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1、L/O/G/O关爱生命关爱生命 保护肾脏保护肾脏-9楼病区护理查房楼病区护理查房世界肾脏病日世界肾脏病日世界肾脏病日世界肾脏病日（WORLD KIDNEY DAYWORLD KIDNEY DAY）国际肾脏病学会(International Society of Nephrology, ISN)与国际肾脏基金联盟(International Federation of Kidney Foundation, IFKF)从从2006年起将每年年起将每年3月份的第二个星期四确定为月份的第二个星期四确定为世界肾脏病日世界肾脏病日2 2006006年，主题年，主题年，主题年，主题“慢性肾脏病慢性肾脏病慢性
2、肾脏病慢性肾脏病” ”20072007年，主题年，主题年，主题年，主题“了解您的肾脏了解您的肾脏了解您的肾脏了解您的肾脏” ”20082008年，主题年，主题年，主题年，主题“令人惊奇的肾脏令人惊奇的肾脏令人惊奇的肾脏令人惊奇的肾脏” ”2009年，主题年，主题“稳定降压稳定降压”，口号，口号“保持肾脏健康保持肾脏健康” 。20102010年，主题年，主题保护您的肾脏，控制糖尿病保护您的肾脏，控制糖尿病2011年，主题为年，主题为保护肾脏，挽救心脏保护肾脏，挽救心脏2012年，主题为年，主题为“爱心捐肾，重获新生爱心捐肾，重获新生”GFR60 mL/min/1.73m23个月，有或无个月，有或
3、无肾损害肾损害 慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKD）的定义）的定义肾损害肾损害3个月，肾损害指肾脏结构或功能异常，个月，肾损害指肾脏结构或功能异常，伴伴/不伴不伴GFR降低，表现为下列之一：降低，表现为下列之一：病理异常；病理异常；有肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影有肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学检查异常像学检查异常 北京北京13925 例例发病率发病率 13.0%知晓率知晓率 8.7%国内国内CKDCKD的发病率调查的发病率调查上海上海2596例例发病率发病率 11.8%知晓率知晓率 8.2%广州广州6311例例发病率发病率 12.1%知晓率知晓率 9.6%广州广州6311例例发病
4、率发病率 12.1%知晓率知晓率 9.6%中国成人中国成人CKD发病率发病率10.8%一项国内大型研究，纳入一项国内大型研究，纳入47204例成年人，结果显例成年人，结果显示示eGFR60ml/min/1.73m2的患者占的患者占1.73%，蛋，蛋白尿阳性的患者占白尿阳性的患者占9.4%，CKD总发生率为总发生率为10.8% 估计我国现有成人慢性肾脏病患者估计我国现有成人慢性肾脏病患者1.2亿人亿人 成人慢性肾脏病的知晓率仅为成人慢性肾脏病的知晓率仅为12.5% 慢性肾衰竭发病率慢性肾衰竭发病率0.015% CKDCKD 沉默的杀手沉默的杀手沉默的杀手沉默的杀手 慢性肾功能衰竭概念慢性肾功能衰
5、竭概念慢性肾功能衰竭概念慢性肾功能衰竭概念慢性肾衰竭慢性肾衰竭(chronic renal failure(chronic renal failure，CRF,CRF,简称慢简称慢肾衰肾衰) )q缓慢进行性肾功能恶化缓慢进行性肾功能恶化q代谢产物潴留代谢产物潴留q水、电解质、酸碱失衡水、电解质、酸碱失衡q全身多系统受损全身多系统受损发生在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功发生在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭。又称终末期肾病（能减退而至衰竭。又称终末期肾病（end-stage end-stage renal diseaserenal disease，ESRD)ESRD)
