《脑梗死指南更课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《脑梗死指南更课件（51页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、脑脑梗死指南更梗死指南更目目 录脑脑梗死指南更梗死指南更TIA定定义更改更改2010指南2006指南基于临床症状：“由局部脑组织损伤或视网膜缺血引起的短暂性神经功能障碍，临床症状持续时间小于1小时，且无梗塞”基于组织学定义：“由局部脑组织，脊髓，或视网膜缺血，无急性梗塞所引起的短暂性神经功能障碍”20062006指南指南2010指南临床症状持续少于1小时基于组织学定义脑脑梗死指南更梗死指南更Treatable Vascular Risk Factors and Treatable Vascular Risk Factors and Modifiable Behavioral Risk Fact
2、orsModifiable Behavioral Risk Factors 脑脑梗死指南更梗死指南更高血高血压强调改善生活方式对降压的益处u改善某些生活方式有助于降低血压，并可作为综合降压治疗的一部分。这些生活方式的改善包括减少盐的摄入；减轻体重；增加水果，蔬菜以及低脂饮食的摄入；规律运动；控制酒精的摄入2010指南2006指南2006指南2010指南I IIa IIb IIICI IIa IIb IIICu改善某些生活方式有助于降低血压，并可作为综合降压治疗的一部分脑脑梗死指南更梗死指南更高血高血压强调个体化选择特定药物及治疗目标u应基于药理特性，作用机制，以及使用特殊人群的特殊用药等方面来
3、个体化选择特殊药物以及目标值2010指南新增推荐I I IIa IIa IIb IIb IIIIIIB脑脑梗死指南更梗死指南更糖尿病糖尿病按照现有指南控制血糖及血压的目标值u推荐患有缺血性卒中或短暂性脑缺血发作的患者按照现有的指南控制血糖及血压的目标值I I IIa IIa IIb IIb IIIIIIB2010指南新增推荐脑脑梗死指南更梗死指南更血脂推荐修血脂推荐修订确定降脂目标u动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作患者以及无冠心病的患者，最大获益的目标值是将低密度脂蛋白胆固醇至少降低50%或低于70 mg/dlI I IIa IIa IIb IIb IIIIIIB2010指南新增推
4、荐脑脑梗死指南更梗死指南更血脂推荐修血脂推荐修订他汀治疗适用人群推荐级别改变2006指南u他汀强化降脂的作用推荐用于降低脑卒中以及心血管事件的风险，适用于具有动脉粥样硬化证据的缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作，且LDL-C100 mg/dL，以及无冠心病的患者2010指南2010指南2006指南I IIa IIb IIIABI IIa IIb IIIu他汀类药物推荐用于具有冠心病或症状性动脉粥样硬化疾病患者的降脂目标是LDL-C100 mg/dL，用于具有多项心血管危险因素的高危患者的降脂目标是LDL-C70 mg/dL脑脑梗死指南更梗死指南更肥胖推荐修肥胖推荐修订“代谢综合征”替代“肥胖”u对
5、于卒中后进行代谢综合征的筛查还没有充分的证据u患者一旦确诊为代谢综合征，治疗应包括改善生活方式以降低血管风险u代谢综合症患者的预防措施应包括针对综合症的各个卒中危险因素进行适当治疗，尤其是血脂异常和高血压2010指南新增推荐I IIa IIb IIICI IIa IIb IIICI IIa IIb IIIA脑脑梗死指南更梗死指南更戒烟推荐修戒烟推荐修订推荐级别及证据水平提高u医疗咨询，尼古丁制品，以及口服戒烟药物均能有效帮助患者戒烟2006指南2010指南：有效戒烟的手段2010指南2006指南I IIa IIb IIIBAI IIa IIb III脑脑梗死指南更梗死指南更限酒推荐修限酒推荐修
