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1、消化系统常见肿瘤消化系统常见肿瘤1 一、食管癌一、食管癌 carcinoma of esophagus概念概念 食管黏膜或腺体发生的恶性肿瘤。食管黏膜或腺体发生的恶性肿瘤。患者男多于女，患者男多于女，40岁以上多见。岁以上多见。高发区：太行山区、苏北、大别山、川北、潮汕地区高发区：太行山区、苏北、大别山、川北、潮汕地区1994年年召召开开的的第第四四届届世世界界消消化化道道学学术术会会议议提提出出：食食管管癌癌是是世世界界上上第第六六位位常常见见恶恶性性肿肿瘤瘤。中中国国是是世世界界上上食食管管癌癌病病死死率最高的国家，占世界病死率率最高的国家，占世界病死率46.6% 2 l病因及发病机理病因
2、及发病机理l1. 化学致癌物质：亚硝胺等化学致癌物质：亚硝胺等l2. 饮食习惯：热、硬、粗、快、吸烟、饮食习惯：热、硬、粗、快、吸烟、 饮酒饮酒l3. 环境因素：微量元素（钼）、维生素环境因素：微量元素（钼）、维生素 缺乏缺乏l4. 遗传因素：潮汕人群起源于古中原，遗传因素：潮汕人群起源于古中原， 具有遗传易感性，与河南林县类似具有遗传易感性，与河南林县类似3 病理变化病理变化 好发部位：食管三个生理狭窄处：好发部位：食管三个生理狭窄处：中、下、上中、下、上1. 1. 食管鳞状上皮癌前病变食管鳞状上皮癌前病变上皮内瘤变上皮内瘤变 低级别上皮内瘤变：局限于鳞状上皮层下低级别上皮内瘤变：局限于鳞状
3、上皮层下1/21/2； 高级别上皮内瘤变：达鳞状上皮层上高级别上皮内瘤变：达鳞状上皮层上1/21/2； 原位癌：高级别上皮内瘤变累及鳞状上皮全层原位癌：高级别上皮内瘤变累及鳞状上皮全层2. 2. 浅表性食管癌浅表性食管癌 包括黏膜内癌（最早浸润癌）及黏膜下癌（早期浸润包括黏膜内癌（最早浸润癌）及黏膜下癌（早期浸润 癌），不论有无淋巴结转移。癌），不论有无淋巴结转移。 胃镜：隆起型、溃疡型、溃疡浸润型、弥漫浸润型（日本）。胃镜：隆起型、溃疡型、溃疡浸润型、弥漫浸润型（日本）。 表浅隆起型、表浅斑块型、表浅凹陷型（欧洲）表浅隆起型、表浅斑块型、表浅凹陷型（欧洲） 4 镜下：为早期浸润癌，镜下：为早
4、期浸润癌，未累及肌层。未累及肌层。 组织学类型几乎均为鳞状细胞癌组织学类型几乎均为鳞状细胞癌5 2. 进展期食管癌进展期食管癌 肉眼肉眼 ：髓质型、溃疡型、蕈伞型、缩窄型。：髓质型、溃疡型、蕈伞型、缩窄型。髓质型：最常见，癌组织在食管壁内弥漫浸润性生长致髓质型：最常见，癌组织在食管壁内弥漫浸润性生长致 管壁均匀性增厚，质地较软。管壁均匀性增厚，质地较软。6 蕈伞型：呈卵圆形扁平肿块向管腔内突出蕈伞型：呈卵圆形扁平肿块向管腔内突出生长，中央可有浅溃疡，基底部浸润较浅，生长，中央可有浅溃疡，基底部浸润较浅，多在浅肌层。多在浅肌层。7 溃疡型：形状不整、边缘隆起、底部凹凸溃疡型：形状不整、边缘隆起、
