优质课件医疗机构抗菌药物预防性应用基本原则

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1、11医疗机构抗菌药物预防性应用基本原则23420122012年美国年美国科学科学杂志曾提到，中国年产抗生素达杂志曾提到，中国年产抗生素达2121万吨，万吨，其中有近一半用于了牲畜的养殖其中有近一半用于了牲畜的养殖 5卫生部临床抗菌药物使用相关法律法规5抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则-2004.10-2004.10处方管理办法处方管理办法-2007.5.1-2007.5.1 卫生部办公厅关于卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通抗菌药物临床应用管理有关问题的通 知知-（卫办医发（卫办医发200920093838号）号）20112011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动

2、方案年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案20122012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法中华人民共和国卫生部令中华人民共和国卫生部令 第第8484号号-2012-8-1-2012-8-1 2013 2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 20142014年全国抗菌药物临床应用管理工作通知年全国抗菌药物临床应用管理工作通知 20152015年全国抗菌药物临床应用管理工作通知年全国抗菌药物临床应用管理工作通知抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则-

3、20-201 15.5.0 08 86主要内容抗菌药物预防性应用基本原则712与3 非手术患者抗菌药物预防性应用手术患者抗菌药物预防性应用 侵入性诊疗操作患者抗菌药物预防性应用抗菌药物预防性应用基本原则81手术患者抗菌药物预防性应用手术患者抗菌药物预防性应用2侵入性诊疗操作患者抗菌药物预防性应用侵入性诊疗操作患者抗菌药物预防性应用3非手术患者抗菌药物预防性应用9预防用药的目的特定病原菌所致的感染特定人群可能发生的感染非手术患者抗菌药物的预防性应用10预防用药基本原则用于尚无细菌感染征象但暴露于致菌感染的高危人群用于尚无细菌感染征象但暴露于致菌感染的高危人群预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循证

4、医学证据预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循证医学证据应针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药，不宜盲目地选用广谱抗应针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药，不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细菌多部位感染菌药或多药联合预防多种细菌多部位感染应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染，而非任何时间可能发生的应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染，而非任何时间可能发生的感染感染应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。可以治愈或纠正者，应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。可以治愈或纠正者，预防用药价值较大；原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权预防用药

5、价值较大；原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药衡利弊决定是否预防用药11病毒性感染病毒性感染 普通感冒普通感冒 流感流感 水痘水痘 麻疹麻疹 其它其它 应用肾上腺皮质激素应用肾上腺皮质激素 昏迷昏迷 休克休克 中毒中毒 心力衰竭心力衰竭 肿瘤肿瘤留置管留置管 留置导尿管留置导尿管 留置深静脉导管留置深静脉导管 建立人工气道（包括气管插管或气管切口）建立人工气道（包括气管插管或气管切口）原则上不应预防性应用抗菌药物的情况1112综合病症或易发感染综合病症或易发感染预防用药指征预防用药指征1.1.体温体温38382.2.周围血象周围血象 WBC12WBC12101

6、09 9/L N80%/L N80%昏迷昏迷3.3.呼吸道分泌物明显增多（喉头痰鸣）呼吸道分泌物明显增多（喉头痰鸣）4.4.有多器官功能衰竭有多器官功能衰竭5.5.糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒6.6.心肺复苏后心肺复苏后1.1.肝性脑病肝性脑病重症肝炎重症肝炎2.2.重度腹水重度腹水3.3.长时间使用激素长时间使用激素1213严重中性粒细胞缺乏（严重中性粒细胞缺乏（ANC0.1ANC0.110109 9/L/L）持续时间超过）持续时间超过7 7天的高危天的高危患者患者实体器官移植实体器官移植造血干细胞移植造血干细胞移植对某些细菌性感染的预防用药指征与方案1314抗菌药物在预防非手术患者某些

7、特定感染中应用预防感染种类预防感染种类预防用药对象预防用药对象抗菌药物选择抗菌药物选择风湿湿热复复发风湿性心湿性心脏病儿童患者病儿童患者经常常发生生链球菌咽峡炎或球菌咽峡炎或风湿湿热的儿童及成人的儿童及成人苄星青霉素星青霉素青霉素青霉素V V感染性心内膜炎感染性心内膜炎心内膜炎高危患者心内膜炎高危患者22，在接受牙，在接受牙科或口腔操作前科或口腔操作前阿莫西林或氨阿莫西林或氨苄西林；西林； 青霉素青霉素过敏者用克林霉素敏者用克林霉素流行性流行性脑脊髓膜炎脊髓膜炎( (流流脑) )流流脑流行流行时托儿所、部托儿所、部队、学、学校中的密切接触者，校中的密切接触者，患者家庭患者家庭中的儿童中的儿童利

8、福平利福平( (孕孕妇不用不用) )环丙沙星（限成人）丙沙星（限成人）头孢曲松曲松流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌脑膜炎膜炎 患者家庭中未患者家庭中未经免疫接种的免疫接种的4 4岁儿童儿童 有有发病者的幼托机构中病者的幼托机构中2 2岁未未经免疫的儿童免疫的儿童 幼托机构在幼托机构在6060天内天内发生生2 2例以例以上患者，且入托上患者，且入托对象未接种疫苗象未接种疫苗时，应对入托入托对象和全部工作人象和全部工作人员预防用防用药利福平利福平( (孕孕妇不用不用) )15脾切除后菌血症脾切除后菌血症 脾切除后儿童脾切除后儿童 患患镰状状细胞胞贫血和地中海血和地中海贫血的无脾血的无脾儿童儿童定期接种肺炎

9、定期接种肺炎链球菌、球菌、B B型流感嗜血型流感嗜血杆菌疫苗和四价杆菌疫苗和四价脑膜炎奈瑟菌疫苗膜炎奈瑟菌疫苗5 5岁以下儿童：每日阿莫西林或青霉以下儿童：每日阿莫西林或青霉素素V V口服，直到口服，直到满5 5岁5 5岁以上儿童：每日青霉素口服，至以上儿童：每日青霉素口服，至少少1 1年年根据年根据年龄定期接种上述疫苗定期接种上述疫苗5 5岁以下儿童：每日青霉素以下儿童：每日青霉素V V口服，直口服，直到到满 5 5岁5 5岁以上儿童：每日青霉素口服，有以上儿童：每日青霉素口服，有人建人建议至少用至少用药至至1818岁出出现发热时可予阿莫西林可予阿莫西林/ /克拉克拉维酸酸或或头孢呋辛辛青霉

