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1、外科护理学病例分析外科护理学病例分析护理学院外科护理学教研室护理学院外科护理学教研室 宋继红宋继红男，男，22岁，以岁，以“腰痛腰痛2年，加重年，加重伴左下肢痛伴左下肢痛2个月个月”为主诉入院为主诉入院现病史：现病史：2年前无明显诱因出现腰痛，以劳累后为著，年前无明显诱因出现腰痛，以劳累后为著，休息后可缓解，未系统诊治。以后症状逐渐加重，休息后可缓解，未系统诊治。以后症状逐渐加重，疼痛发作次数频繁，疼痛时间延长。在当地医院曾疼痛发作次数频繁，疼痛时间延长。在当地医院曾诊为诊为“肾虚肾虚”、“腰肌劳损腰肌劳损”，对症治疗效果不明，对症治疗效果不明显，日常生活尚能处理。显，日常生活尚能处理。2个月
2、前活动后腰痛明显加个月前活动后腰痛明显加重，并沿左臀部、大腿后外侧向足跟放射，咳嗽及重，并沿左臀部、大腿后外侧向足跟放射，咳嗽及大便时常能诱发疼痛。有时左足外侧有麻木感，大大便时常能诱发疼痛。有时左足外侧有麻木感，大小便功能正常。因症状加重，活动受限而来我院就小便功能正常。因症状加重，活动受限而来我院就诊。诊。既往史：既往史：3年前曾受腰外伤。年前曾受腰外伤。体格检查：体温体格检查：体温36.5，脉搏，脉搏72次次/分分，呼吸呼吸16次次/分分，血压血压110/80mmHg。一般状况佳，神志清楚，查体一般状况佳，神志清楚，查体合作。心肺听诊无异常，腹软，无压痛。左下肢轻合作。心肺听诊无异常，腹
3、软，无压痛。左下肢轻度跛行，腰椎生理前曲消失，腰肌紧张。腰椎凸向度跛行，腰椎生理前曲消失，腰肌紧张。腰椎凸向左侧，各方向活动受限。第左侧，各方向活动受限。第5腰椎左侧棘突旁有压痛，腰椎左侧棘突旁有压痛，左侧直腿抬高试验左侧直腿抬高试验30阳性，加强试验阳性。左侧膝阳性，加强试验阳性。左侧膝反射正常，踝反射消失，拇趾背伸力反射正常，踝反射消失，拇趾背伸力5级，骶级，骶1支配支配区痛觉减弱。区痛觉减弱。问题问题1：本病例的主要临床特点是什么？：本病例的主要临床特点是什么？症状；腰痛伴左下肢放射痛，疼痛沿坐骨神经支配症状；腰痛伴左下肢放射痛，疼痛沿坐骨神经支配区放射，自上而下，超过膝关节；咳嗽、用力
4、大便区放射，自上而下，超过膝关节；咳嗽、用力大便等腹压增高因素可诱发或加重腰腿痛。等腹压增高因素可诱发或加重腰腿痛。体征：用腰椎侧凸，生理消失腰肌紧张，腰椎活动体征：用腰椎侧凸，生理消失腰肌紧张，腰椎活动受限；左侧直腿抬高试验阳性、加强试验阳性；伴受限；左侧直腿抬高试验阳性、加强试验阳性；伴有明确的骶有明确的骶1神经根受累定位体征。神经根受累定位体征。问题问题2：如何分析这些临床特点，并做出：如何分析这些临床特点，并做出初步的临床诊断？初步的临床诊断？LDH腰腿痛特点：放射性，沿坐骨神经支配腰腿痛特点：放射性，沿坐骨神经支配区走行，并超过膝关节。区走行，并超过膝关节。一般只有一般只有LDH引起
5、的腰腿痛才与腹压增高有引起的腰腿痛才与腹压增高有关。关。腰椎前曲消失，腰椎侧凸。腰椎前曲消失，腰椎侧凸。直腿抬高试验及加强试验均阳性直腿抬高试验及加强试验均阳性问题问题3：尚需进行哪些检查？：尚需进行哪些检查？X线线CTMRI腰肌劳损为腰部肌肉及其附着点筋膜、骨膜腰肌劳损为腰部肌肉及其附着点筋膜、骨膜损伤性炎症，表现为酸胀痛，休息后可缓解，损伤性炎症，表现为酸胀痛，休息后可缓解，但卧床过久又感不适，稍事活动后又减轻，但卧床过久又感不适，稍事活动后又减轻，活动过久再次加剧。一般有固定压痛点，在活动过久再次加剧。一般有固定压痛点，在骶棘肌中外侧缘。骶棘肌中外侧缘。该患者有腰外伤史，最初表现为劳累后
