《给药方案对抗菌药物疗效与ADR的影响》由会员分享，可在线阅读，更多相关《给药方案对抗菌药物疗效与ADR的影响（83页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、给药方案对抗感染药物疗效给药方案对抗感染药物疗效与与ADR的影响的影响Contents一一抗感染药物给药方案与药物疗效抗感染药物给药方案与药物疗效及及ADRADR二二抗菌药物应用新的理论与研究抗菌药物应用新的理论与研究3药品药品药品药品 （DrugDrug）n用于预防、诊断、治疗疾病的特殊商品，是用于预防、诊断、治疗疾病的特殊商品，是人们防病、治病，调节生理功能，提高健康人们防病、治病，调节生理功能，提高健康水平的重要武器。水平的重要武器。药品是一把药品是一把双刃剑双刃剑4影响药物疗效与影响药物疗效与ADRADR的因素的因素v药品因素药品因素: : 氨基糖苷类、多粘菌素、一代头孢、磺胺氨基糖苷
2、类、多粘菌素、一代头孢、磺胺大环内酯类、四环素类、抗结核药大环内酯类、四环素类、抗结核药氯霉素氯霉素v患者因素：患者因素：不同生理期、病理期不同生理期、病理期v给药方案给药方案：不同途径、频次、剂量、溶媒不同途径、频次、剂量、溶媒v药物相互作用药物相互作用v饮酒、吸烟与食物饮酒、吸烟与食物：戒酒硫样反应戒酒硫样反应合理用药的主要因素合理用药的主要因素vCorrect drugvAppropriate patientvCorrect administrationvLess side effectsvBest cost/efficacyv常用抗感染药物如何给药才合理？常用抗感染药物如何给药才合理？
3、一、抗菌一、抗菌药物物应用新理用新理论与研究与研究vPAEPAEvPK/PDPK/PD理论应用理论应用vMonte CarlovMPC MPC 理论与应用理论与应用v流行病学研究：药物附加损害流行病学研究：药物附加损害v细菌耐药机制细菌耐药机制药物外排与耐药药物外排与耐药v研究的终极目标：研究的终极目标：提高疗效，减少提高疗效，减少ADRADRPK/PD研究与研究与应用用vPharmacokinetics (PK) means what the body does to the drug. vPharmacodynamics (PD) means what the drug does to t
4、he body (pathogen). Numerous studies have shown that class-appropriate PK/PD parameters are excellent predictors of antibiotic efficacy. 抗生素的后效应抗生素的后效应(Postantibiotic Effect, PAE):是指细菌在接触抗生素后，虽然抗生素血清浓度降至最低抑菌浓度（MIC)以下或已消失以下或已消失后后，对微生物的抑制作用依然维持一段时间的效应。CompanyLogoAntibacterials can be divided into 3 ca
5、tegories according to PK/PD and PAE:Pattern of Activity Antibiotics Goal of Therapy PK/PD Parameter Type IConcentration-dependent killing andProlonged persistent effects Aminoglycosides Fluoroquinolone Daptomycin Ketolides Maximize concentrations Peak/MIC24h-AUC/MICType IITime-dependent killing and
6、Minimal persistent effects Penicillins Cephalosporins Carbapenems Erythromycine Linezolid Maximize duration of exposure TMIC Type IITime-dependent killing andModerate to prolonged persistent effects. Azithromycin Tetracyclines Vancomycin Clindamycin Oxazolidinones Maximize amount of drug 24h-AUC/MIC
7、 Monte Carlo 模型模型vMonte Carlo 模拟：模拟：根根据待求随机问题的变据待求随机问题的变化规律，人为地构造化规律，人为地构造出一个合适的出一个合适的概率模概率模型，型，依照该模型进行依照该模型进行大量的统计实验，使大量的统计实验，使它的某些统计参量正它的某些统计参量正好是待求问题的解。好是待求问题的解。Monte Carlo 模型的应用模型的应用v 将临床常用药物将临床常用药物不同给药方式与剂量不同给药方式与剂量下获得的下获得的药代动力学参数药代动力学参数以及特征性分布以及特征性分布, , 按现有规律按现有规律放大到大量人群放大到大量人群, , 用这些虚拟人群参数用这些
8、虚拟人群参数, , 结合结合大量临床大量临床分离细菌敏感性分离细菌敏感性结果结果, , 逐一与每株细逐一与每株细菌菌MICMIC值进行计算值进行计算, , 最终获得最终获得不同给药方式对临不同给药方式对临床细菌取得有效床细菌取得有效PK/PDPK/PD目标值的整体概率目标值的整体概率。vMonte Carlo模拟可以进行模拟可以进行:理想细菌清除效果理想细菌清除效果- - - - PK/PDPK/PD参数值的确定参数值的确定如何给药如何给药- - -才能达到这一参数值才能达到这一参数值vMPCMPC理论与应用理论与应用v氟喹酮的剂量越来越大氟喹酮的剂量越来越大v 0.2 bid0.2 bid，
9、 0.3 bid0.3 bid， 0.5qd0.5qd，0.6 qd0.6 qdv0.75qd 0.75qd v？MPC的理论依据的理论依据v细菌产生耐药性包括两个方面：细菌产生耐药性包括两个方面：耐药耐药突变突变株的产生株的产生选择性选择性富集扩增富集扩增PlateauDrug concentrationColonies recoveredMICMPC在在MIC浓度下，细菌只要发生一步耐药突变，就可成为优势生长而富集扩增；浓度下，细菌只要发生一步耐药突变，就可成为优势生长而富集扩增；在在MPC时，细菌必须同时发生两次或更多次耐药突变，才能富集扩增。时，细菌必须同时发生两次或更多次耐药突变，才
