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1、概述高血压肾病已成为西方国家终末期肾脏疾高血压肾病已成为西方国家终末期肾脏疾病病(ESRD)的第二大原因。的第二大原因。1997年美国肾病资料库年美国肾病资料库(USRDS)报告，由报告，由高血压导致的高血压导致的ESRD例数持续增长，已占例数持续增长，已占ESRD人群人群28.5%；欧洲的发病率从欧洲的发病率从20年前至今的年前至今的7%升至升至13%亚洲人群中，在日本高血压导致亚洲人群中，在日本高血压导致ESRD占占6%1999年度我国透析移植登记报告指出，慢年度我国透析移植登记报告指出，慢性肾衰竭透析患者原发病中，高血压肾病已性肾衰竭透析患者原发病中，高血压肾病已上升至第上升至第3位，而
2、在老年人中，则高居慢性位，而在老年人中，则高居慢性肾功能不全发病原因之首位。肾功能不全发病原因之首位。南京军区南京总医院肾脏病研究所对南京军区南京总医院肾脏病研究所对13519 例肾活检病例分析发现：良性例肾活检病例分析发现：良性/恶性高血压恶性高血压肾硬化占肾硬化占0.46%0.46%，随着疾病谱的变化，高血，随着疾病谱的变化，高血压肾硬化发生率逐渐上升。压肾硬化发生率逐渐上升。概述原发性高血压造成的肾脏结构和功能改变，原发性高血压造成的肾脏结构和功能改变，称为高血压肾损害，是导致终末期肾病的重称为高血压肾损害，是导致终末期肾病的重要原因之一。要原因之一。肾硬化根据高血压和肾小动脉病理特征的
3、肾硬化根据高血压和肾小动脉病理特征的不同分为不同分为良性肾小动脉硬化良性肾小动脉硬化和和恶性小动脉肾恶性小动脉肾硬化硬化。临床上所见绝大多数为良性肾小动脉硬化，临床上所见绝大多数为良性肾小动脉硬化，患者脏器受累的急性症状并不常见，但与心患者脏器受累的急性症状并不常见，但与心血管疾病关系密切，尤其是蛋白尿、微量白血管疾病关系密切，尤其是蛋白尿、微量白蛋白尿与死亡率相关。蛋白尿与死亡率相关。概述 发病机制良性肾小动脉硬化血流动力学改变血流动力学改变血压血压使血管内压力和切应力增高，肾血管反应性使血管内压力和切应力增高，肾血管反应性增高，超过肾血管自身调节极限后，随之发生肾增高，超过肾血管自身调节极
4、限后，随之发生肾血管结构的损害。血管结构的损害。在原发性高血压的早期阶段，由于肾血流增加，在原发性高血压的早期阶段，由于肾血流增加，肾血管对血管收缩因子的反应增强，肾血管收缩，肾血管对血管收缩因子的反应增强，肾血管收缩，出球大于入球，出球大于入球， RVRRVRRVRRVR增加，使增加，使RPFRPFRPFRPF下降，滤过分数下降，滤过分数增加，以暂时保持增加，以暂时保持GFR在正常范围。在正常范围。当血压持续增高时，血管壁肥厚、管腔狭窄到一当血压持续增高时，血管壁肥厚、管腔狭窄到一定程度，定程度，RPFRPFRPFRPF不断下降，不断下降，GFR亦平行下降，最终导亦平行下降，最终导致肾小球和
