：药物依赖性：精神药物、抗焦虑药物（安定、利眠宁）久用可引

47、起依精神药物、抗焦虑药物（安定、利眠宁）久用可引起依精神药物、抗焦虑药物（安定、利眠宁）久用可引起依精神药物、抗焦虑药物（安定、利眠宁）久用可引起依赖性，一般用药不超过赖性，一般用药不超过赖性，一般用药不超过赖性，一般用药不超过3 3 3 3个月，如必须应用，应更换药品：个月，如必须应用，应更换药品：个月，如必须应用，应更换药品：个月，如必须应用，应更换药品： 成瘾性：成瘾性：成瘾性：成瘾性：吗啡、杜冷丁等不能超过吗啡、杜冷丁等不能超过吗啡、杜冷丁等不能超过吗啡、杜冷丁等不能超过5 5 5 5天，因一般用药一周就产生耐天，因一般用药一周就产生耐天，因一般用药一周就产生耐天，因一般用药一周就产生

48、耐药，药，药，药，1-21-21-21-2周就可引起成瘾。如必须再用时应间隔周就可引起成瘾。如必须再用时应间隔周就可引起成瘾。如必须再用时应间隔周就可引起成瘾。如必须再用时应间隔10101010天。天。天。天。4)4)及时停药，防止药物的依赖性和成瘾性及时停药，防止药物的依赖性和成瘾性54特殊人群用药及肝肾疾病对临床用药的影响 长期应用氯丙嗪可引起药源性精神病，也可引起再长期应用氯丙嗪可引起药源性精神病，也可引起再长期应用氯丙嗪可引起药源性精神病，也可引起再长期应用氯丙嗪可引起药源性精神病，也可引起再生障碍性贫血。生障碍性贫血。生障碍性贫血。生障碍性贫血。 长期应用广谱抗生素可引起二重感染，因

49、此一般用长期应用广谱抗生素可引起二重感染，因此一般用长期应用广谱抗生素可引起二重感染，因此一般用长期应用广谱抗生素可引起二重感染，因此一般用药不超过药不超过药不超过药不超过2 2 2 2周。除败血症、心内膜炎、脑膜炎之外，一周。除败血症、心内膜炎、脑膜炎之外，一周。除败血症、心内膜炎、脑膜炎之外，一周。除败血症、心内膜炎、脑膜炎之外，一般急性感染可在退热后般急性感染可在退热后般急性感染可在退热后般急性感染可在退热后2-42-42-42-4天停药，磺胺局部用药一般天停药，磺胺局部用药一般天停药，磺胺局部用药一般天停药，磺胺局部用药一般不超过不超过不超过不超过5 5 5 5天。天。天。天。5)5)

50、防止药源性疾病防止药源性疾病55特殊人群用药及肝肾疾病对临床用药的影响合理延长给药时间可以巩固疗效，防止疾病复发：合理延长给药时间可以巩固疗效，防止疾病复发：合理延长给药时间可以巩固疗效，防止疾病复发：合理延长给药时间可以巩固疗效，防止疾病复发： 抗结核治疗，一般病情稳定后继续服药一年左右；抗结核治疗，一般病情稳定后继续服药一年左右；抗结核治疗，一般病情稳定后继续服药一年左右；抗结核治疗，一般病情稳定后继续服药一年左右； 抗精神病药物治疗，一般维持用药抗精神病药物治疗，一般维持用药抗精神病药物治疗，一般维持用药抗精神病药物治疗，一般维持用药1-21-21-21-2年左右；年左右；年左右；年左右

51、； 抗癫痫药物治疗，小剂量维持用药可长达抗癫痫药物治疗，小剂量维持用药可长达抗癫痫药物治疗，小剂量维持用药可长达抗癫痫药物治疗，小剂量维持用药可长达3-43-43-43-4年。年。年。年。6)6)合理延长给药时间合理延长给药时间56特殊人群用药及肝肾疾病对临床用药的影响某女，日本籍，妊娠某女，日本籍，妊娠24周，因突发性头痛周，因突发性头痛伴恶心呕吐伴恶心呕吐6小时入院。入院高度怀疑蛛小时入院。入院高度怀疑蛛网膜下腔出血，需要进行造影检查，如何网膜下腔出血，需要进行造影检查，如何选择安全有效的造影剂。选择安全有效的造影剂。 碘海醇（欧乃派克）碘海醇（欧乃派克） 碘克沙醇（威视派克）碘克沙醇（威

52、视派克）案例分析案例分析57特殊人群用药及肝肾疾病对临床用药的影响临床实践证明有致畸作用的药物：临床实践证明有致畸作用的药物：乙醇；乙醇；抗抗肿肿瘤瘤药药物物：苯苯丁丁酸酸氮氮芥芥、氮氮芥芥、环环磷磷酰酰胺胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、硫嘌呤、阿糖胞苷等。甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、硫嘌呤、阿糖胞苷等。抗生素：四环素、氯霉素等。抗生素：四环素、氯霉素等。 性激素：己烯雌酚、氯米芬等。性激素：己烯雌酚、氯米芬等。 丙丙戊戊酸酸钠钠、苯苯妥妥英英钠钠、三三甲甲双双酮酮、沙沙立立度度胺胺( (反应停反应停) )及香豆素类及香豆素类( (如华法林如华法林) ) 等等。2.妊娠期合理用药与药物致畸作用妊娠期合理用药与药物致畸作用RUD and teratogenesisRUD and teratogenesis58特殊人群用药及肝肾疾病对临床用药的影响