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1、心脏起搏器植入术后随访和程控心脏起搏器植入术后随访和程控 广州军区武汉总医院广州军区武汉总医院 丁世芳丁世芳 第一例全埋藏式人工心脏起搏器于第一例全埋藏式人工心脏起搏器于19581958年年1010月在瑞典一家医院成功植入，至今已有月在瑞典一家医院成功植入，至今已有5050余年，已成为当前最为成功的生物医学工余年，已成为当前最为成功的生物医学工程治疗技术之一程治疗技术之一 起搏器的植入仅是一个手术治疗过程起搏器的植入仅是一个手术治疗过程术后能否保证起搏器在最佳工作状态、发挥术后能否保证起搏器在最佳工作状态、发挥最大功能则是一个长期的随访和程控过程最大功能则是一个长期的随访和程控过程如果起搏器参
2、数设置不当如果起搏器参数设置不当, ,可能导致并发症，可能导致并发症，影响患者生活质量影响患者生活质量，甚至引起严重不良后果甚至引起严重不良后果必须对植入心脏起搏器的患者定期进行随必须对植入心脏起搏器的患者定期进行随访访了解起搏器的工作状态了解起搏器的工作状态必要时调整起搏器参数必要时调整起搏器参数保证起搏器发挥正保证起搏器发挥正常功能常功能发现电池耗竭，应及时更换起搏器发现电池耗竭，应及时更换起搏器确保患确保患者的生命安全者的生命安全20002000年加拿大起搏器随访指南年加拿大起搏器随访指南植入起搏器后植入起搏器后7272小时内小时内植入起搏器后植入起搏器后2 21212周，周，2 2周时
3、处理手术缝线周时处理手术缝线植入起搏器后植入起搏器后6 6个月个月之后每年随访之后每年随访1 1次直到预测的电池耗竭期次直到预测的电池耗竭期（此期称为维护期）（此期称为维护期）一旦发现电池接近于耗竭，要缩短随访间期，一旦发现电池接近于耗竭，要缩短随访间期，防止功能失常，及时更换起搏器防止功能失常，及时更换起搏器20082008年英国心律学会随访指南年英国心律学会随访指南优化起搏参数以满足个体病人的需要，确保优化起搏参数以满足个体病人的需要，确保安全，同时最大限度地延长患者的寿命安全，同时最大限度地延长患者的寿命及时发现起搏器系统异常和术后并发症，进及时发现起搏器系统异常和术后并发症，进行处理和
4、治疗行处理和治疗评估起搏器电池状态，预测电池耗竭期，以评估起搏器电池状态，预测电池耗竭期，以便能够及时更换起搏器便能够及时更换起搏器随访目的随访目的 为患者和家庭提供技术支持和相关知识教育为患者和家庭提供技术支持和相关知识教育确保病人术后安全、舒适和安心确保病人术后安全、舒适和安心保证检测设备安全准确、功能领先，并完善保证检测设备安全准确、功能领先，并完善保存每次随访记录。负责起搏器检测人员应保存每次随访记录。负责起搏器检测人员应及时发现问题和并发症，并作出适当的处理及时发现问题和并发症，并作出适当的处理最大限度地提高安全性和效率以满足临床诊最大限度地提高安全性和效率以满足临床诊治的要求治的要
5、求按地方、制造商和国家随访制度定期进行按地方、制造商和国家随访制度定期进行随访随访落实制造商、医药保健署（落实制造商、医药保健署（MHRAMHRA）的有关）的有关指导方针和建议指导方针和建议告知医药保健署、制造商有关任何设备和告知医药保健署、制造商有关任何设备和起搏系统潜在的问题起搏系统潜在的问题提供患者和医疗专业人员完善和便捷的沟提供患者和医疗专业人员完善和便捷的沟通渠道通渠道起搏器植入年限决定于制造商的建议和预起搏器植入年限决定于制造商的建议和预期电池寿命，一般期电池寿命，一般7-107-10年年起搏器植入年限超过起搏器植入年限超过7-107-10年应该每年应该每6 6个月个月随访随访1
6、1次直到起搏器电池耗竭次直到起搏器电池耗竭起搏器植入年限超过了制造商建议期限或起搏器植入年限超过了制造商建议期限或电池寿命下降则每电池寿命下降则每3-63-6个月随访个月随访1 1次次随访时间随访时间 临床随访目的临床随访目的满足患者生理上的需求满足患者生理上的需求评估电池评估电池/ /导线数据导线数据测试感知和阈值测试感知和阈值诊断参数分析诊断参数分析预测潜在的临床和起搏方面的问题预测潜在的临床和起搏方面的问题参数设置参数设置/ /排除故障排除故障 大部分病人属于常规随访范围大部分病人属于常规随访范围大部分病人大部分病人属常规随访属常规随访常规随访常规随访电池寿命电池寿命 心房和心室阈值心房
