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1、 冠心病影像学诊断比较冠心病影像学诊断比较北京协和医院北京协和医院朱文玲朱文玲冠心病影像学诊断目的冠心病影像学诊断目的n心脏和冠状动脉解剖结构心脏和冠状动脉解剖结构n器官功能器官功能n组织灌注组织灌注n临床诊断、危险分层和治疗策略的选择临床诊断、危险分层和治疗策略的选择n冠状动脉造影、心室造影、冠状动脉造影、心室造影、CT、超声心、超声心动图多普勒、核医学、磁共振动图多普勒、核医学、磁共振血浆血浆BNP冠状动脉造影冠状动脉造影 CAGn诊断冠心病的金标准诊断冠心病的金标准n精确定量冠状动脉狭窄程度，评价患者预后，精确定量冠状动脉狭窄程度，评价患者预后，n诊断钙化斑块和血管内血栓，诊断钙化斑块和
2、血管内血栓，n冠状动脉血流状态（冠状动脉血流状态（TIMI分级）和侧枝循环分级）和侧枝循环n高危因素的胸痛患者应行冠状动脉造影明确诊断高危因素的胸痛患者应行冠状动脉造影明确诊断nAMI直接直接PCI，ACS尽早尽早PCI，稳定性冠心病患者药物稳定性冠心病患者药物治疗仍有心绞痛症状，或有心衰症状需要血管重建，治疗仍有心绞痛症状，或有心衰症状需要血管重建，主张冠状动脉造影，主张冠状动脉造影， 冠状动脉造影冠状动脉造影 CAGn不能提供管壁信息不能提供管壁信息n易损斑块的辨别较弱，易损斑块的辨别较弱，n不能提供微循环灌注和存活心肌信息不能提供微循环灌注和存活心肌信息n低估冠状动脉正性重构的狭窄程度低
3、估冠状动脉正性重构的狭窄程度病变血管代偿性扩张病变血管代偿性扩张Zhu Wenling 病变血管代偿性扩张病变血管代偿性扩张 Zhu WenlingZhu Wenling冠造正常而冠造正常而IVUSIVUS血管有斑块及狭窄血管有斑块及狭窄64排排CT冠状动脉成像冠状动脉成像 MSCT n扫描速度快，图像分辨率高，扫描速度快，图像分辨率高，放射剂量低，放射剂量低， 64层图像，层图像，15秒内完成，秒内完成， 建立三维图像，清晰显示冠状动脉病变，评价狭窄和钙化程度建立三维图像，清晰显示冠状动脉病变，评价狭窄和钙化程度n显示冠状动脉主要节段，远端节段和侧支显示冠状动脉主要节段，远端节段和侧支n若若
4、CTCT检查阴性，基本可以排除冠心病检查阴性，基本可以排除冠心病n美国心脏病学学会杂志发表研究结果：美国心脏病学学会杂志发表研究结果： 检测狭窄程度方面，定量冠状动脉造影与检测狭窄程度方面，定量冠状动脉造影与64排排CT的总相关系的总相关系 数为数为0.54 狭窄程度狭窄程度 50% 75% 特异性特异性 97%， 敏感性敏感性 79% 73% 80% 阴性预测价值高阴性预测价值高n简便易行，安全可靠，风险小的无创检查简便易行，安全可靠，风险小的无创检查 64排排CT冠状动脉成像冠状动脉成像 MSCT不足之处不足之处n对狭窄程度的精确定量能力不足，不能满足介对狭窄程度的精确定量能力不足，不能满
5、足介入心脏病医师或心外科医师确切了解冠状动脉入心脏病医师或心外科医师确切了解冠状动脉的解剖结构和血液动力学的要求的解剖结构和血液动力学的要求n严重钙化影响冠状动脉严重钙化影响冠状动脉CT的准确度的准确度n心律失常尤其是房颤影响冠状动脉心律失常尤其是房颤影响冠状动脉CT检查，检查，双双源源CT的开发的开发可有效避免异常节律和心律不齐的可有效避免异常节律和心律不齐的影响，适应范围提高到影响，适应范围提高到95bpm心率心率 64排排CT冠状动脉成像冠状动脉成像 MSCT适应症适应症n症状不典型的可疑冠心病患者，如果症状不典型的可疑冠心病患者，如果CT检查阴性，基检查阴性，基本可以排除冠心病本可以排