10、素青霉素过敏者可予敏者可予TMP/SMZTMP/SMZ或克拉霉或克拉霉素素结核病核病 新新发现排菌患者密切接触的儿童排菌患者密切接触的儿童 结核菌素核菌素试验新近新近转阳的年阳的年轻人人 糖尿病、糖尿病、矽矽肺患者中肺患者中结核菌素核菌素试验阳阳性者性者异烟异烟肼新生儿淋病奈瑟菌或衣新生儿淋病奈瑟菌或衣原体眼炎原体眼炎每例新生儿每例新生儿四四环素或素或红霉素眼霉素眼药水滴眼水滴眼肺肺孢子菌病子菌病 艾滋病患者艾滋病患者CDCD4 4细胞胞计数数200/mm200/mm3 3者者 造血干造血干细胞移植及胞移植及实体器官移植受者体器官移植受者 TMP/SMZTMP/SMZ百日咳百日咳主要主要为与百

11、日咳患者密切接触的幼儿和年与百日咳患者密切接触的幼儿和年老体弱者老体弱者红霉素霉素161手术患者抗菌药物预防性应用2侵入性诊疗操作患者抗菌药物预防性应用侵入性诊疗操作患者抗菌药物预防性应用3非手术患者抗菌药物预防性应用非手术患者抗菌药物预防性应用17预防用药的目的-手术部位感染浅表切口感染深部切口感染手术患者抗菌药物的预防性应用特定病原菌所致的感染手术所涉及的器官/腔隙感染18预防用药基本原则手术切口类别手术切口类别 手术创伤程度手术创伤程度手术部位细菌污染机会和程度手术部位细菌污染机会和程度 可能的污染细菌种类可能的污染细菌种类手术持续时间手术持续时间 感染发生机会感染发生机会抗菌药物预防效

12、果的循证医学证据抗菌药物预防效果的循证医学证据 后果严重程度后果严重程度 细菌耐药性的影响细菌耐药性的影响 经济学评估经济学评估19预防感染重要措施严格消毒无菌操作术中保温血糖控制灭菌技术切口类别定义类切口（清切口（清洁手手术） 手手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官泌尿生殖道等人体与外界相通的器官类切口（清切口（清洁污染手染手术）上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部手手术，或经以上器官的手术，如经口咽部手术、胆道手术、子宫全切除术、经直肠前列术、

13、胆道手术、子宫全切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等类切口（切口（污染手染手术）造成手造成手术部位部位严重重污染的手染的手术，包括：手，包括：手术涉及急性炎症但未化涉及急性炎症但未化脓区域；胃区域；胃肠道内容物道内容物有明有明显溢出溢出污染；新染；新鲜开放性开放性创伤但未但未经及及时扩创；无菌技；无菌技术有明有明显缺陷如开胸心缺陷如开胸心脏按按压者者类切口（切口（污秽感染手感染手术）有失活有失活组织的的陈旧旧创伤手手术；已有；已有临床感染床感染或或脏器穿孔的手器穿孔的手术2021污染机会增加：污染机会增加： 手术范围大手术范围大 出血出血 15

14、001500手术时间长手术时间长手术涉及重要脏器：手术涉及重要脏器：有异物植入：有异物植入： 高龄（年龄高龄（年龄 7070）感染高危因素：感染高危因素： 糖尿病糖尿病 恶性肿瘤恶性肿瘤 免疫缺陷者免疫缺陷者 营养不良者营养不良者I类切口（清洁手术）：需要预防使用抗菌药物的条件2122u不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计 清洁切口清洁切口-1%-1% 清洁清洁- -污染切口污染切口-7%-7% 污染切口污染切口-20%-20% 严重污染严重污染- -感染切口感染切口-40%-40%u切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据23全球权威性循征医学GUIDELINESIGN（S

15、cottishIntercollegiateGuidelineNetwork）24全球权威性循征医学GUIDELINESIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）25手术预防用抗菌药物选择原则 切口类别切口类别手术种类的常见病菌手术种类的常见病菌病人有无易感因素病人有无易感因素广谱、有效的杀菌剂而非抑菌剂广谱、有效的杀菌剂而非抑菌剂能覆盖能覆盖SSISSI大多数病原菌的抗菌药物大多数病原菌的抗菌药物安全安全价格适中价格适中2526（一）手术预防用药-药物选择 1.1.青霉素类过敏反应多且严重，不主张预防用药青霉素类过敏反应多且严重，不主张预防用药2

16、.2.头孢类抗菌药物为首选，头孢二代（头孢呋辛头孢类抗菌药物为首选，头孢二代（头孢呋辛- -平衡型）对平衡型）对G G+ +球菌球菌和和G G- -杆菌都具有强效杀菌活性，适用清洁杆菌都具有强效杀菌活性，适用清洁- -污染手术的预防污染手术的预防但不推荐但不推荐3 3、4 4代头胞用于预防用药代头胞用于预防用药理由理由 : : 对葡萄球菌不及对葡萄球菌不及1 1代头胞代头胞缺乏选择型抗菌谱（不主要针对外科感染细菌）缺乏选择型抗菌谱（不主要针对外科感染细菌） 广泛使用产生耐药性广泛使用产生耐药性价格昂价格昂贵贵3.3.氨基糖苷类有耳肾毒性不主张预防用药氨基糖苷类有耳肾毒性不主张预防用药4.4.一

17、般不用喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术一般不用喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术5.5.大环内酯类属抑菌剂，一般不作为手术预防用药大环内酯类属抑菌剂，一般不作为手术预防用药6.6.糖肽类一般不作为手术预防用药，糖肽类一般不作为手术预防用药，MRSAMRSA发生率高的医院进发生率高的医院进 行人工材料植入手术，可选用万古霉素或去甲万古霉素行人工材料植入手术，可选用万古霉素或去甲万古霉素7.7.碳青烯类不适用于手术预防用药碳青烯类不适用于手术预防用药262728不要忽视性价比-一代头孢菌素 药物药物 价格价格( (元元) ) 备注备注头孢唑啉头孢唑啉 1-7/0.5g 1-7/0.5g 代表品种代表