6、。肾脏生理功能肾脏生理功能(Renal physiological function)(Renal physiological function) 形成和排出尿液形成和排出尿液 内分泌功能内分泌功能维持水平衡维持水平衡调节酸碱、电解质调节酸碱、电解质清除代谢废物清除代谢废物EPO1-羟化酶羟化酶肾素肾素前列腺素前列腺素病因病因病因病因EtiologyEtiology任何疾病能破坏肾的正常结构和功能者，任何疾病能破坏肾的正常结构和功能者，均可引起肾衰。均可引起肾衰。国外：国外：糖尿病糖尿病肾肾病病多囊多囊肾肾高血高血压肾压肾病病肾肾小球小球肾肾炎炎国内：国内：肾肾小球小球肾肾炎炎糖尿病糖尿病肾肾
7、病病高血高血压肾压肾病病多囊多囊肾肾等等发病机制发病机制发病机制发病机制(Pathogenetic (Pathogenetic mechanism)mechanism)一、一、慢性肾衰进行性恶化的机制慢性肾衰进行性恶化的机制（1 1）健存肾单位学说）健存肾单位学说 19601960年年 Brick Brick等提出等提出, ,有效肾单位不断有效肾单位不断减少，健存肾单位代偿性肥大，最终功能减少，健存肾单位代偿性肥大，最终功能逐渐丧失。逐渐丧失。发病机制发病机制发病机制发病机制(Pathogenetic (Pathogenetic mechanism)mechanism)2 2）矫枉失衡学说）矫
8、枉失衡学说19701970年年 Brick Brick肾单位肾单位排排P P健存肾单位代偿性排健存肾单位代偿性排P P 保持血保持血P P正常正常甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进 纤维性骨炎纤维性骨炎 转移性钙化转移性钙化 神经系统损害神经系统损害发病机制发病机制发病机制发病机制(Pathogenetic (Pathogenetic mechanism)mechanism)肾小球高滤过学说肾小球高滤过学说19821982年年 Brenner Brenner“三高三高”：高灌注、高压力、高滤过：高灌注、高压力、高滤过可导致：足突融合、基质增多、小球肥大、内皮损伤、微血可导致：足突融合、基质增多、
9、小球肥大、内皮损伤、微血栓形成、小管间质损伤。栓形成、小管间质损伤。（4 4）肾小管高代谢学说）肾小管高代谢学说（5 5）蛋白尿学说）蛋白尿学说（6 6）脂代谢紊乱学说）脂代谢紊乱学说（7 7）尿毒症毒素学说）尿毒症毒素学说（8 8）其它）其它 RAS RAS系统系统 转化生长因子转化生长因子发病机制发病机制发病机制发病机制(Pathogenetic (Pathogenetic mechanism)mechanism) 二、尿毒症各种症状的发生机制二、尿毒症各种症状的发生机制 水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调代谢废物代谢废物(蛋蛋白质和氨基白质和氨基酸代谢废物酸代谢废物)不能充
