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1、李逵对李鬼：真假心源性胸痛(xin tn)的评估与鉴别中国医学科学院 阜外心血管病医院(yyun)唐熠达第一页，共四十九页。真假心源性胸痛的评估与鉴别急诊科中的胸痛(xin tn)患者美国每年至急诊科就诊的患者(hunzh)人次为1亿6百万因胸痛就诊放回家 2百万(bi wn)漏诊ACS 24,000 收入院/观察4百万怀疑或诊断ACS136万患者非心源性90万患者为心绞痛91万非缺血性心脏病83万患者为心肌梗死第二页，共四十九页。真假心源性胸痛的评估与鉴别心内科的难题(nnt)：不能明确诊断的胸痛心电图正常或无诊断(zhndun)的价值没有证据表明有危险生命的疾病 (肺动脉栓塞、主动脉夹层、
2、气胸等)临床病史不能证实为不稳定心绞痛没有证据表明有非心源性胸痛的证据(如胸壁触痛、腹部压痛)To Be and Not To Be？第三页，共四十九页。真假心源性胸痛的评估与鉴别胸痛(xin tn)的评估Mission Impossible !第四页，共四十九页。真假心源性胸痛的评估与鉴别胸痛(xin tn)的病因胸壁：皮肤、肌肉、肋间神经、胸骨浸润呼吸系统：胸膜炎、肿瘤、气胸、肺炎癌纵隔(zngg)：炎症、脓肿、肿瘤心血管系统：心绞痛、心梗、肺栓塞、主动脉夹层、心肌病？其他：食管病变、返流性食道炎第五页，共四十九页。真假心源性胸痛的评估与鉴别发病(f bng)机制（1）各种刺激因素（缺氧、
3、炎症、肌张力改变、癌浸润、组织(zzh)坏死等理化因子）可刺激胸部的感觉神经纤维，产生痛觉冲动，并传入大脑皮层的痛觉中枢产生胸痛。第六页，共四十九页。真假心源性胸痛的评估与鉴别发病(f bng)机制（2）胸部(xin b)感觉神经纤维：肋间神经感觉纤维交感神经纤维迷走神经纤维膈神经感觉纤维第七页，共四十九页。真假心源性胸痛的评估与鉴别放射(fngsh)痛病变内脏与分布体表的传入神经进入脊髓同一节段，在后角发生联系。来自内脏的痛觉冲动(chngdng)直接激发脊髓体表感觉神经原，引起相应的体表区域产生痛感。 第八页，共四十九页。真假心源性胸痛的评估与鉴别疼痛(tngtng)部位带状分布带状疱疹点
4、状分布肋骨(lig)软骨炎胸部正中偏上食道、纵隔心前区、前胸心绞痛胸部两侧胸膜第九页，共四十九页。真假心源性胸痛的评估与鉴别胸痛(xin tn)的性质刀割样疼痛烧灼(shozhu)样疼痛缩窄样（压榨样）疼痛针扎样刺痛闷痛撕裂样疼痛第十页，共四十九页。真假心源性胸痛的评估与鉴别伴随(bn su)症状咳嗽、咳痰、发热呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、过敏反应咯血：肺栓塞、肺癌休克：肺栓塞、急性(jxng)心肌梗死吞咽困难：返流性食道炎第十一页，共四十九页。真假心源性胸痛的评估与鉴别问诊要点(yodin)发病年龄、起病缓急、诱因、加重及缓解方式；疼痛部位(bwi)、性质、程度、持续时间有无放射痛伴随症状
5、第十二页，共四十九页。真假心源性胸痛的评估与鉴别胸痛病因(bngyn)解析第十三页，共四十九页。真假心源性胸痛的评估与鉴别不同疾病的典型胸痛(xin tn)症状诊断持持续时间性性质诱发缓解缓解部位部位意意义劳力性心力性心绞痛痛5-15minsVisceralEffort/motion Rest/GTNSubsternal/radiatesFirst episode vivid静息性心静息性心绞痛痛5-15minsVisceralSpontaneousGTNSubsternal/radiatesOften nocturnal二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂几分至几分至几小几小时Superficial-(ra
