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1、第第3 3章章 外科水、电解质和酸碱平衡失调外科水、电解质和酸碱平衡失调(shtio)Fluid-electrolytes Disturbance and Acid-base Imbance in Surgery 王王 舒舒抚顺矿务局总医院抚顺矿务局总医院第一页，共四十九页。-外科水电解质和酸碱平衡失调王舒概述概述(i sh)n正常体液正常体液(ty)容量、渗透压、电解质重要意义容量、渗透压、电解质重要意义n体液量（占体重）体液量（占体重） 男性：男性：60 女性：女性：50 新生儿：新生儿：80 n体液体液 细胞内液：占体重细胞内液：占体重35 40 细胞外液：占体重细胞外液：占体重20，其
2、中，其中 组织间液组织间液 15 血浆血浆 5第二页，共四十九页。-外科水电解质和酸碱平衡失调王舒概述概述(i sh)（续）（续）n无功能细胞外液对体液平衡无功能细胞外液对体液平衡(pnghng)作用小作用小 结缔组织液结缔组织液 脑脊液脑脊液 关节液关节液 消化液消化液n消化液消化液 大量丢失，会使体液发生明显变化大量丢失，会使体液发生明显变化 第三页，共四十九页。-外科水电解质和酸碱平衡失调王舒概述概述(i sh)（续）（续）离子离子(lz)成分成分 细胞外液细胞外液 细胞内液细胞内液 阳离子阳离子 Na+ K+ Mg2+阴离子阴离子 Cl- HCO3- 蛋白质蛋白质 HPO42+ 蛋白质
3、蛋白质n血浆渗透压血浆渗透压290310 mOsm / L第四页，共四十九页。-外科水电解质和酸碱平衡失调王舒钠钾ATP酶作用示意图（维持(wich)细胞外高钠，细胞内高钾）From Sabiston Textbook of Surgery, 17th ed第五页，共四十九页。-外科水电解质和酸碱平衡失调王舒血容量血容量(rngling)、渗透压调节、渗透压调节n体液渗透压体液渗透压 下丘脑下丘脑-垂体垂体-抗利尿激素系统抗利尿激素系统 n血容量血容量 肾素肾素-醛固酮系统醛固酮系统n存在存在(cnzi)双重失调时双重失调时 优先保持和恢复血容量优先保持和恢复血容量第六页，共四十九页。-外科水
4、电解质和酸碱平衡失调王舒体液体液(ty)酸碱度（酸碱度（pH）n主要的缓冲系统主要的缓冲系统 HCO3- / H2CO3n关键关键(gunjin)是两者的比值是两者的比值 HCO3- : H2CO3 24mmol/L : 1.2mmol / L = 20 : 1 = 7.4n肺的调节作用肺的调节作用n肾的调节作用肾的调节作用第七页，共四十九页。-外科水电解质和酸碱平衡失调王舒体液体液(ty)代谢失调代谢失调n水、钠代谢紊乱水、钠代谢紊乱(wnlun) 等渗性缺水（等渗性缺水（isotonic dehydration） 低渗性缺水（低渗性缺水（hypotonic dehydration） 高渗性
5、缺水（高渗性缺水（hypertonic dehydration） 水中毒（水中毒（water intoxication）n其他电解质代谢异常其他电解质代谢异常或或 钾钾 钙钙 镁镁 磷磷第八页，共四十九页。-外科水电解质和酸碱平衡失调王舒等渗性缺水等渗性缺水(qu shu)n急性缺水，混合性缺水急性缺水，混合性缺水n外科常见外科常见 消化液急性大量丢失（瘘、吐）消化液急性大量丢失（瘘、吐）n细胞外液（包括循环血量）迅速减少细胞外液（包括循环血量）迅速减少(jinsho) 容量不足、休克，代谢性酸中毒，代谢性碱中毒容量不足、休克，代谢性酸中毒，代谢性碱中毒n血血Na+ 正常正常第九页，共四十九页
