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1、一例冠脉痉挛引起一例冠脉痉挛引起急性心肌梗死的病例讨论急性心肌梗死的病例讨论Page 2基本信息基本信息患者，男，患者，男，4545岁，因岁，因“发作胸痛二年，加重十小时”于于20142014年年1212月月3 3日入院。日入院。Page 3现病史现病史一月前曾于我院住院，诊断为“冠心病”，PCI术植入4个支架，病情缓解。但出院后患者未遵医嘱休息，工作过度劳累（每日15小时）。昨日下午三点半左右开始出现前胸部疼痛伴胸闷，逐渐加重呈绞乍样胸痛，呼吸困难，大汗淋漓，休息不能缓解，未服用药物直接来我院急诊就诊，监测血肌钙蛋白和CK-MB进行性升高，查心电图示“窦性心动过缓、下壁异常Q波、ST-T改变
2、”、诊断为“急性下壁心肌梗死”，并予急诊CAG手术，发现“冠脉普遍严重痉挛、右冠远段支架之间100%闭塞”，予右冠内静推硝酸甘油后血管恢复正常。术后为进一步诊治收入病房Page 4既往史既往史既往有“冠心病”病史(1个月病史)。否认有高血压、糖尿病病史。否认肺结核、血吸虫，伤寒等传染病接触史。预防接种史不祥。否认手术外伤及输血史。否认青霉素等药物及食物过敏史。Page 5既往用药史既往用药史阿司匹林肠溶片阿司匹林肠溶片 100 mg po qd100 mg po qd硫酸氢氯吡格雷片硫酸氢氯吡格雷片 75mg po qd 75mg po qd瑞舒伐他汀片瑞舒伐他汀片 10mg po qd 10
3、mg po qd Page 6相关辅助检查相关辅助检查心电图（）：窦性心动过缓心率52次/分、下壁异常Q波、ST-T改变Page 7诊诊 断断入院诊断急性下壁心肌梗死（冠脉痉挛）心功能Killip 级窦性心动过缓PCI术后出院诊断急性下壁心肌梗死（冠脉痉挛）心功能Killip 级窦性心动过缓PCI术后Page 8长期医嘱长期医嘱Page 9讨讨 论论1 1该患者冠脉痉挛治疗该患者冠脉痉挛治疗的个体化评价的个体化评价。2 2该患者抗栓治疗的讨论。该患者抗栓治疗的讨论。3 3该患者是否需要大剂量他汀类药物稳定斑块。该患者是否需要大剂量他汀类药物稳定斑块。Page 10冠脉痉挛治疗药物的选择冠脉痉挛
4、治疗药物的选择钙离子拮抗剂、硝酸酯类、尼可地尔是钙离子拮抗剂、硝酸酯类、尼可地尔是钙离子拮抗剂、硝酸酯类、尼可地尔是钙离子拮抗剂、硝酸酯类、尼可地尔是2013201320132013年日本冠脉痉挛指南推荐用药年日本冠脉痉挛指南推荐用药年日本冠脉痉挛指南推荐用药年日本冠脉痉挛指南推荐用药。 Guidelines for Diagnosis and Treatment of Patients WithVasospastic Angina (Coronary Spastic Angina) (JCS 2013) Page 11地尔硫卓和硝酸酯类药物联用地尔硫卓和硝酸酯类药物联用周海立,郝钟兰,王素珍
5、.尔硫卓缓解冠脉痉挛的临床疗效J.心血管康复医学杂志,2014,03:287-291戴淑婷等.盐酸地尔硫卓和硝酸甘油联合治疗老年不稳定型心绞痛的临床研究J.中国药物与临床,2012,S1:63-64 硝酸甘油和地尔硫卓联用比单用地尔硫卓心率加快、血压升高，P0.05有统计学意义硝酸酯类药物联用地尔硫卓可以抵消地尔硫卓的减慢心率、降低血压的硝酸酯类药物联用地尔硫卓可以抵消地尔硫卓的减慢心率、降低血压的硝酸酯类药物联用地尔硫卓可以抵消地尔硫卓的减慢心率、降低血压的硝酸酯类药物联用地尔硫卓可以抵消地尔硫卓的减慢心率、降低血压的不利影响。不利影响。不利影响。不利影响。患者窦性心动过缓：心率52次/分，