18、品种五水头孢唑啉五水头孢唑啉 33/0.5g 60/1g 33/0.5g 60/1g 无语无语头孢噻吩头孢噻吩 48/0.5g 48/0.5g 肾毒性大肾毒性大, ,弃用多年又复用弃用多年又复用头孢硫咪头孢硫咪 43.9/0.5g 43.9/0.5g 价格贵价格贵头孢替唑头孢替唑 31.2/0.5g 31.2/0.5g 价格贵价格贵2829不要忽视药物副作用-二代头孢菌素 药物药物 价格价格( (元元) ) 日费用日费用( (元元) ) 半衰期半衰期 凝血功能障碍凝血功能障碍头孢呋辛头孢呋辛 国产国产 3/0.75g 12 1.3h 3/0.75g 12 1.3h 无无 进口进口 32.5/0

19、.75g 130 1.3h 32.5/0.75g 130 1.3h 无无头孢孟多头孢孟多 119/0.5g 476 0.7-1h 119/0.5g 476 0.7-1h 有有 76/0.5g 608 0.7-1h 76/0.5g 608 0.7-1h 有有头孢替安头孢替安 30.2/0.5g 241.6 0.7-1.1h 30.2/0.5g 241.6 0.7-1.1h 有有2930常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择手术名称手术名称切口切口类别类别可能的污染菌可能的污染菌抗菌药物选择抗菌药物选择脑外科手术（清洁，脑外科手术（清洁，无植入物）无植入物）金黄色葡萄球菌，凝金黄色葡萄球菌，凝固酶阴

20、性葡萄球菌固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素33，耐，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（甲氧西林金黄色葡萄球菌（ MRSAMRSA）感染高发医疗机构的）感染高发医疗机构的高危患者可用万古霉素高危患者可用万古霉素脑外科手外科手术（经鼻鼻窦、鼻腔、口咽部、鼻腔、口咽部手手术）、金黄色葡萄球菌，链金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）菌（如消化链球菌）第一、二代第一、二代头孢菌素菌素33单用用或加甲硝或加甲硝唑，或克林霉素，或克林霉素+ +庆大霉素大霉素脑脊液分流脊液分流术金黄色葡萄球菌，凝金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌固酶阴性葡萄球菌第一第一、二、二

21、代代头孢菌素菌素33 ，MRSAMRSA感染高发医疗机构的高感染高发医疗机构的高危患者可用万古霉素危患者可用万古霉素脊髓手术脊髓手术I I金黄色葡萄球菌，凝金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素33手术名称手术名称切口类别切口类别可能的污染菌可能的污染菌抗菌药物选择抗菌药物选择头颈部手术（恶头颈部手术（恶性肿瘤，不经口性肿瘤，不经口咽部黏膜）咽部黏膜）金黄色葡萄球菌，凝金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌固酶阴性葡萄球菌第一代头孢菌素第一代头孢菌素 第二代头孢菌素第二代头孢菌素44头颈部手术头颈部手术( (经口经口咽部黏膜）咽部黏膜）、金黄色葡萄球

22、菌，链金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）菌（如消化链球菌）第一代第一代头孢菌素菌素 第二代第二代头孢菌素菌素44单用或加甲硝用或加甲硝唑或克林霉素或克林霉素+ +庆大霉素大霉素颌面外科（下颌颌面外科（下颌骨折切开复位或骨折切开复位或内固定，面部整内固定，面部整形术有移植物手形术有移植物手术，正颌手术）术，正颌手术）I I金黄色葡萄球菌，金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球凝固酶阴性葡萄球菌菌第一第一代代头孢菌素菌素 第第二代头孢菌素二代头孢菌素3331手术名称手术名称切口类别切口类别可能的污染菌可能的污染菌抗菌药物选择抗菌药物选择眼科手术（如白眼科手术（如白内

23、障、青光眼或内障、青光眼或角膜移植、泪囊角膜移植、泪囊手术、眼穿通伤）手术、眼穿通伤）、金黄色葡萄球菌，金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球凝固酶阴性葡萄球菌菌 局部应用：局部应用：妥布霉素妥布霉素 左氧氟沙星等左氧氟沙星等耳鼻喉科（复杂耳鼻喉科（复杂性鼻中隔鼻成形性鼻中隔鼻成形术，包括移植）术，包括移植）金黄色葡萄球菌，金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球凝固酶阴性葡萄球菌菌第一代头孢菌素第一代头孢菌素 第二代头孢菌素第二代头孢菌素33乳腺手术（乳腺乳腺手术（乳腺癌、乳房成形术，癌、乳房成形术，有植入物如乳房有植入物如乳房重建术）重建术）金黄色葡萄球菌，金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球凝固酶阴性葡萄

24、球菌，链球菌属菌，链球菌属第一代头孢菌素第一代头孢菌素 第二代头孢菌素第二代头孢菌素333233手术名称手术名称切口切口类别类别可能的污染菌可能的污染菌抗菌药物选择抗菌药物选择胸外科手术胸外科手术( (食管、肺食管、肺) )金黄色葡萄球菌，凝固金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肺炎酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌链球菌，革兰阴性杆菌第一代头孢菌素第一代头孢菌素 第二代头孢菌素第二代头孢菌素33心血管手术心血管手术( (腹主动脉重腹主动脉重建、下肢手术切口涉及腹建、下肢手术切口涉及腹股沟、任何血管手术植入股沟、任何血管手术植入人工假体或异物，因缺血人工假体或异物，因缺血行下肢截肢术，心

25、脏手术、行下肢截肢术，心脏手术、安装永久性心脏起搏器安装永久性心脏起搏器) )I I金黄色葡萄球菌，凝固金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌酶阴性葡萄球菌第二代头孢菌素第二代头孢菌素33 万古霉素万古霉素（MRSAMRSA感染高发医疗感染高发医疗机构的高危患者可用）机构的高危患者可用）肝、胆系统及胰腺手术肝、胆系统及胰腺手术革兰阴性杆菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，厌氧菌( (如脆弱类杆菌如脆弱类杆菌) ) 第一代头孢菌素第一代头孢菌素 第二代头孢菌素第二代头孢菌素33头霉素类头霉素类34手术名称手术名称切口切口类别类别可能的污染菌可能的污染菌抗菌药物选择抗菌药物选择胃、十二指肠、小肠手胃、十二指肠、小

