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1、肠内营养病例研讨会急诊病区急诊病区病例一病例一患者，王*，71岁，女性，身高1.65m，体重 55kg，2011-3-28 入院。主诉：神志模糊1天余。查体：神清，GCS11分，有失语及左上肢肌力减退表现，左侧呼吸音消失。头颅CT:右侧海马及右颞顶部密度降低影，出血后改变。蛛网膜下腔出血。胸片：左肺弥漫性密度增高影，炎症伴肺不张可能，左侧胸水。心电图：窦性心律不齐，ST-T改变。心肌酶谱，心肌损伤标记物均高于正常。入院诊断：脑出血 蛛网膜下腔出血 急性心肌梗塞可能病史简介病史简介入院后给予甘露醇脱水，神经节苷酯等保护脑细胞 ，改善代谢。头孢类药物积极抗感染。降脂控制血压、心率等治疗。患者意识障
2、碍进行性加重，高热，舌根后坠明显，低氧血症诊断为：蛛网膜下腔出血 肺部感染 低氧血症处置：加强抗感染治疗，气管插管，呼吸机辅助通气，心电、血糖、血气监测。评估并根据需要制定营养支持方案肠内营养支持流程图营养状态评估及风险筛查营养途径及开始时间能量计算及底物供给营养配方输注管道输注方式调整监测执行评估制定营养处方实施第一步：评估患者是否存在营养风险？需要进行营养支持治疗的指征需要进行营养支持治疗的指征ICU的患者的患者NRS2002评分为评分为3分以上时，应进行营养支持分以上时，应进行营养支持ICU患者无法进食或摄入量不足目标量的患者无法进食或摄入量不足目标量的60%， 应尽早给予管饲营养支持应
3、尽早给予管饲营养支持营养筛选初筛表 (N-1) 问题问题问题问题是是是是否否否否1.1.1.1.体质指数（体质指数（体质指数（体质指数（BMIBMIBMIBMI） 20.5 20.5 20.55%5% 在之前的一周中摄入量在之前的一周中摄入量在之前的一周中摄入量在之前的一周中摄入量为正常的为正常的为正常的为正常的50%75%50%75%轻度（轻度（轻度（轻度（1 1分）分）分）分） 臀部骨折臀部骨折臀部骨折臀部骨折 慢性疾病伴随慢性疾病伴随慢性疾病伴随慢性疾病伴随着急性的并发症着急性的并发症着急性的并发症着急性的并发症 肝硬肝硬肝硬肝硬化化化化 COPD COPD 长期血透长期血透长期血透长期
4、血透 糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病 肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤中度（中度（中度（中度（2 2分）分）分）分） 2 2个月体重丢失个月体重丢失个月体重丢失个月体重丢失5%5% BMI18.5-20.5 BMI18.5-20.5及一般状况及一般状况及一般状况及一般状况差差差差 在之前的一周中摄入量在之前的一周中摄入量在之前的一周中摄入量在之前的一周中摄入量为正常的为正常的为正常的为正常的25%-50%25%-50%中度（中度（中度（中度（2 2分）分）分）分） 大的腹部手术大的腹部手术大的腹部手术大的腹部手术 中风应激中风应激中风应激中风应激状况状况状况状况 血液系统的恶性血液系统的恶性血液系统的恶性血液系统的
5、恶性肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤重度（重度（重度（重度（3 3分）分）分）分） 1 1个月体重丢失个月体重丢失个月体重丢失个月体重丢失5%5%（15%315%3个月）个月）个月）个月） BMI18.5BMI18.5及一般状况差及一般状况差及一般状况差及一般状况差 在之前的一周摄入量为在之前的一周摄入量为在之前的一周摄入量为在之前的一周摄入量为正常的正常的正常的正常的025%025%重度（重度（重度（重度（3 3分）分）分）分） 头部损伤头部损伤头部损伤头部损伤 骨髓移植骨髓移植骨髓移植骨髓移植 ICUICU病人病人病人病人营养评分营养评分营养评分营养评分 + + 疾病评分疾病评分疾病评分疾病评分 + +年