5、底部凹凸 不平不平8 缩窄型：沿管壁全周浸润性生长，因癌缩窄型：沿管壁全周浸润性生长，因癌组织内较多纤维组织增生致肠管环形狭组织内较多纤维组织增生致肠管环形狭窄，癌块较硬。窄，癌块较硬。9 镜下：镜下： 鳞癌鳞癌：占：占90% 其他：腺癌、未分化癌等。其他：腺癌、未分化癌等。10 临床病理联系临床病理联系1. 早期多无症状。早期多无症状。2. 吞咽困难吞咽困难3. 胸骨后疼痛胸骨后疼痛扩散与转移扩散与转移1. 直接浸润（上中段、低分化侵袭直接浸润（上中段、低分化侵袭 性更强）性更强）2. 淋巴结转移（诊断时约有淋巴结转移（诊断时约有60%，食，食 管上管上1/3的癌最常至颈部和上纵膈淋的癌最常
6、至颈部和上纵膈淋 巴结；食管中段和下巴结；食管中段和下1/3的癌常转移的癌常转移 至下纵膈和胃旁淋巴结）至下纵膈和胃旁淋巴结）3. 血道转移血道转移11 二、胃肿瘤二、胃肿瘤（一）胃癌（一）胃癌（carcinoma of stomach ）概念：概念： 是胃黏膜上皮和腺上皮发生的恶性肿瘤是胃黏膜上皮和腺上皮发生的恶性肿瘤 胃癌是我国最常见的恶性肿瘤，尤其是边远地区男胃癌是我国最常见的恶性肿瘤，尤其是边远地区男 性多见，在肿瘤发病率及死亡率中居第一位，性多见，在肿瘤发病率及死亡率中居第一位，40- 60 岁好发。岁好发。12 l病因学病因学 1. 亚硝基化合物亚硝基化合物 二级胺和亚硝酸盐。二级
7、胺和亚硝酸盐。 2. 生活习惯及环境因素生活习惯及环境因素 3. 遗传因素：家族聚积性、与遗传因素：家族聚积性、与O血型有关血型有关 4. 幽门螺杆菌感染、幽门螺杆菌感染、B型萎缩性胃炎、胃型萎缩性胃炎、胃 息肉、胃溃疡、肠化等。息肉、胃溃疡、肠化等。l组织发生：组织发生： 1、胃腺颈部及胃小凹底的干细胞、胃腺颈部及胃小凹底的干细胞 2、大肠型不完全型肠化生与癌变、大肠型不完全型肠化生与癌变 3、上皮内瘤变与癌变、上皮内瘤变与癌变13 胃黏膜上皮内瘤变胃黏膜上皮内瘤变l概念：概念：WHO肿瘤新分类中胃黏膜上皮内瘤变包括胃黏膜上肿瘤新分类中胃黏膜上皮内瘤变包括胃黏膜上皮结构上和细胞学上两方面的异
8、常。结构异常指上皮排列皮结构上和细胞学上两方面的异常。结构异常指上皮排列紊乱和正常细胞极性丧失；细胞学异常指细胞核不规则、紊乱和正常细胞极性丧失；细胞学异常指细胞核不规则、深染，核浆比例增高和核分裂活性增加。深染，核浆比例增高和核分裂活性增加。l分级：低级别上皮内瘤变和高级别上皮内瘤变分级：低级别上皮内瘤变和高级别上皮内瘤变 低级别上皮内瘤变：轻到中度不典型增生；低级别上皮内瘤变：轻到中度不典型增生；发展为浸润性发展为浸润性癌的概率为癌的概率为0%15%；应进行随访，必要时进行内镜下黏应进行随访，必要时进行内镜下黏膜切除。膜切除。 高级别上皮内瘤变：重度不典型增生；高级别上皮内瘤变：重度不典型