6、rely visceral)Spontaneous (no pattern)TimeLeft anteriorNo pattern/variable character食道返流食道返流10-60minsVisceralRecumbency/lack of foodFood/AntacidSubsternal/epigastricRarely radiates食道食道痉挛5-60minsVisceralSpontaneous/cold/liquids/exerciseGTNSubsternal/radiatesMimics Angina第十四页，共四十九页。真假心源性胸痛的评估与鉴别首先要除外(
7、chwi)主动脉夹层所有胸痛患者均需询问下列三个问题(wnt)胸痛是呈撕裂样吗？在发作时即达到最大强度吗？向后背、腹部和腿部放射吗 询问这3个问题，可以避免漏诊90%的主动脉夹层第十五页，共四十九页。真假心源性胸痛的评估与鉴别心绞痛的胸痛心绞痛的胸痛(xin tn)特点特点均由劳力因素（运动、负重或用力）而诱发；均由劳力因素（运动、负重或用力）而诱发； 心绞痛症状心绞痛症状 多样多样, ,但呈但呈 一过性一过性。 轻：轻：“ “ 一过性一过性”胸闷不适，或胃部不适感；胸闷不适，或胃部不适感； 中：中：“ “ 一过性一过性”胸痛、胸憋、咽堵感、胸骨胸痛、胸憋、咽堵感、胸骨(xingg)(xing
8、g)后发后发 重：重： 心前区疼痛，压迫感，并向左上肢尺侧放射，心前区疼痛，压迫感，并向左上肢尺侧放射， 一般不一般不伴有恶心、呕吐、出汗、面色苍白（伴有恶心、呕吐、出汗、面色苍白（AMIAMI）。）。 停止用力或含停止用力或含停止用力或含停止用力或含TNG 1-2TNG 1-2# #后能迅速（后能迅速（后能迅速（后能迅速（3-53-5）缓解；）缓解；）缓解；）缓解； 持续时间持续时间持续时间持续时间3-103-10分钟分钟分钟分钟（一过性），不（一过性），不（一过性），不（一过性），不3030，否则，否则，否则，否则AMIAMI或非心绞痛；或非心绞痛；或非心绞痛；或非心绞痛；第十六页，共四十
9、九页。真假心源性胸痛的评估与鉴别非心绞痛胸痛非心绞痛胸痛(xin tn)特点特点短暂几秒的刺痛或持续数小时甚至数天的隐痛短暂几秒的刺痛或持续数小时甚至数天的隐痛(yntng)或闷痛或闷痛胸痛部位不是一片，而是一点胸痛部位不是一片，而是一点疼痛多在劳力后出现，而不是在劳力当时疼痛多在劳力后出现，而不是在劳力当时胸痛与呼吸或其他影响胸廓的运动有关胸痛与呼吸或其他影响胸廓的运动有关胸痛症状可被其他因素所转移胸痛症状可被其他因素所转移口含硝酸甘油在口含硝酸甘油在10分钟以后才见缓解的发作分钟以后才见缓解的发作第十七页，共四十九页。真假心源性胸痛的评估与鉴别食道疾病(jbng)源性胸痛胸骨后压榨性疼痛(
10、tngtng)和烧灼样疼痛(tngtng)；可向颈部、下颌、及后背部放射，部分病人可与进食、体位变动（卧位、弯腰）有关；多发生于夜间，因为食道返流多发生于夜间硝酸酯类药物和钙拮抗剂都能缓解可有烧心、吞咽困难、进食疼痛、哽噎感，进食刺激性食物可诱发第十八页，共四十九页。真假心源性胸痛的评估与鉴别提示骨骼(gg)-肌肉源性的胸痛 疼痛隐匿 近期有异常的躯体/肢体的活动 可以局限或弥漫 与位置(wi zhi)有关 持续较长时间 与劳力无关第十九页，共四十九页。真假心源性胸痛的评估与鉴别下列概念(ginin)正确吗？几乎所有心肌梗死患者都有胸痛症状没有症状的心肌梗死患者很少大多数心肌梗死患者有典型(d