6、除冠心病n没有冠心病症状的瓣膜病患者心外科换瓣前，替代常没有冠心病症状的瓣膜病患者心外科换瓣前，替代常规的经导管冠状动脉造影规的经导管冠状动脉造影n冠状动脉功能显像不确定的患者冠状动脉功能显像不确定的患者n暂不愿接受冠状动脉造影检查的冠心病患者，暂不愿接受冠状动脉造影检查的冠心病患者，64排排CT初步评价病变严重程度及预后初步评价病变严重程度及预后 右冠状动脉中段狭窄右冠状动脉中段狭窄右图：右图：CAG左图：左图：CTCA下图：三维下图：三维CTCA 右冠支架右冠支架超声心动图和多普勒超声超声心动图和多普勒超声n无创、简便、价廉已广泛应用于临床无创、简便、价廉已广泛应用于临床n提供心脏结构和室
7、壁运动信息，定量测定左室收缩和提供心脏结构和室壁运动信息，定量测定左室收缩和舒张功能舒张功能n最快捷，简便，床旁检查，诊断最快捷，简便，床旁检查，诊断AMI并发症（室壁瘤、并发症（室壁瘤、心包积液、室间隔穿孔，乳头肌断裂、乳头肌功能不心包积液、室间隔穿孔，乳头肌断裂、乳头肌功能不全，心衰和左室内血栓等）全，心衰和左室内血栓等）n运动或药物负荷超声心动图诱发心肌缺血时诊断冠心运动或药物负荷超声心动图诱发心肌缺血时诊断冠心病（常用多巴酚丁胺或腺苷）病（常用多巴酚丁胺或腺苷） n小剂量多巴酚丁胺超声心动图负荷试验小剂量多巴酚丁胺超声心动图负荷试验（LDDE）诊断诊断存活心肌存活心肌 Zhu Wenl
8、ing左室容量左室容量双平面改良双平面改良Simpsion法法单平面面积长度法单平面面积长度法EF(%)=(EDV-ESV)/EDV =SV/EDV左房压逐渐升高左房压逐渐升高E逐渐增高逐渐增高疾病晚期疾病晚期E显著增高显著增高（肺充血）（肺充血）Zhu Wenling左室舒张功能受损左室舒张功能受损肺静脉血流频谱肺静脉血流频谱左房收缩期逆向血左房收缩期逆向血流流A（左房逆流入肺（左房逆流入肺静脉）静脉）Zhu Wenling组织多普勒速度评价左室舒张功能组织多普勒速度评价左室舒张功能 左心室舒张功能超声心动图分左心室舒张功能超声心动图分析析Ho CY et al. Circulation.
9、2006;113:e396-398e. E/E=8, PCWP正常正常， E/E15, PCWP20mmHgDT20mmHg心肌存活（小剂量多巴酚丁胺试验）心肌存活（小剂量多巴酚丁胺试验）Zhu Wenling5 g和和10 g多巴酚丁胺使左室后壁室壁运动改善多巴酚丁胺使左室后壁室壁运动改善AMI左左室室心心尖尖室室壁壁瘤瘤Zhu WenlingAMI左室假性室壁瘤左室假性室壁瘤Zhu WenlingAMI并发症并发症右图：室间隔穿孔右图：室间隔穿孔左图：左室血栓左图：左室血栓超声心动图和多普勒超声超声心动图和多普勒超声不足之处不足之处n超声窗的限制超声窗的限制n操作者对成像的主观影响操作者对
10、成像的主观影响n图象质量影响心功能定量测定图象质量影响心功能定量测定n重复性差重复性差核医学核医学n从静脉注入半衰期短的放射性核素，利用心肌细胞对从静脉注入半衰期短的放射性核素，利用心肌细胞对某些核素或其标记物的选择性摄取作用可作某些核素或其标记物的选择性摄取作用可作心肌显像心肌显像，协助判断心肌缺血及坏死（协助判断心肌缺血及坏死（99mTc 可以被心肌细胞摄可以被心肌细胞摄入胞浆或线粒体，说明心肌细胞膜完整且线粒体功能入胞浆或线粒体，说明心肌细胞膜完整且线粒体功能正常）正常） n利用核素标记的红细胞利用核素标记的红细胞均匀地分布在心腔与大血管内均匀地分布在心腔与大血管内可测可测心室大小及功能
