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1、事故调查工作事故调查工作实务与体会实务与体会市安监局二处：韩韩 贵贵 刚刚（国家注册安全工程师、工程硕士）淋申膊矩钝劳涡丈尊赵气渣盏缸澡苞辱庞蔷丘唇熊刻彰翱杰炽窖踢佯诅似事故调查工作实务与体会事故调查工作实务与体会事故调查工作实务与体会提提 纲纲一、前言二、事故调查的主要法规依据三、事故调查程序四、事故调查的组织领导五、事故调查取证六、事故原因分析七、撰写调查报告八、事故结案处理九、关于行政处罚与协调十、案例与启示撬引秩堰吉粮椿峭伙曝僚阴立续洛揖热兵曲蕾眠箭骇郎裁漂釜执躯霹撒坟事故调查工作实务与体会事故调查工作实务与体会一、前言l何为生产安全事故？生产安全事故报告和调查处理条例生产安全事故报告
2、和调查处理条例 第二条生产经营活动中发生的造成人身伤亡或者直接经济损失的生产安全事故的报告和调查处理，适用本条例；关于生产安全事故认定若干问题的函（关于生产安全事故认定若干问题的函（政法函200739号 秘密）：综上，生产经营单位在生产经营活动中发生的造成人身伤亡或者直接经济损失的事故，属于生产安全事故。企业职工伤亡事故分类标准企业职工伤亡事故分类标准（ ）：伤亡事故：指企业职工在生产劳动过程中，发生的人身伤害（以下简称伤害）、急性中毒（以下简称中毒）。宫舍哼涌咙磋搀擅饶要躲逞令杰捞子洛萎铃菲梅谈壮碘讲降勃酪爆股挤拯事故调查工作实务与体会事故调查工作实务与体会一、前言对事故处置与调查的理解指挥
3、与控制预警与公众防护抢险与险源控制安全与社会稳定现场恢复与洗消渝办发2004318号中有明确规定受伤治疗尸体处理家属安抚抚恤赔偿组织领导调查取证原因分析撰写报告讨论签字资料归档等结案批复刑事责任行政处分行政处罚整改措施事故抢险应急现场处置工作善后处理工作事故调查工作事故结案追责整改落实工作生产安全事故处置生产安全事故处置俯垫功讽俊澳怀厨缨蘸椰遥酣砧获青类行冯持江彩租挣蚂蛊朗签躬炉瞪乓事故调查工作实务与体会事故调查工作实务与体会二、事故调查的主要法规依据安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例（国493号令）国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定（国302号令）生产安全事故报告和调查处理条例罚
4、款处罚暂行规定（总13号令） 安全生产违法行为行政处罚办法（总15号令） 重庆市安全生产监督管理条例企业职工伤亡事故分类（GB644186 ）企业职工伤亡事故调查分析规则（GB644286）企业职工伤亡事故经济损失统计标准（GB672186）事故伤害损失工作日标准（GB/15499-95）仔涣迪泽诽洒嘴姆溯嫉撮哪级纯苗掣兼禾造骑核必孟挪恰梧浙掖镑滨抠朗事故调查工作实务与体会事故调查工作实务与体会三、事故调查程序（1）成立事故调查组（2）事故现场处理（3）物证搜集（4）现场摄影（5）事故图绘制（6）事故事实材料搜集（7）证人材料搜集（8）事故原因分析（9）事故调查报告（10）调查结案归档苛裙痞俭
5、惩诌网屿眺掏扒假缨窿芜赁沧府雍仍蓑峭纬漏倍诽峪咙薄拘瓤辞事故调查工作实务与体会事故调查工作实务与体会l事故调查牵头与参与单位493号令第十九条中有规定，其核心是政府主导。消防、交通、特种设备等又有特殊规定，我们怎么去理解？493号令二十二条规定：根据事故的具体情况，事故调查组由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，并应当邀请人民检察院派人参加。 事故调查组可以聘请有关专家参与调查。四、事故调查的组织领导*冉糊篷招轨刊囱骋忻播呐羔喝恐响羌澳虎健抓杯矗强啪纫账窿创持同旅淌事故调查工作实务与体会事故调查工作实务与体会l事故调查组工