6、龄评分年龄评分年龄评分年龄评分 = = 总分总分总分总分年龄年龄年龄年龄 ： 如果如果如果如果 7070岁者，加岁者，加岁者，加岁者，加1 1分分分分NRS2002营养筛选复筛表营养筛选复筛表 (N-2)本例患者营养治疗方案 早期肠内营养：气管插管后4小时内置入鼻肠管，同时给予胃肠减压，防止吸入性肺炎的发生。 考虑到患者目前低蛋白血症、肠道水肿严重，为提高肠道耐受性，EN前先经鼻肠管给予甘露醇250ml，消除肠壁水肿 考虑到患者肠道耐受性，EN应小剂量缓慢起始， 故同时联用PN补充不足部分，随EN量的增加，PN逐渐减 量（SPN）。重症病人急性应激期营养支持的目标摄入量：20-25 kcal/
7、kgday恢复期，在应激与代谢状态稳定后适当增加能量供给量25-30 kcal/kgday肠内营养制剂的选择本例患者选择：本例患者选择：1.0kcal/ml能全力（能全力） EN D1： 能全力500ml ,20ml/hr起始 EN D2-D4：视患者胃肠道耐受程度，逐渐增加速度20- 50ml/hr， 4天后达到目标量1375ml EN D4-20： 能全力剂量逐渐增加至1650ml , 同时视肠道耐受性逐渐增加速度50-100ml/hr本例营养制剂选择能全力的原因本例营养制剂选择能全力的原因 ：1.能全力为普适型生理配方，营养全面均衡，有效改善重症患者的预后 渗透压接近肠道生理255Osm
8、/L，不易腹泻，患者肠道耐受性好； 适合大部分患者。2. 能全力含混合型膳食纤维： 协同维护肠粘膜屏障功能，预防菌群易位，减少肺炎、SIRS等炎症的发生率 双向调节肠道功能，减少腹泻便秘等并发症。肠粘膜屏障肠粘膜屏障维护机体维护机体细胞生理细胞生理代谢代谢调节免疫调节免疫系统功能系统功能修复组织修复组织器官机构器官机构减少并发症；促进患者康复提供能量、营养底物蛋白质蛋白质等等3大主大主要营养要营养素素可溶性可溶性膳食纤膳食纤维维代谢产生SCFA为肠道粘膜细胞和肠道正常菌群提供能量不可溶不可溶性膳食性膳食纤维纤维维护肠道动力功能，并防止菌群易位肠道黏膜上皮细胞营养肠道黏膜上皮细胞营养30%来源于
9、血供，来源于血供，70%来源于肠道内的营养底物来源于肠道内的营养底物Gln和和SCFA是为肠道细胞供能的非常重要的物质，是为肠道细胞供能的非常重要的物质，Gln由蛋白分解产生，由蛋白分解产生，SCFA由可溶性膳食纤维中的益生元代谢生成。由可溶性膳食纤维中的益生元代谢生成。不可溶性膳食纤维有助于肠道动力功能的恢复，维护菌群平衡，协助防不可溶性膳食纤维有助于肠道动力功能的恢复，维护菌群平衡，协助防止菌群易位止菌群易位 肠内营养支持治疗对肠道屏障功能的保护肠内营养支持治疗对肠道屏障功能的保护本例患者治疗结果第二周起白蛋白逐渐增加，第三周达到35g/L；第三周胸片显示左侧肺不张和胸水消失，体温恢复正常
10、，意识清醒、拔管后转入普 通病房。 EN给药方式：微泵持续缓慢滴入；每4小时用20ml温水冲洗管道1次 EN体位：床头持续抬高30-45 胃储留量监测：每4小时测GRV在正常范围内（200ml)本例患者本例患者EN护理注意事项护理注意事项肠内营养关键肠内营养关键ICU患者均存在营养风险，均需营养支持治疗，应在血流动力学稳定后，尽早给予营养支持。PN仅作EN的补充（SPN），随EN用量增加，PN逐渐减量重症患者应重视对肠屏障的保护，减少SIRS和MODS的启动因素。应尽早开始肠内营养支持治疗，加强对肠屏障的保护。EN治疗应重视体位、GRV等监测，减少误吸和返流的发生。若GRV200ml, 输注速
11、度可减少- 2030ml/h，并加用胃动力药（红霉素等）误吸风险高的患者，可选择置入鼻肠管。病例二病例二 李某，男性，李某，男性，3434岁岁因车祸后因车祸后1 1小时以失血性休克急诊入院。小时以失血性休克急诊入院。入院时血压入院时血压40/25mmHg,40/25mmHg,脉搏脉搏140140次次/ /分。患者体重分。患者体重70kg70kg。 在积极改善循环和纠正休克的同时急诊行剖腹探查术：见腹腔内积血在积极改善循环和纠正休克的同时急诊行剖腹探查术：见腹腔内积血 约约3000ml3000ml，输血，输血6000ml6000ml，行脾切除、肝破裂修补术，术后入，行脾切除、肝破裂修补术，术后入