5、肾小管缺血性损害。致肾小球和肾小管缺血性损害。肾脏代偿学说肾脏代偿学说 一种是缺血性低灌注的肾单位，另一种是高一种是缺血性低灌注的肾单位，另一种是高灌灌注、高压力及高注、高压力及高滤滤过过的肾单位，早期血流的肾单位，早期血流分布，维持分布，维持GFR，随着血压的升高，随着血压的升高两种肾两种肾单位比例变化。单位比例变化。这种比例变化的综合作用决定了肾素的总这种比例变化的综合作用决定了肾素的总分泌量，循环和局部的分泌量，循环和局部的RAS活化程度。活化程度。 RASRAS系统系统缺血激活肾脏局部肾素缺血激活肾脏局部肾素- -血管紧张索系统血管紧张索系统(RAS(RAS系统系统) )。血管紧张素。
6、血管紧张素II(AngII)II(AngII)引起出球小动脉收缩引起出球小动脉收缩, , 肾内激活的肾内激活的RASRAS使相邻肾单位出现高灌注。通过分使相邻肾单位出现高灌注。通过分子调控机制，影响肾脏细胞的生长和功能，最终子调控机制，影响肾脏细胞的生长和功能，最终发展为肾硬化。发展为肾硬化。足细胞上含有丰富的足细胞上含有丰富的AngIIAngII受体，目前认为蛋白尿受体，目前认为蛋白尿主要是由于主要是由于RASRAS活性增高导致足细胞裂隙膜损害，活性增高导致足细胞裂隙膜损害，滤过膜通透性增加。滤过膜通透性增加。血管内皮细胞功能障碍血管内皮细胞功能障碍NOPGI2ET 局部局部RAS 转化生长
7、因子（转化生长因子（TGF-TGF-）纤溶酶原激活物抑制剂纤溶酶原激活物抑制剂（PAI-1PAI-1）在高血压负荷压力作用下，血管内皮细胞最先受在高血压负荷压力作用下，血管内皮细胞最先受到影响，内皮细胞功能障碍，出现血管舒缩物质，到影响，内皮细胞功能障碍，出现血管舒缩物质，促生长因子异常，引起血管反应性异常，血管舒促生长因子异常，引起血管反应性异常，血管舒缩功能失衡和血液凝血功能障碍等一系列病理生缩功能失衡和血液凝血功能障碍等一系列病理生理改变，进而导致肾损害。理改变，进而导致肾损害。如如NONO与与AngIIAngII的相互拮抗作用，的相互拮抗作用，NONO的释放不足或水的释放不足或水平下降
8、，使平下降，使AngIIAngII的表达升高，促进肾脏血管收缩的表达升高，促进肾脏血管收缩和水钠潴留和水钠潴留 。 PAI-1PAI-1表达增加能够抑制纤溶系统，引表达增加能够抑制纤溶系统，引起局部血流血异常和微血栓形成。起局部血流血异常和微血栓形成。TGFTGF- -能刺激上皮细胞向间充质细胞能刺激上皮细胞向间充质细胞转分化，使上皮细胞死亡，细胞外基质转分化，使上皮细胞死亡，细胞外基质（ECMECM）合成增加，导致肾脏纤维化合成增加，导致肾脏纤维化。肾小球内高压力肾小球内高压力 高灌注，高压力，高滤过的肾小球会影响肾小球固高灌注，高压力，高滤过的肾小球会影响肾小球固有细胞的增值和生物功能的改
9、变，诱导局部细胞因子，有细胞的增值和生物功能的改变，诱导局部细胞因子，血管活性物质产生，进而导致肾小球结构损伤。血管活性物质产生，进而导致肾小球结构损伤。高压力高压力AngII，醛固酮，醛固酮增多增多刺激刺激ET, PDGF， PAI-1等等系膜细胞增生，系膜细胞增生，ECM沉积沉积微血栓形成微血栓形成足细胞损伤足细胞损伤蛋白尿蛋白尿非血流动力学因素非血流动力学因素(1)(1)性别与种族性别与种族男性男性比女性更易于发生高血压性小动脉病变。比女性更易于发生高血压性小动脉病变。多项研究表明高血压肾硬化与种族相关，在美国，多项研究表明高血压肾硬化与种族相关，在美国，原发性高血压伴肾功能损害者，原发