9、增生；发展为浸润性癌的发展为浸润性癌的概率为概率为25%85%；应结合胃镜所见确定内镜下治疗或手术应结合胃镜所见确定内镜下治疗或手术治疗。治疗。 14 l第二次维也纳国际会议上取得了比较一致的意见，第二次维也纳国际会议上取得了比较一致的意见，把胃黏膜从反应性增生到浸润癌的系列变化分为把胃黏膜从反应性增生到浸润癌的系列变化分为反应性增生、不能确定的上皮内瘤变（即难以区反应性增生、不能确定的上皮内瘤变（即难以区分是反应性增生还是异型增生）、低级别上皮内分是反应性增生还是异型增生）、低级别上皮内瘤变、高级别上皮内瘤变和浸润癌五大类。将低瘤变、高级别上皮内瘤变和浸润癌五大类。将低级别上皮内瘤变和高级别
10、上皮内瘤变的性质定为级别上皮内瘤变和高级别上皮内瘤变的性质定为非浸润性癌；将重度异型增生、原位癌、可疑浸非浸润性癌；将重度异型增生、原位癌、可疑浸润性癌归属于高级别上皮内瘤变。润性癌归属于高级别上皮内瘤变。15 病理变化病理变化1. 早期胃癌早期胃癌 微小癌：微小癌：d0.5cm 小胃癌：小胃癌：0.61cm 一点癌：一点癌：活检为癌，手术标活检为癌，手术标本连续切片无癌。本连续切片无癌。类型：隆起型（类型：隆起型（型）型） 、表浅、表浅型（型（a、b、c型）型） 、凹、凹陷型（陷型（型型）16 2. 进展期胃癌进展期胃癌l癌组织浸润达黏癌组织浸润达黏膜下层以下者均膜下层以下者均属进展期胃癌，
11、属进展期胃癌，又称中晚期胃癌又称中晚期胃癌l肉眼类型：肉眼类型：结节型结节型溃疡型溃疡型浸润型浸润型17 浸润进展型浸润进展型 结节型结节型 溃疡型溃疡型18 组织学类型：组织学类型： l乳头状腺癌乳头状腺癌l管状腺癌管状腺癌l低分化腺癌低分化腺癌l黏液腺癌黏液腺癌l印戒细胞癌印戒细胞癌l少见的有腺鳞癌、少见的有腺鳞癌、 鳞癌、肝样腺癌、鳞癌、肝样腺癌、未分化癌等未分化癌等 19 扩散扩散l1. 直接蔓延直接蔓延l2. 转移转移淋巴道转移淋巴道转移血道转移血道转移种植性转移种植性转移黏液腺癌浸润到胃浆膜，黏液腺癌浸润到胃浆膜，脱落到腹腔，种植于腹壁脱落到腹腔，种植于腹壁及盆腔器官腹膜，种植到及
12、盆腔器官腹膜，种植到卵巢，则形成卵巢的转移卵巢，则形成卵巢的转移性黏液腺癌，称性黏液腺癌，称Krukenberg瘤。瘤。 肠型胃癌常倾向于血道转移至肝肠型胃癌常倾向于血道转移至肝脏；而黏附性差的胃癌常倾向于脏；而黏附性差的胃癌常倾向于转移至腹膜；胃窦和幽门部位的癌转移至腹膜；胃窦和幽门部位的癌常易侵犯浆膜、淋巴管和十二指肠常易侵犯浆膜、淋巴管和十二指肠卵巢克鲁根勃瘤卵巢克鲁根勃瘤20 （二）（二） 胃间叶组织肿瘤胃间叶组织肿瘤l胃间质肿瘤胃间质肿瘤l胃淋巴瘤胃淋巴瘤21 胃肠道间质瘤概念胃肠道间质瘤概念l胃肠道间质瘤胃肠道间质瘤(Gastrointestinal stromal tumors
13、，GIST)是消化道最常见的间叶源性肿瘤是消化道最常见的间叶源性肿瘤l1983年年Mazur首先提出首先提出lGIST起源于胃肠道间质干细胞起源于胃肠道间质干细胞l是一种免疫表型上表达是一种免疫表型上表达KIT蛋白蛋白(CD117)、遗传学、遗传学上存在频发性上存在频发性C-KIT基因突变、组织学上主要以基因突变、组织学上主要以梭形细胞和上皮样细胞呈束状交叉或弥漫性排列梭形细胞和上皮样细胞呈束状交叉或弥漫性排列为特征的胃肠道间叶源性肿瘤。为特征的胃肠道间叶源性肿瘤。 22 胃肠道间质瘤的病理胃肠道间质瘤的病理l发生部位：文献报道原发于胃约占发生部位：文献报道原发于胃约占50%60%，小肠占小肠