6、订证据水平降低uu患有缺血性卒中患有缺血性卒中/TIA/TIA的的酗酒者酗酒者应应降低酒精消降低酒精消费费 2006指南2010指南2010指南2006指南I IIa IIb IIICAI IIa IIb III脑脑梗死指南更梗死指南更限酒推荐修限酒推荐修订证据水平提高uu允允许轻许轻到中度的到中度的饮饮酒（男性酒（男性一天不超一天不超过过2drinks2drinks，非妊娠，非妊娠妇妇女一天不超女一天不超过过1drink1drink）uu允允许轻许轻到中度的到中度的饮饮酒（男性酒（男性一天不超一天不超过过2drinks2drinks，非妊娠，非妊娠妇妇女一天不超女一天不超过过1drink1d
7、rink）；）；从未从未饮饮酒者不建酒者不建议饮议饮酒酒2006指南2010指南2010指南2006指南I IIa IIb IIIBCI IIa IIb III脑脑梗死指南更梗死指南更Interventional Approaches to Patients With Interventional Approaches to Patients With Stroke Caused by Large-Artery Stroke Caused by Large-Artery Atherosclerotic DiseaseAtherosclerotic Disease脑脑梗死指南更梗死指南更颅外外颈
8、动脉疾病推荐修脉疾病推荐修订优化药物治疗u优化药物治疗应包括抗血小板治疗，他汀治疗和控制危险因素2010指南新增推荐I IIa IIb IIIBI IIa IIb IIIBu对于由血管内介入导致的中危或低危并发症患者，无创影像学检查显示颈动脉内膜管腔直径降低了70%或经导管造影示颈动脉内膜管腔降低50%时，颈动脉支架植入术可作为颈动脉内膜剥脱术的替代治疗脑脑梗死指南更梗死指南更颅外外颈动脉疾病推荐修脉疾病推荐修订证据水平降低2006指南2010指南u对于同侧颈动脉狭窄达50%-69%的近期TIA或缺血性卒中患者，基于患者的特定因素如年龄，性别，以及围手术期合并症发病率和死亡率风险小于6%，推荐
9、行颈动脉内膜剥脱术2010指南2006指南I IIa IIb IIIBAI IIa IIb III脑脑梗死指南更梗死指南更颅外椎基底外椎基底动脉疾病推荐修脉疾病推荐修订优化药物治疗u优化药物治疗，包括抗血小板治疗，他汀治疗以及控制危险因素，与指南的其他部分一样推荐用于卒中或短暂性脑缺血发作合并颅外椎基底动脉疾病的患者2010指南新增推荐I IIa IIb IIIB脑脑梗死指南更梗死指南更颅内内动脉粥脉粥样硬化性疾病推荐修硬化性疾病推荐修订u主要颅内动脉狭窄率达50-99%的脑卒中/TIA患者，阿司匹林优于华法林。阿司匹林推荐剂量50-325 mg/d2010指南新增推荐I IIa IIb II
10、IBI IIa IIb IIIBu主要颅内动脉狭窄率达50-99%的脑卒中/TIA患者，应长期坚持控制血压140/90 mmHg，总胆固醇200 mg/dL脑脑梗死指南更梗死指南更I IIa IIb IIIBI IIa IIb IIICu主要颅内动脉狭窄率达50-99%的脑卒中/TIA患者，血管成形术和或支架植入术的有效性未被证实，有待研究证明u主要颅内动脉狭窄率达50-99%的脑卒中/TIA患者，不推荐颅外颅内动脉旁路手术2010指南新增推荐颅内内动脉粥脉粥样硬化性疾病推荐修硬化性疾病推荐修订脑脑梗死指南更梗死指南更Medical Treatments for Patients With C
