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1、等级医院评审体会等级医院评审体会主讲人：张斌华主讲人：张斌华2012.11.3目目 录录 一、一、准备工作准备工作 二、检查阶段工作二、检查阶段工作 三、体会三、体会一、准备工作一、准备工作l（一）必备（一）必备材料材料 . .科室行政管理工作科室行政管理工作 . .科室质量管理工作科室质量管理工作 . .科室业务管理工作科室业务管理工作 . .科室技术管理工作科室技术管理工作 .科教管理工作科教管理工作 .医德医风、服务管理工作医德医风、服务管理工作一、准备工作一、准备工作l科室科室必备必备材料材料 之之 科室行政管理工作科室行政管理工作 1 1、科室情况介绍、主要设备设施清单科室情况介绍、
2、主要设备设施清单 2 2、科室人员一览表、科室人员一览表 3 3、科室组织结构表、科室组织结构表 4 4、专科发展规划、年度工作计划、总结、专科发展规划、年度工作计划、总结 5 5、科务会记录、科务会记录 一、准备工作一、准备工作l科室科室必备必备材料材料 之之 科室行政管理工作科室行政管理工作 6 6、科主任例会、行政例会及其他会议记录、科主任例会、行政例会及其他会议记录 7 7、综合目标管理责任书、行风建设责任书、消防、综合目标管理责任书、行风建设责任书、消防 安全责任书、抗菌药物专项整改责任书安全责任书、抗菌药物专项整改责任书 8 8、科室奖惩方案、奖金分配方案、科室考核记录、科室奖惩方
3、案、奖金分配方案、科室考核记录 和奖惩记录和奖惩记录 9 9、科室排班表、科室排班表 一、准备工作一、准备工作l科室必备科室必备材料材料 之之 科室行政管理工作科室行政管理工作 1010、各级各类人员岗位职责、各级各类人员岗位职责 1111、科内各项管理制度、科内各项管理制度 1212、科室预防医疗纠纷和医疗不良事件预案、科室预防医疗纠纷和医疗不良事件预案 1313、重点专科年度运行情况上报材料、重点专科年度运行情况上报材料一、准备工作一、准备工作l科室科室必备必备材料材料 之之 科室质量管理科室质量管理 1 1、科室质量管理小组活动记录、科室质量管理小组活动记录 2 2、医疗质量自查记录、医
4、疗质量自查记录 3 3、业务学习记录、业务学习记录 4 4、三基培训考核记录、三基培训考核记录 5 5、科室病历一级质控记录、科室病历一级质控记录一、准备工作一、准备工作l科室科室必备必备材料材料 之之 科室质量管理科室质量管理 6 6、不良事件登记、分析记录、不良事件登记、分析记录 7 7、院感活动记录、院感活动记录 8 8、合理用药评价科室活动记录、合理用药评价科室活动记录 9 9、科室应急响应人员名单、联系方式、科室应急响应人员名单、联系方式 1010、科室常见危重疾病抢救流程、科室常见危重疾病抢救流程 1111、科室危急值报告登记、科室危急值报告登记一、准备工作一、准备工作l科室科室必
5、备必备材料材料 之之 业务管理工作业务管理工作 1 1、交接班记录、交接班记录 2 2、死亡病例讨论记录、死亡病例讨论记录 3 3、疑难、危重病例讨论记录、疑难、危重病例讨论记录 4 4、手术分级管理登记、手术分级管理登记一、准备工作一、准备工作l科室科室必备必备材料材料 之之 业务管理工作业务管理工作 5 5、临床路径实施病种及路径表、临床路径实施病种及路径表 6 6、临床路径工作记录、临床路径工作记录 7 7、住院病人感染病例登记、住院病人感染病例登记 8 8、科室双向转诊登记、科室双向转诊登记一、准备工作一、准备工作l科室科室必备必备材料材料 之之 科室技术管理工作科室技术管理工作 l
6、1 1、开展等级医院要求的技术项目统计、开展等级医院要求的技术项目统计 2 2、开展特色诊疗项目介绍、开展特色诊疗项目介绍 3 3、科室人员一类技术考核、审批记录、科室人员一类技术考核、审批记录 4 4、新技术项目申报及准入管理备案、年、新技术项目申报及准入管理备案、年 度运行情况统计度运行情况统计 5 5、科室各病种诊疗常规、诊疗指南、科室各病种诊疗常规、诊疗指南 6 6、科室医疗技术风险预案、科室医疗技术风险预案一、准备工作一、准备工作l科室科室必备必备材料材料 之之 科教管理工作科教管理工作 1 1、科研项目申请、立项课题一览表、科研项目申请、立项课题一览表 2 2、科研项目结题、获奖及