14、占25%30%，直肠占，直肠占5%、食管占、食管占2%，其，其他腹部器官他腹部器官(如阑尾、胆囊、胰腺和网膜等如阑尾、胆囊、胰腺和网膜等)占占5%。l肉眼观：肉眼观：肿瘤可生长在黏膜下、固有肌层、浆膜肿瘤可生长在黏膜下、固有肌层、浆膜下、腹内胃肠道外型。大多数肿瘤呈膨胀性生长，下、腹内胃肠道外型。大多数肿瘤呈膨胀性生长，为境界相对清楚的孤立性圆形或椭圆形肿块，偶为境界相对清楚的孤立性圆形或椭圆形肿块，偶而呈分叶状或多发性。而呈分叶状或多发性。l镜下观：梭形细胞型、上皮样细胞型、梭形和上镜下观：梭形细胞型、上皮样细胞型、梭形和上皮样细胞混合型。其中，梭形细胞型最常见。皮样细胞混合型。其中，梭形细
15、胞型最常见。 23 24 25 间质瘤的良、恶性判断间质瘤的良、恶性判断l所有的所有的GIST生物学行为均为恶性，但恶性程度不生物学行为均为恶性，但恶性程度不同。都具有远处转移的危险，术后复发转移率可同。都具有远处转移的危险，术后复发转移率可高达高达55%90%，3/4在术后在术后12年内有局部复发，年内有局部复发，即使细微的病灶（直径即使细微的病灶（直径2cm）以及细胞分裂并不）以及细胞分裂并不活跃的活跃的 GIST也可能出现远处转移。也可能出现远处转移。l评定肿瘤恶性潜能高低的指标及标准：评定肿瘤恶性潜能高低的指标及标准： 肿瘤的直径和每肿瘤的直径和每50个高倍镜视野下的核分裂像数个高倍镜
16、视野下的核分裂像数目，结合肿瘤部位。目，结合肿瘤部位。26 肿瘤参数肿瘤参数 肿瘤进展的危险性肿瘤进展的危险性核分裂象核分裂象 肿瘤大小肿瘤大小 胃胃 小肠小肠（50HPF） （cm） 5 2 非常低非常低 非常低非常低 2 5 非常低非常低 低低 5 10 低低 中等中等 10 中等中等 高高 5 2 非常低非常低 中等中等 2 5 中等中等 高高 5 10 高高 高高 10 高高 高高27 胃淋巴瘤胃淋巴瘤概述概述l为结外淋巴瘤最常见的部位；为结外淋巴瘤最常见的部位；l局限于胃及邻近淋巴结，但肿瘤主体在胃；局限于胃及邻近淋巴结，但肿瘤主体在胃；l病因：低度恶性的病因：低度恶性的MALT淋巴
17、瘤与幽门螺杆菌感染淋巴瘤与幽门螺杆菌感染密切相关，浸润深及恶性度高的肿瘤幽门螺杆菌检密切相关，浸润深及恶性度高的肿瘤幽门螺杆菌检出率低，但部分与出率低，但部分与EBV感染相关；感染相关；l肉眼形态与胃癌不易鉴别，常形成溃疡；肉眼形态与胃癌不易鉴别，常形成溃疡；l胃淋巴瘤以胃淋巴瘤以B细胞性细胞性MALT淋巴瘤最常见，可分为淋巴瘤最常见，可分为低度恶性和高度恶性。低度恶性和高度恶性。28 胃淋巴瘤的临床特征胃淋巴瘤的临床特征l长期非特异性症状：恶心、呕吐、消化不良长期非特异性症状：恶心、呕吐、消化不良l内窥镜：胃皱襞增大、糜烂、溃疡或肿块；内窥镜：胃皱襞增大、糜烂、溃疡或肿块；高度恶性者常表现为
