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1、急性腹痛的鉴别和初步处理急性腹痛的鉴别和初步处理内容提要内容提要急腹症概述病因 诊断程序初步处理转诊概述概述 是一种以急性腹痛为主要表现的临床急诊情况。包括了内科、外科、妇产科等各个系统的疾病，还有部分可由腹外脏器或全身性疾病引起。急腹症共同特点：发病急、变化快和病情涵盖广（轻重均有）。 病因及其临床表现错综复杂，诊断复杂，极易漏诊或误诊。2024/8/14腹腹膜膜病病变变病因病因腹膜炎急性腹腔内脏器炎症及其他疾病实质性脏器病变腹膜后组织炎症、创伤、出血、肿瘤2024/8/15腹外腹外及全及全身性身性病变病变病因病因呼吸系统 循环系统 腹壁疾患 其他2024/8/16内脏痛内脏痛肌肉痉挛性收缩
2、，腔内压力升高，伸展扩张 ，包膜牵张 疼痛部位不明显 躯体痛躯体痛躯体痛躯体痛皮肤、横纹肌、系膜根部、腹膜壁层疼痛定位清楚牵扯痛牵扯痛严重机械性刺激、炎症、血行障碍非病变部位的疼痛急性腹痛2024/8/17诊断程序诊断程序临床表现一般检查 腹部检查 辅助检查临床表现临床表现- - 疼痛部位疼痛部位8 一般来说，起病时最先疼和疼痛最显著的部位，多半即病变所在部位，根据脏器的解剖位置，可以作出病变所在的部位初步判断。除此规律外，应注意以下情况：转移性腹痛，如阑尾炎的腹痛可始于上腹或脐周，然后再转移至右下腹。异位内脏引起的腹痛等。放射性痛。由于内脏病变，因神经支配的关系，受刺激的内脏神经末稍冲动而在
3、脊髓的相应体表部位出现疼痛，常见的有：v急性胆囊炎及胆管疾病可射至右侧肩甲部；v急性胰腺炎可放射至左腰背；v肾及输尿管结石可向同侧；v右下叶肺炎、胸膜火、心肌梗塞可向同侧上腹部放射。腹痛背部放射区腹痛背部放射区临床表现临床表现- - 疼痛性质疼痛性质 （往往表示病变的不同性质）在鉴别病变上有重大意义：可分为持续性、阵发性及持续性伴阵发加重三种：持续性腹痛腹内炎症和出血，如急性阑尾炎；阵发性绞痛空腔脏器梗阻或痉挛，如胆道蛔虫；持续性腹痛伴阵发性加重炎症与梗阻并存。如肠梗阻发生绞窄时，胆道结石全并胆道感染等。12临床表现临床表现-伴随症状伴随症状(1)恶心、呕吐：注意发生的时间、程度和呕吐物内容及
4、量。(2)大便情况：应注意大便的有无、性状及颜色。腹痛发作后，停止排气、排便，可能是机械性肠梗阻。果酱样血便是小儿肠套叠的特征。大量腹泻或便后伴有里急后重，可能是肠炎或痢疾。13(3)其他伴随症状：绞痛伴有尿频、尿急、尿痛或血尿，应考虑泌尿感染和结石。腹痛伴有胸闷、咳嗽或伴有心律失常，应考虑肺炎或心绞痛。女性病人应注意月经及阴道流血情况，这有助于妇产和疾病的诊断。外科急腹症多有低热，并在腹痛之后，若先有发冷发热，而后有腹痛。多见于内科疾患。临床表现临床表现-伴随症状伴随症状Is the patient distressed or in pain?Signs of shockJaundiceAn
5、aemiaWeight lossObjective measures: Temp; pulse; BP; resp rate.神志、体位、生命指征、皮肤粘膜、末梢循环一般检查一般检查 全身评估全身评估腹部检查腹部检查腹部检查腹部检查 视：膨隆、瘢痕、瘀斑、腹式呼吸 触: 自非疼痛区开始，最后到病变部位。 压痛、肌紧张、反跳痛部位、范围和程度、有无包块。 压痛最显著部位常即病变所在。如阑尾炎、胃穿孔等。 老年人、衰弱者、小儿、经产妇、肥胖及休克病人，腹膜刺激征较实际为轻。 腹部检查腹部检查 叩:先从无痛区开始，用力均匀。 着重检查叩痛部位，肝浊音界，移动性浊音。 听： 肠鸣音(频率，音调)振水音
6、。肠鸣音亢进常为急性肠炎或机械性肠梗阻的表现气过水声或金属音则为肠梗阻肠鸣音减弱或消失，提示急性腹膜炎19 实验室检查 血常规：诊断意义不大，对病情评估有用 大小便常规：胃肠道、泌尿系 尿HCG：异位妊娠 生化：AMY、LIP胰腺炎，肝功能肝胆系统疾病急腹症的相关辅助检查急腹症的相关辅助检查20 ECG 对中老年上腹痛的患者，应常规作心电图，以排除心脏或心包的疾患。急腹症的相关辅助检查急腹症的相关辅助检查21 X线检查 胸片：可了解有无肺炎、胸膜炎等。 腹部立卧位片：肠梗阻、空腔脏器穿孔。 腹部平片：有时可发现泌尿系的阳性结石。急腹症的相关辅助检查急腹症的相关辅助检查22 B超检查 实质脏器、
