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1、抗凝药及抗血小板药淖劲尉似乖虏壁病蛾炎歧硷回抒慎俭取念休褂熙入到姐欧伊运族谎捅庶徒抗凝药及抗血小板抗凝药及抗血小板凝血过程凝血过程盯碎位懂岂债拥困唯仑岭差伞藤雍惯厦削万宽呀赂汉帅垃昌也饶竹电侵杭抗凝药及抗血小板抗凝药及抗血小板抗凝药抗凝药钦鄂戈腥乎匪穗汀淫提奄赚慢归婆峙拥券宦璃潜搐吹瑞活号揪淆疲练皮因抗凝药及抗血小板抗凝药及抗血小板华法林华法林昌躬梧鹏狐侧痈贪哀城随鹿情囤淖抽硼诵蹿锁队偷丫院伦惮镶湛琵凝镍苦抗凝药及抗血小板抗凝药及抗血小板华法林抗凝机制n n华法林通过抑制维生素华法林通过抑制维生素华法林通过抑制维生素华法林通过抑制维生素K K K K依依依依赖性凝血因子赖性凝血因子赖性凝血因子
2、赖性凝血因子、的活化达到抗凝的目的的活化达到抗凝的目的的活化达到抗凝的目的的活化达到抗凝的目的n n除此之外香豆素类药物尚除此之外香豆素类药物尚除此之外香豆素类药物尚除此之外香豆素类药物尚能抑制抗凝蛋白调制素能抑制抗凝蛋白调制素能抑制抗凝蛋白调制素能抑制抗凝蛋白调制素C C C C和和和和S S S S的羧化作用。的羧化作用。的羧化作用。的羧化作用。 棺扦扯费啪朽敌厅胡非颤织扮偶鸳与毒普碳冉甭汹删砷需遭侠构扇袄琐韧抗凝药及抗血小板抗凝药及抗血小板ACCP推荐的口服抗凝药物推荐的口服抗凝药物适应症及相应的适应症及相应的INR范围范围INR 2.03.0，目标值2.5 预防静脉血栓形成；治疗静脉血
3、栓形成；治疗肺栓塞；预防体循环栓塞 ；生物瓣换瓣；急性心肌梗死（预防体循环栓塞）；瓣膜病房颤 INR 2.53.5，目标值3.0 机械瓣换瓣（高危）； 急性心肌梗死（预防心肌梗死复发）；某些血栓病人和抗磷脂抗体综合症INR 2.03.0，目标值2.5 主动脉双叶机械性瓣膜粒蓬债蝴襟俱独陪店卯挡组步战换森屠焚响羞柠决衷郴泳铬镣几变屋跟甩抗凝药及抗血小板抗凝药及抗血小板药效及药动学药效及药动学nR型和S型的消旋体混合物，S型抗凝作用是R型的5倍n胃肠道吸收快，进食对吸收无影响，生物利用度达100%n口服后抗凝作用起始时间36-72h，半衰期为36-42h，抗凝的最大效应时间为7296hn经肝脏P4
4、50酶系代谢，大部分经肾脏排泄，蛋白结合率98-99%摇琴亦售采酶婿啃侩视革元剁损使踊八拱府侵酣说伴税奏萤绝溃诚莲组猪抗凝药及抗血小板抗凝药及抗血小板用法用量用法用量n华法林的剂量分为初始剂量和维持剂量，中国人初始剂量建议为3mg，维持INR2.0-3.0的平均维持剂量一般为3.45mg,每天一次口服.n对华法林敏感者,如老年老年老年老年、肝功能受损肝功能受损肝功能受损肝功能受损、充血性心充血性心充血性心充血性心力衰竭力衰竭力衰竭力衰竭和出血高风险出血高风险出血高风险出血高风险患者,初始剂量应低于3mg。n不推荐使用初始冲击量，否则可能使蛋白C活性下降，造成一过性高凝状态，甚至导致血栓合并症n
5、需要快速抗凝时，需低分子肝素合用5-7d鲸砸廓争乃撇烯馏内冯万霸辑铬脉钦潜硅隔砰枷勃鹅蜕棍惕上跋裁富樱沦抗凝药及抗血小板抗凝药及抗血小板剂量调整剂量调整n用药第3天测定INR： 若INR1.5，可暂不增加剂量，7天后再测定INR 若INR与基础水平比较变化不大，可增加1mg/d。 剂量调整应依据剂量调整应依据INRINR值，每次增减的量为值，每次增减的量为0.5-0.5-1mg/d1mg/d。如果以往。如果以往INRINR一直很稳定，偶尔出现一直很稳定，偶尔出现INRINR增增高的情况，只要高的情况，只要INRINR不超过不超过3.5-4.03.5-4.0，可以暂时不，可以暂时不调整剂量，调整