10、性高血压伴肾功能损害者，黑人黑人为白人的为白人的56倍。倍。(2)(2)基因异常基因异常: :血管紧张素转换酶抑制基因血管紧张素转换酶抑制基因(ACEI/D)的多的多态性与原发性高血压肾硬化明显相关。态性与原发性高血压肾硬化明显相关。血管紧张素血管紧张素II1型受体型受体(AT1R)基因型对高血基因型对高血压患者肾脏功能有显著性影响，压患者肾脏功能有显著性影响，AC基因型基因型或或C等位基因可能导致肾功能恶化。等位基因可能导致肾功能恶化。(3)3)代谢异常代谢异常: :如如胰岛素抵抗胰岛素抵抗、高尿酸血症高尿酸血症、高脂血症高脂血症等等因素，均可促进高血压患者血管病变的发展。因素，均可促进高血
11、压患者血管病变的发展。(4)氧化应激是指体内活性氧（是指体内活性氧（ROSROS）产生增加或者抗氧）产生增加或者抗氧化能力减弱导致细胞和组织病理性损害，主化能力减弱导致细胞和组织病理性损害，主要发生在血管内皮要发生在血管内皮氧化应激引起的血管损害可进一步反馈放氧化应激引起的血管损害可进一步反馈放大氧化应激，形成恶性循环。大氧化应激，形成恶性循环。恶性肾小动脉硬化严重高血压严重高血压压力学说压力学说RAS的激活的激活血管中毒学说血管中毒学说血管内皮损伤血管内皮损伤 恶性高血压对恶性高血压对血管壁的机械性压力血管壁的机械性压力和和RAS系统的活化系统的活化是是恶性性肾小小动脉硬化脉硬化发发生的最关
12、键的两个因素。生的最关键的两个因素。 病理改变病理改变良性肾小管硬化良性肾小管硬化肾小动脉透明样变肾小动脉透明样变：主要累及入球小动脉。：主要累及入球小动脉。光镜下可见血管壁增厚，有均质的嗜伊红光镜下可见血管壁增厚，有均质的嗜伊红透明样物质沉积于血管壁，血管腔变窄。透明样物质沉积于血管壁，血管腔变窄。小动脉肌内膜增厚小动脉肌内膜增厚：主要见于小叶间动脉：主要见于小叶间动脉和弓形动脉。和弓形动脉。肾实质损害肾实质损害：随着高血压进展，进一步出：随着高血压进展，进一步出现肾小球缺血，光镜下表现为肾小球毛细现肾小球缺血，光镜下表现为肾小球毛细血管襻坍塌和基底膜皱缩，毛细血管壁增血管襻坍塌和基底膜皱缩
13、，毛细血管壁增厚，继而肾小球硬化。厚，继而肾小球硬化。恶性肾小管硬化恶性肾小管硬化肾脏小动脉病变肾脏小动脉病变：主要是入球小动脉纤维素样坏：主要是入球小动脉纤维素样坏死和小叶间动脉及弓状动脉肌内膜高度增厚，血死和小叶间动脉及弓状动脉肌内膜高度增厚，血管横切面呈管横切面呈“葱皮样葱皮样”外观。外观。肾实质损害肾实质损害：肾小球可呈现两种病变，一种类似：肾小球可呈现两种病变，一种类似于良性肾小动脉硬化的缺血性病变，另一种为其于良性肾小动脉硬化的缺血性病变，另一种为其特征性改变，即节段坏死增生性病变，表现为受特征性改变，即节段坏死增生性病变，表现为受累肾小球节段性纤维素样坏死，坏死的毛细血管累肾小球
14、节段性纤维素样坏死，坏死的毛细血管襻与肾小球囊粘连，毛细血管腔内血栓形成。襻与肾小球囊粘连，毛细血管腔内血栓形成。 诊断要点诊断要点 良性肾小动脉硬化良性肾小动脉硬化长期高血压病史，病程常在长期高血压病史，病程常在510年以上。年以上。突出表现为肾小管功能的损害，如夜尿增多、肾突出表现为肾小管功能的损害，如夜尿增多、肾小管性蛋白尿、尿小管性蛋白尿、尿 NAG及及2微球蛋白增高等，部微球蛋白增高等，部分存在中度蛋白尿及少量红细胞尿，以及肾功能分存在中度蛋白尿及少量红细胞尿，以及肾功能进行性减退。进行性减退。24小时尿蛋白定量一般不超过小时尿蛋白定量一般不超过1g1.5g。排除其他引起尿检异常和肾
