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1、四医大进修课程四医大进修课程-牙痛鉴牙痛鉴别别从来没有一位哲人有忍受牙齿疼痛的毅力从来没有一位哲人有忍受牙齿疼痛的毅力 威廉威廉. .莎士比亚莎士比亚疼痛的特征疼痛的特征v 疼疼痛痛通通常常能能够够被被定定位位、定定性性和和定定量量描描述述。如如头头痛痛、牙牙痛痛等等属属定定位位的的描描述述；锐锐痛痛、灼灼痛痛或或钝钝痛痛等等属属定定性的描述；微痛或剧痛等属定量的描述。性的描述；微痛或剧痛等属定量的描述。v 疼疼痛痛可可以以迫迫使使病病人人立立即即注注意意到到这这种种刺刺激激并并立立即即设设法缓解或解除这种痛感。法缓解或解除这种痛感。v 疼疼痛痛可可以以改改变变人人的的性性格格，因因为为疼疼痛
2、痛折折磨磨人人，总总是是使人感到全身不舒服。使人感到全身不舒服。什么是牙痛？什么是牙痛？牙牙齿齿本本身身的的疾疾病病，或或牙牙周周组组织织以以及及颌颌骨骨的的某某些些疾疾病病，神神经经疾疾患患和和全全身身疾疾患患等等引引起起一一类类症症状状。此此外外，一一些些生生理理现现象象也也可可引引起起牙牙齿齿疼疼痛痛，但但其其疼疼痛痛的的性性质质、范围和时间均不同。范围和时间均不同。牙痛的分类牙痛的分类v原发性牙痛：原发性牙痛：又称牙源性牙痛，即牙齿及牙又称牙源性牙痛，即牙齿及牙周疾患诱发的疼痛。周疾患诱发的疼痛。v继发性牙痛：继发性牙痛：其它原因引起的牙痛。其它原因引起的牙痛。原发性牙痛原发性牙痛一一
3、牙釉质牙釉质牙釉质牙釉质牙牙牙牙 龈龈龈龈牙周膜牙周膜牙周膜牙周膜牙槽骨牙槽骨牙槽骨牙槽骨牙骨质牙骨质牙骨质牙骨质根尖孔根尖孔根尖孔根尖孔牙本质牙本质牙本质牙本质牙牙牙牙 髓髓髓髓牙釉质、牙骨质病损牙釉质、牙骨质病损v疾病：浅龋、釉质发育不全、楔形缺损（轻疾病：浅龋、釉质发育不全、楔形缺损（轻度）等度）等v疼痛性质：一般无症状或症状较轻，酸痛、疼痛性质：一般无症状或症状较轻，酸痛、冷热刺激不适、偶有咬物不适冷热刺激不适、偶有咬物不适浅龋浅龋v局限于釉质、牙骨质，早期仅有色变，后期可局限于釉质、牙骨质，早期仅有色变，后期可有形变（成洞）有形变（成洞）v检检查查：视视诊诊、探探诊诊、X线线（邻邻面
4、面），洞洞深深1mm 左右左右 ，无症状无症状 。v 不处理不处理 定期复查。定期复查。釉质发育不全釉质发育不全楔形缺损（轻度）楔形缺损（轻度）牙本质病损牙本质病损v疾疾病病：中中龋龋、深深龋龋、遗遗传传性性牙牙本本质质发发育育不不全、楔形缺损（中、重度）全、楔形缺损（中、重度）v疼疼痛痛：冷冷热热刺刺激激痛痛，刺刺激激后后疼疼痛痛马马上上消消失失，定位不明确。偶有咬物不适。定位不明确。偶有咬物不适。中龋中龋v牙本质浅层，牙本质浅层， 均已成洞均已成洞 深度深度 2mm左右。左右。v检查：视诊、探诊、检查：视诊、探诊、X线检查。线检查。v少数人可无症状，或有咀嚼不适（食嵌）。少数人可无症状，或