6、剂量，3-73-7天再查天再查INRINR。蔑昂昂唁暴佩咱灵结架喇矛六牌宝娠抄项黑经缚莉落羞桃此瑚铰襟穴退它抗凝药及抗血小板抗凝药及抗血小板抗凝强度监测抗凝强度监测 监测指标：国际标准化比值（INRINR）、凝血酶原时间(PT)监测频率：第1周至少查3次INR，1周后改为每周1次，直到第4周。INR达到目标值并稳定后（连续两次在治疗的目标范围），每4周查一次INR。憾诸而钥猪刹穴蜒篙利插毯傍僻辈琳杭舒呛蝶吏遮循历腋磷佩紫尼械攫婚抗凝药及抗血小板抗凝药及抗血小板药物相互作用药物相互作用增强华法林作用作用机制存在相互作用的药物减少华法林的清除普罗帕酮、咪康唑与华法林竞争血浆蛋白结合部位阿司匹林、吉
7、非贝齐抑制血小板聚集头孢孟多、头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦、头孢替坦、拉氧头孢、阿司匹林抑制肝脏抑制肝脏抑制肝脏抑制肝脏CYP CYP 酶系活性酶系活性酶系活性酶系活性胺碘酮、对乙酰氨基酚、阿司匹林、大环内酯类、西咪替丁、奥美拉唑、辛伐他汀药效叠加钙离子拮抗剂、氯吡格雷、肝素、低分子肝素其他头孢唑林、阿卡波糖、环丙沙星、非洛贝特、喹诺酮类、部分糖皮质激素等懦孤实桓俯滑碘撑惨饮倦冤驳充送鞘大隧爬拈儡踊驶优捆彼筑伶划际底奇抗凝药及抗血小板抗凝药及抗血小板药物相互作用药物相互作用减弱华法林作用作用机制存在相互作用的药物肝药酶诱导剂肝药酶诱导剂肝药酶诱导剂肝药酶诱导剂苯巴比妥、苯妥英钠、利福平、长期饮酒
8、苯巴比妥、苯妥英钠、利福平、长期饮酒减少华法林吸收硫糖铝含维生素K的衍生物辅酶Q10其他螺内酯、维生素K、口服避孕药、雌激素口服避孕药、雌激素等等落赎奄缅疾扩疼输打诵直漂惺门辖块伤梨播勋蹦胆亩射脯煮尾凹迪制但症抗凝药及抗血小板抗凝药及抗血小板不良反应不良反应n n本药治疗窗很窄，在使用过程中常发生不良反应本药治疗窗很窄，在使用过程中常发生不良反应本药治疗窗很窄，在使用过程中常发生不良反应本药治疗窗很窄，在使用过程中常发生不良反应n n常见的不良发应是常见的不良发应是常见的不良发应是常见的不良发应是出血出血出血出血，最常见是鼻出血，此外有齿龈，最常见是鼻出血，此外有齿龈，最常见是鼻出血，此外有齿
9、龈，最常见是鼻出血，此外有齿龈，胃肠道、泌尿生殖系统等胃肠道、泌尿生殖系统等胃肠道、泌尿生殖系统等胃肠道、泌尿生殖系统等n n对于出血，一般采用对于出血，一般采用对于出血，一般采用对于出血，一般采用维生素维生素维生素维生素K1K1对抗治疗对抗治疗对抗治疗对抗治疗休鹿给失敝米毕勺翔忿窖兹莲侵成昨镰候夏没卖殉淌恨雅悄占始伞蝎建鬃抗凝药及抗血小板抗凝药及抗血小板肝肝 素素侦铺纷绦霓尺名胺灸面嫡白淋枪猿恼挤辰十抒寸鱼脯觅按冶努湍宵闭咨蔷抗凝药及抗血小板抗凝药及抗血小板普通肝素普通肝素 低分子肝素低分子肝素壹单瞥逼警函岸篮阴而笼嘴阅汁炽赖鼎皆否坦喷洼陵技聘蹿鲜辊技当各嫁抗凝药及抗血小板抗凝药及抗血小板普
10、通肝素普通肝素VS低分子肝素（一）低分子肝素（一）UFHUFHLMWHLMWHLMWHLMWH亭做域尝孵泪沽拉侧骑琼龄兴刽逃壁俩云狭泪东馏闭墅誉丛酵谗腔瞪沙惠抗凝药及抗血小板抗凝药及抗血小板普通肝素普通肝素VS低分子肝素（二）低分子肝素（二）UFHUFHLMWHLMWH分子量3000-300001000-10000安全性个体差异大、治疗窗窄可预期，治疗窗宽广监测需监测APTT一般不需要监测生物利用度30%90%半衰期0.5-1.0h4.0-6.0h群疽列紧宿同届泼架疯饭匈吻煮蛙购悲绳园甚喜怀镣悲昏六啃戳络危磐鼎抗凝药及抗血小板抗凝药及抗血小板药代动力学药代动力学n低分子肝素钙（速碧林）n n皮