11、inxng)的胸痛症状心肌梗死患者很少有心电图正常的情况CK-MB和/或肌钙蛋白在69小时预测心肌梗死的准确性接近100%这些(zhxi)概念都不准确！第二十页，共四十九页。真假心源性胸痛的评估与鉴别需注意的问题(wnt)女性患者的症状(zhngzhung)多不典型 (Erdhart et al. 2002)糖尿病患者的病史不典型 (Lars 2000)老年患者的症状不典型第二十一页，共四十九页。真假心源性胸痛的评估与鉴别病史：无胸痛(xin tn)的ACS患者20,881例ACS患者1,763 (8.4%) 仅有不典型或无症状23.8%的患者在就诊时没有考虑有ACS，这些患者的住院死亡率高（
12、13%），有胸痛症状者4.3%晕厥前状态、晕厥、恶性呕吐、呼吸困难(h x kn nn)、无痛性UAP和STEMI患者死亡的风险高Chest 2004;126;461-469第二十二页，共四十九页。真假心源性胸痛的评估与鉴别病史(bn sh)：怀疑ACS的老年人10,126就诊于急诊科需要除外ACS的患者1157例(8.3%)65岁 老年人ACS的发生率增加(zngji) (14.5% vs. 7.4%) 但是胸痛较少 左上肢放射痛较少 典型胸痛较少Acad Emerg Med 2007第二十三页，共四十九页。真假心源性胸痛的评估与鉴别病史(bn sh)：老年不典型症状777例AMI患者，年龄
13、(ninlng)65-100岁 仅66%有胸痛症状随年龄增加，胸痛的发生率下降年龄70岁为75%80岁为50%年龄85为38%警惕不典型的主诉 J AM Geriatr Soc 1986第二十四页，共四十九页。真假心源性胸痛的评估与鉴别老年人的ACS可能没有胸痛(xin tn)可能持续时间短暂 可能不在胸骨后 可能为胸膜样胸痛、刺痛或有胸壁的触痛 第二十五页，共四十九页。真假心源性胸痛的评估与鉴别老年(lonin)ACS可能的典型症状呼吸困难：40% 晕厥(ynju)：14% 头痛、恶心、呕吐：7% 乏力：7% 头晕：5% 脑卒中：4.5% J AM Geriatr Soc 1986第二十六页
14、，共四十九页。真假心源性胸痛的评估与鉴别漏诊病例(bngl)的启示第二十七页，共四十九页。真假心源性胸痛的评估与鉴别漏诊(lu zhn)的AMI：尸检结果100例尸检证实的急性心肌梗死约1/2的病例为漏诊病例（47/100）四个关键的因素错误应用实验室检查没有注意(zh y)到有提示的实验室检查结果症状不典型没有考虑到心肌梗死为可能的诊断JAMA 1983;250:1177-1181第二十八页，共四十九页。真假心源性胸痛的评估与鉴别急诊科早期(zoq)漏诊的AMI421例AMI患者, 22.3%早期没有诊断AMI 有4个因素导致患者的诊断延迟患者认为症状不严重，问题不大与以前(yqin)的症状
15、相似胸痛对患者的影响不大到达急诊科后患者的症状消失注意：不要被患者的观念所左右！Cardiology 2002;98:75-80第二十九页，共四十九页。真假心源性胸痛的评估与鉴别危险因素对于(duy)胸痛有价值吗？TIMI积分年龄65应用阿司匹林 24小时(xiosh)内发生两次心绞痛既往有冠状动脉造影显示的冠脉病变3 个危险因素心肌酶学标记物水平升高 心电图ST段改变 注意：该研究中TIMI积分等于0分者不良事件的风险为1.7% Annals of EM 2006;48:252-259 第三十页，共四十九页。真假心源性胸痛的评估与鉴别危险因素对于胸痛(xin tn)有价值吗？在急诊科中危险因
16、素的辅助价值有限男性：糖尿病、早发冠心病家族史轻度增加ACS的可能性女性：没有价值 注意：危险因素是针对人群的。若一例(yl)患者没有危险因素，并不能显著降低ACS的风险J Clin Epidemiol 1992;45:621-626第三十一页，共四十九页。真假心源性胸痛的评估与鉴别漏诊(lu zhn)的AMI：心电图多中心CCU亚组研究Yale, Brigham and Womens, Univ of Cinn, 和3家社区(sh q)医院 没有研究不稳定性心绞痛1/4的漏诊心肌梗死有ST段抬高70%的漏诊心肌梗死有心电图异常Annals of EM 1993;22:579-582第三十二页