6、血压：115/85mmHg地尔硫卓治疗组会出现减慢心率、降低血压，P0.05有统计学意义Page 12硝酸酯类耐药性：硝酸酯类耐药性：硝酸酯类药物易出现快速耐药性，为其最主要缺点。硝酸酯类药物易出现快速耐药性，为其最主要缺点。硝酸酯耐药性的特点：交叉耐药，耐药能迅速消失。硝酸酯耐药性的特点：交叉耐药，耐药能迅速消失。硝酸酯类药物的给药方式硝酸酯类药物的给药方式 硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识中华心血管病杂志2010；38（9）：770-774 Page 13单硝酸异山梨酯分散片 20mg po bid 给药方法正确，剂量偏小 硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识中华心血管病杂志2
7、010；38（9）：770-774 Page 14注意扩血管药物的安全使用注意扩血管药物的安全使用包春辉,金元玖,庄文侠,苗秀兰,杨冬华. 静点硝酸甘油治疗心绞痛致急性心肌梗塞1例报告J. 吉林医学,2001,01:59. 提示：扩血管药物治疗冠脉痉挛是把双刃剑提示：扩血管药物治疗冠脉痉挛是把双刃剑Page 15扩血管药物治疗应该个体化扩血管药物治疗应该个体化李世荣,庄化周,鲍秀兰,李婉兰. 冠心病治疗中的盗血现象J. 临床荟萃,1988,09:388-389Page 16回顾性分析回顾性分析PCIPCI术后一年发生严重冠脉痉挛的情况术后一年发生严重冠脉痉挛的情况朱汉华等. 药物洗脱支架置入术
8、后严重冠状动脉痉挛28例分析J. 临床心血管病杂志,2010,12:906-908药物洗脱支架术后一年有28例发生严重冠脉痉挛（1.39%）1.28例患者中，发生在术后1个月的有26例（92.9%）2.发生在支架两端有24例（85.7%）PCI术后严重冠脉痉挛85.7%是发生在支架两端，这不适偶然现象Page 17该患者的右冠特点提供了生理该患者的右冠特点提供了生理“盗血现象盗血现象”临时起搏器支架支架两个支架间100%狭窄该患者的冠脉血管的特点：该患者1月前在我院行PCI术，3支血管病变，粥样硬化严重，植入4个支架。右冠的远端植入2个支架。支架部位的血管只能处于舒张状态，不能收缩。而2个支架
9、中间的血管粥样硬化后舒张功能减弱。最远端支架临近冠状小动脉，和冠状小动脉连在一起。结果：2个支架中间血管比2个支架血管细，血流阻力大，而2个支架血管比中间血管粗，血流阻力小。这样就会出现血流的重新分布，出现虹吸现象，所以血管特点提供了一个生理的“盗血现象”，导致中间血管慢性缺血，在逐渐发展为损伤、血栓形成、狭窄、痉挛、侧支循环。Page 18给与导管推注硝酸甘油血管恢复灌注给与导管推注硝酸甘油血管恢复灌注临时起搏器支架支架两个支架间的狭窄血液在灌注后，右冠血液在灌注后，右冠动脉主干和右冠小动动脉主干和右冠小动脉血流恢复，但脉血流恢复，但2 2个个支架中间处出现一个支架中间处出现一个明显的狭窄明