10、能富集扩增。MPC的理论依据的理论依据 防突变浓度防突变浓度（mutant prevention concentration MPC）是指是指防止耐防止耐药突变菌株被选择药突变菌株被选择性富集扩增性富集扩增所需的所需的最低抗菌药物浓度。最低抗菌药物浓度。 MPC， MSW突变选择窗突变选择窗（mutant selection window MSW MSW）最低抑菌浓度与）最低抑菌浓度与防突变浓度之间的浓度范围即防突变浓度之间的浓度范围即为突变选择窗。为突变选择窗。优化目标：优化目标：提高药物浓度提高药物浓度 缩窄突变选择窗缩窄突变选择窗v提高药物浓度，抑制一步突变株的大量生提高药物浓度，抑制一
11、步突变株的大量生 长，防止二次耐药突变株的产生。长，防止二次耐药突变株的产生。v药物不良反应？药物不良反应？目前的治疗策略目前的治疗策略抗菌药物的附加损害抗菌药物的附加损害Collateral damage:v抗菌药物对抗菌药物对“正常的益生菌群正常的益生菌群”造成细菌生态学造成细菌生态学损害及不良反应损害及不良反应v选择出耐药菌选择出耐药菌v选择出选择出MDRMDR菌株菌株外排泵的激活外排泵的激活v选择出致病性强的菌株选择出致病性强的菌株抗菌药物与耐药菌株选择的相关性抗菌药物与耐药菌株选择的相关性MDR 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌MDR不动杆菌不动杆菌产产ESBLs菌株菌株难辨梭状芽孢杆菌难辨
12、梭状芽孢杆菌MRSAVRE喹喹诺诺酮酮三三代代头头孢孢四代头孢菌素四代头孢菌素（头孢吡肟）（头孢吡肟） 碳青霉烯类碳青霉烯类（亚胺培南（亚胺培南/美罗培南）美罗培南）嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌二、给药方案与药物疗效二、给药方案与药物疗效 及不良反应及不良反应1. -内酰胺类抗菌药物内酰胺类抗菌药物-内酰胺类抗菌药物内酰胺类抗菌药物-给药方案给药方案vt t1/21/2 短短v无明显无明显PAEPAEv时间依赖性抗生素时间依赖性抗生素T TCMIC CMIC = 40-60%= 40-60%v如何给药才能获得？如何给药才能获得？ -内酰胺类内酰胺类 P PK K/P/PD D导向的抗菌药物
13、应用导向的抗菌药物应用-优化用药方案优化用药方案3“D”原则原则Drug1.PD优异的异的抗菌活性抗菌活性(MIC90値値低的低的药物物)2.PK具有具有充分充分的的组织浓度度Dose3.增加每天的增加每天的 用用药次数次数4.增加每次的增加每次的 使用使用剂量量Duration5.延延长每次每次 用用药的持的持续时间美罗培南给药方案优化研究美罗培南给药方案优化研究对对 - -内酰胺药物提高内酰胺药物提高疗效疗效的策略的策略从从PK/PDPK/PD理论到临床理论到临床MIC=4MIC=4 g/mlg/ml时，时，美罗培南不同的给药方案美罗培南不同的给药方案TaMTaM1.5g/day2g/da
14、y3g/dayu对于对于MIC 4 g/ml的细菌，通常为的细菌，通常为肠杆菌科细菌，肠杆菌科细菌，u推荐：美罗培南推荐：美罗培南0.5gq8h或或q6h,可以不延长点滴时间。可以不延长点滴时间。2g/day3g/day4.5g/day4g/dayMIC=8MIC=8 g/mlg/ml时，时，美罗培南不同的给药方案美罗培南不同的给药方案TaMTaMu对于对于MIC4 g/ml的细菌，通常为绿脓杆菌、不动杆菌。的细菌，通常为绿脓杆菌、不动杆菌。u推荐：美罗培南单次剂量从推荐：美罗培南单次剂量从1g起，起，1-2g,q8h或或q6h,u建议：延长点滴时间。建议：延长点滴时间。3g/day4g/da
15、y6g/day4.5g/day6g/dayMIC=16MIC=16 g/mlg/ml时，时，美罗培南不同的给药方案美罗培南不同的给药方案TaMTaMu美罗培南美罗培南每日最大剂量可达每日最大剂量可达6g，不良反应无明显增加。，不良反应无明显增加。u在没有肾功能障碍时，不推荐在没有肾功能障碍时，不推荐q12的给药方法。的给药方法。A组组：快滴：快滴美罗培南美罗培南1gNS100mlivd,q8h持续持续30分钟分钟B组组：慢滴：慢滴美罗培南美罗培南1gNS50ml泵入泵入,q8h持续持续3小时小时C组组：先快后慢：先快后慢美罗培南美罗培南1gNS50ml泵入泵入,q8h。在前。在前0.25h泵入
16、泵入0.4g，其，其后后2.75h泵入泵入0.6g结果：结果：给药给药72小时后，小时后，WBC变化值变化值C组与组与A组比较具有统计组比较具有统计学意义（学意义（P0.05）；体温下降幅度）；体温下降幅度C组与组与A组及组及B组比较具有组比较具有统计学意义（统计学意义（P0.05）。停药当天，）。停药当天，C组临床有效率高于组临床有效率高于A组（组（P0.05）；细菌清除率）；细菌清除率C组高于组高于A组及组及B组（组（P0.05）结论：结论：三种不同输注方式中，优化两步输注组治疗重症肺炎三种不同输注方式中，优化两步输注组治疗重症肺炎的临床疗效优于传统输注组及延长输注组。的临床疗效优于传统输
17、注组及延长输注组。沈惠峰沈惠峰,张睢扬张睢扬.用用SAS迭代及蒙特卡罗模拟优化美罗培南的使用迭代及蒙特卡罗模拟优化美罗培南的使用J.中国临床药理学与治疗学中国临床药理学与治疗学,2012,17(5):529-535美罗培南的应用美罗培南的应用增加输注时间增加输注时间哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦给药方案优化研究给药方案优化研究对对 - -内酰胺药物提高内酰胺药物提高疗效疗效的策略的策略Fig. 1. Probability of target attainment with piperacillin-tazobactam(A), meropenem(B), and cefepime(C).