26、肠手术术、革兰阴性杆菌，链球革兰阴性杆菌，链球菌属，口咽部厌氧菌菌属，口咽部厌氧菌(如消化链球菌如消化链球菌)第一代头孢菌素第一代头孢菌素第二代头孢菌素第二代头孢菌素3；头霉素类头霉素类结肠、直肠、阑尾手术结肠、直肠、阑尾手术 、革兰阴性杆菌，厌氧革兰阴性杆菌，厌氧菌菌(如脆弱类杆菌如脆弱类杆菌)第一代头孢菌素第一代头孢菌素第二代头孢菌素第二代头孢菌素3+甲硝唑甲硝唑经直肠前列腺活检经直肠前列腺活检革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌氟喹诺酮类氟喹诺酮类435手术名称手术名称切口切口类别类别可能的污染菌可能的污染菌抗菌药物选择抗菌药物选择泌尿外科手术泌尿外科手术(5)(5)：进入泌：进入泌尿道或经阴道的手

27、术（经尿道或经阴道的手术（经尿道膀胱肿瘤或前列腺切尿道膀胱肿瘤或前列腺切除术、异体植入及取出，除术、异体植入及取出，切开造口、支架的植入及切开造口、支架的植入及取出）及经皮肾镜手术取出）及经皮肾镜手术革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌第一代头孢菌素第一代头孢菌素第二代头孢菌素第二代头孢菌素33，氟喹诺酮类氟喹诺酮类44泌尿外科手术：涉及肠道泌尿外科手术：涉及肠道的手术的手术革兰阴性杆菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，厌氧菌第一代头孢菌素第一代头孢菌素第二代头孢菌素第二代头孢菌素33，或氨基糖苷类或氨基糖苷类+ +甲硝唑甲硝唑有假体植入的泌尿系统手有假体植入的泌尿系统手术术葡萄球菌属，革兰阴性葡萄球菌属，革兰阴性杆

28、菌杆菌第一代头孢菌素第一代头孢菌素第二代头孢菌素第二代头孢菌素33+ +氨氨基糖苷类基糖苷类或万古霉素或万古霉素36手术名称手术名称切口切口类别类别可能的污染菌可能的污染菌抗菌药物选择抗菌药物选择经阴道或经腹腔子宫切除经阴道或经腹腔子宫切除术术革兰阴性杆菌，肠球菌革兰阴性杆菌，肠球菌属，属，B B组链球菌，厌氧菌组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素（经阴道加用甲硝唑）（经阴道加用甲硝唑）33，或头霉素类，或头霉素类羊膜早破或剖宫产术羊膜早破或剖宫产术革兰阴性杆菌，肠球菌革兰阴性杆菌，肠球菌属，属，B B组链球菌，厌氧菌组链球菌，厌氧菌第一代头孢菌素第一代头孢菌素第二代头孢菌素第

29、二代头孢菌素33 加加用甲硝唑用甲硝唑人工流人工流产- -刮刮宫术引引产术革革兰阴性杆菌，阴性杆菌，肠球菌属，球菌属，链球菌，球菌，厌氧菌氧菌( (如脆弱如脆弱类杆菌杆菌) )第第一代头孢菌素一代头孢菌素第二代第二代头孢菌素菌素33加用甲加用甲硝硝唑会阴撕裂修会阴撕裂修补术、革革兰阴性杆菌，阴性杆菌，肠球菌属，球菌属，链球菌属，球菌属，厌氧菌氧菌( (如脆弱如脆弱类杆菌杆菌) )第一第一代头孢菌素代头孢菌素第二代第二代头孢菌素菌素33加用甲加用甲硝硝唑37手术名称手术名称切口切口类别类别可能的污染菌可能的污染菌抗菌药物选择抗菌药物选择皮瓣皮瓣转移移术（游离或（游离或带蒂）蒂）或植皮或植皮术金黄

30、色葡萄球菌，凝固金黄色葡萄球菌，凝固酶酶阴性葡萄球菌，阴性葡萄球菌，链球菌属，球菌属，革革兰阴性菌阴性菌第第一代头孢菌素一代头孢菌素第二代第二代头孢菌素菌素33关关节置置换成形成形术、截骨、骨、截骨、骨内固定内固定术、腔隙植骨、腔隙植骨术、脊、脊柱柱术（应用或不用植入物、用或不用植入物、内固定物）内固定物）金黄色葡萄球菌，凝固金黄色葡萄球菌，凝固酶酶阴性葡萄球菌，阴性葡萄球菌，链球菌属球菌属第一第一代头孢菌素代头孢菌素第二代第二代头孢菌素菌素33 万古霉素（万古霉素（MRSAMRSA感染高发感染高发医疗机构的高危患者可用）医疗机构的高危患者可用）外固定架植入外固定架植入术金黄色葡萄球菌，凝固金

31、黄色葡萄球菌，凝固酶酶阴性葡萄球菌，阴性葡萄球菌，链球菌属球菌属第第一代头孢菌素一代头孢菌素第二代第二代头孢菌素菌素33截肢截肢术、金黄色葡萄球菌，凝固金黄色葡萄球菌，凝固酶酶阴性葡萄球菌，阴性葡萄球菌，链球菌属，球菌属，革革兰阴性菌，阴性菌，厌氧菌氧菌第第一代头孢菌素一代头孢菌素第二代第二代头孢菌素菌素33或加用甲硝或加用甲硝唑开放骨折内固定开放骨折内固定术金黄色葡萄球菌，凝固金黄色葡萄球菌，凝固酶酶阴性葡萄球菌，阴性葡萄球菌，链球菌属，球菌属，革革兰阴性菌，阴性菌，厌氧菌氧菌第第一代头孢菌素一代头孢菌素第二代第二代头孢菌素菌素33或加用甲硝或加用甲硝唑38手术预防用药-给药时机 38SSI