6、。-外科水电解质和酸碱平衡失调王舒等渗性缺水等渗性缺水(qu shu)的治疗的治疗n消除病因消除病因n平衡盐溶液、等渗盐水平衡盐溶液、等渗盐水 iv gttn平衡液更合理（含平衡液更合理（含Cl- 量，量，mmol / L） 生理盐水生理盐水(shnglynshu) 154 平衡液平衡液 103 （血浆（血浆 100 6） n监测监测 P BP CVP PAWP 第十页，共四十九页。-外科水电解质和酸碱平衡失调王舒低渗性缺水低渗性缺水(qu shu)n慢性缺水，继发性缺水；失钠慢性缺水，继发性缺水；失钠 缺水缺水n外科常见外科常见 长期胃肠减压引流长期胃肠减压引流(ynli)或慢性肠梗阻；大创
7、面渗液或慢性肠梗阻；大创面渗液n临床表现随缺水程度加重而显著临床表现随缺水程度加重而显著 神经精神症状、容量不足、休克神经精神症状、容量不足、休克n血血Na+ 降低降低 血血Na+ 40ml / h 之后之后第十二页，共四十九页。-外科水电解质和酸碱平衡失调王舒高渗性缺水高渗性缺水(qu shu)n原发性缺水；缺水原发性缺水；缺水 失钠失钠 n外科常见外科常见 食管癌吞咽困难；大面积烧伤创面；大汗食管癌吞咽困难；大面积烧伤创面；大汗n临床表现随缺水程度加重而显著临床表现随缺水程度加重而显著(xinzh) 口渴、神经精神症状、尿少口渴、神经精神症状、尿少n血血Na+ 升高，血升高，血Na+ 15
8、0 mmol / L；尿比重高；尿比重高第十三页，共四十九页。-外科水电解质和酸碱平衡失调王舒高渗性缺水高渗性缺水(qu shu)的治疗的治疗n病因治疗病因治疗n葡萄糖溶液、等渗（低渗）液葡萄糖溶液、等渗（低渗）液 iv gttn补液计算公式（补液计算公式（ml）实用价值小）实用价值小 （血钠测得值血钠正常值）（血钠测得值血钠正常值） 体重（体重（kg） 4n输液原则输液原则 当天给予当天给予 1 / 2 ，次日再补，次日再补 后阶段后阶段(jidun)仍需适量补充仍需适量补充 Na+ 及及 K+第十四页，共四十九页。-外科水电解质和酸碱平衡失调王舒水中毒水中毒n稀释性低血钠稀释性低血钠 抗利
9、尿激素分泌过多；肾功能不全；摄水过多抗利尿激素分泌过多；肾功能不全；摄水过多 n急性水中毒的表现急性水中毒的表现 脑细胞肿胀、颅内压升高所致脑细胞肿胀、颅内压升高所致(su zh)n各值均降低各值均降低 RBC; Hb; Hct; 第十五页，共四十九页。-外科水电解质和酸碱平衡失调王舒水中毒的治疗水中毒的治疗(zhlio)n停止水分摄入停止水分摄入n利尿利尿n病因治疗病因治疗 疼痛疼痛 失血失血 抗利尿激素分泌抗利尿激素分泌(fnm) 休克休克 大手术大手术第十六页，共四十九页。-外科水电解质和酸碱平衡失调王舒低钾血症低钾血症 （hypokalemia）n血血K+ 3.5 mmol / Ln常
10、见原因常见原因(yunyn) 长期摄入不足长期摄入不足 利尿剂利尿剂 肾衰肾衰 长期静脉输液中不含长期静脉输液中不含K+ K+向细胞内转移向细胞内转移n临床表现临床表现 肌无力、肌无力、 厌食、腹胀、肠蠕动厌食、腹胀、肠蠕动、心传导阻滞、碱中毒、心传导阻滞、碱中毒 ECG改变改变 第十七页，共四十九页。-外科水电解质和酸碱平衡失调王舒低钾血症的治疗低钾血症的治疗(zhlio)n病因病因(bngyn)治疗治疗n静脉补钾三原则静脉补钾三原则 浓度：（浓度：（KCl） 3g / 1000ml 速度：速度： 40 ml / h 之后再开始补钾之后再开始补钾n伴休克者伴休克者 予晶、胶体恢复血容量予晶、
11、胶体恢复血容量第十八页，共四十九页。-外科水电解质和酸碱平衡失调王舒高钾血症高钾血症 （hyperkalemia）n血血K+ 5.5 mmol / Ln常见原因常见原因 摄入过多摄入过多(u du) 肾衰肾衰 细胞内细胞内K+移出移出n临床表现临床表现 神志迷糊神志迷糊 心动过缓、心律不齐心动过缓、心律不齐 ECG改变改变 心搏骤停心搏骤停 高钾血症典型(dinxng)ECG改变 From Sabiston Textbook of Surgery, 17th ed第十九页，共四十九页。-外科水电解质和酸碱平衡失调王舒高钾血症的治疗高钾血症的治疗(zhlio)n停用含停用含K+物质物质n促促K+