5、有咀嚼不适（食嵌）。v 激发痛：激发痛：冷尤显冷尤显，刺激源去除后，刺激源去除后立即立即消失。消失。v 无自发痛。无自发痛。深龋深龋v可复性牙髓炎可复性牙髓炎，牙本质深层接近牙髓。牙本质深层接近牙髓。v 少数表现为潜掘性，少数表现为潜掘性， 可去除空悬釉质检查。可去除空悬釉质检查。v X 线检查线检查v症状基本同中龋（症状基本同中龋（较重较重）遗传性牙本质发育不全遗传性牙本质发育不全楔形缺损（中度）楔形缺损（中度）楔形缺损（重度）楔形缺损（重度）牙髓病变牙髓病变 v疾病：牙髓病、牙折、隐裂等。疾病：牙髓病、牙折、隐裂等。v疼痛：冷热刺激痛，刺激去除后疼痛持续时疼痛：冷热刺激痛，刺激去除后疼痛持
6、续时间较长，自发痛，放散痛，夜间加剧，不定间较长，自发痛，放散痛，夜间加剧，不定位。咬合痛不明显。位。咬合痛不明显。牙髓病牙髓病v引起牙痛的最常见的疾病。引起牙痛的最常见的疾病。v慢性牙髓炎：长期激发痛慢性牙髓炎：长期激发痛自发痛：轻度或自发痛：轻度或隐痛隐痛v急性牙髓炎（包括慢性牙髓炎急性发作）：急性牙髓炎（包括慢性牙髓炎急性发作）：自发性剧痛：自发性剧痛： 间歇性间歇性持续性、常夜间发作，放持续性、常夜间发作，放散、不定位散、不定位刺激引发或加剧疼痛刺激引发或加剧疼痛 牙折牙折v病因：外伤，医源性损害。病因：外伤，医源性损害。 v 临床表现：冠折、根折、冠根折临床表现：冠折、根折、冠根折隐
7、隐 裂裂v多见于中、老年患者后牙，尤其是第一磨牙；多见于中、老年患者后牙，尤其是第一磨牙；v咬合面可有跨越边缘嵴达邻面的细微裂纹，常与咬合面可有跨越边缘嵴达邻面的细微裂纹，常与发育沟重叠。发育沟重叠。根尖周组织病变根尖周组织病变v急急性性尖尖周周炎炎：牙牙伸伸长长感感、松松动动，咬咬合合痛痛，剧剧烈烈持持续续性性跳跳痛痛，牙牙龈龈、面面颊颊轻轻度度水水肿肿，淋淋巴巴结结肿大触痛，全身不适。肿大触痛，全身不适。v慢慢性性尖尖周周炎炎：一一般般无无明明显显的的自自觉觉症症状状，偶偶有有咬合不适。咬合不适。v牙根纵裂等牙根纵裂等牙根纵裂牙根纵裂v早期激发痛、咀嚼痛；早期激发痛、咀嚼痛；v 晚期自发痛
8、、牙龈肿胀、牙齿叩痛及松动；晚期自发痛、牙龈肿胀、牙齿叩痛及松动；牙周组织病变牙周组织病变v疾病：牙龈炎、牙周炎、牙周牙髓联合病变疾病：牙龈炎、牙周炎、牙周牙髓联合病变v疼疼痛痛性性质质：一一般般不不产产生生剧剧痛痛，偶偶有有咀咀嚼嚼不不适适或咬物痛。可定位。或咬物痛。可定位。牙周牙髓联合病变牙周牙髓联合病变v一般无严重牙体组织病变。一般无严重牙体组织病变。v牙周组织附着丧失，肿胀，溢脓。牙周组织附着丧失，肿胀，溢脓。v疼疼痛痛性性质质与与牙牙髓髓炎炎相相似似，有有自自发发痛痛，冷冷热热刺刺激痛或咬物痛，或局部肿胀，叩痛。激痛或咬物痛，或局部肿胀，叩痛。原发性牙周病引起牙髓原发性牙周病引起牙髓