32、发生过程：细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖（不易清除）G-菌菌毛G+菌胞壁上的磷壁酸细菌表面的糖蛋白和多糖复合物组织细胞表面的多糖丝状体感染：细菌大量繁殖引起炎症预防用药时机极为关键：应赶在污染发生之前，“严阵以待”过早给药无益，属无的放矢应在手术开始前0.51开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度应在手术室给药而不是在病房给药39手术预防用药-给药时机 39剖宫产术，钳夹脐带后给药剖宫产术，钳夹脐带后给药结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1 1天给，不宜连用天给，不宜连用3 3

33、天天失血量大于失血量大于1500ml1500ml，术中给予第二剂，术中给予第二剂手术时间超过手术时间超过3 3小时或大于小时或大于2 2个半衰期，术中可给予第二剂（头孢曲个半衰期，术中可给予第二剂（头孢曲松、急诊手术除外）松、急诊手术除外）术前术前0.5-10.5-1小时内，或麻醉开始时首次给药（手术术前未用术后用不小时内，或麻醉开始时首次给药（手术术前未用术后用不如不用）如不用）万古霉素或氟喹诺酮类由于需输注较长时间，应在手术前2小时开始给药40Scher Scher Scher Scher 观察观察观察观察801801801801例清洁例清洁例清洁例清洁- - - -污染手术，发现若手术时

34、间长于污染手术，发现若手术时间长于污染手术，发现若手术时间长于污染手术，发现若手术时间长于3hr3hr3hr3hr，追加，追加，追加，追加1 1 1 1个个个个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（Am Am Am Am Surg,1997,63:59Surg,1997,63:59Surg,1997,63:59Surg,1997,63:59）手术时间长短与用药对手术时间长短与用药对SSISSI的影响的影响手术持续时间手术持续时间头孢唑

35、啉头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉头孢替坦头孢替坦1g iv, 1g iv, 单次单次1g iv, 21g iv, 2次次1g iv, 1g iv, 单次单次3hr3hr3hr6.1%*6.1%*1.3%1.3%1.3%1.3%Am Surg,1997,63:59Am Surg,1997,63:594142u应应参照原药品说明书参照原药品说明书( (根据药物根据药物PK/PDPK/PD特征特征) )u预防手术部位感染预防手术部位感染: :一般治疗量即可一般治疗量即可手术预防用药-给药剂量 4243u应应参照原药品说明书参照原药品说明书( (根据药物根据药物PK/PDPK/PD特征特征) )时间依赖型时

36、间依赖型 头孢类头孢类 青霉素类青霉素类浓度依赖型浓度依赖型 氨基糖苷类氨基糖苷类 喹诺酮类喹诺酮类（四）手术预防用药-给药频次4344（五）手术预防用药-给药途径u以静脉给药为主（眼科除外）以静脉给药为主（眼科除外）u肌注、口服给药肌注、口服给药个体吸收差异性影响药物吸收的因素多顺产口服抗菌药物不合理4445（六）手术预防用药-溶媒选择 45u溶媒选择溶媒选择0.9%氯化钠注射液葡萄糖注射液葡萄糖氯化钠注射液u溶媒剂量溶媒剂量溶媒剂量100ml 溶媒剂量=100ml溶媒剂量=500ml46（七）手术预防用药-术前术后一致 46u急诊手术急诊手术u缺药缺药u换药依据换药依据47（八）手术预防用

37、药-联合用药头孢菌素头孢菌素+ +甲硝唑甲硝唑克林霉素克林霉素+ +氨曲南（氨曲南（庆大霉素庆大霉素）4748（八）手术预防用药-预防用药时间 类切口类切口一般不用药，少数可用药至一般不用药，少数可用药至24h24h内停药。内停药。心脏手术可延长至心脏手术可延长至4848小时小时类切口类切口需要用药，但需要用药，但24h24h内停药，少数可用药内停药，少数可用药至至48h48h内内类切口类切口需要用药，需要用药， 但但24h24h48h48h内停药，少数内停药，少数可用药可用药3 37 7天天参照抗菌药物临床应用指导原则制订4849248248例开放性骨折随机双盲研究（例开放性骨折随机双盲研究

38、（Dellinger. Arch Dellinger. Arch Surg,1988,123:339Surg,1988,123:339）表明，用药）表明，用药5 5天并不比单次用药好天并不比单次用药好抗生素抗生素用药期限用药期限感染发生率感染发生率头孢尼西头孢尼西单次单次14%14%头孢尼西头孢尼西5 5天天14%14%头孢孟多头孢孟多5 5天天11%11%50备注所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、或类切口的妇产科手术，如果患者对-内酰胺类抗生素过敏，可用克林素霉+氨基糖苷类，或氨基糖苷类+甲硝唑。有循证医学证据的

39、第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。在国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制。原有菌尿症者需先按细菌药敏予抗菌治疗5112侵入性诊疗操作患者抗菌药物预防性应用3非手术患者抗菌药物预防性应用非手术患者抗菌药物预防性应用手术患者抗菌药物预防性应用手术患者抗菌药物预防性应用52预防用药的目的放射介入内镜治疗侵入性诊疗操作患者的抗菌药物的预防应用特定病原菌所致的感染53特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议诊疗操作名称诊疗操作名称预防用药建议预防用药建议推荐药物推荐药物血管（包括冠状动脉）血管（包括冠状动脉）造影术、成形术、支架造影术、成形术、支架植入术及导管内溶

40、栓术植入术及导管内溶栓术不推荐常规预防用药。对于不推荐常规预防用药。对于7天内天内再次行血管介入手术者、需要留置再次行血管介入手术者、需要留置导管或导管鞘超过导管或导管鞘超过24小时者，则应小时者，则应预防用药预防用药第一代头孢菌素第一代头孢菌素主动脉内支架植入术主动脉内支架植入术建议使用建议使用1次次第一代头孢菌素第一代头孢菌素下腔静脉滤器植入术下腔静脉滤器植入术不推荐预防用药不推荐预防用药先天性心脏病封堵术先天性心脏病封堵术建议使用建议使用1次次第一代头孢菌素第一代头孢菌素心脏射频消融术心脏射频消融术建议使用建议使用1次次第一代头孢菌素第一代头孢菌素血管畸形、动脉瘤、血血管畸形、动脉瘤、血