15、功能减退的原因。排除其他引起尿检异常和肾功能减退的原因。 影像学检查肾脏大小早期正常，晚期缩小，肾脏影像学检查肾脏大小早期正常，晚期缩小，肾脏大小与高血压病程长短和严重程度相关。大小与高血压病程长短和严重程度相关。必要时行肾穿刺活检，肾脏病理表现以肾小动脉必要时行肾穿刺活检，肾脏病理表现以肾小动脉硬化为主，包括入球小动脉玻璃样变，小叶间动硬化为主，包括入球小动脉玻璃样变，小叶间动脉及弓状动脉壁肌内膜肥厚，血管腔变窄脉及弓状动脉壁肌内膜肥厚，血管腔变窄,并常伴并常伴有不同程度的肾小球缺血性硬化、肾小管萎缩以有不同程度的肾小球缺血性硬化、肾小管萎缩以及肾间质纤维化，免疫荧光无免疫复合物在肾组及肾间
16、质纤维化，免疫荧光无免疫复合物在肾组织的沉积。织的沉积。高血压损害原发性高血压明确高血压原因继发性高血压无肾损害临床表现有肾损害临床变现微量白蛋白2微球蛋白尿NAG血尿酸测定尿沉渣红细胞计数眼底检查心电图检查持续性蛋白尿持续性高血压5年视网膜改变肾小管损害左心室肥厚血尿酸增高肾脏病理有高血压肾损害改变诊断流程 鉴别诊断 良性肾小动脉硬化良性肾小动脉硬化 慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎高血压家族史高血压家族史 有有 无无肾炎既往史肾炎既往史 无无 有有年龄年龄 4060 2030高血压与尿检异常高血压与尿检异常 高血压在先高血压在先 尿检异常在先尿检异常在先水肿水肿 少见少见 常见常见尿检异常尿检
17、异常 轻中度蛋白尿轻中度蛋白尿 可见较多见蛋白尿可见较多见蛋白尿肾功能与眼底肾功能与眼底 眼底病变重，眼底病变重， 眼底病变轻，眼底病变轻， 病变关系病变关系 肾功能较好肾功能较好 肾功能较差肾功能较差 左心室肥厚左心室肥厚 多见多见 少见少见肾性贫血肾性贫血 较重较重 相对轻相对轻血尿酸升高血尿酸升高 较明显较明显 程度与程度与Scr，BUN平行平行高血压心脏病高血压心脏病 可能有可能有 少见少见 脑血管病脑血管病病程进展病程进展 慢，进入尿毒症期慢，进入尿毒症期 比较快比较快 前多数已死于心脑前多数已死于心脑 血管并发症血管并发症 临床表现肾损害前期肾损害前期 此期常无临床症状的出现，常用
18、比较灵敏的检查指此期常无临床症状的出现，常用比较灵敏的检查指标：标：尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿尿2微球蛋白微球蛋白尿尿NAG血尿酸血尿酸肾小管功能异常期肾小管功能异常期 首发症状常为夜尿增多，反映了肾小管浓缩功能开首发症状常为夜尿增多，反映了肾小管浓缩功能开始减退，此期尿常规肾小球功能仍然正常。始减退，此期尿常规肾小球功能仍然正常。肾小球功能异常期肾小球功能异常期 出现不同程度的蛋白尿，一般不超过出现不同程度的蛋白尿，一般不超过1g/24h，与高，与高血压程度相关。个别患者可因肾小球毛细血管破裂血压程度相关。个别患者可因肾小球毛细血管破裂出现一过性肉眼血尿。出现一过性肉眼血尿。肾功能不全期肾功