12、转入细胞内转入细胞内 NaHCO3 葡萄糖葡萄糖 + 胰岛素胰岛素 iv gtt （葡萄糖酸钙（葡萄糖酸钙 + 乳酸钠乳酸钠 + 葡萄糖葡萄糖 + 胰岛素）胰岛素） iv gttn阳离子交换树脂阳离子交换树脂(shzh)；透析；透析n抗心律失常抗心律失常 葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙第二十页，共四十九页。-外科水电解质和酸碱平衡失调王舒低钙血症低钙血症 （hypocalcemia）n血血Ca2+ 3.0 mmol / Ln常见原因常见原因 甲状旁腺功能亢进（增生、肿瘤）甲状旁腺功能亢进（增生、肿瘤） 骨转移癌骨转移癌n临床表现临床表现 神经肌肉症状神经肌肉症状(zhngzhung) 多发性病理性骨折多
13、发性病理性骨折 第二十三页，共四十九页。-外科水电解质和酸碱平衡失调王舒高钙血症的治疗高钙血症的治疗(zhlio)n病因治疗病因治疗 甲状旁腺亢进甲状旁腺亢进(kngjn)：手术切除：手术切除n骨转移骨转移 低钙饮食低钙饮食 降钙素降钙素第二十四页，共四十九页。-外科水电解质和酸碱平衡失调王舒镁缺乏镁缺乏(quf)（magnesium deficiency）n常见原因常见原因 吸收障碍综合征吸收障碍综合征 长期消化液丧失长期消化液丧失 长期无镁长期无镁TPN n临床表现临床表现 神经肌肉、中枢神经功能亢进神经肌肉、中枢神经功能亢进 手足抽搐手足抽搐(chuch)、Chvotic征征n诊断镁缺乏
14、时，血诊断镁缺乏时，血Mg2+浓度不一定降低浓度不一定降低 “排除法排除法” 镁负荷试验有诊断价值镁负荷试验有诊断价值第二十五页，共四十九页。-外科水电解质和酸碱平衡失调王舒镁缺乏镁缺乏(quf)的治疗的治疗n常伴有常伴有K+和和Ca2+缺乏，可先予补充（排除法）缺乏，可先予补充（排除法）nMgCl2 、 iv gtt 正常需要量：正常需要量：0.25 mmol / kg.d 严重缺乏：严重缺乏：1 mmol / kg.d （25 MgSO4 1 ml = Mg2+ 1 mmol ）n控制控制iv速度速度 太快可致镁中毒太快可致镁中毒(zhng d)，甚至，甚至心脏骤停心脏骤停！第二十六页，共
15、四十九页。-外科水电解质和酸碱平衡失调王舒镁过多（镁过多（magnesium excess）nMg2+ 3 mmol / Ln常见原因常见原因 肾功能不全肾功能不全 子痫时用硫酸镁治疗子痫时用硫酸镁治疗n临床表现临床表现 乏力乏力 腱反射腱反射(fnsh)消失消失 血压下降血压下降 心传导功能障碍心传导功能障碍 第二十七页，共四十九页。-外科水电解质和酸碱平衡失调王舒镁过多的治疗镁过多的治疗(zhlio)n停用含停用含Mg2+物质物质(wzh)n10葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 10 20 ml iv gtt n纠正酸中毒、缺水纠正酸中毒、缺水n透析透析第二十八页，共四十九页。-外科水电解质和酸碱平衡
16、失调王舒低磷血症低磷血症 hypophosphatemian无机无机(wj)磷（磷（Pi）主要是）主要是 HPO42- 及及H2PO4-n血血Pi 1.62 mmol / Ln常见常见(chn jin)原因原因 急性肾衰竭急性肾衰竭 甲状旁腺功能低下甲状旁腺功能低下 酸中毒酸中毒n临床表现临床表现 继发性低钙血症继发性低钙血症 第三十一页，共四十九页。-外科水电解质和酸碱平衡失调王舒高磷血症的治疗高磷血症的治疗(zhlio)n原发病原发病(f bng)治疗治疗n针对低钙血症治疗针对低钙血症治疗n重症透析治疗重症透析治疗第三十二页，共四十九页。-外科水电解质和酸碱平衡失调王舒水、电解质及酸碱平衡