7、论文发表一览表、科研项目结题、获奖及论文发表一览表 3 3、进修培训计划、外出进修一览表、进修培训计划、外出进修一览表 4 4、继续教育学分登记表、继续教育学分登记表 5 5、临床带教老师一览表、临床带教老师一览表一、准备工作一、准备工作l科室科室必备必备材料材料 之之 科教管理工作科教管理工作 l 6 6、教学查房统计记录、教学查房统计记录 7 7、授课课程表及教案、授课课程表及教案 8 8、实习生带教计划及出科考核、实习生带教计划及出科考核 9 9、进修人员带教计划及出科考核、进修人员带教计划及出科考核 10 10、药物临床试验相关材料、药物临床试验相关材料一、准备工作一、准备工作l科室科
8、室必备必备材料材料 之之 医德医风、服务管理医德医风、服务管理l 1 1、医德医风、政治学习登记本、医德医风、政治学习登记本 2 2、工休座谈会本、工休座谈会本 3 3、意见本、意见本 4 4、科室院务公开本、科室院务公开本（二）、病历（二）、病历l归档病历归档病历 l 325项必备技术病历项必备技术病历 病历与技术名称相符病历与技术名称相符 甲级病历（避免明显错误，如缺项，知甲级病历（避免明显错误，如缺项，知情同意、术前讨论、手术记录、院感等）情同意、术前讨论、手术记录、院感等） 时间要求（近时间要求（近1年内）年内） 合理使用抗生素合理使用抗生素（二）、病历（二）、病历l归档病历归档病历
9、l 超过超过30天住院病历天住院病历 近半年内近半年内 甲级病历甲级病历 填表上报并分析填表上报并分析（二）、病历（二）、病历l归档病历归档病历 l 非计划再次手术病历非计划再次手术病历 近半年内近半年内 甲级病历甲级病历 填表上报并分析填表上报并分析（二）、病历（二）、病历l归档病历归档病历 l死亡病历死亡病历 近半年内近半年内 甲级病历甲级病历 各种记录吻合各种记录吻合（二）、病历（二）、病历l归档病历归档病历 l抗生素使用病历抗生素使用病历 I 类切口手术抗生素类切口手术抗生素 治疗性使用者（送检率、使用合理）治疗性使用者（送检率、使用合理）（二）、病历（二）、病历l运行病历运行病历 甲
10、级病历甲级病历 无明显缺陷、无缺项无明显缺陷、无缺项 抗生素使用合理抗生素使用合理 三级查房三级查房 病情评估病情评估 术前讨论术前讨论 知情同意知情同意重点关注重点关注关注点之一：关注点之一：l病情评估病情评估 首次病程录首次病程录 上级医师第一次查房上级医师第一次查房 术前术前 术后术后 出院最后一次病程记录出院最后一次病程记录时时 间间 要要 求求关注点：关注点：l病情评估病情评估 病情描述病情描述 诊疗方法诊疗方法 预后预后 风险风险 内内 容容l死亡病历讨论死亡病历讨论 主持人：主任或副主任主持人：主任或副主任 参加人员包括护士参加人员包括护士形形式式关注点之二：关注点之二：内内容容
11、关注点之三：关注点之三：l术前讨论术前讨论 、类手术类手术组内讨论组内讨论 、类手术类手术科室讨论科室讨论 外外 科科关注点之三：关注点之三：l术前讨论术前讨论 心血管介入心血管介入 脑血管介入脑血管介入 消化科内镜下诊疗消化科内镜下诊疗 依据手术复杂程度，分组内、科内讨论依据手术复杂程度，分组内、科内讨论 内内 科科关注点之四：关注点之四：l四种药物应用条款四种药物应用条款l l 激素类药物激素类药物 血液制剂血液制剂 肿瘤类药物肿瘤类药物 肠道外营养肠道外营养 关注点之四：关注点之四：l四种药物四种药物 之之 激素类药物与血液制剂的使用激素类药物与血液制剂的使用 * * 有无遵循激素类药物
12、与血液制剂的使用指有无遵循激素类药物与血液制剂的使用指 南或规范南或规范 * * 病程录中有评价用药情况的记录病程录中有评价用药情况的记录 * * 按照规范和程序使用激素类和血液制剂按照规范和程序使用激素类和血液制剂 * * 大剂量使用激素冲击治疗和使用大量或特大剂量使用激素冲击治疗和使用大量或特 殊血液制品需主治及以上医师审核签字殊血液制品需主治及以上医师审核签字检检查查内内容容评价内容评价内容：应用指征、应用过程中有无副作用、应用后效果应用指征、应用过程中有无副作用、应用后效果关注点之四：关注点之四：l四种药物四种药物 之之 肿瘤类药物肿瘤类药物 * * 有无遵循肿瘤类药物的使用指南有无遵