18、鲜红色溃疡或肿块，与高度恶性者常表现为鲜红色溃疡或肿块，与胃癌常不能鉴别胃癌常不能鉴别l对于肿瘤仅限于黏膜和黏膜下层的低度恶性对于肿瘤仅限于黏膜和黏膜下层的低度恶性MALT淋巴瘤行根除幽门螺杆菌的治疗可得淋巴瘤行根除幽门螺杆菌的治疗可得到缓解和回退。到缓解和回退。29 30 胃淋巴瘤的组织病理学胃淋巴瘤的组织病理学l组织学类型：主要为组织学类型：主要为B细胞性淋巴瘤，大部分为细胞性淋巴瘤，大部分为高度恶性高度恶性B细胞淋巴瘤（包括非特异性弥漫性大细胞淋巴瘤（包括非特异性弥漫性大B细胞淋巴瘤、由细胞淋巴瘤、由MALT淋巴瘤进展而来的大淋巴瘤进展而来的大B细胞细胞淋巴瘤（高级别淋巴瘤（高级别MAL
19、T淋巴瘤），其次为低度恶淋巴瘤），其次为低度恶性的性的MALT淋巴瘤。淋巴瘤。lMALT淋巴瘤的病理特点：淋巴瘤的病理特点：瘤细胞中等大小似滤瘤细胞中等大小似滤泡中心细胞；泡中心细胞；可伴明显浆细胞分化；可伴明显浆细胞分化；临近腺临近腺体被浸润体被浸润淋巴上皮病变淋巴上皮病变：指肿瘤细胞聚集并：指肿瘤细胞聚集并浸润腺上皮，破坏腺体结构并引起上皮细胞胞质浸润腺上皮，破坏腺体结构并引起上皮细胞胞质明显嗜酸性增加。明显嗜酸性增加。31 32 大肠癌大肠癌 （carcinoma of large intestine） 概念：概念： 大肠黏膜上皮和腺体发生的恶性肿瘤。大肠黏膜上皮和腺体发生的恶性肿瘤。
20、发生率仅次于胃癌和食管癌而居消化道恶性发生率仅次于胃癌和食管癌而居消化道恶性 肿瘤第三位肿瘤第三位 病因学：高脂高热量饮食、慢性炎症、溃疡病因学：高脂高热量饮食、慢性炎症、溃疡 性结肠炎、性结肠炎、Crohn病等病等 临床表现为消瘦、贫血、大便变形、便秘和临床表现为消瘦、贫血、大便变形、便秘和 腹泻交替进行等。腹泻交替进行等。33 病理变化病理变化l发发生生部部位位依依次次为为直直肠肠（50%）、乙乙状状结结肠肠（20%）、盲盲肠肠、升升结结肠肠（16%）、降降结结肠肠 （ 6%） 和和 横横 结结 肠肠（8%）。）。34 结直肠上皮内瘤变结直肠上皮内瘤变l大肠癌的癌前病变称为上皮内瘤变（上皮
21、内肿瘤）大肠癌的癌前病变称为上皮内瘤变（上皮内肿瘤）l组织学特点为：富于细胞、核大浓染、核复层并组织学特点为：富于细胞、核大浓染、核复层并缺乏极性、腺体变复杂而不规则。缺乏极性、腺体变复杂而不规则。l可分为低级别和高级别，高级别上皮内瘤变包括可分为低级别和高级别，高级别上皮内瘤变包括了原先的上皮重度异型增生和原位癌。了原先的上皮重度异型增生和原位癌。l结直肠癌的定义：恶性上皮性肿瘤当肿瘤穿透黏结直肠癌的定义：恶性上皮性肿瘤当肿瘤穿透黏膜肌至黏膜下层时才诊断为癌。因为在结直肠这膜肌至黏膜下层时才诊断为癌。因为在结直肠这个部位，不论形态如何，如不超过黏膜肌层都不个部位，不论形态如何，如不超过黏膜肌