10、显的狭窄Page 19辅助检查支持可能有血栓、梗死辅助检查支持可能有血栓、梗死该患者发病后该患者发病后CK-MBCK-MB轻微升高，轻微升高，4 4天天后恢复正常。而肌钙蛋白后恢复正常。而肌钙蛋白I4I4天后仍天后仍然很高，另外然很高，另外D-D-二聚体阳性，在结二聚体阳性，在结合急诊冠脉造影时经导管推注硝酸合急诊冠脉造影时经导管推注硝酸甘油后，在右冠甘油后，在右冠2 2支架中间血管处支架中间血管处存在狭窄，提示该处存在存在狭窄，提示该处存在小范围的小范围的梗死梗死。诊断学 第八版辅助检查支持患者处于高凝、血栓、心肌小范围梗死辅助检查支持患者处于高凝、血栓、心肌小范围梗死辅助检查支持患者处于高
11、凝、血栓、心肌小范围梗死辅助检查支持患者处于高凝、血栓、心肌小范围梗死CK-MB：2-3天恢复正常，可反应心肌大范围的损伤肌钙蛋白I：5-7天恢复正常，可提示心肌小范围梗死存在D-二聚体：偏高提示可能存在高凝状态或血栓Page 20抗血管药物治疗个体化方案抗血管药物治疗个体化方案1.该患者特殊的右冠血管特点，提供了“盗血现象”的条件基础2.该患者冠脉痉挛后，在被“盗血”血管处出现狭窄，可加重虹吸现象3.最远端支架和冠状小动脉连在一起，地尔硫卓和前列地尔主要舒张冠状小动脉，减少了冠状小动脉阻力，使本来缺血区的血液，流向阻力小的非缺血区，易加重“盗血现象”（潘生丁试验）单硝酸异山梨酯：主要舒张冠脉
12、的主动脉盐酸地尔硫卓缓释胶囊：主要舒张侧枝小动脉前列地尔注射液：主要舒张微循环、侧枝小动脉结论：结合该患者特殊的冠脉血管特点，应该给与硝酸酯类主要扩张冠脉动脉结论：结合该患者特殊的冠脉血管特点，应该给与硝酸酯类主要扩张冠脉动脉主干的药物，避免使用钙离子拮抗剂和其他主要舒张小动脉的扩血管药物。主干的药物，避免使用钙离子拮抗剂和其他主要舒张小动脉的扩血管药物。Page 21讨讨 论论1 1该患者冠脉痉挛治疗该患者冠脉痉挛治疗的个体化评价的个体化评价。2 2该患者抗栓治疗的讨论。该患者抗栓治疗的讨论。3 3该患者是否需要大剂量他汀类药物稳定斑块。该患者是否需要大剂量他汀类药物稳定斑块。Page 22
13、20132013年日本冠脉痉挛指南年日本冠脉痉挛指南指南指出：粥样硬化进展的患者，斑块破裂、指南指出：粥样硬化进展的患者，斑块破裂、指南指出：粥样硬化进展的患者，斑块破裂、指南指出：粥样硬化进展的患者，斑块破裂、血栓的形成是冠脉痉挛的机制之一血栓的形成是冠脉痉挛的机制之一血栓的形成是冠脉痉挛的机制之一血栓的形成是冠脉痉挛的机制之一指南指出：冠脉痉挛伴随着高凝状态指南指出：冠脉痉挛伴随着高凝状态指南指出：冠脉痉挛伴随着高凝状态指南指出：冠脉痉挛伴随着高凝状态Guidelines for Diagnosis and Treatment of Patients WithVasospastic Ang
14、ina (Coronary Spastic Angina) (JCS 2013)Page 23血小板聚集、不稳定斑块可诱发血管痉挛血小板聚集、不稳定斑块可诱发血管痉挛朱汉华等. 药物洗脱支架置入术后严重冠状动脉痉挛28例分析J. 临床心血管病杂志,2010,12:906-908.斑块不稳定、血小板聚集、血栓素的增多都可以诱发血管的痉挛斑块不稳定、血小板聚集、血栓素的增多都可以诱发血管的痉挛斑块不稳定、血小板聚集、血栓素的增多都可以诱发血管的痉挛斑块不稳定、血小板聚集、血栓素的增多都可以诱发血管的痉挛Page 24该患者是否存在抗血小板药物抵抗该患者是否存在抗血小板药物抵抗 荟萃分析表明中国汉族