18、给药方案改进给药方案改进贴在药房、配置处、各病区贴在药房、配置处、各病区( (各种签各种签） 药物配伍与药物配伍与ADRADR- -头孢曲松与含钙溶液头孢曲松与含钙溶液头孢曲松与含钙溶液头孢曲松与含钙溶液n说明书警示语：说明书警示语：“本品不能加入哈特曼氏（复方乳酸钠溶本品不能加入哈特曼氏（复方乳酸钠溶液、乳酸钠林格氏液）、林格氏液等含有钙的溶液中使用。液、乳酸钠林格氏液）、林格氏液等含有钙的溶液中使用。因有可能导致因有可能导致致死性结局的不良事件致死性结局的不良事件”。 n连续静脉输入头孢曲松钠和葡萄糖酸钙时连续静脉输入头孢曲松钠和葡萄糖酸钙时，输液管中液体，输液管中液体会呈现乳白色并带有絮
19、状物。会呈现乳白色并带有絮状物。 n头孢曲松钠可诱发胆道结石和头孢曲松钠可诱发胆道结石和泌尿系统结石泌尿系统结石 ：头孢曲松钠：头孢曲松钠由由肾脏排泄肾脏排泄( (占给药剂量的占给药剂量的33%-67%,33%-67%,平均平均40%),40%),其余部分经其余部分经胆道系统排泄胆道系统排泄，故头孢曲松钠在故头孢曲松钠在胆汁与肾脏中浓度很高胆汁与肾脏中浓度很高, ,如如与钙离子结合后与钙离子结合后, ,可形成不溶性头孢曲松钙沉淀可形成不溶性头孢曲松钙沉淀, ,并很快在并很快在胆管、胆囊及肾收集系统形成结石胆管、胆囊及肾收集系统形成结石( (或泥沙或泥沙) )。 n重症患者、透析患者，应用激素，
20、补钙，注意结石风险。重症患者、透析患者，应用激素，补钙，注意结石风险。类别品种品种-内酰胺类氨苄西林钠、氨苄西林钠舒巴坦钠、氨苄西林钠氯唑西林钠、氟氯西林、头孢拉定、头孢噻吩钠、头孢替唑钠、头孢唑林钠、头孢噻啶钠、头孢曲曲松松钠、头孢他啶、头孢呋辛钠、头孢孟多酯钠、美罗培南氨基糖苷类阿米卡星、庆大霉素、硫酸链霉素林可霉素类克林霉素磷霉素磷霉素钠喹诺酮类左氧氟沙星、环丙沙星、氟罗沙星、甲磺酸培氟沙星四环素类四环素磺胺类磺胺嘧啶钠、磺胺异恶唑钠抗真菌药两性霉素B脂质体、氟康唑、伏立康唑其他夫西地酸钠、呋喃妥因钠禁止与含钙制剂合用的静脉用抗菌药物禁止与含钙制剂合用的静脉用抗菌药物注：黑色代表说明书中
21、有记载。红色代表说明书中未提到，但有关文献中有报道。 2. 2. 氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素 Aminoglycosides特点：特点：v 水溶性好水溶性好, ,可静滴与肌注，可静滴与肌注，不能静推不能静推v 抑制细菌蛋白合成抑制细菌蛋白合成, ,静止期杀菌剂静止期杀菌剂v 抗菌谱：葡萄球菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌抗菌谱：葡萄球菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌v 蛋白结合率低（蛋白结合率低（10% 林可林可4-84-8倍。倍。v作用机制作用机制：本品为抑菌剂。抑制细菌蛋白合成，：本品为抑菌剂。抑制细菌蛋白合成， 作用与红霉素相同，二者不可同用。作用与红霉素相同，二者不可同用。v分布特征分布特征：此
22、类药物组织浓度高，尤其是在骨：此类药物组织浓度高，尤其是在骨 组织能够达到较高的浓度。组织能够达到较高的浓度。v抗菌特点：抗菌特点：对对G G+ +菌、菌、厌氧菌厌氧菌有良好的抗菌作用，有良好的抗菌作用， 常用于对青霉素类过敏及厌氧菌治疗。常用于对青霉素类过敏及厌氧菌治疗。vADRsADRs：过敏：死亡率高过敏：死亡率高易引起伪膜性肠炎，可用甲硝唑、万古霉素治疗。易引起伪膜性肠炎，可用甲硝唑、万古霉素治疗。神经肌肉阻滞作用神经肌肉阻滞作用 用药注意事项用药注意事项v限速静滴（限速静滴（0.6-1.2:0.6-1.2:1 1h)h)，不可静推。，不可静推。克林霉素磷酸酯注射液，克林霉素磷酸酯注射
23、液，儿童不能肌注（含苯甲醇）儿童不能肌注（含苯甲醇）v过敏过敏v伪膜性肠炎伪膜性肠炎v避免避免与其它具有神经肌肉阻滞作用的药物合用与其它具有神经肌肉阻滞作用的药物合用案例：案例：1. 1. 患者，李某，中年男性，感冒。患者，李某，中年男性，感冒。丁胺卡那丁胺卡那丁胺卡那丁胺卡那+ +克林霉素克林霉素克林霉素克林霉素-植物人植物人植物人植物人 警示：避免具有共同警示：避免具有共同ADRADR的药品的联用。的药品的联用。2.2.华西医院女，女，18岁，阑尾切除手尾切除手术预防感染用：克林霉素防感染用：克林霉素病人死亡病人死亡39 2015版抗菌药物围手术期预防应用的品种选择版抗菌药物围手术期预防应
24、用的品种选择 2015版抗菌药物围手术期预防应用的品种选择版抗菌药物围手术期预防应用的品种选择20152015版抗菌药物围手术期预防应用的品种选择版抗菌药物围手术期预防应用的品种选择版抗菌药物围手术期预防应用的品种选择版抗菌药物围手术期预防应用的品种选择 2015 2015版抗菌药物围手术期预防应用的品种选择版抗菌药物围手术期预防应用的品种选择版抗菌药物围手术期预防应用的品种选择版抗菌药物围手术期预防应用的品种选择 注：注：注：注：11所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。 2 2胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和