7、和心室阈值心房和心室阻抗心房和心室阻抗P-和和R-波的振幅波的振幅直方图和起搏直方图和起搏/感知感知 参数记录参数记录临床随访适应症临床随访适应症遵循指南遵循指南心电图上没有起搏信号心电图上没有起搏信号 心电图可识别下列潜在问题心电图可识别下列潜在问题感知低下、感知过度、感知低下、感知过度、 夺获障碍、无输出信号等夺获障碍、无输出信号等 如果心电图显示起搏器正常起搏并且病人没有任何症状如果心电图显示起搏器正常起搏并且病人没有任何症状, , 那么就不可能存在起搏器或电极故障问题那么就不可能存在起搏器或电极故障问题晕厥晕厥/ /头昏头昏/ /心悸心悸 起搏器工作状况起搏器工作状况? ? 围手术期围
8、手术期心输出量增加心输出量增加 频率应答起搏频率应答起搏随着病人运动量增加，起搏器随之提高随着病人运动量增加，起搏器随之提高起搏频率以保证心输出量起搏频率以保证心输出量Adjusting Heart Rate to ActivityNormal Heart RateRate Responsive PacingFixed-Rate PacingDaily Activities起搏器程控四步骤起搏器程控四步骤3.诊断参数分析诊断参数分析2.测试感知和阈值测试感知和阈值1.测试磁铁频率测试磁铁频率评估电池评估电池以及导线数据以及导线数据4.参数的设置以及参数的设置以及存储随访资料存储随访资料起搏器程
9、控步骤起搏器程控步骤-1-1磁铁频率分析磁铁频率分析放置磁铁会出现以磁铁频率工作的不同步起搏放置磁铁会出现以磁铁频率工作的不同步起搏98.6 PPM / 2.8 Volts = BOL98.6 PPM / 2.8 Volts = BOL86.3 PPM / 2.5 Volts = ERI86.3 PPM / 2.5 Volts = ERI65.7 PPM / 2.16 Volts = EOL65.7 PPM / 2.16 Volts = EOLBOL-beginning of lifeBOL-beginning of lifeERI-elective replacement indicator
10、ERI-elective replacement indicatorEOL-end of lifeEOL-end of life ERI指示器指示器基础频率间期会增加基础频率间期会增加100100毫秒毫秒86.3 PPM / 2.5 volts86.3 PPM / 2.5 volts在询问时达到在询问时达到ERIERI会显示出来会显示出来起搏器程控步骤起搏器程控步骤-1电池电压以及电极导线数据分析电池电压以及电极导线数据分析电极阻抗测定电极阻抗测定电极阻抗升高电极阻抗升高电路开放如电极与起搏器电池部分连接电路开放如电极与起搏器电池部分连接不良不良局部导线断裂局部导线断裂电极阻抗降低电极阻抗降低
11、局部电极或绝缘层破裂局部电极或绝缘层破裂-液体进入液体进入电极头渗水或渗血电极头渗水或渗血电极绝缘层破裂可导致阻抗下降电极绝缘层破裂可导致阻抗下降绝缘层破裂使得电极的绝缘层破裂使得电极的导线暴露于体液中导线暴露于体液中, ,这这样会使阻抗下降样会使阻抗下降电流通过破裂的绝缘层电流通过破裂的绝缘层流入人体使电池耗竭流入人体使电池耗竭绝缘层破裂可使阻抗下绝缘层破裂可使阻抗下降降300300欧姆欧姆导线在绝缘层内断裂可能导致阻抗上升导线在绝缘层内断裂可能导致阻抗上升阻抗在断裂的导线中阻抗在断裂的导线中会升高会升高电流可能太低而不能电流可能太低而不能有效传导有效传导导线断裂可使阻抗增导线断裂可使阻抗增
12、加加30003000欧姆欧姆起搏器程控步骤起搏器程控步骤-2-2阈值测试阈值测试阈值阈值能够夺获心肌的最小电压能够夺获心肌的最小电压/ /脉宽脉宽起搏器逐渐降低输出电压直到失去夺获起搏器逐渐降低输出电压直到失去夺获再增加电压直到达到再增加电压直到达到100%100%夺获夺获 测试到可以夺获的最小电压就是测试到可以夺获的最小电压就是阈值阈值心房阈值测试心房阈值测试心房阈值测试心房阈值测试心房阈值测试心房阈值测试心房阈值测试心房阈值测试心室阈值测试心室阈值测试心室阈值测试心室阈值测试心室阈值测试心室阈值测试 心室阈值测试心室阈值测试 AV阻滞时需要特别注意阻滞时需要特别注意夺获障碍常见原因夺获障碍