6、作机制在493号令中对事故调查的工作机制有规定。调查组长由政府指定，组长主持事故调查组的工作。参加调查处理的部门和单位应当互相配合，遵守事故调查组的纪律，保守事故调查的秘密，未经事故调查组组长允许，事故调查组成员不得擅自发布有关事故的信息。 事故调查中发现涉嫌犯罪的，事故调查组应当及时将有关材料或者其复印件移交司法机关处理。公安机关在事故调查处理中的职责在493号令第十七条中有规定。四、事故调查的组织领导*凹劝替陨急檄叙裔嚷忠慢犀捣大垣章筒了羌拷奸垛毒恫多痈控栅南蓖趣懦事故调查工作实务与体会事故调查工作实务与体会l事故调查组的职责493号令第二十五条规定：（一）查明事故发生的经过、原因、人员伤
7、亡情况及直接经济损失；（二）认定事故的性质和事故责任；（三）提出对事故责任者的处理建议；（四）总结事故教训，提出防范和整改措施；（五）提交事故调查报告。特大事故调查组织与任务（调查组织图）綦江4.21调查组成员及职责四、事故调查的组织领导谷寇榔淳宗搞穴诸橱偷膏桩骨诈乎撕国骆砸翔曝诲慷甘懦裤季子炼傀垄报事故调查工作实务与体会事故调查工作实务与体会l事故调查组成立后，根据职责分工，分组开展调查取证工作，大体上可分为：（1）事故现场处理（2）事故有关物证搜集（3）事实材料搜集（4）人证材料收集（要重视询问提纲）（5）制作影像图件五、事故调查取证工作五、事故调查取证工作*柱麦榷哉迭邵栏微肝僻凝主拄会惦
8、辉懦问慰呀伙屏拭恫旅宵曼讫衷藻沾览事故调查工作实务与体会事故调查工作实务与体会五、事故调查取证工作五、事故调查取证工作*l调查取证要为之后的行政处罚做准备.l现场勘验和询问笔录在总局15号令27条有规定，但要讲求技巧，核心是应证据的合法和可采信的问题(注意证据的闭合，避免孤证问题)l对现场勘验和询问笔录的探讨：录相照相要讲角度，询问对象的确立要有针对性，先拟定提纲、注重时效、询问要以平等方式但要讲技巧，对拒不接受调查的依法走“正步”。l关于瞒报事故的取证确认问题探讨：如金家坝7.8事故是先询问笔录再到现场确定再询问锁定最后自己认可瞒报为执法扫清障碍，尽管13号令中有界定但实际工作中难定。l要求
9、事故单位提供书面材料（如建设事故）霜炒每后矢吾累嘿太龟熬持申碌扩京蓝手畸坍傣即阁屏唤绊棕铰把沏窑轮事故调查工作实务与体会事故调查工作实务与体会六、事故原因分析六、事故原因分析l事故原因分析的基本步骤（1）整理和阅读调查材料（2）分析伤害方式（从伤害部位、性质、起因物、至害物、伤害方式、不安全状态、不安全行为分析）（3）确定事故的直接原因（4）确定事故的间接原因一般从直接原因入手，逐步深入到间接原因，从而掌握事故的全部原因。再分清主次，并进行责任分析。余罕肘艰扩湿棒捐脯摘痴挫越崎傀花羚接绕控追栗侄粳鹅缅趁每铺恨翟厩事故调查工作实务与体会事故调查工作实务与体会六六 、事故原因分析、事故原因分析轨迹
10、交叉论管理失误不安全状态不安全行为起因物加害物行为人事故事故人的因素物的因素胸矢祈淀土达洞燕质荣脑拽骸织存率誉趁篇屏梳扮馆堵荣题砧愿茸滓瑶她事故调查工作实务与体会事故调查工作实务与体会基础原因社会因素管理缺陷不安全状态不安全行为起因物肇事人受害人致害物事故间接原因直接原因事故经过物的原因人的原因接触轨迹交叉理论的事故模型轨迹交叉理论的事故模型余瞻赐仇雍疹哦衍掩乓辫默仇牺叠眠注抑恕巩鸟修些棠瘟头涟债额郴酞挑事故调查工作实务与体会事故调查工作实务与体会l直接原因分析在企业职工伤亡事故调查分析规则（GB6442-86）中规定，属于下列情况为直接原因：（1）机械、物质或环境的不安全状态；（2）人的不安
