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1、等级医院评审标准整等级医院评审标准整体思路体思路等级医院评审标准整体思路等级医院评审标准整体思路 提提 纲纲一、指导思想二、组织机构三、管理方法四、标准修订五、检查方法六、进度安排七、护理内容评审指导思想评审指导思想体现医院公益性质，强化公共服务加强区域医疗规划，完善服务体系加强医院内涵建设，持续质量改进加强制度执行力度，促进医患和谐突出以人为本理念，提升服务品质促进医院文化建设，构建民本卫生评审委员会职能分工评审委员会职能分工省级医院评审委员会，负责全省三甲、三乙和二甲医院的评审与认定工作。 下设三个办公室：第一办公室负责综合性医院、专科医院（包括妇女、儿童专科）的评审；第二办公室负责中医、
2、中西医综合，中医专科医院的评审；第三办公室负责妇幼保健机构的评审。市级医院评审委员会：负责辖区内二级乙等、一级医院的评审与认定工作。专家指导委员会专家指导委员会 省级医疗机构等级评审委员会下设专家指导委员会，成员由行业协（学）会和医学院校等专家组成，负责评审标准；组织培训；提供咨询和评审工作指导。评审定义评审定义 医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。动态管理动态管理 医疗机构评审以5年为一个周期，实行动态管理，等级能上能下，新建医疗机构取得执业许可证3年后方可申请评审。标准修订依据标准修订依据新医改政策文件近几年医院管理
3、有关的法律法规、规范性文件卫生部三级综合医院评审标准（征求意见稿）卫生部医院管理评价指南（2008版）卫生部2005-2009年医院管理年活动方案卫生部医疗质量万里行、大型医院巡查方案指标概念指标概念一类指标：一类指标：否决指标。适用于各级医疗机构。（有关依法执业）二类指标：二类指标：准入指标。适用于不同等级医疗机构，体现区域卫生规划和医疗机构设置规划执行的刚性，体现医院的功能定位，为医院等级评审重要门槛，确定医院等级主要依据。三类指标：三类指标：评分指标。适用于各级医疗机构，作为各级医院同质化评价指标，重点对医疗服务于质量进行过程评价，实现“以病人为中心”的服务理念，各项制度落实到人，避免查
4、台帐，弄虚作假。二类指标二类指标评审内容评审内容达标要求达标要求管理指标管理指标包括规模与资源、功能与任务、能力与效率、科研与教学、行政管理、改革创新等六个方面质控指标质控指标包括综合质量、护理、院感、放射、临床检验、药事、病理、麻醉、输血、设备等十个方面三个指标达标率均达90%以上技术指标技术指标共有呼吸科、消化科等14个备选专科，检查内容包括病种、操作技术、手术开展情况三类指标三类指标进度计划进度计划2010年3-8月，综合性医院评审标准修订2010年6-8月，评审标准二次征求意见（行政、医院）2010年9月，评审标准定稿，下发医院评审通知2010年10-12月，完成三甲综合医院评审201
5、0-2011年，完成三乙、二甲综合医院评审2012-2013年，完成专科医院评审2014年扫尾工作护理标准护理标准基本思路（一二三）一个中心： 促进护理工作贴近患者、贴近临床、贴近社会为中心，使其适应临床诊疗技术发展的需要，适应人民群众的健康服务需求。护理标准护理标准两条主线：两条主线： 一条主线是加强护士队伍建设一条主线是加强护士队伍建设 大幅度提高临床一线护士数量； 保证护士的基本素质； 提高护士技术能力和专业化水平另一条主线是加强护理服务另一条主线是加强护理服务 包括规范护士执业行为，履行护士职责； 完善护理技术标准，持续改进护理质量； 丰富护理内涵，拓展护理服务。护理标准护理标准 三项
6、工作贯彻落实护士条例贯彻落实中国护理事业发展规划纲要完善护理管理规范，加大落实力度，持续改进护理评审内容护理评审内容二类指标中综合管理：二类指标中综合管理： 护理涉及5、6、7、11四项内容，5（卫技人员配备）、6（重要部门护理人员配备）、7（主要临床科室卫技人员专业技术职务配备）、11（主要职能科室），占综合管理指标总数59项的6.8%。二类指标中质量安全：二类指标中质量安全： 9（护理合格率）、10（优质护理服务示范病房）共两项内容涉及到护理，占质量安全指标总数26项的7.8%。三类指标：三类指标： 护理管理与质量持续改进共23项，占三类指标总数284项的8.1%。 三类指标：三类指标：
7、护理占总分8.1% 旨在评价医院的服务流程、安全目标、质量内涵、环节管理。检查方法检查方法 医院自查：医院自查： 各类指标经医院自查、管辖的卫生部门核查，逐级上报至相应的卫生行政部门医院评审办公室。申请登记评审的医疗机构，其“否决指标”六项内容应在同级和上级卫生行政部门门户网站上公示7天，并由同级和上级卫生行政部门出具公示证明，无异议者，方可参加当年度等级评审。如有异议，经核实确实存在一票否决内容者，延缓一年评审。现场检查1、一、二类指标逐条检查。2、三类指标检查方法（1）必查项目（占50%）：第一部分（医院服务管理）、第二部分（患者安全目标）和病历（案）质量管理与持续改进。（2）打包检查（占
8、40%）：对必查项目以外部分评审内容的50%进行检查。（3）模拟检查法（10%）：检查方法检查方法模拟检查法（10%）：采用横向综合串联的检查方法，根据事先设计的若干模拟案例，现场随机抽取其中两个进行检查。模拟案例的检查过程涉及医院医疗服务的全过程管理，环节管理及后勤保障等方面，旨在评价医院临床、护理、医技、行政和后勤管理等协调配合情况和整体服务能力。评分方法待定。三类指标评价工具三类指标评价工具1、带“ * ”标记的“检查要点”运用PDCA的管理法则进行评价。具体积分方法如下： 3分：有计划、制度和规范，全部实施，检查总结反馈，并持续改进 2分：有计划、制度和规范，全部实施，但未开展检查反馈； 1分：有计划、制度和规范，并已开展实施，但不完善； 0分：无计划、制度和规范，或有计划、制度和规范但未实施。三类指标评价工具三类指标评价工具2、无“*”标记的“检查要点”，采用常规计分方法： 3分：优 2分：良 1分：中 0分：差三类指标评价工具三类指标评价工具 三类指标中，每项“评审内容”包括若干“检查要点”，每项“检查要点”设3分。 “评审内容”得分=该项各“检查要点”得分总和“检查要点”数预案问题：院、科二级都有，可执行、预案问题：院、科二级都有，可执行、可操作、人人参与、科已人人知晓可操作、人人参与、科已人人知晓