19、能不全期 诊断要点诊断要点 恶性肾小动脉硬化恶性肾小动脉硬化排除继发性恶性高血压。排除继发性恶性高血压。出现恶性高血压（血压迅速增高，舒张压出现恶性高血压（血压迅速增高，舒张压130mmHg）。）。肾脏损害表现为蛋白尿（亦可有大量蛋白尿）、肾脏损害表现为蛋白尿（亦可有大量蛋白尿）、镜下血尿（甚至肉眼血尿）、管型尿（透明管型镜下血尿（甚至肉眼血尿）、管型尿（透明管型和颗粒管型等），并可出现无菌性白细胞尿；病和颗粒管型等），并可出现无菌性白细胞尿；病情发展迅速者肾功能进行性恶化，甚至进入终末情发展迅速者肾功能进行性恶化，甚至进入终末期肾衰竭。期肾衰竭。恶性高血压的其它脏器损害，如心衰、脑卒中、恶性
20、高血压的其它脏器损害，如心衰、脑卒中、眼底损害（第眼底损害（第或或级高血压视网膜病变），甚级高血压视网膜病变），甚至突然失明等。至突然失明等。肾脏病理可见坏死性小动脉炎和增生性小动脉内肾脏病理可见坏死性小动脉炎和增生性小动脉内膜炎，包括入球小动脉、小叶间动脉及弓状动脉膜炎，包括入球小动脉、小叶间动脉及弓状动脉纤维素样坏死，以及小叶间动脉和弓状动脉高度纤维素样坏死，以及小叶间动脉和弓状动脉高度肌内膜增厚（血管切面呈肌内膜增厚（血管切面呈“洋葱皮洋葱皮”样外观），样外观），小动脉管腔高度狭乃至闭塞。部分患者肾小球可小动脉管腔高度狭乃至闭塞。部分患者肾小球可出现微血栓及新月体。出现微血栓及新月体。
21、治疗治疗根据JNC7和2004年中国高血压防治指南，良性肾小动脉硬化的主要防治措施：及早进行肾损害的预防和监测及早进行肾损害的预防和监测充分有效地控制血压充分有效地控制血压使其稳定在目标值范围内使其稳定在目标值范围内积极保护靶器官功能积极保护靶器官功能 控制血压（核心）恶性肾小动脉硬化的治疗注意事项：恶性肾小动脉硬化的治疗注意事项：平稳降压，避免降压速度过快，造成心脑肾等重平稳降压，避免降压速度过快，造成心脑肾等重要脏器的缺血；要脏器的缺血；避免用对肾脏有害的药物；避免用对肾脏有害的药物；注意纠正患者的应激状态和稳定细胞膜，如注意纠正患者的应激状态和稳定细胞膜，如CCB，-受体阻滞剂受体阻滞剂
22、；注意纠正水电解质紊乱和低血容量；注意纠正水电解质紊乱和低血容量；对已存在慢性肾功能不全的患者，在应用降压药对已存在慢性肾功能不全的患者，在应用降压药物时应注意调整监测药物的剂量和药物的不良反物时应注意调整监测药物的剂量和药物的不良反应。应。指南推荐合并高血压的指南推荐合并高血压的CKD患者三大治疗目标患者三大治疗目标Journal of Hypertension 2007,25:1105-1187.JAMA. 2003 May 21;289(19):2560-72. Am J Kidney Dis. 2004 May;43(5 Suppl 1):S1-290. .JNC72007ESC/ES
23、H高血压指南K/DOQI 慢性肾病高血压和降压药物指南严格控制血压严格控制血压 目标血压目标血压: 130/80mmHg 如果蛋白尿如果蛋白尿1g/天天: 目标血压则更低目标血压则更低 保护肾脏，延缓肾病进展降低心血管降低心血管事件风险事件风险JAMA 21,2003 Vol 289,No.2560-72. Journal of Hypertension 2003, Vol 21 No 1011-53Hebert LA. Curr Hypertens Rep 1999 Oct; 1(5): 454-60.Rossert J, Ronco P. Rev Prat 2001 Feb 28; 51(