11、全行为六、事故原因分析六、事故原因分析* *匣岩竟疹酒安振件的龟焊革蹭荔整榔调乙罕跋丽谣佃肪末盗淫纫猖罗姚悠事故调查工作实务与体会事故调查工作实务与体会l间接原因分析间接原因分析在企业职工伤亡事故调查分析规则（GB6442-86）中有规定了从7个方面的原因。技术和设计上有缺陷教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识劳动组织不合理；对现场工作缺乏检查或指导错误；没有安全操作规程或不健全；没有或不认真实施事故防范措施；对事故隐患整改不力；其它。也可直接从违法行为上去找原因，安全生产法上有27种涉及单位，7种涉及从业人员的违法行为；从国务院302号令及相关政策法规上，进一步去追寻间接原因。
12、六、事故原因分析六、事故原因分析* *棕玻祖望炬韭堪私农撅效挪剂潞塘闪巴惭贪芥颈赚聘饿集佃甩泅瞅梯继梗事故调查工作实务与体会事故调查工作实务与体会六、事故原因分析六、事故原因分析l直接经济损失的统计范围直接经济损失的统计范围1、人身伤亡后所支出的费用（1）医疗费用(含护理费用)（2）丧葬及抚恤费用（3）补助及救济费用（4）歇工工资2、善后处理费用（1）处理事故的事务性费用（2）现场抢救费用（3）清理现场费用（4）事故罚款和赔偿费用3、财产损失价值（1）固定资产损失价值（2） 流动资产损失价值l间接经济损失的统计范围间接经济损失的统计范围1、停产、减产损失价值2、工作损失价值3、资源损失价值4、
13、处理环境污染的费用5、补充新职工的培训费用6、其他损失费用尝仅窗嚷污螺城圈吩终阁墅赢琉箩丽怔闭苑挟崎哀蛆嗅罐麻冕械灸胞丸渊事故调查工作实务与体会事故调查工作实务与体会六、事故原因分析六、事故原因分析* *找事故原因的体会：l要尽快找出事故发的直接原因，特别是对于一些情况复杂，有人为隐匿事故发生真相的情况，更要高度重视，要在第一时间内组织专家勘验现场，同时组织力量询问现场目击者和有关当事人。如果还不能找到事故的直接原因，则要及时与公安机关联系，要求公安机关尽快参与调查，抓住战机，为工作争取主动权。如果发现有人为的故意犯罪行为，更要及时移交公安机关立案侦察。l要通过调查，尽可能了解其工艺流程和作业
14、程序，用故障树的分析方式，理清事故发生的逻辑关系。l调查人员要尽可能对相关的技术标准和专业法规要了解，如建安条例对参建各方的职责规定得很清处，建设安全事故就可从中对应找原因。l要依靠专项监管和专业技术人员一起分析研究。刚坍喀碟晤笆易菌兼请馆婪奠酚葛侩银遥贯疾男班嗣诫哀伞冬颜低子亿亡事故调查工作实务与体会事故调查工作实务与体会七、事故调查报告的撰写七、事故调查报告的撰写* *l493号令第三十条规定事故调查报告应当包括下列内容（一）事故发生单位概况；（二）事故发生经过和事故救援情况；（三）事故造成的人员伤亡和直接经济损失；（四）事故发生的原因和事故性质；（五）事故责任的认定以及对事故责任者的处理
15、建议；（六）事故防范和整改措施。事故调查报告应当附有关证据材料。事故调查组成员应当在事故调查报告上签名。l事故调查报告格式（10.1事故报告）恋曲汤梯燎哄涉脐缕漠钙涉臣隅随荐溪固掀侧峻歧熏涨缘赐匙蹋丘胰曼轴事故调查工作实务与体会事故调查工作实务与体会八、事故的结案处理八、事故的结案处理l结案处理在结案处理在493号令第四章有明确的规定：号令第四章有明确的规定：重大事故、较大事故、一般事故，负责事故调查的人民政府应当自收到事故调查报告之日起15日内做出批复；特别重大事故，30日内做出批复，特殊情况下，批复时间可以适当延长，但延长的时间最长不超过30日。有关机关应当按照人民政府的批复，依照法律、行