15、人群中荟萃分析表明中国汉族人群中CYP2C19 CYP2C19 慢代谢型比例总数约慢代谢型比例总数约10%10% 这部分患者服用常规剂量抗血小板药物可能疗效不佳。这部分患者服用常规剂量抗血小板药物可能疗效不佳。该患者该患者1 1月前月前PCIPCI术后，术后，3 3支血管病变，植入支血管病变，植入4 4个支架，术后规律口个支架，术后规律口服双抗治疗。一月后再发冠脉痉挛，急性心肌梗死。现存在狭窄、服双抗治疗。一月后再发冠脉痉挛，急性心肌梗死。现存在狭窄、可能有小范围梗死。冠脉痉挛发病因素很多，比如吸烟、劳累等，可能有小范围梗死。冠脉痉挛发病因素很多，比如吸烟、劳累等，但也应该关注患者是否存在抗血
16、小板药物抵抗？但也应该关注患者是否存在抗血小板药物抵抗？2013抗血小板中国专家共识Page 25抗血小板药物抵抗治疗对策抗血小板药物抵抗治疗对策阿司匹林抵抗（阿司匹林抵抗（阿司匹林抵抗（阿司匹林抵抗（ARARARAR）：阿司匹林的剂量数倍增加而对抗血小板作用的增加却不足5%，所以阿司匹林的敏感性不依赖于所用的剂量，因此，提高阿司匹林的用量并不能解决提高阿司匹林的用量并不能解决提高阿司匹林的用量并不能解决提高阿司匹林的用量并不能解决ARARARAR，反而会增加出血的风险。多种抗血小板药物联合使用可，反而会增加出血的风险。多种抗血小板药物联合使用可，反而会增加出血的风险。多种抗血小板药物联合使用
17、可，反而会增加出血的风险。多种抗血小板药物联合使用可以改善阿司匹林抵抗，减少发生血栓的风险。以改善阿司匹林抵抗，减少发生血栓的风险。以改善阿司匹林抵抗，减少发生血栓的风险。以改善阿司匹林抵抗，减少发生血栓的风险。2013年抗血小板中国专家共识符少萍.PCI术后患者抗血小板药抵抗的临床分析.2013,1:37-38Page 26抗血小板药物抵抗治疗对策抗血小板药物抵抗治疗对策增加剂量可能克服氯吡格雷低反应。2010 年一项研究显示，CYP2C19 慢代谢型受试者，增加氯吡格雷剂量可增加抗血增加氯吡格雷剂量可增加抗血增加氯吡格雷剂量可增加抗血增加氯吡格雷剂量可增加抗血小板聚集作用小板聚集作用小板聚
18、集作用小板聚集作用。CURRENT 研究发现双倍剂量氯吡格雷(150 mg)治疗组心血管事件或支架内血栓明显降低。对于氯吡格对于氯吡格对于氯吡格对于氯吡格雷低反应性的患者，也可用华法林代替。雷低反应性的患者，也可用华法林代替。雷低反应性的患者，也可用华法林代替。雷低反应性的患者，也可用华法林代替。在氯吡格雷低反应的患者中，可以换用其他在氯吡格雷低反应的患者中，可以换用其他在氯吡格雷低反应的患者中，可以换用其他在氯吡格雷低反应的患者中，可以换用其他ADPADPADPADP受体抑制剂。受体抑制剂。受体抑制剂。受体抑制剂。PLATO 研究证实替格瑞洛替格瑞洛替格瑞洛替格瑞洛在ACS 患者中使用有效、
19、安全，低反应性患者在择期PCI 后，给予普拉格雷普拉格雷普拉格雷普拉格雷大幅度降低血小板反应性。2013抗血小板中国专家共识Page 27出血风险出血风险CRUSADECRUSADE评分评分很低危很低危预估预估范围范围 得分得分基线血细胞比容基线血细胞比容 (%)400肌酐清除率肌酐清除率 (mL/min)1310心率心率 (bpm)520性别性别男性0心力衰竭体征心力衰竭体征否7血管疾病病史血管疾病病史(PAD或脑卒中病史或脑卒中病史)是6糖尿病糖尿病否0收缩压收缩压 (mm Hg)101-1205总分总分182013抗血小板中国专家共识Page 28根据患者冠脉痉挛的机制、冠脉造影、心肌酶