11、ardiogenic Medical Treatments for Patients With Cardiogenic EmbolismEmbolism脑脑梗死指南更梗死指南更房房颤推荐修推荐修订u氯吡格雷联合阿司匹林具有同华法林类似的出血风险，因此不推荐对华法林有出血禁忌的患者使用氯吡格雷联合阿司匹林u具有高危卒中风险的房颤患者（卒中或短暂脑缺血发作不超过3个月，CHADS2评分5-6分，机械性瓣膜或风湿性瓣膜疾病）需要暂时停止抗凝治疗，使用皮下注射低分子肝素作为过渡治疗是可行的2010指南新增推荐I IIa IIb IIII IIa IIb IIICB脑脑梗死指南更梗死指南更急性心梗和左室
12、血栓推荐修急性心梗和左室血栓推荐修订推荐级别提高2006指南2010指南u缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者在行超声心动图或其他心脏造影技术检查急性心肌梗死和左室血栓形成时应口服抗凝药物治疗（目标INR2.5，范围2.0-3.0）至少3个月2010指南2006指南I IIa IIb IIIBBI IIa IIb IIIu急性心肌梗死和左室血栓导致的缺血性卒中患者在行超声心动图或其他心脏造影技术检查时应口服抗凝药物治疗（目标INR 2.0-3.0）至少3个月至1年脑脑梗死指南更梗死指南更心肌病推荐修心肌病推荐修订u既往患有脑卒中或短暂脑缺血发作的患者呈窦性心律，患有心肌病，且收缩功能障碍（左室射血
13、分数35%），尚未证实华法林的获益2010指南新增推荐BI IIa IIb III脑脑梗死指南更梗死指南更Antithrombotic Therapy for Noncardioembolic Antithrombotic Therapy for Noncardioembolic Stroke or TIAStroke or TIA脑脑梗死指南更梗死指南更2010年年非心源性栓塞的缺血性卒中非心源性栓塞的缺血性卒中或或TIA抗血小板治抗血小板治疗推荐一推荐一览推荐意推荐意见见推荐推荐级别级别; ;证证据水平据水平对对于非心源性栓塞的缺血性卒中或于非心源性栓塞的缺血性卒中或TIATIA患者患者,
14、 ,抗血小板治抗血小板治疗疗降低卒中复降低卒中复发发及其他及其他心血管事件的作用心血管事件的作用优优于口服抗凝治于口服抗凝治疗疗I I类类; A; A级级单单用阿司匹林用阿司匹林(50(50325 mg) 325 mg) ；阿司匹林阿司匹林25 mg25 mg联联用用缓释缓释双双嘧嘧达莫达莫200 mg 200 mg 每日两次；每日两次；单单用用氯氯吡格雷均可作吡格雷均可作为为初始治初始治疗疗。应应基于患者基于患者风险风险，费费用，耐受性及其他用，耐受性及其他临临床特征个体化床特征个体化选择选择抗血小板抗血小板药药物。物。I I类类; A; A级级; ;I I类类; B; B级级; ;IIaI
15、Ia类类; B; B级级阿司匹林阿司匹林联联用用氯氯吡格雷增加出血危吡格雷增加出血危险险, ,故不常故不常规规推荐用于缺血性卒中或推荐用于缺血性卒中或TIATIA患者患者IIIIII类类; A; A级级对对阿司匹林阿司匹林过过敏者，可敏者，可选选用用氯氯吡格雷吡格雷IIaIIa类类; C; C级级正在服用阿司匹林的缺血性卒中患者正在服用阿司匹林的缺血性卒中患者, ,没有没有证证据据显显示增加阿司匹林示增加阿司匹林剂剂量可使患者量可使患者额额外外获获益。益。对对于正在服用阿司匹林期于正在服用阿司匹林期间间仍仍发发生生脑脑血栓事件的患者，尽管通常考血栓事件的患者，尽管通常考虑虑替替换换抗血小板抗血
16、小板药药物，但目前尚无关于此物，但目前尚无关于此类类情形的情形的单药单药或或联联用用药药物研究物研究证实证实有有效。效。IIbIIb类类; C; C级级脑脑梗死指南更梗死指南更 抗血小板治抗血小板治疗推荐修推荐修订未采用“平行”推荐uu阿司匹林阿司匹林uu阿司匹林阿司匹林/ /双双嘧嘧达莫达莫uu氯氯吡格雷吡格雷uu单单用用阿司匹林阿司匹林(50(50325 mg) 325 mg) uu阿司匹林阿司匹林25 mg25 mg联联用用缓释缓释双双嘧嘧达达莫莫200 mg 200 mg 每日两次每日两次uu单单用用氯氯吡格雷吡格雷均可作均可作为为初始治初始治疗疗2010指南2006指南I IIa I