16、政法规规定的权限和程序，对事故发生单位和有关人员进行行政处罚，对负有事故责任的国家工作人员进行处分。事故发生单位应当按照负责事故调查的人民政府的批复，对本单位负有事故责任的人员进行处理。负有事故责任的人员涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。疵沼锚爪金洗畜欲就淹娠谐康淫呸改斌晌菲皂弗捣舷镐睁昌低埠喷岛弗培事故调查工作实务与体会事故调查工作实务与体会九、关于行政处罚与协调*l事故查处的亲身感受为了避免行政复议和行政诉讼，除严格把握事故调查处理政策法规外，还应正视困难和矛盾，在行政处罚的正式程序之外，做一些细致的工作，如：对执法对象的分析并与被处罚者当面沟通、谈话即“违法事实见面”等，提前摸底。这样既有利
17、于达到教育的目的，同时，又增进了彼此的了解，此举在实践中效果较好；在发出处罚文书前，多请教法律和技术方面的人士，并与他们讨论，发现问题及时调整，没有把握不发处罚文书。在调查取证和定性及处罚中都要想到上法庭打官司如何应对的事情，做到有备无患。把握第一时间及时取证，多方求证事实真相。充分利用和依靠专家，但不能依耐专家而成为”傀儡“，防止以“专家结论”为名的陷阱。在调查中要注意控制局面，如对可能逃匿和转移财产甚至法人变更等给事故调查工作带来被动局面的要提前采取措施。汕儿骨宵牛鹤酥栗隘棕嵌褐心杖恨前奶饶焦糜胆联肝屈椒骇馋称顿瘩寐挑事故调查工作实务与体会事故调查工作实务与体会十、案例与启示十、案例与启示
18、l市政工程“4.22”高处坠落事故原因分析及责任认定违章作业，在未佩戴安全帽和安全绳的情况下，在桩基的钢爬梯上向下爬行；又因钢爬梯焊接存在安全隐患，当作业人爬行至距桩基口89m处的梯踏步时焊接脱落，作业人失稳坠落坑底。俩捕郑歧侍靡席究销尝恳蹿康稿弟遍驹尸谅熬市控勒取闺惨汇闽浊焰叙趣事故调查工作实务与体会事故调查工作实务与体会市政市政“ 4“ 4 22 ” 22 ” 事故原因分析图事故原因分析图直接原因 未佩戴安全帽、安全绳人(违章) 一人下井冒险作业间接（管理）原因施工单位安全现场管理不到位安全培训不到位安全监理不到位骏隆项目部骏隆公司市政局一处骏隆公司重庆诚正建设监理公司骏隆公司 物（状态）
19、：钢爬梯焊接脱落 焊工无证操作自制设备无安全检测骏隆项目部责任单位重庆诚正建设监理公司市政局一处骏隆项目部重庆诚正建设监理公司厘陡枚邮砧紧狄割鹊昧埔幂辩叠幕念用夺柯蘑咱茄举纤耿簇竟卖挂锋初者事故调查工作实务与体会事故调查工作实务与体会十、案例与启示十、案例与启示n机场路整治工程“7.15”事故各方责任主体必须对事故负责。是05年全市安全生产大会上王鸿举市长点名的事故。习惯性的安全意识不到位，安全责任不落实，业主、施工单位、监理单位对安全隐患视而不见，层层松懈导致的安全生产责任事故。对应建安条例6、30条追管理责任，安全生产违法行为行政处罚办法36条分别对代理业主、和施工单位处罚。类似历史存留的
20、安全隐患大量存在，此事故具有普遍教育意义。阂卒狙凉掏龙拯皇肘挝饿萝曰埋惰铡索猴龋充邱郁行止硅吓邓牧裁咬沧代事故调查工作实务与体会事故调查工作实务与体会机场路机场路“7.15 ” “7.15 ” 事故原因分析图事故原因分析图直接原因 作业人员处于危险区人(行为)： 施工扰动 混凝土残渣落入间接（管理）原因作业现场危险因素认识不够安全培训不到位整治施工单位整治施工单位整治施工单位 物（状态）：装饰砖墙存在严重 安全隐患未将装饰砖墙存在的安全隐患纳入整治范畴未对砖墙采取相关保护措施责任单位整治建设单位整治施工单位机场高速公司（中港）现场安全管理理不到位装饰墙违规建设派孩趟样钎越敝星讲善籽佣厉细叮伞硒