25、直肠手术、阑尾手术、胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、 或或类切口的妇产类切口的妇产科手术，科手术，如果患者对如果患者对 - -内酰胺类抗菌药物过敏，内酰胺类抗菌药物过敏，可用可用克林素霉克林素霉+ +氨基糖苷类氨基糖苷类，或，或氨基糖氨基糖苷类苷类+ +甲硝唑。甲硝唑。 3 3有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛 4 4我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制。我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制。 5 5表中表中“”“”是指两
26、种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用。是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用。20152015版抗菌药物围手术期预防应用的品种选择版抗菌药物围手术期预防应用的品种选择版抗菌药物围手术期预防应用的品种选择版抗菌药物围手术期预防应用的品种选择 4. 喹诺酮类（喹诺酮类（Quinolones )v v喹诺酮类是喹诺酮类是6060年代以来开发的新型合成抗菌药物，具有年代以来开发的新型合成抗菌药物，具有抗菌谱广，抗菌作用强、用药方便等特点，是目前临床抗菌谱广，抗菌作用强、用药方便等特点，是目前临床上应用广泛、发展非常迅速的一类抗菌药物。上应用广泛、发展非常迅速的一类抗菌药物。 氟喹诺酮类
27、：品种分布氟喹诺酮类：品种分布v 诺氟沙星，培氟沙星，氧氟沙星，环丙沙星诺氟沙星，培氟沙星，氧氟沙星，环丙沙星 依诺沙星，洛美沙星，芦氟沙星，氟罗沙星依诺沙星，洛美沙星，芦氟沙星，氟罗沙星 托氟沙星，那氟沙星，左氟沙星，司帕沙星托氟沙星，那氟沙星，左氟沙星，司帕沙星 莫西沙星，莫西沙星，加替沙星，加替沙星， 巴洛沙星，巴洛沙星， 吉米沙星吉米沙星CompanyLogo氟喹诺酮类氟喹诺酮类vMPC 研究、研究、PK/PD 研究研究 qd 给药给药vFor fluoroquinolones vs gram negative bacteria, the optimal 24h-AUC/MIC rat
28、io is approximately 125. v Versus gram positives, 40 appears to be optimal. vqd Vs bid ?-作用与疗效特征？医疗官司？作用与疗效特征？医疗官司？Fluoroquinolone Pharmacodynamics vs S. pneumoniae 24h-AUC/MICratioMicrobiologicalResponse 33.7 (100%)Ambrose et al, Antimicrob Agents Chemo 10: 2793, 2001 案案例例v76老年，女性，因腿部肿疼，来院就诊，诊断为丹毒丹
29、毒。v治疗： 生理盐水 250ml 左克 0.3 妥苏（奥硝唑氯化钠注射液）0.5(250ml)4 qd 社区医疗服务站： 开始滴左克约5分钟，患者感觉胸闷，呼吸困难，值班护士换上妥苏，病人状态更加严重，护叫医师给予抢救的同时（Dex、肾上腺素、氨茶碱、多巴胺等药物），打120，去医院抢救无效，死亡。案案 例：例：v患者告医院：患者告医院：剂量过大（对于老年人）剂量过大（对于老年人）所开的两个药不能连续滴注所开的两个药不能连续滴注v警示：警示：v遵从药品遵从药品说明书说明书给药的重要性给药的重要性v注意注意续滴过程续滴过程中可发生的中可发生的药物相互作用药物相互作用5.阿奇霉素容易引发心脏病？
30、阿奇霉素容易引发心脏病？http:/http:/ 2013-03-192013-03-19n n2013. 32013. 3月月月月1212日日日日，美国食品和药物管理局（，美国食品和药物管理局（，美国食品和药物管理局（，美国食品和药物管理局（FDAFDA）发布警）发布警）发布警）发布警告称，抗生素阿奇霉素可导致心脏活动异常，引起告称，抗生素阿奇霉素可导致心脏活动异常，引起告称，抗生素阿奇霉素可导致心脏活动异常，引起告称，抗生素阿奇霉素可导致心脏活动异常，引起致命致命致命致命性心律失常性心律失常性心律失常性心律失常（尖端扭转型室性心动过速和多形性室性心（尖端扭转型室性心动过速和多形性室性心动过
31、速）。动过速）。 n n以往个案报道，阿奇霉素有延长以往个案报道，阿奇霉素有延长QTQT间期副作用，可导间期副作用，可导致致尖端扭转型室性心动过速和多形性室性心动过速。尖端扭转型室性心动过速和多形性室性心动过速。尖端扭转型室性心动过速和多形性室性心动过速。尖端扭转型室性心动过速和多形性室性心动过速。n n20092009年美国年美国年美国年美国FDAFDA的不良事件通报系统报告了的不良事件通报系统报告了至少至少2020例例例例阿阿奇霉素相关的奇霉素相关的尖端扭转型室速尖端扭转型室速尖端扭转型室速尖端扭转型室速。5.阿奇霉素容易引发心脏病？阿奇霉素容易引发心脏病？http:/2013-03-19