11、心室大小及功能n应用糖代谢显像应用糖代谢显像(外源性葡萄糖摄入的示踪剂外源性葡萄糖摄入的示踪剂18 F 标标记的氟代脱氧葡萄糖：记的氟代脱氧葡萄糖：18F-FDG )18 F - FDG心肌心肌PET 显像显像，测定心肌各节段的葡萄糖代谢即可鉴别其，测定心肌各节段的葡萄糖代谢即可鉴别其存活性存活性核医学核医学心肌显像心肌显像n99mTc-MIBI单光子发射计算机断层显像单光子发射计算机断层显像（SPECT） 用于冠心病诊断，提供预后判断用于冠心病诊断，提供预后判断n血液灌注障碍或瘢痕状态时形成相应部位放射性缺损区判断心肌血液灌注障碍或瘢痕状态时形成相应部位放射性缺损区判断心肌缺血或坏死缺血或坏
12、死n静态静态SPECT放射性缺损区：坏死心肌放射性缺损区：坏死心肌n静态正常，运动或药物（腺苷）负荷静态正常，运动或药物（腺苷）负荷SPECT放射性缺损区：心肌放射性缺损区：心肌缺血（用于诊断冠心病）缺血（用于诊断冠心病）n诊断冠心病的敏感性诊断冠心病的敏感性80，特异性特异性90核素心肌显像核素心肌显像核素心肌显像核素心肌显像What the images meannThickened, brighter images on SPECT scans indicates viable heart tissue.nThinner image indicates that there is pos
13、sible scarring or infarction of the heart.Normal vs Abnormal Heart ImagenLeft Image-abnormalnRight Image-normalSPECT：心肌缺血心肌缺血Cardiac SPECT ImagesNormal Myocardial Perfusionat stress and restSingle Vessel Coronary Artery Diseaseat stress and rest SPECT image exhibits full perfusion(bright, donut shap
14、e) both at restand under stressSPECT image shows limited perfusion(horseshoe shape rather than donut)especially under stress.SPECT：心肌坏死心肌坏死核医学核医学心血池显像心血池显像 n显示心脏房室腔的形态、大小、心室壁与室间显示心脏房室腔的形态、大小、心室壁与室间隔的厚度、大血管形态及其功能状态隔的厚度、大血管形态及其功能状态n常用门控血池扫描，利用电脑装置的心电图门常用门控血池扫描，利用电脑装置的心电图门电路技术，获得心动周期各个阶段的心室容积，电路技术，获得心动
15、周期各个阶段的心室容积，计算出计算出心脏射血分数心脏射血分数，观察区域性室壁运动观察区域性室壁运动核医学核医学正电子发射断层显像正电子发射断层显像（PET） n诊断存活心肌的金标准诊断存活心肌的金标准 n18 F - FDG心肌心肌PET 显像，心肌的代谢和灌注显像通显像，心肌的代谢和灌注显像通常结合进行常结合进行 n通过比较心肌血流与代谢之间的匹配状态对心肌存活通过比较心肌血流与代谢之间的匹配状态对心肌存活进行估价进行估价 代谢灌注不匹配：无运动的心肌节段血流灌注减低，糖代谢代谢灌注不匹配：无运动的心肌节段血流灌注减低，糖代谢 相对增加，相对增加， 提示该部位提示该部位心肌存活心肌存活 代谢