13、常见原因电极移位电极移位电极穿孔电极穿孔低输出低输出电极老化电极老化电极端头接触不良电极端头接触不良 电极故障电极故障夺获障碍少见原因夺获障碍少见原因起搏器旋弄综合征起搏器旋弄综合征电解质异常如高电解质异常如高k+k+血症血症心肌梗死心肌梗死药物影响药物影响电池耗竭电池耗竭传出阻滞传出阻滞起搏器程控步骤起搏器程控步骤-2-2感知测试感知测试多数起搏器使用两种感知阈值测试多数起搏器使用两种感知阈值测试半自动半自动自动的（自动的（Integrity/ Indentity ADX)Integrity/ Indentity ADX)测试感知阈值必须使脉冲发生器处于抑制测试感知阈值必须使脉冲发生器处于抑
14、制状态，让病人自身心律出现状态，让病人自身心律出现心房感知测试心房感知测试心房感知测试心房感知测试心房感知测试心房感知测试心室感知测试心室感知测试心室感知测试心室感知测试心室感知测试心室感知测试心室感知测试心室感知测试感知安全余裕感知安全余裕感知阈值测试后感知阈值测试后经验做法是取这个值的一半将其程控为经验做法是取这个值的一半将其程控为安全安全余裕余裕心室感知灵敏度通常是心室感知灵敏度通常是 2.0 - 3.0 mV 2.0 - 3.0 mV 心房感知灵敏度通常是心房感知灵敏度通常是 0.5 - 1.0 mV 0.5 - 1.0 mV（单极）（单极）0.1-1.0 mV0.1-1.0 mV（双
15、极）（双极） 感知低下感知低下感知灵敏度设置不当感知灵敏度设置不当电极移位电极移位电极故障：绝缘层破裂、导线断裂电极故障：绝缘层破裂、导线断裂电极老化电极老化自身心电信号发生改变自身心电信号发生改变感知过度感知过度感知到不适当的信号感知到不适当的信号 可能是生理性或非生理性可能是生理性或非生理性起搏器程控步骤起搏器程控步骤-3-3诊断参数分析诊断参数分析利用起搏器中特殊的利用起搏器中特殊的“Holter”Holter”功能功能, ,得到有得到有价值的诊断数据及图表价值的诊断数据及图表, ,评估起搏器工作情况评估起搏器工作情况, ,以及病人的以及病人的AT/AFAT/AF负荷负荷, ,心率分布情
16、况等数据心率分布情况等数据为医生提供治疗参考为医生提供治疗参考为起搏器优化参数设置提供帮助为起搏器优化参数设置提供帮助 诊断诊断事件历史纪录直方图事件历史纪录直方图评估窦房评估窦房结和房室结和房室结的功能结的功能提供调整提供调整参数依据参数依据诊断诊断心率分布历史纪录心率分布历史纪录诊断诊断AT/AFAT/AF发作趋势发作趋势为快速诊断房性心动过速提供一个大的视图为快速诊断房性心动过速提供一个大的视图诊断诊断AT/AFAT/AF负荷趋势负荷趋势确认长期趋势便于装置确认长期趋势便于装置/ /药物管理药物管理显示病人的心房心律失常状态显示病人的心房心律失常状态起搏器程控步骤起搏器程控步骤-4 参数
17、的设置和更改参数的设置和更改基本参数基本参数永久程控键永久程控键 滞后频率滞后频率 休息频率休息频率参数的设置和更改参数的设置和更改滑动条滑动条参数的设置和更改参数的设置和更改扩展参数扩展参数负滞后负滞后模模式式转转换换及及模模式式转转换换基基础础频频率率参数的设置和更改参数的设置和更改传传感感器器参参数数,只只在在带带R的的 起起 搏搏器中存在器中存在起搏器程控步骤起搏器程控步骤-4-4存储随访资料存储随访资料回顾最初的设定并且根据医生的要求和评估回顾最初的设定并且根据医生的要求和评估的结果做出调整的结果做出调整; ;打印最终的设定并且和最打印最终的设定并且和最初的比较初的比较确认做出的改变