24、4):378-84 保护肾脏需要更严格的血压控制目标保护肾脏需要更严格的血压控制目标美国美国JNC 7/2007ESH/ESC临床医师高血压实用指南临床医师高血压实用指南/中国高血压防治指南中国高血压防治指南2005修订版修订版合并糖尿病的高血压个体血压控制合并糖尿病的高血压个体血压控制 130/80 mmHg130/80 mmHg2007ESH/ESC临床医师高血压实用指南临床医师高血压实用指南/中国高血压防治指南中国高血压防治指南2005修订版修订版合并肾病的高血压个体血压控制合并肾病的高血压个体血压控制 130/80 mmHgWHO/ISH 高血压防治指南高血压防治指南蛋白尿蛋白尿1g/
25、d的个体血压控制的个体血压控制 130/80 mmHg蛋白尿蛋白尿1g/d的个体血压控制的个体血压控制 125/75 mmHg 肾脏疾病时降压药物的选择原则肾脏疾病时降压药物的选择原则具有平稳、持久的降压效果具有平稳、持久的降压效果不用短效钙通道组滞剂不用短效钙通道组滞剂慎用慎用 - -受体阻滞剂受体阻滞剂能有效降低中心动脉压，改善血管弹性能有效降低中心动脉压，改善血管弹性兼顾肾脏保护作用兼顾肾脏保护作用( (如如ACEIACEI、ARB)ARB)对糖、脂肪、尿酸代谢有益对糖、脂肪、尿酸代谢有益/ /无害者无害者大剂量利尿剂及大剂量利尿剂及 受体组滞剂影响胰岛受体组滞剂影响胰岛B B细胞敏感性
26、；细胞敏感性；可引起糖代谢紊乱可引起糖代谢紊乱长期大量应用利尿剂可升高尿酸水平长期大量应用利尿剂可升高尿酸水平降压药物由一种降压药物由一种多种；小量多种；小量大量大量降压不可过快、过猛降压不可过快、过猛损伤肾脏小动脉自身调节损伤肾脏小动脉自身调节能力能力 常用降压药物的选择（1）CCB（2）ACEI（3）ARB（4）利尿剂（5）-受体阻滞剂（6）1-受体阻滞剂肾脏肾素肾脏肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮醛固酮(RAAS)系统系统血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素（Ang )肾素肾素血管紧张素血管紧张素（Ang )血管紧张素血管紧张素AT1受体受体血管紧张素血管紧张素AT2受体受体A
27、ce其他酶其他酶血管收缩血管收缩血压血压ACEIARB血压血压肾脏肾脏肾素抑制剂肾素抑制剂肾上腺肾上腺醛固酮醛固酮保钠排钾保钠排钾血容量血容量ACEI的优势的优势有效降低肾小球内高压有效降低肾小球内高压 降低系统高血压降低系统高血压降低球内高压降低球内高压(间接作用间接作用) 扩扩张张出出球球小小动动脉脉扩扩张张入入球球小小动动脉脉降降低低球球内内高高压压(直直接接 作用作用)改善肾小球滤过膜选择通透性改善肾小球滤过膜选择通透性 Ang能改变肾小球滤过膜孔径屏障能改变肾小球滤过膜孔径屏障,增加大孔物质通透性增加大孔物质通透性 ACEI 阻断了阻断了Ang生成，故能减少尿蛋白、尤其大分子蛋白滤生