41、管栓塞术管栓塞术通常不推荐，除非存在皮肤坏死通常不推荐，除非存在皮肤坏死第一代头孢菌素第一代头孢菌素脾动脉、肾动脉栓塞术脾动脉、肾动脉栓塞术建议使用，用药时间不超过建议使用，用药时间不超过24小时小时第一代头孢菌素第一代头孢菌素肝动脉化疗栓塞肝动脉化疗栓塞（TACE）建议使用，用药时间不超过建议使用，用药时间不超过24小时小时第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素+甲硝唑；甲硝唑； 肾、肺或其他（除肝外）肾、肺或其他（除肝外）肿瘤化疗栓塞肿瘤化疗栓塞不推荐预防用药不推荐预防用药54诊疗操作名称预防用药建议推荐药物子宫肌瘤子宫肌瘤- -子宫动脉子宫动脉栓塞术栓塞术不推荐预防用药不推荐预防用药食管静

42、脉曲张硬化食管静脉曲张硬化治疗治疗建议使用，用药时间不建议使用，用药时间不超过超过2424小时小时第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素过敏患者可考虑氟喹诺酮类过敏患者可考虑氟喹诺酮类经颈静脉肝内门腔经颈静脉肝内门腔静脉分流术静脉分流术(TIPS)(TIPS)建议使用，用药时间不建议使用，用药时间不超过超过2424小时小时氨苄西林氨苄西林/ /舒巴坦舒巴坦肿瘤的物理消融术肿瘤的物理消融术（包括射频、微波（包括射频、微波和冷冻等）和冷冻等）不推荐预防用药不推荐预防用药经皮椎间盘摘除术经皮椎间盘摘除术及臭氧、激光消融及臭氧、激光消融术术建议使用建议使用第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素55诊疗操作

43、名称预防用药建议推荐药物经内镜逆行胰胆经内镜逆行胰胆管造影（管造影（ERCPERCP）建议使用建议使用1 1次次第二代头孢菌素或头孢曲松第二代头孢菌素或头孢曲松经皮肝穿刺胆道经皮肝穿刺胆道引流或支架植入引流或支架植入术术建议使用建议使用第一、二代头孢菌素，或头第一、二代头孢菌素，或头霉素类霉素类内镜黏膜下剥离内镜黏膜下剥离术（术（ESDESD）一般不推荐预防用药一般不推荐预防用药; ;如如为高危切除为高危切除( (大面积切除大面积切除, ,术中穿孔等术中穿孔等) )可以使用，可以使用，时间？（请询问相关消化时间？（请询问相关消化学会专家）学会专家）第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素经皮内镜胃

44、造瘘经皮内镜胃造瘘置管置管建议使用，用药时间不超建议使用，用药时间不超过过2424小时小时第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素56诊疗操作名称预防用药建议推荐药物输尿管镜和膀胱输尿管镜和膀胱镜检查，尿动力镜检查，尿动力学检查；震波碎学检查；震波碎石术石术术前尿液检查无菌者，通术前尿液检查无菌者，通常不需预防用药。但对于常不需预防用药。但对于高龄、免疫缺陷状态、存高龄、免疫缺陷状态、存在解剖异常等高危因素者，在解剖异常等高危因素者，可予预防用药可予预防用药氟喹诺酮类；氟喹诺酮类；TMP/SMXTMP/SMX；第一、；第一、二代头孢菌素；氨基糖苷类二代头孢菌素；氨基糖苷类腹腔镜子宫肌瘤腹腔镜子宫肌

45、瘤剔除术剔除术如使用举宫器建议使用如使用举宫器建议使用第二代头孢菌素第二代头孢菌素+ +甲硝唑；头甲硝唑；头霉素霉素腹膜透析管植入腹膜透析管植入术术建议使用建议使用1 1次次第一代头孢菌素第一代头孢菌素隧道式血管导管隧道式血管导管或药盒置入术或药盒置入术不推荐预防用药不推荐预防用药 淋巴管造影术淋巴管造影术建议使用建议使用1 1次次第一代头孢菌素第一代头孢菌素57抗菌药物核心条款4 415155 51 1抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。（有检查、干预和改进措施。（

46、）【】1 1药事管理组织有抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。药事管理组织有抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。2 2召开抗菌药物管理小组会议召开抗菌药物管理小组会议4 4 次次/ /年。年。3 3有全院抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度。有全院抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度。4 4对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。【】符合符合“”，并，并1 1有医院抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告。有医院抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告。2 2参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网。参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌

47、耐药监测网。3 3医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标。医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标。【】符合符合“”，并，并1 1根据本院抗菌药物临床应用监测的结果，抗菌药物使用强度和抗菌药物使用率根据本院抗菌药物临床应用监测的结果，抗菌药物使用强度和抗菌药物使用率 不超过卫生部抗菌药物临床应用监测网平均值。不超过卫生部抗菌药物临床应用监测网平均值。（1 1）门诊患者抗菌药物使用率）门诊患者抗菌药物使用率20%20%（2 2）住院患者抗菌药物使用率）住院患者抗菌药物使用率60%60%2 2有干预前后分析报告，体现改进效果。有干预前后分析报告，体现改进效果。

48、584 415155 52 2根据指导原则结合本院实际情况制定根据指导原则结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实抗菌药物临床应用和管理实施细则施细则”和和“抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。（，并检查落实情况。（）【】【】1 1有有“抗菌药物临床应用和管理实施细则抗菌药物临床应用和管理实施细则”，“抗菌药物分级管理制抗菌药物分级管理制 度度”，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序， 实行责任制管理。实行责任制管理。2 2感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师能够提供抗菌药感染专业

49、医师、微生物检验专业技术人员和临床药师能够提供抗菌药 物临床应用技术支持。物临床应用技术支持。3 3有本院检验、院感、药学三方联合完成的细菌耐药情况分析与对策报有本院检验、院感、药学三方联合完成的细菌耐药情况分析与对策报 告，至少每告，至少每 6 6 个月一次。个月一次。【】符合【】符合“”，并，并1 1有有“特殊管理的抗菌药物特殊管理的抗菌药物”临床应用评价标准，并实施监控和干预，临床应用评价标准，并实施监控和干预， 临床应用基本合理。临床应用基本合理。2 2抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率30%30%。3 3药学部会同医务处、质量管理和医院感染管理部