22、层都不转移。转移。35 肉眼类型肉眼类型l1. 隆起型隆起型l2. 溃疡型溃疡型l3. 浸润型浸润型l4. 胶样型胶样型36 组织学类型组织学类型l1. 乳头状腺癌乳头状腺癌l2. 管状腺癌管状腺癌l3. 黏液腺癌黏液腺癌l4. 印戒细胞癌印戒细胞癌l5. 未分化癌未分化癌l6. 腺鳞癌腺鳞癌l7. 鳞状细胞癌鳞状细胞癌 37 lDukes 分期及预后分期及预后 分分 期期 肿瘤生长范围肿瘤生长范围 五年生存率五年生存率% A 限于黏膜内限于黏膜内 100 B1 未穿透肌层，无未穿透肌层，无LN转移转移 67 B2 穿透肌层，穿透肌层， 无无LN转移转移 54 C1 未穿透肌层，有未穿透肌层，
23、有LN转移转移 43 C2 穿透肌层，穿透肌层， 有有LN转移转移 22 D 远隔器官转移远隔器官转移 极低极低38 l扩散途径扩散途径 1. 局部蔓延：前列腺、膀胱和腹膜。局部蔓延：前列腺、膀胱和腹膜。 2. 淋巴道转移：结肠上、中、旁淋巴结。淋巴道转移：结肠上、中、旁淋巴结。 3. 血道转移：肝、肺、骨等。血道转移：肝、肺、骨等。临床病理联系临床病理联系 1. 慢性肠梗阻表现（左）慢性肠梗阻表现（左） 2. 大便带血大便带血 3. 右下腹肿块（右）右下腹肿块（右）39 阑尾上皮性恶性肿瘤阑尾上皮性恶性肿瘤l包括黏液性肿瘤、高分化腺癌、印戒细胞癌等；包括黏液性肿瘤、高分化腺癌、印戒细胞癌等；
24、l阑尾黏液性肿瘤包括低级别阑尾黏液性肿瘤和阑阑尾黏液性肿瘤包括低级别阑尾黏液性肿瘤和阑尾黏液腺癌，两者在细胞异型性、核分裂活性、尾黏液腺癌，两者在细胞异型性、核分裂活性、浸润性、黏液池内细胞密度等方面均有不同。浸润性、黏液池内细胞密度等方面均有不同。l阑尾黏液性肿瘤均可以引起腹腔假黏液瘤，当阑阑尾黏液性肿瘤均可以引起腹腔假黏液瘤，当阑尾、双侧卵巢均有黏液性肿瘤并伴有腹腔假黏液尾、双侧卵巢均有黏液性肿瘤并伴有腹腔假黏液瘤时通常认为原发病变在阑尾。瘤时通常认为原发病变在阑尾。40 消化道神经内分泌种瘤消化道神经内分泌种瘤l来源于消化管道黏膜及腺体内的神经内分泌细胞；来源于消化管道黏膜及腺体内的神经
25、内分泌细胞；l按按WHO2010版消化道神经内分泌肿瘤分级标准可分为：神版消化道神经内分泌肿瘤分级标准可分为：神经内分泌肿瘤经内分泌肿瘤级（级（NET G1）、神经内分泌肿瘤）、神经内分泌肿瘤级级（NET G2）和神经内分泌癌（）和神经内分泌癌（NEC）；）；lNET G1（类癌）：瘤细胞形态一致，核温和，排列成岛状、（类癌）：瘤细胞形态一致，核温和，排列成岛状、实性或筛状；无坏死；核分裂计数实性或筛状；无坏死；核分裂计数2/10HPF；Ki67LI 3%；lNET G2（不典型类癌）：瘤细胞有一定异型，排列成巢状、（不典型类癌）：瘤细胞有一定异型，排列成巢状、实性或梁状；巢内可有坏死；核分裂计数实性或梁状；巢内可有坏死；核分裂计数220/10HPF；Ki67LI 3%20%；lNEC：可分为小细胞癌和大细胞神经内分泌癌，坏死易见；：可分为小细胞癌和大细胞神经内分泌癌，坏死易见；核分裂计数核分裂计数20/10HPF；Ki67LI 20%；l此类肿瘤免疫组化染色均表达此类肿瘤免疫组化染色均表达CD56、Syn、CgA。41