9、病变病变原发性牙髓病引起牙周原发性牙髓病引起牙周病变病变牙周病变与牙髓病变并牙周病变与牙髓病变并存存牙本质痛牙本质痛牙髓痛牙髓痛牙周组织痛牙周组织痛疼痛原因疼痛原因冷热等外界因素刺激冷热等外界因素刺激牙本质。牙本质。损伤及炎症刺激牙髓损伤及炎症刺激牙髓损伤及炎症刺激牙损伤及炎症刺激牙周组织周组织疼痛性质疼痛性质短暂激发痛，定位不短暂激发痛，定位不明确。叩痛（明确。叩痛（-） 早期间断性跳痛，持早期间断性跳痛，持续性自发痛，钝痛定续性自发痛，钝痛定位不明确，叩痛位不明确，叩痛（）持续性自发痛，钝持续性自发痛，钝痛（早期锐痛），痛（早期锐痛），定位明确，叩痛定位明确，叩痛（+） 牙体组织牙体组织牙
10、本质暴露牙本质暴露 多有牙体组织破坏多有牙体组织破坏有有/无牙体组织破坏，无牙体组织破坏，牙周和根尖区红肿、牙周和根尖区红肿、瘘管瘘管 牙周组织牙周组织X线检查正常线检查正常X线检查正常线检查正常X线检查牙周间隙增线检查牙周间隙增宽或牙槽骨破坏宽或牙槽骨破坏常见疾病常见疾病龋病、楔形缺损等龋病、楔形缺损等牙髓炎及牙折牙髓炎及牙折 牙周炎、尖周炎牙周炎、尖周炎 牙痛的鉴别牙痛的鉴别继发性牙痛继发性牙痛二二邻近器官病变所致的牙痛邻近器官病变所致的牙痛 神经疾患所致的牙痛神经疾患所致的牙痛 全身性疾病所致的牙痛全身性疾病所致的牙痛 特殊环境所致的牙痛特殊环境所致的牙痛 幻觉性牙痛（不典型牙痛）幻觉性
11、牙痛（不典型牙痛） 邻近器官病变所致的牙痛邻近器官病变所致的牙痛v主要是上颌窦炎主要是上颌窦炎v颞颌关节病颞颌关节病v眼病眼病v外耳疾病等等外耳疾病等等 三叉神经痛三叉神经痛v中年女性多见。中年女性多见。v存在存在“扳机点扳机点”。v疼痛性质：撕裂痛、电击痛、锐痛、切割疼痛性质：撕裂痛、电击痛、锐痛、切割痛或刺痛。痛或刺痛。v可采取诊断性治疗（卡马西平）。可采取诊断性治疗（卡马西平）。全身性因素所致的牙痛全身性因素所致的牙痛v关节炎关节炎v月经期月经期v心绞痛等心绞痛等 特殊环境所致的牙痛特殊环境所致的牙痛u 航空性牙痛航空性牙痛 患病率约患病率约患病率约患病率约1 13%3% 高度在高度在高
12、度在高度在5000m5000m以上，在原已有牙病或治疗以上，在原已有牙病或治疗以上，在原已有牙病或治疗以上，在原已有牙病或治疗不当者发生不当者发生不当者发生不当者发生 登山运动员在登山时可发生牙痛登山运动员在登山时可发生牙痛登山运动员在登山时可发生牙痛登山运动员在登山时可发生牙痛 u 潜水性牙痛潜水性牙痛 患病率约患病率约患病率约患病率约6%6% 在原已有牙病或治疗不当者发生在原已有牙病或治疗不当者发生在原已有牙病或治疗不当者发生在原已有牙病或治疗不当者发生幻觉性牙痛（不典型牙痛）幻觉性牙痛（不典型牙痛） 幻幻觉觉性性牙牙痛痛是是一一种种无无器器质质性性损损害害的的原原因因不不明明的的牙牙痛痛
13、，剧剧烈烈的的跳跳痛痛如如牙牙髓髓病病，往往往往持持续续数数年年。临临床床和和X线线检检查查无无异异常常发发现现, 诊诊断断十十分分困困难难, 进进行行各各种种治治疗甚至拔牙均无效。疗甚至拔牙均无效。 最最常常见见的的有有:(1)精精神神性性 (2)血血管管性性 (3) 感感觉觉神神经经性性 ，但无客观证据支持任何一种机制，但无客观证据支持任何一种机制.其特点是：其特点是：(1)多多发发生生于于女女性性，(2)可可呈呈弥弥散散性性或或局局限限性性疼疼痛痛，(3)常常为为牙牙科科治治疗疗所所诱诱发发，(4)同同时时伴伴有有情情绪绪问问题题，(5)可可能能与与降降血血压压治治疗疗有有关关，(6)疼