17、Ib IIIAAI IIa IIb IIIBI IIa IIb IIIBI IIa IIb III脑脑梗死指南更梗死指南更抗血小板治抗血小板治疗推荐修推荐修订u基于直接对照研究表明氯吡格雷可能优于阿司匹林u阿司匹林联合缓释双嘧达莫优于单独使用阿司匹林2010指南删除的相关推荐内容BI IIa IIb IIIBI IIa IIb III2008指南脑脑梗死指南更梗死指南更抗血小板治抗血小板治疗推荐修推荐修订明确提出个体化选择抗血小板药物u应基于患者风险，费用，耐受性及其他临床特征个体化选择抗血小板药物2010指南新增推荐I IIa IIb IIIB脑脑梗死指南更梗死指南更2008指南2010指南
18、仅做了标注抗血小板治抗血小板治疗推荐修推荐修订关于增加阿司匹林剂量或替换其他药物u正在服用阿司匹林的缺血性卒中患者,没有证据显示增加阿司匹林剂量可使患者额外获益。对于正在服用阿司匹林期间仍发生脑血栓事件的患者，尽管通常考虑替换抗血小板药物，但目前尚无关于此类情形的单药或联用药物研究证实有效2010指南2008指南I IIa IIb IIICI IIa IIb III无推荐，仅作为标注脑脑梗死指南更梗死指南更抗血小板治抗血小板治疗推荐修推荐修订 证据水平降低2006指南2008指南2010指南u对阿司匹林过敏者，可选用氯吡格雷 2010指南2008指南I IIa IIb IIICI IIa II
19、b IIIB脑脑梗死指南更梗死指南更背景介背景介绍中两中两项研究研究对氯吡格雷的吡格雷的评估估uCAPRIE并不是出于对脑卒中患者二级预防氯吡格雷是否等同于阿司匹林而设计的uCAPRIE脑卒中亚组氯吡格雷与阿司匹林主要终点并无差异uPRoFESS研究为非劣性比较设计u尽管氯吡格雷组脑卒中年再发率略低，但因为该研究非劣性比较边际HR设置为1.075，实际结果为1.01，即该结果并不能表明阿司匹林/双嘧达莫不劣于氯吡格雷，也就是氯吡格雷并非能和阿司匹林/双嘧达莫平起平坐CAPRIEPRoFESS脑脑梗死指南更梗死指南更指南背景指南背景对氯吡格雷的吡格雷的评价价说明明氯吡格雷氯吡格雷u无与安慰剂比较
20、的研究u现有研究并没有表明其疗效优于或等同于其他抗血小板药u观察CAPRIE和PRoFESS两研究生存曲线，氯吡格雷可能与阿司匹林、阿司匹林+双嘧达莫同样有效脑脑梗死指南更梗死指南更2010指南重新指南重新评估估氯吡格雷的吡格雷的证据水平据水平CAPRIECAPRIEl l虽为虽为RCTRCT但但结结果出自果出自亚组亚组分分析，并不能作析，并不能作为为指南推荐的指南推荐的依据依据l l与阿司匹林无差异与阿司匹林无差异PRoFESSPRoFESSl lRCTRCTl l非劣性比非劣性比较较l l事件率略低于阿司匹林事件率略低于阿司匹林/ /双双嘧嘧达莫达莫虽然样本量足够，但仅有一项RCT证据20
21、10指南给出II a B级证据是客观公正的脑脑梗死指南更梗死指南更如何如何选择口服抗血小板口服抗血小板药物物脑卒中二级预防患者意愿patient preference患者疾病特征patient characteristics花费cost安全性safety相对有效性relative effectiveness选择现有的4种口服抗血小板药应基于u耐受性u过敏u合并症等等脑脑梗死指南更梗死指南更相相对有效性有效性u阿司匹林+双嘧达莫可能较阿司匹林用于预防近期脑卒中及复合终点（脑卒中、心梗、死亡或大出血）更为有效u暂无氯吡格雷与安慰剂对照用于脑卒中二级预防的研究uCAPRIE研究设计不是为了确定在卒中