6、腰痛该患者有腰外伤史，最初表现为劳累后腰痛发作，休息后缓解。发作，休息后缓解。问题问题4：该病人误诊为：该病人误诊为”腰肌劳损腰肌劳损”的原因的原因？由于该患者症状较轻，不伴马尾神经由于该患者症状较轻，不伴马尾神经压迫症状，可先考虑非手术治疗压迫症状，可先考虑非手术治疗若症状加重，保守治疗再考虑手术治若症状加重，保守治疗再考虑手术治疗。疗。问题问题5：如何为该病人确定治疗方案：如何为该病人确定治疗方案问题问题6：手术解除压迫神经根的突出椎间：手术解除压迫神经根的突出椎间盘后，腰腿痛能否立即消除？盘后，腰腿痛能否立即消除？引起坐骨神经痛的原因：破裂的椎间盘组织产生化引起坐骨神经痛的原因：破裂的椎
7、间盘组织产生化学性物质的刺激以及自身免疫反应使神经根发生炎学性物质的刺激以及自身免疫反应使神经根发生炎症；突出的髓核压迫或牵张已有炎症的神经根，使症；突出的髓核压迫或牵张已有炎症的神经根，使其静脉回流受阻，进一步加重水肿，从而对疼痛的其静脉回流受阻，进一步加重水肿，从而对疼痛的敏感性增高；受累神经根的缺血性反应。敏感性增高；受累神经根的缺血性反应。因此手术解除压迫后腰腿痛不一定立即消除，一般因此手术解除压迫后腰腿痛不一定立即消除，一般先减轻，炎症反应消退后疼痛才完全消除。先减轻，炎症反应消退后疼痛才完全消除。问题问题7：绝对卧床期间，如何对病人进行：绝对卧床期间，如何对病人进行康复指导？康复指
8、导？ 正确卧位正确卧位 腰背肌功能锻炼腰背肌功能锻炼正确起床及保持正确姿势正确起床及保持正确姿势问题问题8：术前准备时应加强病人哪些方面：术前准备时应加强病人哪些方面的训练？的训练？正确翻身正确翻身床上使用便盆床上使用便盆腰背肌锻炼的方法腰背肌锻炼的方法问题问题9：术后病人应注意观察哪些内容？：术后病人应注意观察哪些内容？神志、生命征情况神志、生命征情况切口情况切口情况引流液情况引流液情况输液是否通畅输液是否通畅下肢血运、感觉、运动情况下肢血运、感觉、运动情况大小便情况大小便情况问题问题10：术后功能锻炼开始的时间？：术后功能锻炼开始的时间？直腿抬高试验：术后直腿抬高试验：术后1-3天天腰背肌
9、锻炼：术后腰背肌锻炼：术后1周周病例病例2：男，：男，10岁，以岁，以“右上臂外伤后功右上臂外伤后功能障碍能障碍3小时小时”为主诉入院为主诉入院现病史：现病史：3小时前患儿因不慎跌倒，受伤体位不明，自小时前患儿因不慎跌倒，受伤体位不明，自觉右上臂疼痛，右臂变形，手指活动障碍，送我院觉右上臂疼痛，右臂变形，手指活动障碍，送我院急诊。急诊。体检：生命征平稳，一般状态尚可，心肺及腹部检查体检：生命征平稳，一般状态尚可，心肺及腹部检查未见异常。右上臂肿胀、畸形，右前臂呈半伸直位，未见异常。右上臂肿胀、畸形，右前臂呈半伸直位，局部压痛可见淤血，桡动脉可触及，呈爪形手，拇、局部压痛可见淤血，桡动脉可触及，
10、呈爪形手，拇、示指间夹纸无力，手尺侧，小指全部和环指尺侧感示指间夹纸无力，手尺侧，小指全部和环指尺侧感觉消失。觉消失。问题问题1：该患儿的临床特点？：该患儿的临床特点？问题问题2：最可能的临床诊断是什么，要明：最可能的临床诊断是什么，要明确诊断尚需何种检查？确诊断尚需何种检查？问题问题3：上肢三大周围神经的感觉支配区：上肢三大周围神经的感觉支配区及损伤后的特征手形？及损伤后的特征手形？问题问题4：若：若X线检查为伸直型肱骨髁上型线检查为伸直型肱骨髁上型骨折，应注意与何种疾病相鉴别？骨折，应注意与何种疾病相鉴别？肘关节后脱位肘关节后脱位肘关节后脱位肘关节后脱位髁上骨折髁上骨折髁上骨折髁上骨折（伸