32、nFDA建议以下人群应用阿奇霉素时应考虑到其引起致命性建议以下人群应用阿奇霉素时应考虑到其引起致命性心律失常的风险：心律失常的风险：n确诊的确诊的QT间期延长间期延长，先天性长QT间期综合征，有尖端扭转型室速病史，心动过缓，或失代偿性心力衰竭；n正在使用延长正在使用延长QT间期的药物间期的药物；n患者处于促心律失常状态：患者处于促心律失常状态：例如未纠正的低钾血症、低镁血症、临床上明显的心动过缓和正在服用IA类抗心律失常药物；n老年心脏病患者：老年心脏病患者：对影响QT间期的药物更为敏感。n更换抗菌药物时，注意更换抗菌药物时，注意更换抗菌药物时，注意更换抗菌药物时，注意氟喹诺酮类也有此毒性。氟
33、喹诺酮类也有此毒性。氟喹诺酮类也有此毒性。氟喹诺酮类也有此毒性。6.甲硝唑甲硝唑-膀胱炎膀胱炎-医疗纠纷医疗纠纷v患者，女，11岁（30kg)，石头击伤左耳，去当地医院，行清创缝合术。v术后： NS 250ml + 青霉素 640万U ivd qd, 3天0.2%甲硝唑 250ml ivd qd, 5天第4天患儿感觉排尿困难，血尿，大量喝水排尿困难，血尿，大量喝水第5天仍有上述症状，大夫不以为是大夫不以为是ADR第6天改成0.2%甲硝唑125ml ivd qd, 1天第6天：患儿尿频、尿急、尿痛及尿中有血丝，腹部不适及排尿困难，尿常规示：单纯血尿52甲硝唑甲硝唑-膀胱炎膀胱炎-医疗纠纷医疗纠纷
34、v第第7 7天：天： NS 250ml +NS 250ml +青霉素质青霉素质 640640万万U +U +氧哌嗪青霉素氧哌嗪青霉素3.0 3.0 ivd qd, 1ivd qd, 1天天 5%GS 200ml+5%SB 60ml ivd qd, 15%GS 200ml+5%SB 60ml ivd qd, 1天天 0.2%0.2%甲硝唑甲硝唑125ml ivd qd, 5125ml ivd qd, 5天天v用药后症状更为明显用药后症状更为明显v第第9 9天天B B超示：膀胱壁不均匀，壁后，盆腔液性超示：膀胱壁不均匀，壁后，盆腔液性 暗区暗区53甲硝唑甲硝唑-膀胱炎膀胱炎-医疗纠纷医疗纠纷n第1
35、1天去齐鲁医院齐鲁医院，诊断为膀胱炎，经抗生素、苏打、止血药、补液，14天出院。n此后患儿自术无力、心慌、手脚麻木、反复发热n5月后省立医院省立医院诊断 贫血，治疗后效果不佳n去当地医院诊断为：上感、风湿热待排，反复应用激素类药物n6月后诊断为间质性肾炎，多药过敏间质性肾炎，多药过敏n9月后又去齐鲁医院齐鲁医院诊断为：慢性膀胱炎、结缔组织慢性膀胱炎、结缔组织病观察病观察54甲硝唑甲硝唑-膀胱炎膀胱炎-医疗纠纷医疗纠纷n1年后间歇发热伴下肢肌痛10个月，诊断为：皮肌炎、幼年型类风湿n北京协和医院北京协和医院诊治诊治（未住院），此后有时出现胸闷、乏力、腰痛、腿痛、头痛，未再发热。n。n牙齿脱落牙齿
36、脱落n反复诉讼理由：单次剂量单次剂量超剂量超剂量n四级医疗事故，医方承担主要责任四级医疗事故，医方承担主要责任55v15-30%病例出现不良反应：v消化道反应：消化道反应：消化道反应：消化道反应：最为常见，包括恶心、呕吐、食最为常见，包括恶心、呕吐、食欲不振、腹部绞痛，一般不影响治疗；欲不振、腹部绞痛，一般不影响治疗；v神经系统症状：神经系统症状：神经系统症状：神经系统症状：有头痛、眩晕，偶有感觉异常、有头痛、眩晕，偶有感觉异常、肢体麻木、共济失调、多发性神经炎等，大剂肢体麻木、共济失调、多发性神经炎等，大剂量可致抽搐。量可致抽搐。v少数病例发生：少数病例发生：少数病例发生：少数病例发生：荨麻
37、疹、潮红、瘙痒、膀胱炎、膀胱炎、排尿困难、口中金属味及白细胞减少等，均排尿困难、口中金属味及白细胞减少等，均属可逆性，停药后自行恢复。56甲硝唑甲硝唑-膀胱炎膀胱炎-医疗纠纷医疗纠纷v【禁忌禁忌】有活动性中枢神经系统疾患和血液病有活动性中枢神经系统疾患和血液病者禁用，孕妇及哺乳期妇女禁用。者禁用，孕妇及哺乳期妇女禁用。v【注意事项注意事项】 本品的代谢产物本品的代谢产物可使可使尿液呈深红色。尿液呈深红色。 原有肝脏疾病，剂量应减少。出现运动失调或其原有肝脏疾病，剂量应减少。出现运动失调或其他中枢神经系统症状时应停药。重复一个疗程之他中枢神经系统症状时应停药。重复一个疗程之前，应做白细胞计数。前
38、，应做白细胞计数。 本品可抑制酒精代谢，用药期间应戒酒，饮酒后本品可抑制酒精代谢，用药期间应戒酒，饮酒后可能出现腹痛、呕吐、头痛等症状。可能出现腹痛、呕吐、头痛等症状。57甲硝唑甲硝唑-膀胱炎膀胱炎-医疗纠纷医疗纠纷甲硝唑甲硝唑-膀胱炎膀胱炎-医疗纠纷医疗纠纷v用法用量：用法用量：静脉滴注静脉滴注 成人常用量：成人常用量： 厌氧菌感染，静脉给药首次按体厌氧菌感染，静脉给药首次按体重重15mg/kg(70kg15mg/kg(70kg成人为成人为 1g)1g)，维持量按体重维持量按体重7.5mg/kg7.5mg/kg，每，每6868小时静脉滴注一次。小时静脉滴注一次。 小儿常用量小儿常用量 厌氧菌