12、ICUICU。术后第术后第2 2天出现呼吸困难（呼吸天出现呼吸困难（呼吸3939次次/ /分），双肺闻及大量中小水泡音及分），双肺闻及大量中小水泡音及 散在喘鸣音，心界不大，心率散在喘鸣音，心界不大，心率9494次次/ /分，未闻及杂音。分，未闻及杂音。 动脉血气分析：动脉血气分析：PH=7.30PH=7.30，PaCO2=34.2mmHg,PaO2=45.5mmHgPaCO2=34.2mmHg,PaO2=45.5mmHg。 X X线胸片示双肺弥漫性大小不等点状、斑片状高密度影。线胸片示双肺弥漫性大小不等点状、斑片状高密度影。 血肌酐血肌酐679679mol/Lmol/L，24h24h尿量尿量
13、100ml100ml。诊断为急性呼吸窘迫综合征（诊断为急性呼吸窘迫综合征（ARDSARDS）、急性肾损伤（）、急性肾损伤（AKIAKI）即行气管插管、机械通气，即行气管插管、机械通气，CRRTCRRT，循环支持治疗。，循环支持治疗。问题一：本例患者目前情况，是否考虑进行营养支持治疗？何时开始？建议：建议：MODS危重期患者，危重期患者，ICU早期治疗的重点应积极进行早期治疗的重点应积极进行呼吸、循环支持；呼吸、循环支持；血液动力学稳定后，尽早给予营养支持治疗。血液动力学稳定后，尽早给予营养支持治疗。1.1.本例患者，进入本例患者，进入ICUICU后首先接受积极的呼吸支持，后首先接受积极的呼吸支
14、持，CRRTCRRT治疗，治疗， 纠正酸碱平衡和水电紊乱，纠正重度贫血。纠正酸碱平衡和水电紊乱，纠正重度贫血。 以维持体内内环境的稳定和重要脏器、组织功能。以维持体内内环境的稳定和重要脏器、组织功能。2.ICU2.ICU的患者均需在基本生命体征平稳后开始营养支持治疗。的患者均需在基本生命体征平稳后开始营养支持治疗。 本例患者在入本例患者在入ICUICU第第1 1天置入鼻胃管，待呼吸、循环稳定后天置入鼻胃管，待呼吸、循环稳定后 于入于入ICUICU后第后第2 2天开始肠内营养支持治疗。天开始肠内营养支持治疗。问题二：本例患者营养治疗处方？本例患者：胃肠道结构基本完整，既往无胃肠道疾病，同时考虑到
15、对肠粘本例患者：胃肠道结构基本完整，既往无胃肠道疾病，同时考虑到对肠粘膜屏障的有效保护，预防菌群移位等并发症，膜屏障的有效保护，预防菌群移位等并发症，由于患者同时应用由于患者同时应用CRRTCRRT治疗，可方便调节患者体液平衡，可以选择能全力。治疗，可方便调节患者体液平衡，可以选择能全力。CRRTCRRT过程中会有过程中会有10%-17%10%-17%经中心静脉输注的蛋白随经中心静脉输注的蛋白随CRRTCRRT滤出液丢失。滤出液丢失。 目前的共识是：接受目前的共识是：接受CRRTCRRT治疗的患者蛋白质供给量为治疗的患者蛋白质供给量为1.5-2.0g/kg/d.1.5-2.0g/kg/d.，
16、推荐由肠内营养剂和推荐由肠内营养剂和PNPN共同补给。共同补给。 能全力能全力500ml可提供可提供20g蛋白质和蛋白质和500kcal能量。能量。本患者现阶段处于急性期，目标摄入量为20-25 kcal/kgd， 即： 1400-1875kcal本例患者70kg，蛋白需求量：105-140g 由PN补充剩下的蛋白和能量需求。 营养治疗第一阶段营养治疗第一阶段pDay2-3： 1） 能全力1000ml/day，均匀泵入, （含蛋白40g） 速度30-50ml/hr，视患者耐受性逐渐增加。 每4hr检测GRV100ml; 2） 同时联用PN，其中氨基酸补充65g 。pDay4-7： 1） 能全力
17、1500ml/day，均匀泵入,（含蛋白60g） 速度50-70ml/hr，视患者耐受性逐渐增加。 每4hr检测GRV100ml; 2）同时联用PN，其中氨基酸补充45gpDay1： 经鼻肠管给予 1）5% GNS 80ml 20ml/hr, 2）能全力500ml，均匀泵入,（含蛋白20g） 起始速度为20ml/hr，视患者耐受性逐渐增加至30ml/hr。 每4hr检测GRV100ml; 3） 同时联用PN，其中氨基酸补充85g。第8天起患者各脏器功能逐渐恢复，生命体征平衡，逐步脱离呼吸机，撤除CRRT治疗。此阶段可调整为恢复期的营养需求目标量： 25-30kcal/kgday 即 1875-2100kcalpDay8-15： 能全力2000ml/day，均匀泵入, 速度80ml/hr，视患者耐受性逐渐增加。 每4hr检测GRV100ml;经过2周的ICU治疗，患者意识清楚、各脏器功能逐渐恢复，生命体征平稳，转至普通病房。营养治疗营养治疗谢谢!