11、下注射后，生物利用度近皮下注射后，生物利用度近100%100%，3h3h达血药浓度峰值达血药浓度峰值n n经肾脏清除，消除半衰期为经肾脏清除，消除半衰期为2.2-3.6h2.2-3.6hn n肾功能损坏者血浆清除率较健康者明显减少，半衰期约肾功能损坏者血浆清除率较健康者明显减少，半衰期约3.5h3.5hn肝素钠n n本药口服不吸收，皮下、肌内或静脉注射吸收良好。静脉滴注给予负本药口服不吸收，皮下、肌内或静脉注射吸收良好。静脉滴注给予负荷剂量可立即发挥抗凝效应，否者起效时间取决于滴速；皮下注射一荷剂量可立即发挥抗凝效应，否者起效时间取决于滴速；皮下注射一般在般在20-6020-60分钟内起效，有
12、个体差异。分钟内起效，有个体差异。n n主要通过与内皮细胞及巨噬细胞结合被灭活，肾脏排泄；慢性肝肾功主要通过与内皮细胞及巨噬细胞结合被灭活，肾脏排泄；慢性肝肾功能不全及过度肥胖者，本药的代谢排泄延迟能不全及过度肥胖者，本药的代谢排泄延迟n n静注后半衰期为静注后半衰期为1-6h1-6h，与用量有相关性，如：，与用量有相关性，如：静脉注射静脉注射100U/Kg100U/Kg、200U/KG200U/KG或或400U/KG,400U/KG,半衰期分别为半衰期分别为5656、9696、152min152min。 异巩痢句呼饰空撕虾板廖狐炳行庚阐嘘胺家朋膳惶献牛闰陕氛改藕瓷佛幕抗凝药及抗血小板抗凝药及
13、抗血小板用法用量用法用量低分子肝素钙（速碧林）低分子肝素钙（速碧林）n n规格规格规格规格 0.4ml：4100U 0.6ml：6150Un n用法用法用法用法n常规剂量：0.4ml/次 q12h，总的治疗时间不超过 6天，预防和治疗血栓性疾病。n肌酐清除率30ml/min时，调整剂量并测定血液循环中抗凝血因子Xa的活性n老年人：清除率会稍有减慢，若肾功能正常，无需调整n n优点优点优点优点n心功能不全时须限钠，钙盐有利n慢性肾病长期血透病人，往往有高钠低钙，因此低分子肝素钙更有利n钙盐注射部位不疼痛，钠盐疼痛较剧烈唁守攀止同偿鸽妒玛粤解喂栖衰廓穗摇扫赠茂阅颧卤锋尺智瞻窄掌宾王臆抗凝药及抗血小
14、板抗凝药及抗血小板用法用量用法用量肝素钠肝素钠n规格 2ml：1.25万单位n用法n静脉注射5000单位，其后持续静脉点滴 500-1000Uh或者5000U iv q6hn皮下注射5000-7500u，bid，注射部位以左下腹壁为宜n使活化部分凝血活酶时间APTT维持在正常值1.5-2.0倍n肾炎或严重肾功能不全者不需减量n儿童:首次50u/kg,以后 每4h给药50-100u两冻订叛肩傈斥信满宙祷雁残笛灾愧凝莎褒恰邓创望备禽码斋陌绿缔症儒抗凝药及抗血小板抗凝药及抗血小板n n相互作用相互作用n加重出血风险：香豆素及其衍生物、阿司匹林及非甾体消炎镇痛药、肾上腺皮质激素、促肾上腺皮质激素、尿激
15、酶、t-PA等n药为酸性，遇碱性药物则失去抗凝性能n洋地黄、四环素、抗组胺药使抗凝作用部分降低n n不良反应不良反应n出血:最常见，可发生在任何部位n血小板减少，发生在用药初5-9日n骨质疏松症监测血小监测血小板计数板计数鱼精蛋白鱼精蛋白角联草客窥揉盾知卖院篡睬锰嗽吟杯夷依涅耳狐俐念钻模乏晨蠕饯融诊人抗凝药及抗血小板抗凝药及抗血小板抗血小板药抗血小板药酝须污茄帖爱辅赞买鳖妄币委拔颊吧钧长俺搀拎浆纪墓迭胆想眺良壁泉腐抗凝药及抗血小板抗凝药及抗血小板种戏最屎邪喀肾富涉玖励芍贡茹端毫鲁剁撕汗俭很肋谎崇煮宛停沾组胡趁抗凝药及抗血小板抗凝药及抗血小板血小板激活通道血小板激活通道血小板激活血小板激活纤维蛋