7、胆道系统、妇科急症（卵巢囊肿扭转、宫外孕）首选的检查方法。 腹部彩超对腹部大血管病变（如腹主动脉瘤）有很高的敏感性和特异性。 B超对阑尾炎也有较高的敏感性，可以选择。急腹症的相关辅助检查急腹症的相关辅助检查急腹症的相关辅助检查急腹症的相关辅助检查 诊断性腹腔穿刺或灌洗： CT检查： 内窥镜检查： 血管造影：23内科急腹症的特点内科急腹症的特点 一般先有发热或呕吐、腹泻，而后出现腹痛。腹痛程度较轻，或痛无定处，腹痛部位不明。腹部无局限性固定压痛点，患者常“喜按”，一般没有反跳痛，更无腹肌紧张。肠鸣音正常或活跃。若为女性，出现中下腹痛并向会阴部放射或伴有月经紊乱，阴道出血者应考虑妇科疾患。可有其它
8、部位的阳性体征，如右下肺大叶性肺炎、胸膜炎，肺部有啰音，胸膜摩擦音。内科急腹症的特点内科急腹症的特点外科急腹症的特点外科急腹症的特点腹痛起病较急，腹痛多先于发热或呕吐。腹痛较重，且腹痛部位明确，有固定的压痛点，患者多“拒按”。常伴腹膜刺激征：腹痛区压痛、腹肌紧张和反跳痛，是外科急腹症特有体征。（但除外少数肾绞痛、肺炎、冠心病和腹壁创伤）。腹式呼吸减弱或消失，肠鸣音不正常，肠鸣音亢进或消失。更支持外科急腹症。急性炎症性疾病共同特点急性炎症性疾病共同特点 一般起病较急，腹痛为持续性。常有腹膜刺激征，可出现压痛、反跳痛和腹肌紧张（腹膜刺激征）。全身中毒症状的出现：T、P、白血球升高等。发病突然，呈突
9、然持续性腹痛腹痛剧烈呈刀割样，腹痛开始即在病变所在部位，迅速扩展至全腹出现腹膜刺激征：压痛+腹肌紧+反跳痛肠音减弱或消失（“安静腹”）腹部X线检查可见膈下游离气体诊断性腹腔穿刺可抽出胃肠内容物急性穿孔性疾病共同特点急性穿孔性疾病共同特点起病急骤，开始症状即剧烈腹痛为典型绞痛，有间歇期，呈阵发性加剧多伴有呕吐，早期为反射性，晚期为逆流性 脏器梗阻所特有的征象：如肠梗阻时，可有肠鸣音亢或气过水声。胆道梗阻时，可伴喂寒、发热、黄疸。化验室检查、X线及B超检查可提供诊断依据。急性梗阻性疾病共同特点急性梗阻性疾病共同特点腹内出血可有外伤，女性有停经史；为持续性钝痛，腹膜刺激征较轻；可出现出血性休克征象和
10、移动性浊音；红细胞计数和血经蛋白呈进行性下降；诊断性腹腔穿刺（或阴道后穹窿穿刺）可抽出不凝固血液。腹腔内出血疾病共同表现腹腔内出血疾病共同表现2024/8/131初步处理初步处理病因治疗 维持水、电解质平衡 控制感染 对症处理 急腹症病人有大量体液存在于第三间隙而不能参加循环，致使有效循环明显减少，必须加强补液。结合血钾、钠、氯及二氧化碳结合力的测定结果、尿量变化、失水程度进行综合分析及处理 。补液同时要注意监测血压、尿量、红细胞压积，及时调整输液速度。注意晶胶体的比例。以炎症性疾病的可能性最大，需及时使用抗生素。病原菌不明确的情况下，可首先使用庆大霉素、青霉素、氨苄青霉素或甲硝唑等。尽可能留
11、取细菌标本。病因明确的肠痉挛、输尿管或胆囊结石等，可适当应用解痉剂。应用哌替啶或吗啡时需要非常慎重。急腹症病人禁食是必要的。胃肠减压能减轻胃肠胀气，改善胃肠供血，减少坏死的机会，利于肠功能的恢复。可以改善肺通气功能，减少肺部并发症的发生。诊断不明时的处理诊断不明时的处理严密观察、反复检查、边治疗边认真分析；观察中的必要处理：按具体病情，采取禁食，胃肠减压，观测T、P、BP，纠正水、电解质失调，防治休克；未明确诊断前，慎用以下措施：不可轻率应用吗啡类止痛剂，如不能排除肠坏死和肠穿孔，应禁用泻药和灌肠。转诊转诊 转诊的指征 转诊中需注意的问题 转诊的指征转诊的指征 高龄、腹痛剧烈，腹膜刺激征阳性，有急性腹腔积液或膈下游离气体，血白细胞明显升高，血红蛋白下降，脉搏增快，血压不稳定，病情短时间恶化者应尽早转上级医院诊治。 转诊中需注意的问题转诊中需注意的问题 转诊中应注意生命体征以及腹痛性质的变化，并观察有无呕吐、腹泻、黄疸、进行性贫血等。对伴有休克、中毒等危重征象者，应及时给予补充血容量，纠正水、电解质紊乱。Thank you!