28、成，故能减少尿蛋白、尤其大分子蛋白滤过过延缓肾衰竭进程延缓肾衰竭进程改善胰岛素抵抗改善胰岛素抵抗 ACEI使出球小动使出球小动脉扩张，从而降脉扩张，从而降低球内高压、高低球内高压、高灌注及高滤过灌注及高滤过(“三高三高”)ACEI扩张肾出球小动脉扩张肾出球小动脉球内压球内压出球小出球小A扩张扩张入球小动脉入球小动脉毛细血管袢毛细血管袢肾小囊肾小囊出球小动脉出球小动脉尿蛋白尿蛋白ACEI/ARB 劣势劣势肾动脉狭窄：肾动脉狭窄： 双侧肾动脉狭窄患者禁用双侧肾动脉狭窄患者禁用ACEIACEI。单侧肾动脉狭窄对。单侧肾动脉狭窄对侧正常患者可用，但需从最小量用起，并应密切监侧正常患者可用，但需从最小量
29、用起，并应密切监测血压及测血压及SCr SCr 变化变化肾脏缺血：肾脏缺血： SCR265mmol/L(3mg/dl) SCR265mmol/L(3mg/dl)即不宜用即不宜用使用后血清肌酐使用后血清肌酐(SCr)(SCr)上升，上升， 两种情况：两种情况：SCrSCr升高幅度升高幅度5050，1 12 2周内自行恢复周内自行恢复SCrSCr升高幅度升高幅度5050、或、或1.5mg/dl1.5mg/dl，且两周未能恢，且两周未能恢复复 前者为正常反应，后者提示肾脏缺血前者为正常反应，后者提示肾脏缺血咳嗽、支气管痉挛、血管性水肿等咳嗽、支气管痉挛、血管性水肿等妊娠、严重高血钾（妊娠、严重高血钾
30、（5.5mmol/L5.5mmol/L）禁用）禁用 一般认为血肌酐大于一般认为血肌酐大于350mol/L应用应用ACEI不安全不安全2006年年1月广州南方医院候凡凡教授在月广州南方医院候凡凡教授在新新英格兰医学杂志英格兰医学杂志文章文章 ： Efficacy and Safety of Benazepril for Advanced Chronic Renal Insufficiency 血管紧张素转换酶抑制剂可延缓肾功能恶化血管紧张素转换酶抑制剂可延缓肾功能恶化 N Engl J Med. 2006 Jan 12;354(2):131-40 贝那普利（洛汀新）对血清肌酐水平在贝那普利（洛汀
31、新）对血清肌酐水平在265442mol/L的第的第4期非糖尿病晚期慢性期非糖尿病晚期慢性肾脏病患者具有明显肾脏保护作用。肾脏病患者具有明显肾脏保护作用。该研究采用较大剂量贝那普利口服，使上该研究采用较大剂量贝那普利口服，使上述晚期肾功能不全患者发展至终末期肾衰竭述晚期肾功能不全患者发展至终末期肾衰竭和进入肾脏替代治疗的危险性减少和进入肾脏替代治疗的危险性减少43。未增加高钾血症等不良反应的发生率。未增加高钾血症等不良反应的发生率。 ARB降压作用基本同降压作用基本同ACEIACEI无干咳副作用无干咳副作用ACEIACEI和和ARBARB联合应用能更有效地减缓肾联合应用能更有效地减缓肾功能衰退，