22、人群中氯吡格雷与阿司匹林是否等效脑脑梗死指南更梗死指南更安全性安全性u使用阿司匹林与增加出血性卒中有关，但是对于减少缺血性脑卒中事件的绝对获益来说，其风险小于获益u噻氯匹定可能较阿司匹林用于二级预防更加有效，但安全问题限制其临床应用价值脑脑梗死指南更梗死指南更患者疾病特征患者疾病特征uu阿司匹林阿司匹林+ +双双嘧嘧达莫达莫较较阿司匹林或阿司匹林或氯氯吡格雷耐受性吡格雷耐受性均差均差uu噻氯噻氯匹定可能增加血栓性血小板减少性紫癜匹定可能增加血栓性血小板减少性紫癜发发生生风险风险，因此，因此对对于不能耐受其他于不能耐受其他药药物的患者物的患者应应慎用慎用脑脑梗死指南更梗死指南更患者意愿患者意愿u
23、u在在CATSCATS和和TASSTASS研究中使用研究中使用噻氯噻氯匹定匹定仅仅2%10 mol/L的患者，每日服用标准复合维生素可有效降低高同型半胱氨酸水平，且安全，价格低廉。但是，但并无证据表明降低高同型半胱氨酸水平降低卒中发生风险脑脑梗死指南更梗死指南更遗传性易栓症推荐修性易栓症推荐修订推荐级别提升uu动动脉缺血性卒中或短脉缺血性卒中或短暂暂性性脑脑缺血缺血发发作患者作患者经证实为经证实为遗传遗传性易栓症性易栓症应评应评估深静估深静脉血栓，脉血栓，这这是根据是根据临临床和床和血流血流环环境来制定境来制定长长期或短期或短期的抗凝治期的抗凝治疗疗的依据的依据 2006指南2010指南201
24、0指南2006指南I IIa IIb IIIAI IIa IIb IIIA脑脑梗死指南更梗死指南更遗传性易栓症推荐修性易栓症推荐修订推荐级别提升2006指南2010指南uu近期近期发发生血栓事件的生血栓事件的遗传遗传性易栓症患者，可能需要性易栓症患者，可能需要长长期抗凝治期抗凝治疗疗uu合并自合并自发发性性颅颅内静脉血栓和内静脉血栓和/ /或近期或近期发发生血栓事件的生血栓事件的遗遗传传性易栓症患者，可能需要性易栓症患者，可能需要长长期抗凝治期抗凝治疗疗2010指南2006指南I IIa IIb IIICI IIa IIb IIIC脑脑梗死指南更梗死指南更法布里病推荐修法布里病推荐修订u缺血性
25、卒中或TIA患者合并法布里病，推荐 -半乳糖苷酶替代疗法2010指南新增推荐u该指南提到的其他二级预防措施均适用于缺血性卒中或TIA合并法布里病患者I IIa IIb IIII IIa IIb IIICB脑脑梗死指南更梗死指南更颅内出血后的抗凝治内出血后的抗凝治疗推荐修推荐修订u鱼精蛋白可用于治疗肝素引起的颅内出血，剂量随停用肝素的时间而定2010指南新增推荐I IIa IIb IIIB脑脑梗死指南更梗死指南更u颅内出血后再次启动抗凝治疗取决于随后发生动静脉血栓的风险，再发颅内出血的风险，以及患者的整体情况。相对较低的脑梗风险（既往无缺血性卒中的房颤患者），较高的淀粉样脑血管病风险（老年患者合
26、并叶脑出血），或神经功能较差的患者，推荐抗血小板药物用于预防缺血性卒中。血栓形成的高危患者可以考虑再次使用华法林治疗，但必须在颅内出血发作后的7-10天之后2010指南新增推荐I IIa IIb IIIB颅内出血后的抗凝治内出血后的抗凝治疗推荐修推荐修订脑脑梗死指南更梗死指南更2006指南2010指南：停用所有抗凝药物和抗血小板药物至少1-2周颅内出血后的治内出血后的治疗推荐修推荐修订推荐级别提升u患者发生颅内出血，蛛网膜下腔出血，或硬膜下出血，急性期有必要停用所有抗凝药物和抗血小板药物至少1-2周，并且立即使用新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物和维生素K逆转华法林效应2010指南2006指南I IIa IIb IIIBI IIa IIb IIIB脑脑梗死指南更梗死指南更执行指南的特定策略及其在行指南的特定策略及其在高危人群中的高危人群中的应用用u有益于指南推广并促进指南建议指导实践策略的贯彻2010指南新增推荐u干预措施有助于排除经济和区域障碍，提高指南执行的依从性，并有利于注重改善老年人群，落后地区人群，高危不同民族人群医疗的需要.I IIa IIb IIII IIa IIb IIIBB脑脑梗死指南更梗死指南更谢 谢！脑脑梗死指南更梗死指南更