17、水、电解质及酸碱平衡(pnghng)在外在外科的重要性科的重要性n许多外科急、重病症，例如大面积烧伤、消许多外科急、重病症，例如大面积烧伤、消化道瘘、肠梗阻和严重腹膜炎，都可直接导化道瘘、肠梗阻和严重腹膜炎，都可直接导致脱水、血容量减少、低钾血症及酸中毒等致脱水、血容量减少、低钾血症及酸中毒等严重内环境严重内环境(hunjng)紊乱现象。及时识别并积极紊乱现象。及时识别并积极纠正这些异常是治疗该病的首要任务之一，纠正这些异常是治疗该病的首要任务之一，因为任何一种水、电解质及酸碱平衡失调的因为任何一种水、电解质及酸碱平衡失调的恶化都可能导致病人死亡。恶化都可能导致病人死亡。第三十三页，共四十九页
18、。-外科水电解质和酸碱平衡失调王舒酸碱平衡酸碱平衡(pnghng)npH7.35 7.45nHenderson Hasselbach 方程式方程式 HCOHCO3 3 24 20 24 20pH = 6.1+log pH = 6.1+log = 6.1+log = 6.1+log = 6.1+log = 6.1+log =7.40 =7.40 (0.03PaCO (0.03PaCO2 2) 0.0340 1) 0.0340 1n调节机制调节机制(jzh) 缓冲系统、肺、肾缓冲系统、肺、肾n三大基本要素三大基本要素 pH HCO3- PaCO2第三十四页，共四十九页。-外科水电解质和酸碱平衡失调
19、王舒代谢性酸中毒（代谢性酸中毒（metabolic acidosis）n酸性物质积聚过多、酸性物质积聚过多、HCO3-丢失过多丢失过多n主要病因主要病因 碱性碱性(jin xn)物质丢失物质丢失：腹泻、肠瘘、胰瘘：腹泻、肠瘘、胰瘘 酸性物质产生酸性物质产生：休克、组织缺氧：休克、组织缺氧 肾功能不全肾功能不全n 代偿代偿 呼吸呼吸 CO2排出排出 PaCO2 肾：增加肾：增加H+ 及及NH3 NH4+合成合成 H+排出排出 第三十五页，共四十九页。-外科水电解质和酸碱平衡失调王舒临床表现及诊断临床表现及诊断(zhndun)n临床表现临床表现 疲乏疲乏(pf)、迟钝；、迟钝； 面色潮红面色潮红
20、呼吸深而快；呼吸深而快； 呼出气有酮味呼出气有酮味 缺水缺水 心率心率、血压、血压n诊断诊断 病史；病史； 呼吸率呼吸率 血气：血气：pH、HCO3-n代偿期代偿期 pH正常正常 但但HCO3-、BE、PaCO2 均下降均下降 第三十六页，共四十九页。-外科水电解质和酸碱平衡失调王舒治疗治疗(zhlio)n病因治疗病因治疗n轻症输液轻症输液(shy)、输血补充血容量后能纠正、输血补充血容量后能纠正n重症重症5NaHCO3 iv gtt 机制机制 NaHCO3 Na+ HCO3- HCO3- H+ H2CO3 H2O CO2 CO2 排出排出 pH恢复正常恢复正常n边治疗、边观察，逐步纠正边治疗
21、、边观察，逐步纠正第三十七页，共四十九页。-外科水电解质和酸碱平衡失调王舒代谢性碱中毒（代谢性碱中毒（metabolic alkalosis）n体内体内H+丢失过多、丢失过多、HCO3-减少减少n主要病因主要病因 胃液丧失胃液丧失：呕吐、长期胃肠减压：呕吐、长期胃肠减压 碱性物质碱性物质(wzh)摄入摄入：碱性药物：碱性药物 缺钾；缺钾； 利尿剂利尿剂n 代偿代偿 呼吸中枢抑制呼吸中枢抑制 CO2排出排出 PaCO2 肾：减少肾：减少H+ 及及NH3 H+排出排出 第三十八页，共四十九页。-外科水电解质和酸碱平衡失调王舒临床表现及诊断临床表现及诊断(zhndun)n临床表现临床表现 精神神经症