32、减少尿蛋白。功能衰退，减少尿蛋白。CCB的优势的优势CCB可以与可以与ACEI、ARB、受体阻滞剂、利尿剂受体阻滞剂、利尿剂等联合使用而增强降压疗效，临床应用范围广等联合使用而增强降压疗效，临床应用范围广适用于肾动脉狭窄患者、老年人等高危人群适用于肾动脉狭窄患者、老年人等高危人群, 耐受耐受性好性好可以用于合并糖尿病、脂质紊乱可以用于合并糖尿病、脂质紊乱、呼吸系统疾病呼吸系统疾病以及外周血管疾病的慢性肾脏疾病患者以及外周血管疾病的慢性肾脏疾病患者. 对钾、尿对钾、尿酸、脂质及糖的代谢没有不良影响酸、脂质及糖的代谢没有不良影响安全，副作用少，无绝对禁忌症安全，副作用少，无绝对禁忌症长效长效CCB
33、在慢性肾病高血压治疗中的优在慢性肾病高血压治疗中的优势势降压效果明确降压效果明确,受种受种族族,年龄年龄,个体差异影个体差异影响较小响较小,疗效不受食疗效不受食盐摄入量的影响盐摄入量的影响可与各类抗高血压可与各类抗高血压药联合使用而增强药联合使用而增强降压疗效降压疗效 对糖、脂、电解对糖、脂、电解 质代谢没有不良质代谢没有不良影响影响肾功能受损时肾功能受损时无需调整剂量无需调整剂量具有明确的抗动脉具有明确的抗动脉粥样硬化作用粥样硬化作用优优 势势2006年长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂在慢性肾脏病高血压中应用的专家共识 长效长效CCB优势优势2006年年,中国医学会肾脏病分会专家共识指出中国医学会
34、肾脏病分会专家共识指出: 长效二氢吡啶类长效二氢吡啶类(硝苯地平长效制剂硝苯地平长效制剂)与与ACEI或或ARB联用，或当联用，或当ACEI 、 ARB禁用时选用，尤其适用于禁用时选用，尤其适用于老年性高血压、肾动脉狭窄。由于对代谢无影响，老年性高血压、肾动脉狭窄。由于对代谢无影响，可用于糖尿病、外周动脉病及脂代谢紊乱可用于糖尿病、外周动脉病及脂代谢紊乱能使肾血流增加，肾小球滤过率增高能使肾血流增加，肾小球滤过率增高肾血管阻力下降，有利于保护肾脏靶器官肾血管阻力下降，有利于保护肾脏靶器官降低蛋白尿，改善肾功能降低蛋白尿，改善肾功能肾功能受损时，长效肾功能受损时，长效CCB无需减低无需减低联合用
35、药ACEI和和/或或ARB + 利尿剂利尿剂CCB + -受体阻滞剂受体阻滞剂ACEI和和/或或ARB + CCB利尿剂利尿剂 + -受体阻滞剂受体阻滞剂-受体阻滞剂受体阻滞剂 + -受体阻滞剂受体阻滞剂争论：争论：CCB对肾小球出入球小动脉的作用对肾小球出入球小动脉的作用Valentino VA et al. Arch Intern Med. 1991;151:2367-2372. Vivian EM et al. Ann Pharmacother. 2001;35:452-463.DHP/CCB：主要扩张入球小动脉：主要扩张入球小动脉肾血管球肾血管球Bowman囊囊入球入球 小动脉小动脉出球小动脉出球小动脉Bowman囊囊肾血管球肾血管球入球入球 小动脉小动脉出球小动脉出球小动脉ACEI：扩张入球和出球小动脉：扩张入球和出球小动脉肾小球压肾小球压白蛋白排泄率白蛋白排泄率总结高血压发病率高，与肾脏疾病进展密切相高血压发病率高，与肾脏疾病进展密切相关关既是肾脏疾病的一种原因，也是引起肾功既是肾脏疾病的一种原因，也是引起肾功能衰竭的危险因素能衰竭的危险因素高血压肾损害发病机制主要包括血流动力高血压肾损害发病机制主要包括血流动力学和非血流动力学机制学和非血流动力学机制降低血压至目标值可有效延缓肾脏疾病的降低血压至目标值可有效延缓肾脏疾病的进展进展