50、门对抗菌药物的使用情药学部会同医务处、质量管理和医院感染管理部门对抗菌药物的使用情 况进行监管。每月至少抽查门急诊处方况进行监管。每月至少抽查门急诊处方 100 100 张、住院病历张、住院病历 30 30 份，发现份，发现 问题，及时整改。问题，及时整改。【】符合【】符合“”，并且抗菌药物合理应用情况作为院、科两级综合目，并且抗菌药物合理应用情况作为院、科两级综合目 标考核的重要指标。标考核的重要指标。594 415155 53 3落实各类手术（特别是落实各类手术（特别是类清洁切口）预防性应用抗菌药物类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。（的有关规定。（）1 1手术室管理规范，认真落实外

51、科手术部位感染预防和手术室管理规范，认真落实外科手术部位感染预防和 控制技术指南（试行），做好感染预防控制工作。控制技术指南（试行），做好感染预防控制工作。2 2有围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，对各类手有围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，对各类手 术围术期预防性应用抗菌药物进行规范管理。术围术期预防性应用抗菌药物进行规范管理。3 3对外科系统围术期抗菌药物的使用进行常规监控和有效对外科系统围术期抗菌药物的使用进行常规监控和有效 管理，并有月报告制度。管理，并有月报告制度。【】符合【】符合“”，并，并类切口（手术时间类切口（手术时间2 2 小时）手术，预防性抗菌药物使用小时）手术，预

52、防性抗菌药物使用 率率30%30%。【】符合【】符合“”，并，并“围术期预防感染围术期预防感染”规范，符合指导原则等要求。规范，符合指导原则等要求。604 415155 54 4加强抗菌药物购用管理。（加强抗菌药物购用管理。（）【】【】1 1医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂 型和规格）向核发其医疗机构执业许可证的卫生行型和规格）向核发其医疗机构执业许可证的卫生行 政部门备案。政部门备案。2 2有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物 ，可以启动临时采购程序的制度与程序。，可以

53、启动临时采购程序的制度与程序。【】符合【】符合“”，并，并 对抗菌药物购用有专项监督。对抗菌药物购用有专项监督。【】符合【】符合“”，并，并 根据监督结果，分析、改进工作，无违规购用。根据监督结果，分析、改进工作，无违规购用。医院评审与持续改进医院评审与持续改进南昌大学一附院药学部南昌大学一附院药学部 欧阳爱军欧阳爱军20152015年年1010月月2121日日FirstAffiliatedHospitalofNanchangUniversity61评审不仅是评优，而是常态质量保障评审不仅是评优，而是常态质量保障以以 评评 促促 建建以以 评评 促促 改改评评 建建 并并 举举重重 在在 内内

54、 涵涵62本周期医院评审的区别本周期医院评审的区别以往评审以往评审本次评审本次评审规模规模注重注重不注重不注重技术技术注重特殊技术注重特殊技术重点疾病，重点手术重点疾病，重点手术服务服务管理文件管理文件患者感受的服务、流程患者感受的服务、流程安全安全关注病历关注病历关注患者关注患者质量质量病历质量病历质量诊疗质量诊疗质量管理管理文件、资料文件、资料全员全程持续改进全员全程持续改进满意度满意度院方评价院方评价第三方评价第三方评价评价方法评价方法现场评价现场评价现场评价、日常评价、第现场评价、日常评价、第三方评价、数据评价三方评价、数据评价63 强调评审是一个动态与循证的过程，以患者为中心，在标准

55、和评审结果表达设计上，引入PDCA（计划-实施-检查-处理）管理理论，关注医院管理的系统持续改进，考核医院的整体服务能力与水平评审理念的创新评审理念的创新64转变常态化理念转变常态化理念 转变忙一阵子转变忙一阵子 对付一下想法对付一下想法 树立常态化理念树立常态化理念65 不用在做假上下工夫不用在做假上下工夫 不用在找人上下工夫不用在找人上下工夫 不用在接待上下工夫不用在接待上下工夫 评审员个人裁量权很小评审员个人裁量权很小 力求客观公正力求客观公正建立新常态化理念建立新常态化理念661.1医院评审组框架综合管合管理理组1人人医医疗组1人人护理理组1人人药事事组1人人院感院感组1人人评评审审团

56、团队队卫生计生委医政医管处联络员2人分工有重点评审有交叉能把握好现场不影响临床特点672.2选择性抽取归档病历（评审前一年）重点疾病出院2-31天内再住院病历重点手术出院2-31天内再住院病历重点手术重返手术室（非计划再手术）病历682.2选择性抽取归档病历（评审前一年）临床路径病种多学科协作病历（急诊/肿瘤/疑难）30天住院病历30-50份病历内科病历重点学科/非重点学科外科病历重点学科/非重点学科在架病历（评审当时）20-30份主要检查：合理用药，沟通告知，服务及时性随机抽取处方100份693.1现场检查步骤医院各行政职能部门、临床学科病房标准条款具体检查核对现场追踪、检查评审（所占时间）

57、703.1.1现场追踪问题对象：人、机、料、法、环、测人机料法环测操作者服务者病人陪人家属设施设备消防耗材药品血液制品制度、常规、指南环境监控方式713.1.1现场追踪问题对象：人、机、料、法、环、测追踪切入点人访谈患者/陪人（家属）医疗方案理解/告知健康教育/饮食/活动诊疗风险/注意事项出院后再就医/预约诊疗访谈员工资质与工作一致性心肺复苏技能等考核患者安全目标知晓科室授权管理（再授权）资源或人员调配应急内容的角色同工同酬信息技术和管理72追踪要点机摆放（定位）计量校准维护/保养或使用记录/巡查信息管理应急需要消防设施回收仪器设备3.1.1现场追踪问题对象：人、机、料、法、环、测73追踪要点