17、，共四十九页。真假心源性胸痛的评估与鉴别心电图的价值(jizh)？心电图误判是漏诊的最主要原因熟练判断心电图是急诊科医师的基本功必须明确寻找AMI的心电图模式(msh)注意ST段的动态变化复查心电图! 第三十三页，共四十九页。真假心源性胸痛的评估与鉴别男性(nnxng)，70岁，胸外科退休医生，胸痛持续20分钟后自行缓解，1小时后至医院就诊，TNT和CKMB正常第三十四页，共四十九页。真假心源性胸痛的评估与鉴别心电图：不能犯的错误(cuw)胸痛患者没有进行心电图检查 没有对老年患者进行心电图检查，特别是：晕厥、晕厥前状态乏力 恶心、呕吐 大汗呼吸困难没有重复(chngf)心电图，特别是心电图正
18、常的高危患者没有与以前的心电图比较 心电图正常(zhngchng)不能除外AMI！第三十五页，共四十九页。真假心源性胸痛的评估与鉴别初始(ch sh)心电图的特征和AMI心电图 MI 正常(zhngchng) 21%仅有ST段下移 50%仅有ST段抬高 65%Q波 75%ST段抬高，Q波 90%+ST段抬高，ST段压低 90%+Milis Grp, AJC 1983 3697例患者收入CCU的持续胸痛时间30分钟的患者，考虑为AMI的高危(o wi)人群第三十六页，共四十九页。真假心源性胸痛的评估与鉴别初始(ch sh)心电图与AMI的可能性ECGECG正常正常(zhngchng)(zhngc
19、hng)STST段段 Q Q波波 STST段段对应对应(duyng)(duyng)导联导联或或STST段段Q Q波波STST段段对应导联对应导联Q Q波波0-20% 50% 60% 75% 90% 90-95%STST段段第三十七页，共四十九页。真假心源性胸痛的评估与鉴别心电图的动态(dngti)演变！相邻的2个或多个ST段抬高 对应导联ST段压低 Q波与以前的心电图相比动态改变（包括(boku)新发生的LBBB） 与1020分钟后的心电图相比 第三十八页，共四十九页。真假心源性胸痛的评估与鉴别心肌(xnj)损伤标记物的价值AACN Clinical Issues 2004;15:547-55
20、7 第三十九页，共四十九页。真假心源性胸痛的评估与鉴别肌钙蛋白在AMI患者(hunzh)中的应用在AMI早期，敏感性劣于肌红蛋白在36小时，敏感性50%在1016小时，敏感性基本上为100%持续约710天但要注意：肌钙蛋白不是完美的检查单次肌钙蛋白阴性不能排除ACS或AMI第一次肌钙蛋白漏诊(lu zhn)16-25%的AMI患者 假阳性率为3-13% JACC 1998;32:8-14第四十页，共四十九页。真假心源性胸痛的评估与鉴别应用(yngyng)CKMB或肌钙蛋白诊断ACS荟萃分析22项研究单次CKMB或肌钙蛋白漏诊(lu zhn)51-63%的AMI 序列检测能发现79-93%的AM
21、I Ann Emerg Med 2001;37:478-494第四十一页，共四十九页。真假心源性胸痛的评估与鉴别应用多种标记(bioj)物进行危险分层6个胸痛中心，1005例患者比较CK-MB,肌红蛋白和肌钙蛋白的价值在入院(r yun)后0,3,6,9-12,16-24测定在准确性和及时诊断方面，测定多种标记物优于单一标记物肌红蛋白有助于早期诊断Circulation 2001;103:1832-1837第四十二页，共四十九页。真假心源性胸痛的评估与鉴别结论(jiln)：生化标记物不能根据一次、单一的标记物除外AMI 随着时间的推移，预测效果增加(zngji)不能除外不稳定性心绞痛有1/41