16、代谢/ /血流匹配：血流灌注和代谢均减低，提示心肌节段已血流匹配：血流灌注和代谢均减低，提示心肌节段已坏坏 死或纤维化，无存活。死或纤维化，无存活。 核医学核医学正电子发射断层显像正电子发射断层显像（PET） nPET应用受到限制应用受到限制nPET设备昂贵，药源不便设备昂贵，药源不便，心肌对心肌对FDG的摄取受饮食的摄取受饮食情况、神经激素状态及心肌对胰岛素的敏感性等因素情况、神经激素状态及心肌对胰岛素的敏感性等因素影响影响nFDG- SPECT 双核素显像（双核素显像（SPECT 装置来进行装置来进行18 F - FDG正电子显像）正电子显像） 检测存活心肌价格较低，效果与检测存活心肌价格
17、较低，效果与PET无显著差异无显著差异 磁共振磁共振n MRI成像方式：自旋转回波成像方式：自旋转回波（SE）和）和电影电影MRIn MRI无无X X线辐射，有较高的时间、空间和软组织分辨率，线辐射，有较高的时间、空间和软组织分辨率， 任意平面成像任意平面成像n 一站式的检查特点，结合非造影增强的血流、一站式的检查特点，结合非造影增强的血流、 相位效应技术和造影增强相位效应技术和造影增强( (磁性剂钆）的磁性剂钆）的MR血管造影技术，血管造影技术， 可同时完成心脏的解剖结构、功能、心肌缺血和可同时完成心脏的解剖结构、功能、心肌缺血和 心肌活性的评价，心肌活性的评价，n 适用于获得性和先天性心脏
18、疾病，心包、心脏肿瘤和适用于获得性和先天性心脏疾病，心包、心脏肿瘤和 大血管疾病的诊断，提供心肌组织信息大血管疾病的诊断，提供心肌组织信息n MRI在冠心病的应用受到临床医师的重视，并成为研究热点在冠心病的应用受到临床医师的重视，并成为研究热点n检查时间长，病人会有恐惧感，昂贵检查时间长，病人会有恐惧感，昂贵磁共振磁共振评价心室功能评价心室功能 nMRI常规扫描结合常规扫描结合MRI电影计算心室收缩末期和舒张电影计算心室收缩末期和舒张末期容积、每搏量，心输出量、心脏指数、总体和末期容积、每搏量，心输出量、心脏指数、总体和区域射血分数、心肌质量和节段室壁增厚率区域射血分数、心肌质量和节段室壁增厚
19、率nMRI对心功能的评价优于超声，已成为心室容积、心对心功能的评价优于超声，已成为心室容积、心肌质量和心功能评价的金指标肌质量和心功能评价的金指标n电影电影MRI可定量评价心梗后心肌重构过程可定量评价心梗后心肌重构过程上图：上图：MRI 多巴酚丁胺负荷：箭头所指心尖部无运动多巴酚丁胺负荷：箭头所指心尖部无运动下图：下图：CAG： LAD单支病变单支病变上图：上图：MRI多巴酚丁胺负荷：下侧壁无运动，多巴酚丁胺负荷：下侧壁无运动， 静脉滴注多巴酚丁胺后运动改善（心肌存活）静脉滴注多巴酚丁胺后运动改善（心肌存活）下图：下图：CAG：RCA和和LCX病变病变磁共振磁共振血管疾病血管疾病nMRA对大血
20、管和周围血管的诊断可达到类似对大血管和周围血管的诊断可达到类似X线数线数字减影血管造影字减影血管造影（DSA）的效果的效果nMRA已广泛用于诊断主动脉病变，如主动脉夹层及已广泛用于诊断主动脉病变，如主动脉夹层及外周动脉狭窄外周动脉狭窄nMRA诊断冠状动脉病变的敏感性、特异性和冠状动诊断冠状动脉病变的敏感性、特异性和冠状动脉造影相似，但由于分辨率限制，脉造影相似，但由于分辨率限制，MRA仅限于近中仅限于近中段冠状动脉病变，段冠状动脉病变，临床应用有一定局限性，目前不临床应用有一定局限性，目前不作为首选作为首选 正常冠状动脉正常冠状动脉MRA上图上图 a. CAG b. MRA 下图（下图（MRA
21、三维）左下：右冠近端狭窄三维）左下：右冠近端狭窄 右下：右下：右冠远端狭窄右冠远端狭窄 冠状动脉冠状动脉MRA 左图：左图：RCA闭塞闭塞 中图：中图：LCX近段狭窄近段狭窄 右图：右图：LAD正常正常磁共振磁共振心肌缺血心肌缺血 n药物负荷心肌灌注药物负荷心肌灌注MRI评价心肌缺血与评价心肌缺血与SPECT有良好有良好的一致性的一致性n常用腺苷常用腺苷MRI负荷试验负荷试验 n有应用前景，目前不首选有应用前景，目前不首选 MRI和和SPRCT腺苷负荷腺苷负荷左室前壁灌注缺损左室前壁灌注缺损可逆性心肌缺血可逆性心肌缺血磁共振磁共振存活心肌存活心肌n高度的软组织分辨率，结合对比剂延迟增强技术，高