39、感染的注射剂量同成人厌氧菌感染的注射剂量同成人58警示：警示：v熟读药品说明书，了解不良反应熟读药品说明书，了解不良反应v一旦有其一旦有其ADRADR表现，及时停药表现，及时停药v排查原因，及时处理排查原因，及时处理59607.7.抗感染药物过敏反应案例抗感染药物过敏反应案例n医疗纠纷案例：医疗纠纷案例：医疗纠纷案例：医疗纠纷案例：n n头孢曲松头孢曲松头孢曲松头孢曲松n n头孢派酮头孢派酮头孢派酮头孢派酮n n阿奇阿奇阿奇阿奇n n左氧左氧左氧左氧n n伊曲康唑伊曲康唑伊曲康唑伊曲康唑n n痰热清痰热清痰热清痰热清613.3.过敏史了解：过敏史了解： 头孢曲松过敏反应头孢曲松过敏反应n案例案
40、例案例案例-5-5-5-5：n n头孢曲松头孢曲松头孢曲松头孢曲松：某患者于诊所静滴头孢曲松，滴入：某患者于诊所静滴头孢曲松，滴入：某患者于诊所静滴头孢曲松，滴入：某患者于诊所静滴头孢曲松，滴入不到不到不到不到5ml, 5ml, 5ml, 5ml, 发生速发型过敏性休克，发生速发型过敏性休克，发生速发型过敏性休克，发生速发型过敏性休克，抢救无抢救无效死亡。效死亡。n n某患者术前感冒、咳痰，应用头孢曲松，呼吸某患者术前感冒、咳痰，应用头孢曲松，呼吸某患者术前感冒、咳痰，应用头孢曲松，呼吸某患者术前感冒、咳痰，应用头孢曲松，呼吸困难、血压下降、意识障碍。，困难、血压下降、意识障碍。，困难、血压下
41、降、意识障碍。，困难、血压下降、意识障碍。， 救治救治救治救治20202020天好转。天好转。天好转。天好转。 有青霉素速发型过敏反应史有青霉素速发型过敏反应史有青霉素速发型过敏反应史有青霉素速发型过敏反应史警示：警示：n询问过敏史，询问过敏史，询问过敏史，询问过敏史，过敏皮试！过敏皮试！过敏皮试！过敏皮试！n掌握禁忌症：掌握禁忌症：掌握禁忌症：掌握禁忌症：有青霉素过敏性休克史的病人、有青霉素过敏性休克史的病人、有青霉素过敏性休克史的病人、有青霉素过敏性休克史的病人、对头孢类过敏的病人，禁用！对头孢类过敏的病人，禁用！对头孢类过敏的病人，禁用！对头孢类过敏的病人，禁用！v头孢曲松过敏反应的特征
42、？头孢曲松过敏反应的特征？头孢曲松过敏反应的特征？头孢曲松过敏反应的特征？62案例案例-：v头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮- - - -舒巴坦：舒巴坦：舒巴坦：舒巴坦： 过敏反应导致亡过敏反应导致亡过敏反应导致亡过敏反应导致亡戒酒硫样反应导致死亡戒酒硫样反应导致死亡u头头头头孢哌酮孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 致过敏死亡致过敏死亡u头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦 致严重过敏反应致严重过敏反应1例例u头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 致过敏性休克死亡致过敏性休克死亡1例例u头孢哌酮钠舒巴坦钠头孢哌酮钠舒巴坦钠 延迟型过敏反应致死亡延迟型过敏反应致死亡1例例 64案例：输注阿奇霉素导致死亡案例：输注阿奇霉素
43、导致死亡n医疗纠纷：医疗纠纷：医疗纠纷：医疗纠纷：某中年男性，患普通感冒，在村卫某中年男性，患普通感冒，在村卫生室就诊。上午用克林霉素，效果差。下午生室就诊。上午用克林霉素，效果差。下午5 5点换用点换用阿奇霉素阿奇霉素阿奇霉素阿奇霉素：0.5g+5%GS 500ml0.5g+5%GS 500ml静滴，打静滴，打上后医生去给另一患者拔针。上后医生去给另一患者拔针。1515分钟后患者感分钟后患者感到不适，胸闷、呼吸困难（喉头水肿）到不适，胸闷、呼吸困难（喉头水肿）。医生回来后给予医生回来后给予DexDex，肾上腺素等，效果差，肾上腺素等，效果差，患者死亡。患者死亡。n阿奇霉素阿奇霉素阿奇霉素阿奇
44、霉素-致死致死致死致死输输 液液 反反 应与过敏反应应与过敏反应v输液反应：输液反应：系静脉输液时由致热源致热源（致热原、死菌、游离的菌体蛋白）、药物、杂质、输液药物、杂质、输液瓶清洁消毒不完善瓶清洁消毒不完善或再次被污染、药液温度药液温度过低、药液浓度过高及输液速度过快药液浓度过高及输液速度过快等因素引起v发热反应的临床表现发热反应的临床表现，主要为发冷、寒战、面部和四肢发绀，继而发热，体温可达41-42。v可伴恶心、呕吐、头痛、头昏、烦躁不安、谵妄等。v严重者可有昏迷、血压下降，出现休克和呼吸衰竭等症状而导致死亡。常见输液反应类型常见输液反应类型vv热原反应：热原反应：热原反应：热原反应：
45、主要是主要是细菌内毒素、死菌、游离菌体蛋白等细菌内毒素、死菌、游离菌体蛋白等细菌内毒素、死菌、游离菌体蛋白等细菌内毒素、死菌、游离菌体蛋白等致热源致热源致热源致热源经过静脉输液剂进入体内累积量超过人体耐受量经过静脉输液剂进入体内累积量超过人体耐受量时，便发生热原反应。时，便发生热原反应。vv热原样反应热原样反应热原样反应热原样反应 ：输液中输液中不溶性微粒不溶性微粒不溶性微粒不溶性微粒引起引起类似热原的反应类似热原的反应类似热原的反应类似热原的反应，主要是生产、贮存、输液器具、输液操作过程及输液环主要是生产、贮存、输液器具、输液操作过程及输液环境污染。境污染。vv 过敏反应过敏反应过敏反应过敏