20、谱和D-二聚体阳性的结果，判断患者可能处在高凝、血栓的状态，应该给与低分子肝素钙低分子肝素钙低分子肝素钙低分子肝素钙等抗凝药物的治疗结论：结论：结论：结论：1.1.1.1.该患者应该给与低分子肝素钙等抗凝药物的治疗。该患者应该给与低分子肝素钙等抗凝药物的治疗。该患者应该给与低分子肝素钙等抗凝药物的治疗。该患者应该给与低分子肝素钙等抗凝药物的治疗。2.2.2.2.该患者可能存在抗血小板药物抵抗，且出血风险评分很低该患者可能存在抗血小板药物抵抗，且出血风险评分很低该患者可能存在抗血小板药物抵抗，且出血风险评分很低该患者可能存在抗血小板药物抵抗，且出血风险评分很低危，建议氯吡格雷加倍剂量，或换用替格
21、瑞洛危，建议氯吡格雷加倍剂量，或换用替格瑞洛危，建议氯吡格雷加倍剂量，或换用替格瑞洛危，建议氯吡格雷加倍剂量，或换用替格瑞洛Page 29讨讨 论论1 1该患者冠脉痉挛治疗该患者冠脉痉挛治疗的个体化评价的个体化评价。2 2该患者抗栓治疗的讨论。该患者抗栓治疗的讨论。3 3该患者是否需要大剂量他汀类药物稳定斑块。该患者是否需要大剂量他汀类药物稳定斑块。Page 30根据该患者的右冠冠脉粥样硬化的情况，经过冠脉普遍的痉挛强烈的收缩后，是否会产生不稳定的斑块。另外斑块的破裂释放出收缩血管的物质，也是冠脉痉挛的原因之一2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of
22、 Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults75757575岁冠脉粥样硬化疾病的患者应使用高强度他汀类药物岁冠脉粥样硬化疾病的患者应使用高强度他汀类药物岁冠脉粥样硬化疾病的患者应使用高强度他汀类药物岁冠脉粥样硬化疾病的患者应使用高强度他汀类药物2013年美国控制血液胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管风险指南指出，有冠脉粥样硬化疾病症状的，75岁的患者，应该给与高强度他汀类药物强化，不能耐受的患者给与中等强度他汀类药物，用于控制动脉粥样硬化性心血管风险Page 31高、中和低强度他汀类药物疗法
23、高、中和低强度他汀类药物疗法2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和辛伐他汀在高中低强度的使用剂量阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和辛伐他汀在高中低强度的使用剂量Page 322014201420142014年急性冠状动脉综合征患者强化他汀治疗专家共识年急性冠状动脉综合征患者强化他汀治疗专家共识年急性冠状动脉综合征患者强化他汀治疗专家共识年急性冠状动脉综合征患者强化他汀治疗专家共识2014年急性冠状动脉综合征患者强化他汀治疗专家共识结论：该患者应该启动高强度他汀药物强化治疗瑞舒伐他汀结论：该患者应该启动高强度他汀药物强化治疗瑞舒伐他汀结论：该患者应该启动高强度他汀药物强化治疗瑞舒伐他汀结论：该患者应该启动高强度他汀药物强化治疗瑞舒伐他汀 20mg po qn20mg po qn20mg po qn20mg po qnPage 33感谢您的聆听！感谢您的聆听！