22、度的软组织分辨率，结合对比剂延迟增强技术，MRI能鉴别心内膜下和透壁能鉴别心内膜下和透壁MIn对比剂延迟增强对比剂延迟增强MRI显示的高信号能识别存活心肌和显示的高信号能识别存活心肌和瘢痕组织瘢痕组织n捡出存活心肌与捡出存活心肌与PETPET有很好的一致性，有很好的一致性， 捡出存活心肌的敏感性捡出存活心肌的敏感性99，特异性特异性94 可能成为识别瘢痕组织及其透壁程度的金标准可能成为识别瘢痕组织及其透壁程度的金标准 MRI*室壁瘤 血栓箭头：发白的为疤痕诊断：OMIMRI 左室下侧壁左室下侧壁 MRI对比剂延迟增强（箭头）对比剂延迟增强（箭头） 心内膜下心肌梗死心内膜下心肌梗死 SPET没有
23、发现没有发现影像学临床应用的选择影像学临床应用的选择左室收缩功能左室收缩功能 n左室收缩功能是评价冠心病预后和制定治疗方案的重要指标左室收缩功能是评价冠心病预后和制定治疗方案的重要指标 n超声心动图、心室造影、核素心血池显像超声心动图、心室造影、核素心血池显像及及磁共振磁共振均可提供左均可提供左室整体和局部区域收缩功能的定量参数室整体和局部区域收缩功能的定量参数n超声心动图的准确性和重复性均不如其他影像学诊断，但是超超声心动图的准确性和重复性均不如其他影像学诊断，但是超声心动图简便，快捷，可床边检查等优势在临床上应用最广泛声心动图简便，快捷，可床边检查等优势在临床上应用最广泛n磁共振定量左室收
24、缩功能最准确，但价格昂贵，检查不方便限磁共振定量左室收缩功能最准确，但价格昂贵，检查不方便限制了临床常规应用制了临床常规应用 影像学临床应用的选择影像学临床应用的选择心肌灌注心肌灌注 n心肌灌注是预后评价的重要指标，心肌缺血的程度心肌灌注是预后评价的重要指标，心肌缺血的程度和范围是死亡和冠状动脉事件的预测因素和范围是死亡和冠状动脉事件的预测因素 n核素核素SPECT是评价心肌灌注的常用方法是评价心肌灌注的常用方法n药物负荷首过心肌灌注药物负荷首过心肌灌注MRI评价心肌灌注，但当前尚评价心肌灌注，但当前尚不推荐常规应用不推荐常规应用n对比剂延迟增强对比剂延迟增强MRI显示在增强的心肌中，显示在增
25、强的心肌中，5050患者患者的心内膜下有增强过低现象。符合无再流和微循环的心内膜下有增强过低现象。符合无再流和微循环灌注不足，提示预后差，应用前景好灌注不足，提示预后差，应用前景好影像学临床应用的选择影像学临床应用的选择心肌存活心肌存活 n心肌存活的判断预测预后，为血管重建策略提供依据心肌存活的判断预测预后，为血管重建策略提供依据nPET是诊断心肌的金标准，但设备昂贵，限制了临床应用是诊断心肌的金标准，但设备昂贵，限制了临床应用 目前临床常用双核素显像法目前临床常用双核素显像法, , FDG- SPECT 双核素显像双核素显像n99mTc-MIBI心肌显像运动负荷心肌显像运动负荷+ +静态或静态静态或静态+ +药物负荷可提高存活药物负荷可提高存活心肌检出率心肌检出率 99mTc-MIBI与硝酸酯类药物相结合的方法，提高识别存活心肌的与硝酸酯类药物相结合的方法，提高识别存活心肌的敏感性敏感性 n对比剂延迟增强对比剂延迟增强MRI可能成为识别瘢痕组织和存活心肌的金标准可能成为识别瘢痕组织和存活心肌的金标准n小剂量多巴酚丁胺超声心动图负荷试验已经公认捡出存活心肌的小剂量多巴酚丁胺超声心动图负荷试验已经公认捡出存活心肌的无创方法。无创方法。谢谢 谢谢