46、反应：除表现有皮肤瘙痒、红斑样皮疹等一般过敏除表现有皮肤瘙痒、红斑样皮疹等一般过敏反应外，临床常见严重过敏反应，反应外，临床常见严重过敏反应，难与热原反应区别难与热原反应区别难与热原反应区别难与热原反应区别。 vv 循环负荷过重（肺水肿）：循环负荷过重（肺水肿）：循环负荷过重（肺水肿）：循环负荷过重（肺水肿）：输液速度过快、量过大引起输液速度过快、量过大引起vv细菌污染：细菌污染：细菌污染：细菌污染：被活细菌或真菌污染的液体进入体内而引起被活细菌或真菌污染的液体进入体内而引起的一种比热原反应严重的急性细菌性感染反应，如严重的一种比热原反应严重的急性细菌性感染反应，如严重的菌血症或败血症。的菌血
47、症或败血症。输液反应的原因输液反应的原因-1-1v药物因素：药物因素：药物因素：药物因素：vv大输液质量：大输液质量：大输液质量：大输液质量：原料污染、生产过程污染、消毒不彻底；在搬原料污染、生产过程污染、消毒不彻底；在搬运、贮存、使用中，发生碰撞出现细小运、贮存、使用中，发生碰撞出现细小裂纹、瓶口松动漏气裂纹、瓶口松动漏气裂纹、瓶口松动漏气裂纹、瓶口松动漏气vv添加药物添加药物添加药物添加药物：质量不合格；剂量过大、浓度过高；添加药物与质量不合格；剂量过大、浓度过高；添加药物与输液发生物理变化或分解、聚合等；输液发生物理变化或分解、聚合等；vv热原迭加：热原迭加：热原迭加：热原迭加：静脉给药
48、时，当进入体内热原质静脉给药时，当进入体内热原质细菌内毒素细菌内毒素细菌内毒素细菌内毒素达到达到一定量，患者即发生热原反应。静脉滴注给药时，应尽量减一定量，患者即发生热原反应。静脉滴注给药时，应尽量减少配伍药物品种。少配伍药物品种。vv微粒迭加：微粒迭加：微粒迭加：微粒迭加：联合用药较多，使不溶性微粒增多。配液顺序不联合用药较多，使不溶性微粒增多。配液顺序不当、输液器具、输液环境也是引起微粒迭加的原因。如粉针当、输液器具、输液环境也是引起微粒迭加的原因。如粉针剂溶解不全、输液剂溶解不全、输液pHpH改变、配制过程操作不当等。改变、配制过程操作不当等。vv稀释剂选择不当：稀释剂选择不当：稀释剂选
49、择不当：稀释剂选择不当：如血塞通、生脉、银杏叶等如血塞通、生脉、银杏叶等中草药针剂中草药针剂中草药针剂中草药针剂发发生输液反应较多。生输液反应较多。 中草药针剂与中草药针剂与NSNS配伍后常可因配伍后常可因盐析作用盐析作用盐析作用盐析作用而而产生产生大量不溶性微粒大量不溶性微粒大量不溶性微粒大量不溶性微粒。 vv配伍致输液不良反应增加！配伍致输液不良反应增加！配伍致输液不良反应增加！配伍致输液不良反应增加！输液反应的原因输液反应的原因-2-2vv输液操作因素：输液操作因素：输液操作因素：输液操作因素： 操作前不注意洗手；操作前不注意洗手； 配药间及输液间空气洁净度不合要求；配药间及输液间空气洁
50、净度不合要求； 碘酒、酒精浓度过低、消毒剂不合格；碘酒、酒精浓度过低、消毒剂不合格； 留置针，肝素液污染细菌。留置针，肝素液污染细菌。vv 输液的速度不当：输液的速度不当：输液的速度不当：输液的速度不当： 中国药典中国药典20002000版规定，静脉给药的内毒素阈值为版规定，静脉给药的内毒素阈值为5EU5EU(kgh)(kgh)，经细菌内毒素检查合格的产品，如果，经细菌内毒素检查合格的产品，如果静脉滴注速静脉滴注速静脉滴注速静脉滴注速度过快度过快度过快度过快，单位时间内进入体内的内毒素的量可能超过个体，单位时间内进入体内的内毒素的量可能超过个体耐受阈值，对体质虚弱或敏感患者可能引发输液反应。耐
51、受阈值，对体质虚弱或敏感患者可能引发输液反应。 静滴含静滴含K + K + 、Ca 2+ Ca 2+ 、Mg 2+ Mg 2+ 等离子的药物时，如等离子的药物时，如滴速过滴速过滴速过滴速过快敏感患者可引起输液反应快敏感患者可引起输液反应快敏感患者可引起输液反应快敏感患者可引起输液反应。对体质较弱或敏感患者一定。对体质较弱或敏感患者一定要控制滴速。要控制滴速。输液反应、过敏问题输液反应、过敏问题警觉意识很重要警觉意识很重要发现问题及时停药发现问题及时停药急救措施到位急救措施到位u患者，男，患者，男，4848岁，发热不适岁，发热不适3 3天开三轮车去医院天开三轮车去医院看病，近中午来到医院看病，近
52、中午来到医院u门冬氨酸钾镁、奥美拉唑、痰热清、维生素门冬氨酸钾镁、奥美拉唑、痰热清、维生素C C、B6B6，能量合剂，能量合剂，u滴痰热清滴痰热清 半瓶时患者家属告知大夫不舒服，大半瓶时患者家属告知大夫不舒服，大夫没做任何处理，继续滴，夫没做任何处理，继续滴，3030分种后患者情况分种后患者情况加重，抢救无效死亡。加重，抢救无效死亡。70痰热清痰热清引起死亡案例引起死亡案例存在问题：存在问题：v处理不及时，意识不够处理不及时，意识不够v用药没任何依据，没做任何检查用药没任何依据，没做任何检查v用药多，是否都有必要？用药多，是否都有必要？v因患者爱喝酒，诊断为酒精性肝衰竭？因患者爱喝酒，诊断为酒