11、直型）（伸直型）（伸直型）（伸直型）肘外形肘外形肘外形肘外形肘外形肘外形前臂短前臂短前臂短前臂短前臂短前臂短上臂短上臂短上臂短上臂短上臂短上臂短肘后三角肘后三角肘后三角肘后三角改变改变改变改变正常正常正常正常肘功能肘功能肘功能肘功能弹性固定弹性固定弹性固定弹性固定部分活动部分活动部分活动部分活动问题问题5：患儿行手术复位后，其将上肢固：患儿行手术复位后，其将上肢固定于何种体位？定于何种体位？过屈曲位过屈曲位1.5月月问题问题6：固定石膏后的常见并发症有哪些，：固定石膏后的常见并发症有哪些，临床表现、预防、处理？临床表现、预防、处理？1、骨筋膜室综合征：因包扎过紧或肢体进、骨筋膜室综合征：因包扎
12、过紧或肢体进行性肿胀引起的肢体坏疽或缺血性肌挛缩。行性肿胀引起的肢体坏疽或缺血性肌挛缩。2、压疮：石膏凹凸不平对肢体某部位造成、压疮：石膏凹凸不平对肢体某部位造成压迫形成。压迫形成。3、废用性骨质疏松、关节僵硬：肢体长期、废用性骨质疏松、关节僵硬：肢体长期固定，大量钙盐逸出骨骼引起骨质疏松。关固定，大量钙盐逸出骨骼引起骨质疏松。关节处瘢痕粘连，导致关节功能障碍。节处瘢痕粘连，导致关节功能障碍。4、化脓性皮炎：固定部位皮肤破溃所致。、化脓性皮炎：固定部位皮肤破溃所致。骨筋膜室综合征临床表现骨筋膜室综合征临床表现局部剧痛、麻木、屈曲指（趾），肌局部剧痛、麻木、屈曲指（趾），肌力减退，被动牵伸可致剧
13、痛力减退，被动牵伸可致剧痛全身生命征改变，休克、肾功能衰全身生命征改变，休克、肾功能衰竭，甚至死亡竭，甚至死亡预防预防石膏包扎不可太紧石膏包扎不可太紧密切观察病情密切观察病情处理原则处理原则体位体位迅速切开减压迅速切开减压扩容扩容纠水、电、酸碱失衡纠水、电、酸碱失衡防肾衰、心律不齐，休克防肾衰、心律不齐，休克必要时截肢必要时截肢病例4 某男性，46岁，自高处坠地致左髋疼痛2小时，查体：神志清醒，T37.5 P120次/分 R28次/分 BP80/60mmHg，心肺（-），会阴部肿胀淤血，骨盆挤压试验（+）。问题1：可能的医疗诊断是什么？如何 处理？ 骨盆骨折 抗休克及对症处理 进一步检查 做手
14、术准备 当你接诊病人时会采取哪些措施？当你接诊病人时会采取哪些措施？ 迅速评估伤情，通知医生。 安置病人于抢救方便的硬板床（可垫气垫）。予骨盆制动，必要时予骨盆兜悬吊固定及牵引，平卧，保暖。抗休克等急救措施，建立有效静脉通道，（应将输液通道建立在上肢或颈部，不宜在下肢）予以氧气吸入，心电监护，备好抢救车等。禁食，遵医嘱做好术前准备（疑有膀胱、尿道、血管等损伤）密切观察生命征及腹部、排尿、排便情况可能发生哪些合并症？如何观察可能发生哪些合并症？如何观察 腹膜后血肿：腹部叩诊呈浊实音，但无移动性浊音，严重者休克。 腹腔内损伤：表现为腹痛，腹膜刺激征阳性腹腔穿刺可抽出不凝血等。 膀胱、后尿道损伤：出现血尿，不能自解小便及下腹部疼痛，导尿时尿管难以进入膀胱；向尿管注入生量盐水后回抽液体显著减少。 直肠损伤：大便带血，排便困难及腹膜刺激征阳性。 腰骶神经和坐骨神经损伤：会阴后下肢麻木及下肢运动障碍等