22、/3的非AMI性ACS肌钙蛋白升高多次检测比单一检测准确性提高有些患者的标记物不一致AMI早期标记物很少阳性！一次阴性不能除外ACS！重复心肌(xnj)标志物的检查！第四十三页，共四十九页。真假心源性胸痛的评估与鉴别特征I：STEMIII：高危ACS（NSTEMI/UA）IIIA：中危（请心内科会诊）IIIB：中危急诊科留观IV：低危病史 高度提示ACS的症状已知CAD，以前缺血症状复发已知CAD (PCI/CABG),但症状不同,虽无明确病史和危险因素，或年龄70没有明显的非心源性症状，但强烈怀疑缺血 可能的缺血症状,糖尿病,心脏外的血管疾病或家族史临床可能性低,没有糖尿病或心血管疾病体检
23、可能有短暂的二尖瓣返流,低血压,心动过速,大汗或肺水肿可能有短暂的二尖瓣返流,低血压,心动过速,大汗或肺水肿可能有心脏外疾病的证据（如杂音）可能有心脏外疾病的证据（如杂音）正常心电图 必须有相邻2个导联ST段抬高或新发生的LBBB相邻2个导联ST段抬高(0.05-1 mm)或降低(至少0.5mm),缺血样T波倒置。也可能正常Q 波,长期的ST-T变化,也可能正常Q 波,长期的ST-T变化,也可能正常正常标记物 TNT/CKMB升高，早期可能正常TNT/CKMB升高，早期可能正常无胸痛和心电图变化时，标记物正常或升高正常正常处理 急诊科医生激活导管室（10分钟内）请心内科急会诊,收入CCU或/P
24、CI请心内科会诊与处理急诊科观察运动试验运动试验急诊科胸痛(xin tn)危险分层表Revised 10/5/2006 第四十四页，共四十九页。真假心源性胸痛的评估与鉴别怀疑ACS的胸痛或胸部(xin b)不适的患者病史(bn sh)、体检、心电图IV、O2、心电监护CKMB/TNT危险(wixin)分层I：AMI/STEMISST段抬高，新发生的LBBBII：UA/NSTEMI高危ACS新发生的或ST-T动态改变IIIa和IIIb中度危险ECG正常或不明确IV：低危ECG正常或不明确负荷试验/排除心源性胸痛寻找其他诊断根据指南开始进行标准治疗根据指南开始进行标准治疗药物治疗后仍有缺血性胸痛？
25、适宜的情况下回家怀疑心源性胸痛？请心内科医生急会诊/处理TNT/CKMB阳性？收入院收入胸痛中心心内科决定处理方式紧急请心内科急诊科医生启动导管室通知心脏介入医生阳性阴性高中危险（IIIa）？是是是是否否否否是第四十五页，共四十九页。真假心源性胸痛的评估与鉴别重要(zhngyo)的5步仔细问病史和体检注意要问关于夹层的三个问题老年人的症状：乏力、气短、晕厥、大汗、恶心/呕吐(u t)至少2次心电图至少2次心肌酶评价危险、心电图要有客观的证据，极低危险的患者建议第二天门诊就诊第四十六页，共四十九页。真假心源性胸痛的评估与鉴别 病人的病情千差万别，各具特点，绝无完全相同者；医生治病决不可一般对待，
26、不怕一万，就怕万一。 裘法祖“勤于实践，反复验证；如临深渊， 如履薄冰”，小心翼翼地诊断，避免误诊(w zhn)和差错。 张孝骞第四十七页，共四十九页。真假心源性胸痛的评估与鉴别第四十八页，共四十九页。真假心源性胸痛的评估与鉴别内容(nirng)总结李逵对李鬼：真假心源性胸痛的评估与鉴别。没有证据表明有危险生命的疾病 (肺动脉栓塞、主动脉夹层、气胸等)。没有证据表明有非心源性胸痛的证据(如胸壁触痛、腹部压痛)。点状分布肋骨软骨炎。胸部正中偏上食道、纵隔。心前区、前胸心绞痛。胸部两侧胸膜。胸骨后压榨性疼痛(tngtng)和烧灼样疼痛(tngtng)。多发生于夜间，因为食道返流多发生于夜间。晕厥、晕厥前状态。在准确性和及时诊断方面，测定多种标记物优于单一标记物。张孝骞。感谢第四十九页，共四十九页。真假心源性胸痛的评估与鉴别