53、精性肝衰竭？718.8.抗病毒药物的给药方案与抗病毒药物的给药方案与ADRADR - -阿昔洛韦的肾毒性与防范阿昔洛韦的肾毒性与防范v通过遇到的一个问题，规范全院本药品的应用通过遇到的一个问题，规范全院本药品的应用通过遇到的一个问题，规范全院本药品的应用通过遇到的一个问题，规范全院本药品的应用v阿昔洛韦阿昔洛韦阿昔洛韦阿昔洛韦+NS 100ml, 0.5 bid iv drip+NS 100ml, 0.5 bid iv drip+NS 100ml, 0.5 bid iv drip+NS 100ml, 0.5 bid iv dripv症状：腰痛症状：腰痛症状：腰痛症状：腰痛v检查：肾功能正常检查
54、：肾功能正常检查：肾功能正常检查：肾功能正常v处置：处置：处置：处置：654-2654-2654-2654-2， 症状缓解症状缓解症状缓解症状缓解阿昔洛韦阿昔洛韦vv阿昔洛韦阿昔洛韦阿昔洛韦阿昔洛韦 : :单纯疱疹病毒感染、带状疱疹、免疫缺陷者水单纯疱疹病毒感染、带状疱疹、免疫缺陷者水痘等痘等 vv警惕阿昔洛韦导致急性肾功能损害警惕阿昔洛韦导致急性肾功能损害警惕阿昔洛韦导致急性肾功能损害警惕阿昔洛韦导致急性肾功能损害 具体表现为：肾功能损害具体表现为：肾功能损害具体表现为：肾功能损害具体表现为：肾功能损害84848484例次，急性肾损害例次，急性肾损害例次，急性肾损害例次，急性肾损害3 3 3
55、 3例次，间例次，间例次，间例次，间质性肾炎质性肾炎质性肾炎质性肾炎1 1 1 1例次，例次，例次，例次，肾绞痛肾绞痛肾绞痛肾绞痛10101010例次例次例次例次，血尿，血尿，血尿，血尿20202020例次，蛋白尿例次，蛋白尿例次，蛋白尿例次，蛋白尿5 5 5 5例次，尿频例次，尿频例次，尿频例次，尿频4 4 4 4例次，少尿例次，少尿例次，少尿例次，少尿5 5 5 5例次，无尿例次，无尿例次，无尿例次，无尿1 1 1 1例次。例次。例次。例次。vv血消除半衰期（血消除半衰期（tl/2tl/2）约为）约为2.52.5小时。约小时。约45%45%79%79%的药物的药物以原形由尿排泄。肝内代谢，
56、主要代谢物占给药量的以原形由尿排泄。肝内代谢，主要代谢物占给药量的9%9%14%14%。 vv本品本品在尿中溶解度很低在尿中溶解度很低在尿中溶解度很低在尿中溶解度很低，静脉快速或过量输注后，可引起，静脉快速或过量输注后，可引起，静脉快速或过量输注后，可引起，静脉快速或过量输注后，可引起肾小管内结晶沉淀肾小管内结晶沉淀肾小管内结晶沉淀肾小管内结晶沉淀, , 致肾小管堵塞致肾小管堵塞, , 引起急性肾功能衰竭。引起急性肾功能衰竭。vv仅供静脉滴注，每次滴注时间要求在仅供静脉滴注，每次滴注时间要求在仅供静脉滴注，每次滴注时间要求在仅供静脉滴注，每次滴注时间要求在1 1 1 1小时以上。小时以上。小时
57、以上。小时以上。vv按体重按体重每每每每8 8小时小时小时小时5 510mg/kg10mg/kg，静滴静滴静滴静滴1 1小时以上小时以上小时以上小时以上。u抗病毒药阿昔洛韦、更昔洛韦、喷昔洛韦、利抗病毒药阿昔洛韦、更昔洛韦、喷昔洛韦、利抗病毒药阿昔洛韦、更昔洛韦、喷昔洛韦、利抗病毒药阿昔洛韦、更昔洛韦、喷昔洛韦、利巴韦林、阿糖腺苷、膦甲酸钠等，应缓慢静滴，巴韦林、阿糖腺苷、膦甲酸钠等，应缓慢静滴，巴韦林、阿糖腺苷、膦甲酸钠等，应缓慢静滴，巴韦林、阿糖腺苷、膦甲酸钠等，应缓慢静滴，不得不得不得不得1h100mg/L100mg/L，应避光缓慢静滴应避光缓慢静滴应避光缓慢静滴应避光缓慢静滴6h6h以
58、上，滴注过快时有引起心室颤动或心跳骤停的可能。以上，滴注过快时有引起心室颤动或心跳骤停的可能。80医患纠纷案例与警示医患纠纷案例与警示v药品不良反应监测管理办法药品不良反应监测管理办法明确规定明确规定ADRADR不是不是医疗纠纷、医疗诉讼和处理药品质医疗纠纷、医疗诉讼和处理药品质量事故的依据。量事故的依据。vADRADR质量事故质量事故vADRADR医疗事故医疗事故v虽然药品不良反应不属于不合理用药，但不虽然药品不良反应不属于不合理用药，但不合理用药能增加药品不良反应的发生。合理用药能增加药品不良反应的发生。81v在抗感染治疗中，不仅要针对患者病情选择合适在抗感染治疗中，不仅要针对患者病情选择
59、合适在抗感染治疗中，不仅要针对患者病情选择合适在抗感染治疗中，不仅要针对患者病情选择合适的药物，还要根据药物特征的药物，还要根据药物特征的药物，还要根据药物特征的药物，还要根据药物特征优化给药方案优化给药方案优化给药方案优化给药方案，以确，以确，以确，以确保疗效，减少或避免不良反应的发生。保疗效，减少或避免不良反应的发生。保疗效，减少或避免不良反应的发生。保疗效，减少或避免不良反应的发生。v再熟悉的药物，也可能引起严重的不良事件，没再熟悉的药物，也可能引起严重的不良事件，没再熟悉的药物，也可能引起严重的不良事件，没再熟悉的药物，也可能引起严重的不良事件，没有安全的药品，只有安全的大夫！有安全的药品，只有安全的大夫！有安全的药品，只有安全的大夫！有安全的药品，只有安全的大夫！- -加强输液过加强输液过加强输液过加强输液过程管理。程管理。程管理。程管理。v临床药师可以成为医师安全用药的有力助手！临床药师可以成为医师安全用药的有力助手！临床药师可以成为医师安全用药的有力助手！临床药师可以成为医师安全用药的有力助手！82 小小 结结83Thank you for your attention!