13、循肿瘤类药物的使用指南 * * 有无超适应症使用有无超适应症使用 * * 有无超剂量使用有无超剂量使用 * * 有肿瘤化疗药物不良反应处置预案有肿瘤化疗药物不良反应处置预案 * * 对超常规、超剂量、新途径的用药方案，病对超常规、超剂量、新途径的用药方案，病 程记录中应有临床医师和临床药师病案讨程记录中应有临床医师和临床药师病案讨 论记录论记录检检查查内内容容评价内容评价内容：应用指征、应用过程中有无副作用、应用后效果应用指征、应用过程中有无副作用、应用后效果关注点之四：关注点之四：l四种药物四种药物 之之 肠道外营养肠道外营养 * * 使用符合肠道外营养疗法的规范使用符合肠道外营养疗法的规范
14、 或指南或指南 * * 由住院医师制定方案，主由住院医师制定方案，主治及以治及以 上医师审核后落实上医师审核后落实检检查查内内容容评价内容评价内容：应用指征、应用过程中有无副作用、应用后效果应用指征、应用过程中有无副作用、应用后效果关注点之五：关注点之五：l出院小结出院小结 详细记录诊疗经过详细记录诊疗经过 出院医嘱出院医嘱 随访：科室医生门诊时间随访：科室医生门诊时间 何时随访何时随访 联系电话联系电话二、检查阶段二、检查阶段l1 1、临床检查形式、临床检查形式 5 5人组成人组成 1 1人查管理，人查管理，2 2人查内科，人查内科，2 2人查外科人查外科 专家组专家组二、检查阶段二、检查阶
15、段l1 1、临床检查形式、临床检查形式 必查科室：必查科室： 内科：新生儿室、感染性疾病科、放疗科、心内科：新生儿室、感染性疾病科、放疗科、心脑血管介入、血液净化中心、肿瘤科、康复、中脑血管介入、血液净化中心、肿瘤科、康复、中医、精神科医、精神科 外科：重症医学科、急诊科、手术室、介入诊外科：重症医学科、急诊科、手术室、介入诊疗、麻醉与镇痛疗、麻醉与镇痛 管理：医务处（科）、质管办、门诊部、病案管理：医务处（科）、质管办、门诊部、病案室、高压氧舱、三基及法律法规考试室、高压氧舱、三基及法律法规考试检查内容检查内容二、检查阶段二、检查阶段l1 1、临床检查形式、临床检查形式 必查项目必查项目 早
16、交班、夜间急诊、科室各种早交班、夜间急诊、科室各种记录本、病历、现场询问、三基三记录本、病历、现场询问、三基三严考试严考试检查内容检查内容二、检查阶段二、检查阶段l2 2、接待、接待 科室办公室布置科室办公室布置 水果茶水水果茶水 各种材料，准备有序各种材料，准备有序 多人、重点人员多人、重点人员二、检查阶段二、检查阶段l2 2、接待、接待 科室相关人员接待科室相关人员接待 有问必答有问必答 不卑不亢不卑不亢 不要强调各种理由不要强调各种理由 二、检查阶段二、检查阶段l3 3、仪表端庄、仪表端庄 劳动纪律劳动纪律二、检查阶段二、检查阶段l4 4、运行病历、运行病历 打印好打印好 无问题无问题
17、要求同前要求同前二、检查阶段二、检查阶段l5 5、准备准备早早交班，尤其重点学科，必查科室交班，尤其重点学科，必查科室 交班注意内容交班注意内容 二、检查阶段二、检查阶段l5 5、早交班、早交班注意内容注意内容l （1 1）准备工作准备工作l 参加交班人员。请各科主任通告本科医生人参加交班人员。请各科主任通告本科医生人数，今日上门诊医生人数，教学人数，今日应参数，今日上门诊医生人数，教学人数，今日应参加交班人数，实到人数。加交班人数，实到人数。l 服装、胸牌等。服装、胸牌等。l 手机调至无声状态。手机调至无声状态。二、检查阶段二、检查阶段l5 5、早交班、早交班注意内容注意内容l （2 2）患
18、者人数问题）患者人数问题l 总人数：原有患者人数、昨日出院及转出患总人数：原有患者人数、昨日出院及转出患者人数、昨日入院及转入患者人数、现有患者人者人数、昨日入院及转入患者人数、现有患者人数。数。l 手术人数：昨日手术患者人数以及今日拟手手术人数：昨日手术患者人数以及今日拟手术患者人数。术患者人数。二、检查阶段二、检查阶段l5 5、早交班、早交班注意内容注意内容l（3 3）内容）内容l 病重、病危患者情况。病重、病危患者情况。l 前三日大手术患者、昨日一般手术患者情前三日大手术患者、昨日一般手术患者情 况，拟今日手术患者情况。况，拟今日手术患者情况。l 夜间有病情变化患者的情况。夜间有病情变化患者的情况。l 交接班记录本记录情况。交接班记录本记录情况。三、体会三、体会l1.1.领导重视领导重视 全员积极参与全员积极参与 主人翁意识主人翁意识 准备充分准备充分 奖惩结合奖惩结合三、体会三、体会l2.2.认真准备认真准备l 分解条款分解条款l 责任到人责任到人 三、体会三、体会l3.3. 检查阶段全面统筹安排检查阶段全面统筹安排l 注重每个细节注重每个细节三、体会三、体会l4.4.累累 并并 l 充实充实 l 快乐快乐 着着 l恭祝恭祝 顺利通过等级医院评审！顺利通过等级医院评审！