14、疼痛痛可可作作为为抑抑郁郁性性或或无无症症状状疑疑病病性性精精神神病病的的一一个个症症状状，(7)多多见见于于对对口口腔腔卫卫生生过于关注的患者。过于关注的患者。 牙痛的鉴别诊断牙痛的鉴别诊断v主诉、病史：主观主诉、病史：主观v检查（辅助检查）：客观检查（辅助检查）：客观v明确：明确：疼痛的性质疼痛的性质疼痛的范围疼痛的范围疼痛的时间疼痛的时间v诊断诊断疼痛的性质疼痛的性质v自发痛：自发痛： 无外界刺激无外界刺激急性：锐痛、刺痛、跳痛等：急性牙髓炎、急性：锐痛、刺痛、跳痛等：急性牙髓炎、三叉神经痛、隐裂等三叉神经痛、隐裂等慢性：隐痛、钝痛、木痛等：慢性牙周炎、慢性：隐痛、钝痛、木痛等：慢性牙周
15、炎、慢性尖周炎等慢性尖周炎等v激发痛：激发痛：有外界刺激有外界刺激 温度（冷热）刺激：最常见温度（冷热）刺激：最常见牙髓耐受温度：牙髓耐受温度：29470C 化学刺激：如甜、酸化学刺激：如甜、酸牙本质小管渗透压改变牙本质小管渗透压改变 咬合等：尖周组织疾病咬合等：尖周组织疾病 症状症状 疾病疾病v自发痛自发痛v激发痛激发痛v咬合痛咬合痛v牙齿松动牙齿松动牙周病牙周病根尖周病（急性）根尖周病（急性）牙髓病牙髓病牙体病牙体病牙痛的范围牙痛的范围v局限可定位：牙周炎、尖周炎等局限可定位：牙周炎、尖周炎等 v疼痛范围广（区域性）：牙髓病、三叉神经痛、疼痛范围广（区域性）：牙髓病、三叉神经痛、冠心病等等
16、冠心病等等 。疼痛的时间疼痛的时间 v有有的的牙牙痛痛时时间间短短暂暂、间间歇歇一一段段时时间间后后又又发发作作，如如牙髓炎牙髓炎。v有有的的则则在在遇遇到到刺刺激激时时发发生生，刺刺激激去去除除后后很很快快消消失，如失，如牙本质过敏症牙本质过敏症。v有有的的时时间间较较长长，或或反反复复发发作作，或或在在身身体体不不佳佳时时发作，如发作，如慢性牙髓炎慢性牙髓炎、慢性牙周炎慢性牙周炎。 处理急性牙痛的策略处理急性牙痛的策略v正确的诊断正确的诊断v合理的治疗合理的治疗病变的治疗病变的治疗拔牙拔牙切开引流切开引流v药物：口服镇痛药或长效的局部麻醉药物：口服镇痛药或长效的局部麻醉不不害害怕怕错错误误不不接接受受错错误误不不放放过过错错误误小小 结结v牙体病、牙髓病牙体病、牙髓病(含尖周病）、牙周病是牙痛含尖周病）、牙周病是牙痛发生的主要原因。发生的主要原因。v三叉神经痛与牙髓病临床上易被误诊（混淆）三叉神经痛与牙髓病临床上易被误诊（混淆）。v邻近器官病变和全身性的疾病易被忽视。邻近器官病变和全身性的疾病易被忽视。v幻觉性牙痛的诊断宜慎重。幻觉性牙痛的诊断宜慎重。诊断准确诊断准确 治疗正确治疗正确 解释到位解释到位( (特别是术前、术后特别是术前、术后) )态度亲和态度亲和 消除疼痛的要点消除疼痛的要点 Thank you!Thank you!结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！65