10、分地不能充分地排泄排泄某些内分泌某些内分泌激素不能降激素不能降解解尿毒症毒素积蓄尿毒症毒素积蓄尿毒症症状尿毒症症状肾的内分泌功能障肾的内分泌功能障碍，如不能产生碍，如不能产生 EPO、骨化三醇等、骨化三醇等CRFCRF分期分期分期分期分期分期CcrCcr（80-80-120120）(ml/min)(ml/min)ScrScr（44-13344-133）(mol/L)(mol/L)临床症状临床症状肾贮备能力下肾贮备能力下降期降期50508080133-177133-177无症状无症状氮质血症期氮质血症期25255050186-442186-442症状轻微，贫血、多尿和夜尿症状轻微，贫血、多尿和夜
11、尿肾衰竭期肾衰竭期10102525451707451707症状明显，贫血、夜尿增多、症状明显，贫血、夜尿增多、水电解质失调，胃肠道、心血水电解质失调，胃肠道、心血管和中枢神经系统症状管和中枢神经系统症状尿毒症期尿毒症期 10707 707 临床表现和血生化异常已十分临床表现和血生化异常已十分显著显著CRFCRF临床表现临床表现临床表现临床表现消化系统消化系统：最早和最常见的症状：最早和最常见的症状 表现厌食、恶心、呕吐、腹泻、口腔氨味、消化道溃疡出血表现厌食、恶心、呕吐、腹泻、口腔氨味、消化道溃疡出血精神神经系统精神神经系统：表现精神萎靡不振、头晕、头痛、记忆力减退、失眠、：表现精神萎靡不振、
12、头晕、头痛、记忆力减退、失眠、四肢麻木及痒痛式的四肢麻木及痒痛式的“不安宁腿不安宁腿”综合征，并可有嗅觉异常，排尿困综合征，并可有嗅觉异常，排尿困难等，严重者可昏迷难等，严重者可昏迷心血管系统心血管系统：常有高血压、心力衰竭、心悸、气喘不能平卧、心律失：常有高血压、心力衰竭、心悸、气喘不能平卧、心律失常、心包炎、严重者可出现心包积液，甚至发生心包填塞常、心包炎、严重者可出现心包积液，甚至发生心包填塞血液系统血液系统：表现为贫血、出血倾向、白细胞异。：表现为贫血、出血倾向、白细胞异。呼吸系统呼吸系统：呼出的气体有尿味，可出现代谢性酸中毒的呼吸，肺水肿、：呼出的气体有尿味，可出现代谢性酸中毒的呼吸
13、，肺水肿、尿毒症肺炎尿毒症肺炎CRFCRF临床表现临床表现临床表现临床表现皮肤表现皮肤表现：皮肤干燥、：皮肤干燥、 瘙痒、尿素霜瘙痒、尿素霜 尿毒症面容：贫血、色素、浮肿尿毒症面容：贫血、色素、浮肿 骨骼系统骨骼系统：可出现肾性骨病，表现骨关节疼痛：可出现肾性骨病，表现骨关节疼痛感染感染：机体免疫功能低下、白细胞功能异常，以肺部感染最常见；机体免疫功能低下、白细胞功能异常，以肺部感染最常见； 透析患者透析患者可发生动静脉瘘或腹膜入口感染、肝炎病毒感染可发生动静脉瘘或腹膜入口感染、肝炎病毒感染代谢紊乱代谢紊乱：水、电解质和酸碱平衡失调，可致水肿或脱水，手足抽搐：水、电解质和酸碱平衡失调，可致水肿
14、或脱水，手足抽搐内分泌失调内分泌失调：EPOEPO生成减少、骨化三醇降低、性功能障碍等生成减少、骨化三醇降低、性功能障碍等治疗治疗治疗治疗1.1.早期预防早期预防 2.2.治疗基础疾病和使肾衰竭恶化的因素治疗基础疾病和使肾衰竭恶化的因素3.3.延缓慢性肾功能衰竭的发展延缓慢性肾功能衰竭的发展4.4.并发症的治疗并发症的治疗5.5.替代治疗替代治疗基本资料基本资料床号：床号：50床床 姓名：赵友明姓名：赵友明性别：男性别：男 年龄：年龄：30岁岁住院号：住院号： 婚姻状况：已婚婚姻状况：已婚籍贯：四川籍贯：四川入院时间：入院时间：2013-3-21 10:50主诉：恶心、呕吐、乏力主诉：恶心、呕
15、吐、乏力1+年，黑便年，黑便2-天天现病史现病史 入院前入院前1+年无明显诱因恶心、呕吐、乏力伴纳年无明显诱因恶心、呕吐、乏力伴纳差、心累、少尿，于我院就诊，确诊为差、心累、少尿，于我院就诊，确诊为“慢性肾功慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、肾性贫血、肾性高血压能衰竭（尿毒症期）、肾性贫血、肾性高血压”，行动静脉内瘘术后予维持性血液透析治疗等处理行动静脉内瘘术后予维持性血液透析治疗等处理后，患者病情较平稳。患者于入院前后，患者病情较平稳。患者于入院前2-天无明显天无明显诱因出现解黑大便约诱因出现解黑大便约200g，伴腹部隐痛，不伴腹，伴腹部隐痛，不伴腹胀、呕血、发热、心累、气紧、意识改变，此后胀、呕