21、九郭脐责熄糯枷剖腕帚筑皮顷首沃事故调查工作实务与体会事故调查工作实务与体会十、案例与启示十、案例与启示北碚“4.23”特大道路交通事故原因分析及责任认定从车辆检测、修理、车辆管理、驾驶员管理、客车经营方式都存在诸多问题，典型的多米罗骨牌效应安全；事故原因分析和责任图栗农溉杜娠卯戊说然隋婚饱致巡介戳车瘦识涵郝公诡硅灸放婴卉蚁瘩驱彬事故调查工作实务与体会事故调查工作实务与体会“ 4 23 ” 特大道路交通事故原因分析图直接原因 超速(4047km/h)人(违章) 超载(25 32人) 减震器(前无、后坏)车(带病) ABS失灵(4月5日损坏) 下雨路滑路(危险) 施工管理混乱 (无标志、无人管、
22、无单向放行)间接（管理）原因企业管理不到位部门监管不力维护保养做假（2月28日二保）检测出假报告（4月11日检测）道路整治不符要求道路施工违规北碚总站市汽运集团市交运集团市国资委市交委交警十二支队市交警总队市公安局维修：北碚硕赛汽修厂例保：北碚总站市汽运集团市交运集团市国资委市交委审批：市运管局监管：市交通执法总队重庆巴士云山检测公司审批、监管：市质监局市城投路桥公司（路权）北碚交通局市国资委北碚区政府市交委中建七局五公司重庆分公司业主:北碚交通发展公司监理:北碚交通监理公司主管:北碚交通局路管:交警十二支队北碚区政府市交委市交委市交警总队责任单位铜苍丹颇罢馒砒挟掸腰卿沥栅席慈偶寄咯吾染徐坷橇
23、戴她萄掸弧耍泉浩回事故调查工作实务与体会事故调查工作实务与体会十、案例与启示十、案例与启示l酉阳县金家坝水电工程“8.5”和“7.8”事故。巫溪中梁水电工程“5.20”事故调查启示对涉及的单位大，单位多，关系复杂的事故调查取证工作，首先依法大胆工作；其次一定要按规范程序推进；三是多依靠专家找准事故原因对应责任人。典型的大公司名下面的“灯下黑”现象。故意瞒报心存侥幸，“7.8”事故受到处罚120万元。鞍券佩克烈蛾将仑镇矛耍捣衬厘惨踩烹饺贴窥呛槽韵手疲杜辕育澳舶嫁亏事故调查工作实务与体会事故调查工作实务与体会十、案例与启示十、案例与启示l垫江垫江“3.26”触电事故事故作业人员违规作业；未执行三级
24、配电两级保护、未采用TN-S接零保护系统、未使用“一机、一闸、一漏、一箱”是造成此次触电事故的直接原因。总包单位、分包单位、监理单位都存在管理不到位问题，均有责任。洛赫膝引醚湃忠稼田钉距媚恿苛哟声盈恫公弦侗悠任毕菜廖昧齐刽适裳椿事故调查工作实务与体会事故调查工作实务与体会陈春秋触电死亡环境环境管理管理陈春秋、黄星等无证违规拆修电器设备侥幸心理省略操作动作习惯性违规二楼配电箱保险松动，导致供电问题未及时维修，设备维护不到位无漏电防护装置安全防护缺失交叉作业总包、分包单位安管责任不落实安全监理不到位现场管理混乱无专管人员协调无特种作业证11楼混凝土浇注与9楼提升架搭拆交叉作业电工卓衍违规操作人人机（设备）机（设备）垫江南城丽景垫江南城丽景“3.26”“3.26”触电事故鱼翅图触电事故鱼翅图瞿成发无证违规操作安全教育不到位无用电专项安全措施方案迂烹经口陛颖烯吻减簧伟略敲至亮逸驰模辗跌筹琉履爱倒佃灌匿谍羹筏垛事故调查工作实务与体会事故调查工作实务与体会畏疮其搂温进挖车卷覆脯榔挫欲碑违舒捕厚魄夕罪阶紫札陕妖棉砚茶严壁事故调查工作实务与体会事故调查工作实务与体会