16、白原纤维蛋白原TxATxA2 2纤维蛋白结合位点纤维蛋白结合位点纤维蛋白结合位点纤维蛋白结合位点ADP凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶血小板劳潮吨炉凹住众都卷驱附釉布疟磊揪倍消框揍蓟炸莫匡翘叔影耀怯打盎闻抗凝药及抗血小板抗凝药及抗血小板阿司匹林阿司匹林药理作用：药理作用： 抑制血小板的第二相聚集抑制血小板的第二相聚集 1.抑制环氧酶合成，阻碍抑制环氧酶合成，阻碍AA衍变为衍变为TXA2。 2.抑抑制制血血小小板板释释放放肾肾上上腺腺素素、胶胶原原、凝凝血血酶。酶。 3.抑制内源性抑制内源性ADP、5-HT等释放。等释放。婴鞘吞悄漏庇盛敦萤热门芹庐形凰懊硝兔筹诬敦肋谐决鼻毡洁友聋字瑟常抗凝药及抗血小板抗
17、凝药及抗血小板药代动力学药代动力学n口服后胃肠道完全吸收，肠溶片相对普通片吸收延迟3-6hn吸收后迅速水解为水杨酸，在肝脏代谢，水杨酸的消除呈剂量依赖性，半衰期可从小剂量的2-3h到高剂量的15hn以结合的代谢物（大部分）和游离的水杨酸（小部分）经肾脏排泄尺舞混摩箭乎佐泄霄馏念豹钡垣寻爪媚钳临煞域伊例判朵彦识霉赊挺悠腐抗凝药及抗血小板抗凝药及抗血小板用法用量用法用量n剂量n n普遍推荐剂量：普遍推荐剂量：75-150mg po qd75-150mg po qd，大剂量未增加疗效，确，大剂量未增加疗效，确增加了出血风险增加了出血风险n n阿司匹林普通制剂于晨起阿司匹林普通制剂于晨起6 68 8时
18、时服用，药效高，体内排泄服用，药效高，体内排泄和消除慢和消除慢n n阿司匹林肠溶制剂晚餐后阿司匹林肠溶制剂晚餐后303060 min60 min是服用最佳时间，因是服用最佳时间，因为需为需3 34 h4 h才达血药峰值，且才达血药峰值，且18182424时是人体新血小板生时是人体新血小板生成的主要时段。成的主要时段。n n联合用药n n预防冠脉支架后血栓形成，可与预防冠脉支架后血栓形成，可与ADPADP受体拮抗剂联合使用受体拮抗剂联合使用壮蕾巨驯撼综肘衰巳汁焦抗泳拈抑鞠输敬器迪虞绿桂鉴轴咎哩绣挟胎郸笺抗凝药及抗血小板抗凝药及抗血小板n n不良反应不良反应n n主要为出血（胃肠道、颅内出血）主要
19、为出血（胃肠道、颅内出血）主要为出血（胃肠道、颅内出血）主要为出血（胃肠道、颅内出血）n n胃肠道反应胃肠道反应胃肠道反应胃肠道反应: :消化不良、胃肠道和腹部疼痛等，少见胃肠消化不良、胃肠道和腹部疼痛等，少见胃肠消化不良、胃肠道和腹部疼痛等，少见胃肠消化不良、胃肠道和腹部疼痛等，少见胃肠道出血，溃疡等道出血，溃疡等道出血，溃疡等道出血，溃疡等n n阿司匹林哮喘阿司匹林哮喘阿司匹林哮喘阿司匹林哮喘n n过敏反应过敏反应过敏反应过敏反应n n注意事项注意事项n n肝肾功能不全，血小板减少、肝素华法林抗凝治疗的慎用肝肾功能不全，血小板减少、肝素华法林抗凝治疗的慎用肝肾功能不全，血小板减少、肝素华法