18、确认做出的改变将测试结果打印存档将测试结果打印存档, ,如果修改参数要征得如果修改参数要征得相关医生的同意并相关医生的同意并存档记录存档记录 在美国，每年约有在美国，每年约有21%21%的植入双腔起搏器的植入双腔起搏器患者到起搏器门诊随访患者到起搏器门诊随访1 1次，约次，约36%36%植入单腔起植入单腔起搏器的患者每年随访搏器的患者每年随访1 1次次 在我国，近年来起搏器的植入数量不断增在我国，近年来起搏器的植入数量不断增加，但起搏器的术后随访并未广泛开展，其中加，但起搏器的术后随访并未广泛开展，其中原因之一是患者多采用原因之一是患者多采用直接到医院就诊直接到医院就诊的方法的方法进行随访进行
19、随访只有一部分距医院较近，就诊方便的患者到只有一部分距医院较近，就诊方便的患者到医院随访医院随访大部分患者，因离医院较远、交通不便等原大部分患者，因离医院较远、交通不便等原因，术后未能进行定期随访因，术后未能进行定期随访有些患者直到出现异常情况，甚至由于起搏有些患者直到出现异常情况，甚至由于起搏器电池完全耗竭，再次出现晕厥等症状才到器电池完全耗竭，再次出现晕厥等症状才到医院就诊医院就诊 心脏起搏器远程随访系统诞生于心脏起搏器远程随访系统诞生于19861986年，年，最常用的随访方式是定期的门诊随访结合电话最常用的随访方式是定期的门诊随访结合电话传输监测（传输监测（transtelephone
20、monitoring,TIMtranstelephone monitoring,TIM），），现发达国家已广泛应用于临床现发达国家已广泛应用于临床以美国为例，以美国为例，19971997年全国有远程随访中心年全国有远程随访中心750750家，每一个植入起搏器的患者都加入某一家家，每一个植入起搏器的患者都加入某一家远程随访中心远程随访中心国内第一家远程起搏器随访中心，国内第一家远程起搏器随访中心，19981998年建年建于中国医学科学院阜外心血管病医院于中国医学科学院阜外心血管病医院远程随访系统主要设备包括远程随访系统主要设备包括专用音频电话一部，此电话用于传输起搏专用音频电话一部，此电话用于传
21、输起搏心电图。传输时将电话机接入家中电话线，心电图。传输时将电话机接入家中电话线，然后将两个腕式电极戴在患者的然后将两个腕式电极戴在患者的 双腕双腕部即可传输起搏心电图部即可传输起搏心电图专用磁铁一块，专用磁铁一块， 用于测试患者用于测试患者 起搏器的磁频起搏器的磁频患者在家中通过电话线将起搏心电图、磁患者在家中通过电话线将起搏心电图、磁铁频率等信息传输到起搏随访中心铁频率等信息传输到起搏随访中心起搏器随访中心根据收集和保存的患者心起搏器随访中心根据收集和保存的患者心电记录和资料电记录和资料, ,定期检测并及时排除故障，定期检测并及时排除故障，优化起搏参数，通知电池接近耗竭的患者优化起搏参数，
22、通知电池接近耗竭的患者及时更换起搏器，避免发生危险及时更换起搏器，避免发生危险展望展望遥测管理遥测管理应用互联网进行随访和程控应用互联网进行随访和程控所有起搏参数的程控所有起搏参数的程控心电图储存事件心电图储存事件程控时自动存储程控时自动存储1010秒钟的心电图秒钟的心电图全部程控参数报告均可显示并打印全部程控参数报告均可显示并打印随着技术的进展随着技术的进展 起搏器体积越来越小起搏器体积越来越小功能越来越多功能越来越多使用寿命越来越长使用寿命越来越长智能化和自动化的智能化和自动化的 程度也越来越高程度也越来越高起搏器数量和种类的增加，加重了随访的起搏器数量和种类的增加，加重了随访的负担和对程
23、控所需要知识的要求负担和对程控所需要知识的要求起搏器技术的挑战不仅在于起搏器的植入，起搏器技术的挑战不仅在于起搏器的植入，更重要的在于起搏器植入术后的长期随访更重要的在于起搏器植入术后的长期随访和程控过程和程控过程 随着随着心脏起搏器治疗适应症的逐步拓心脏起搏器治疗适应症的逐步拓宽，从单纯治疗心电活动衰竭扩展到治疗宽，从单纯治疗心电活动衰竭扩展到治疗心电活动的紊乱（如心房颤动），从治疗心电活动的紊乱（如心房颤动），从治疗心电疾患扩展到治疗非心电疾患（如心力心电疾患扩展到治疗非心电疾患（如心力衰竭、梗阻性肥厚型心肌病、睡眠呼吸暂衰竭、梗阻性肥厚型心肌病、睡眠呼吸暂停综合征、神经介导性晕厥等），我国起停综合征、神经介导性晕厥等），我国起搏器的植入将会有新的突破。随之，搏器的植入将会有新的突破。随之，起搏起搏器术后随访和程控工作更需进一步完善器术后随访和程控工作更需进一步完善谢谢 谢！谢！