22、状精神神经症状 呼吸呼吸(hx)变慢变慢 n诊断诊断 病史病史 血气：血气：pH 、HCO3- 第三十九页，共四十九页。-外科水电解质和酸碱平衡失调王舒治疗治疗(zhlio)n病因治疗病因治疗n0.9%NaCl 、5%GNS iv gttn中心静脉缓慢滴注中心静脉缓慢滴注 1 mmol 盐酸盐酸 150 ml + 生理盐水生理盐水 1000 mln边治疗、边观察，逐步边治疗、边观察，逐步(zhb)纠正纠正第四十页，共四十九页。-外科水电解质和酸碱平衡失调王舒呼吸呼吸(hx)性酸中毒（性酸中毒（respiratory acidosis）n肺泡通气、换气功能障碍肺泡通气、换气功能障碍n主要病因主要
23、病因 全身麻醉过深全身麻醉过深 中枢神经系统损伤中枢神经系统损伤 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 呼吸机使用不当呼吸机使用不当n 代偿代偿(di chn) H2CO3+ Na2HPO4 NaHCO3 + NaH2PO4 后者排出后者排出 肾：肾：H+ 及及NH3增加增加 NH4+合成合成 H+排出排出 第四十一页，共四十九页。-外科水电解质和酸碱平衡失调王舒临床表现及诊断临床表现及诊断(zhndun)n临床表现临床表现 胸闷、呼吸困难胸闷、呼吸困难 缺氧：头痛、发绀、脑水肿、脑疝缺氧：头痛、发绀、脑水肿、脑疝 心率心率(xn l)、血压、血压n诊断诊断 病史；病史； 呼吸率呼吸率 血气：血气
24、：pH、PaCO2 、HCO3-可正常可正常第四十二页，共四十九页。-外科水电解质和酸碱平衡失调王舒治疗治疗(zhlio)n原发病的积极治疗原发病的积极治疗n改善通气改善通气 气管插管气管插管 气管切开气管切开n机械通气机械通气 调节潮气量、呼吸调节潮气量、呼吸(hx)频率频率n控制感染、扩张小支气管控制感染、扩张小支气管第四十三页，共四十九页。-外科水电解质和酸碱平衡失调王舒呼吸呼吸(hx)性碱中毒（性碱中毒（respiratory alkalosis）n肺泡通气过度，肺泡通气过度，CO2排出排出(pi ch)过多过多n主要病因主要病因 癔病癔病 疼痛疼痛 创伤发热创伤发热 中枢神经系统疾病
25、中枢神经系统疾病 低氧血症低氧血症 呼吸机过度通气呼吸机过度通气n 代偿代偿 呼吸抑制呼吸抑制 CO2排出排出 PaCO2（作用有限）（作用有限） 肾：泌肾：泌H+ 及及HCO3- 再吸收再吸收 并排出并排出 第四十四页，共四十九页。-外科水电解质和酸碱平衡失调王舒临床表现及诊断临床表现及诊断(zhndun)n临床表现临床表现 呼吸急促呼吸急促 手足、口周麻木手足、口周麻木(mm) 肌震颤、手足搐搦肌震颤、手足搐搦n诊断诊断 病史病史 呼吸率呼吸率 血气：血气：pH 、PaCO2 第四十五页，共四十九页。-外科水电解质和酸碱平衡失调王舒治疗治疗(zhlio)n应特别重视应特别重视(zhngsh
26、)原发病的治疗原发病的治疗n纸袋罩住口鼻纸袋罩住口鼻n调节呼吸机参数调节呼吸机参数第四十六页，共四十九页。-外科水电解质和酸碱平衡失调王舒结语结语(jiy)n水电解质及酸碱平衡失调水电解质及酸碱平衡失调(shtio)是临床常见的病理生理改变，重是临床常见的病理生理改变，重症均可能危及生命症均可能危及生命n综合病史及即刻的实验室检查，判断失调类型、程度综合病史及即刻的实验室检查，判断失调类型、程度n治疗方案治疗方案 积极恢复血容量积极恢复血容量 纠正缺氧纠正缺氧 纠治重度酸中毒、碱中毒纠治重度酸中毒、碱中毒 重症高钾血症的治疗重症高钾血症的治疗第四十七页，共四十九页。-外科水电解质和酸碱平衡失调王舒END结束结束(jish)第四十八页，共四十九页。-外科水电解质和酸碱平衡失调王舒内容(nirng)总结第3章。细胞内液：占体重35 40。（维持(wich)细胞外高钠，细胞内高钾）。下丘脑-垂体-抗利尿激素系统。常伴有K+和Ca2+缺乏，可先予补充（排除法）。酸性物质积聚过多、HCO3-丢失过多。血气：pH、HCO3-。边治疗、边观察，逐步纠正。碱性物质摄入：碱性药物。END结束第四十九页，共四十九页。-外科水电解质和酸碱平衡失调王舒