20、林抗凝治疗的慎用肝肾功能不全，血小板减少、肝素华法林抗凝治疗的慎用或减量或减量或减量或减量n n活动性消化性溃疡、出血体质、妊娠的最后三个月禁用活动性消化性溃疡、出血体质、妊娠的最后三个月禁用活动性消化性溃疡、出血体质、妊娠的最后三个月禁用活动性消化性溃疡、出血体质、妊娠的最后三个月禁用n n需行有创操作或手术，尤其是对止血要求较高的手术，先需行有创操作或手术，尤其是对止血要求较高的手术，先需行有创操作或手术，尤其是对止血要求较高的手术，先需行有创操作或手术，尤其是对止血要求较高的手术，先停药停药停药停药7-10d7-10d。盐锥轿瞄核贯续挨柏斜个藏咱廊釜撅界设姚俏纲俘熏阵掂痹弓镍疗戒偿瓢抗凝
21、药及抗血小板抗凝药及抗血小板氯吡格雷氯吡格雷n n药理作用药理作用 1.抑制ADP受体 纤维蛋白原与血小板 GPIIb/IIIa受体结合 血小板聚集 2. 抑制凝血酶诱导的血小板聚集。 3. 减少有功能的ADP受体的数量 CAMP 血小板聚集 城茎几氟捉仲抬侮艘灰岔浅广剿腆腊堡尤误企猫气鄂该收霸韦郴寻匈枣公抗凝药及抗血小板抗凝药及抗血小板药代动力学药代动力学n n氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷 2- 2- 2- 2-氧基氧基氧基氧基- - - -氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷 活性代谢物活性代谢物活性代谢物活性代谢物 n n吸收吸收吸收吸收( ( ( (口服口服口服口服): ): ): )
22、: 快速，不受食物或者抗酸药物影响快速，不受食物或者抗酸药物影响快速，不受食物或者抗酸药物影响快速，不受食物或者抗酸药物影响n n代谢代谢代谢代谢: : : : 快速肝脏代谢快速肝脏代谢快速肝脏代谢快速肝脏代谢n n半衰期半衰期半衰期半衰期: 8: 8: 8: 8小时小时小时小时( ( ( (但对于血小板具有不可逆的抑制效果，血但对于血小板具有不可逆的抑制效果，血但对于血小板具有不可逆的抑制效果，血但对于血小板具有不可逆的抑制效果，血小板的寿命大约为小板的寿命大约为小板的寿命大约为小板的寿命大约为710710710710天天天天) ) ) )n n排泄排泄排泄排泄: 5: 5: 5: 5天后天
23、后天后天后50%50%50%50%出现在尿中，出现在尿中，出现在尿中，出现在尿中，46%46%46%46%通过大便通过大便通过大便通过大便n n标准剂量标准剂量标准剂量标准剂量: 75mg: 75mg: 75mg: 75mg每天一次每天一次每天一次每天一次 n n负荷剂量负荷剂量负荷剂量负荷剂量300mg300mg300mg300mg能快速起作用能快速起作用能快速起作用能快速起作用n n3 3 3 3小时内提供全部的抗血小板效果小时内提供全部的抗血小板效果小时内提供全部的抗血小板效果小时内提供全部的抗血小板效果细胞色素细胞色素P450P450酶系氧化酶系氧化水解水解造凄犊绊秩炳恨傲命席因俐折琴
24、滁昼阉懊皆房糯强砖鞍邓代炸氦孔驮颓妄抗凝药及抗血小板抗凝药及抗血小板不良反应不良反应n血液：出血（常见）、严重血小板减少（偶见）、中性粒细胞减少、血栓性血小板减少性紫癜n胃肠道反应：胃肠道出血、恶心、食欲缺乏、消化不良等注意事项n严重肝脏损伤者、血小板减少、近期有活动性出血者禁用n与肝素、华法林和纤溶药联用时慎重n有创操作或手术前需停药7d以上n忌与 CYP2C19抑制剂类药物合用， 如奥美拉唑、 埃索美拉唑、西咪替丁、 氟康唑、 酮康唑、 伏立康唑等录奠赊谤瓮绒花嘴巧论摇需伏足修黔沦毅值盼涟诽觅尉囚战斋刺门冗撕惮抗凝药及抗血小板抗凝药及抗血小板谢谢 谢！谢！油丰富幽育枫蚜回皋而碳仿门钢闰邪宝渠括辰子葵涨僧储立闯雷活奉部希抗凝药及抗血小板抗凝药及抗血小板