58、料查看器械/耗材标识管理符合要求出现问题可有追溯应急需要储藏管理/信息化管理合理使用与监管药品/血液制品/危险品标识和有效期贮存与备用问题追溯（药品召回）应急需要抢救车、护理车、清洁车病区药柜、外用药、库房合理使用与监控麻醉/手术室准备间/库房3.1.1现场追踪问题对象：人、机、料、法、环、测74追踪要点法、环、测测量u工作记录uPDCA工具应用（案例）u监测指标（院感）u数据应用u成效数据u文字资料法u制度u操作规范u指南u授权准入环境u标识u隐私保护u问题/危险u防护u医疗废弃物u通道u清洁/无烟u信息显示3.1.1现场追踪问题对象：人、机、料、法、环、测753.1.2现场考核（16项）心

59、肺复苏呼吸机使用心脏除颤换药/气管插管/拔管/穿刺/核心制度/危急值/病人安全目标/平安医院建设/三级医师查房/交班/住院医教学查房急诊科/医技科室消防模拟演练/应急预案电梯故障呼吸科/ICU手术室/急诊科病房院/科室（二级）门诊部/后勤部门763.2现场检查基本方法以查找问题和主要亮点为基本方法：看/问/查/追看到什么问什么听到什么问什么查到什么追什么依据检查线路图达到区域覆盖率：抽样达到可信覆盖（3-5个）随时随地记录773.2现场检查基本方法听观察判断提炼即时记录边听边记边查边记检查的书面记录（没有记录的一律当没有发生过）去粗存精/去伪存真/由此及彼/由表及里（把握不住的一律舍弃）78评

60、审条款的判定结果评审条款的判定结果 优秀优秀良好良好合格合格不合格不合格有持续改进，有持续改进，成效良好成效良好有执行、监管、有执行、监管、并有结果并有结果有机制并且能有机制并且能有效执行有效执行仅有制度或规章仅有制度或规章或流程，但未或流程，但未执行执行仅或全无仅或全无79评审方法的创新评审方法的创新医院评审医院评审的四维度评价的四维度评价（一）（一）评审申申请材料；材料；（二）不定期重点（二）不定期重点评价价结果及果及整改情况整改情况报告；告；（三）接受省（三）接受省级以上以上卫生行政生行政部部门组织的的专科科评价、技价、技术评估等的估等的评价价结果；果；（四）接受地市（四）接受地市级以上

61、以上卫生行生行政部政部门设立的医立的医疗质量量评价控价控制制组织检查评价价结果及整改情果及整改情况；况；（五）省（五）省级卫生行政部生行政部门规定定的其他内容和的其他内容和项目目（一）地方政府开展的医（一）地方政府开展的医疗机构行机构行风评议结果；果；（二）（二）卫生行政部生行政部门开展开展或者委托第三方社会或者委托第三方社会调查机构开展的患者机构开展的患者满意度意度调查结果；果；（三）省（三）省级卫生行政部生行政部门规定的其他内容和定的其他内容和项目。目。（一）医院基本（一）医院基本标准符合准符合情况；情况；（二）医院（二）医院评审标准符合准符合情况；情况；（三）医院（三）医院围绕以病人以病

62、人为中心开展各中心开展各项工作的情况；工作的情况；（四）与公立医院改革相（四）与公立医院改革相关工作开展情况；关工作开展情况；（五）省（五）省级卫生行政部生行政部门规定的其他内容。定的其他内容。（一）各年度出院患者病案（一）各年度出院患者病案首首页等等诊疗信息；信息；（二）医院运行、患者安全、（二）医院运行、患者安全、医医疗质量及合理用量及合理用药等等监测指指标；（三）利用疾病（三）利用疾病诊断相关分断相关分组（DRGs）等方法）等方法评价医价医院院绩效；效；（四）省（四）省级卫生行政部生行政部门规定的其他内容和定的其他内容和项目。目。医院书面评价现场评价社会评价医疗信息统计评价80患者出现输

63、血反应应怎样做?发生不良事件时报告流程是什么?发生职业暴露应该怎样处理?突然发生火灾或突然停电该怎么办 ？不但知晓，还应认真执行！标准中某些条款需人人皆知标准中某些条款需人人皆知81传统检查传统检查方法方法访谈法访谈法追踪法追踪法三种方法三种方法相结合相结合 82访谈对象：访谈对象： 随机选取病区随机选取病区 随机选取病人随机选取病人 随机选择科主任随机选择科主任 随机选择医生随机选择医生 随机选择护士随机选择护士2 2、现场访谈、现场访谈83（一）用（一）用“病人为中心病人为中心”的服务理念，从的服务理念，从“病人病人”实际实际感受诊疗服务的经历，感受诊疗服务的经历， 了解与评价医院整体的服

64、务品质了解与评价医院整体的服务品质 （二）是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中（二）是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性与感受，评价医院服务整体的连贯性 （三）评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境（三）评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制 （四）评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度（四）评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度 （即评（即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力

65、）力） 追踪检查法追踪检查法84系统 追踪 个案 追踪 医院中高风险的流程或项目，对所涉及的标准进行追踪检查和评价追踪一个特定患者的整个医疗流程，对所涉及的诊疗规范进行考察85有无危急值报告制度？危急值报告方式？检验科：有无及时进行危急值报告临床科室：危急值报告登记本医生护士：接到危急值报告的处理医生有无行医资质；对危急值的掌握程度？医嘱：有无针对性的处理病例：有无记录重要信息患者知情同意如何履行？系统追踪：危急值报告系统追踪：危急值报告86追踪实例：药品管理追踪实例：药品管理病房87追踪实例：药品管理追踪实例：药品管理药房88追踪实例：药品管理追踪实例：药品管理药事管理与药物治疗学委员会89管理方法使用管理方法使用 体现体现PDCAPDCA循环管理循环管理 持续改进、螺旋上升的管理要求持续改进、螺旋上升的管理要求凡事都应有制度、流程、培训、执行、凡事都应有制度、流程、培训、执行、 检查、反馈、整改、落实、成效检查、反馈、整改、落实、成效凡事都应有责任部门、责任人、部门之间凡事都应有责任部门、责任人、部门之间 的协调和协作的协调和协作；安全质量管理重在从体制、机制、系统上安全质量管理重在从体制、机制、系统上 找问题；找问题；4 4、应用、应用PDCA PDCA 管理方法进行持续改进管理方法进行持续改进 909192