16、血、发热、心累、气紧、意识改变，此后间断解暗红色稀大便约间断解暗红色稀大便约8次，量约次，量约50-80g/次。今次。今为行进一步治疗入我院，患者患病以来精神食欲为行进一步治疗入我院，患者患病以来精神食欲欠佳，大便如上述，无小便，体重无明显变化。欠佳，大便如上述，无小便，体重无明显变化。既往史既往史一般健康状况：体健，否认肝炎病史，否认结核病般健康状况：体健，否认肝炎病史，否认结核病史、否认预防接种史，否认输血史，否认外伤史，史、否认预防接种史，否认输血史，否认外伤史，有手术史，否认药物及食物过敏史。系统回顾：有手术史，否认药物及食物过敏史。系统回顾：否认既往有糖尿病、心脏病。否认既往有糖尿病
17、、心脏病。入院诊断入院诊断1 慢性肾功能衰竭尿毒症期慢性肾功能衰竭尿毒症期 肾性贫血肾性贫血 肾性高血压肾性高血压2 急性消化道出血急性消化道出血入院体格检查入院体格检查T:36.2 P:104次/分 R:20次/分 BP100/60mmHg神清、重度贫血貌，胸廓正常，呼吸规则，无啰音；腹部平坦，中上腹轻压痛，无反跳痛，Murphy征阴性；四肢活动正常，双下肢无凹陷性水肿。辅助检查辅助检查肝功能（肝功能（7/3）：）：ALU 27.1/L, AST 6.5U/L, ALB 34.8g/L。 肾功能（肾功能（7/3）：尿素氮）：尿素氮 12.17mmol/L， 肌酐肌酐 676umol/L.血红
18、蛋白（血红蛋白（21/3）63g/L肾功能（肾功能（21/3）：尿素氮）：尿素氮 47.94mmol/L， 肌酐肌酐 969umol/L.大便常规（大便常规（21/3）：颜色棕色，隐血阳性）：颜色棕色，隐血阳性胃镜（胃镜（22/3）：十二指肠球部溃疡）：十二指肠球部溃疡A1期，十二指肠期，十二指肠球炎，非萎缩性胃炎球炎，非萎缩性胃炎治疗计划治疗计划1.肾内科护理常规2.一级护理、吸氧、禁食（3月25日改为流质饮食3.奥美拉唑4.生长抑素静脉泵人5.白眉蛇毒血凝酶止血6.血液透析7.输注血液制品，重组人血红细胞生成素纠正贫血护理诊断护理诊断有出血的危险焦虑与绝望体液过多活动无耐力有感染的危险头痛
19、有出血的危险有出血的危险相关因素：与长期透析使用抗凝剂有关；重度贫血有关护理措施：做好基础护理严密观察口腔，鼻腔及皮肤黏膜密切观察血压变化，大便颜色，防止消化道出血定期复查凝血常规护理评价：住院第一周，经严密监测，未出血危及生命的出血征兆；住院第二周，未发现出血情况监测血常规结果监测血常规结果 日期项目3月21日3月23日3月26日3月27日RBC6.36.36.07.2HB焦虑与绝望焦虑与绝望相关因素：与长期疾病困扰，预后不良及治疗费用昂贵有关护理措施：心理护理介绍疾病相关知识与家属沟通护理评价：病人情绪平稳，心态较平和体液过多体液过多相关因素：与尿量明显减少，水钠潴留有关护理措施：使病人了
20、解控制水钠摄入的必要性和重要性，记录24小时出入量透析期间限制水份摄入，使体重增加不超过2.5Kg护理评价：病人执行控制入液量的要求，浮肿减轻饮食指导饮食指导给予高热量、低磷、优质低蛋白及丰富维生素的饮食。蛋白质的摄入每天宜0.6g/kg,且其中60%以上必须是高生物效价优质蛋白，如：鸡蛋、鱼、瘦肉、牛奶等，尽快能少食富含植物蛋白的物质，如花生、黄豆及其制品等水肿、少尿要限制食盐3g/d;严格限制进水量活动无耐力活动无耐力相关因素：与心功能不全，重度贫血，水电解质紊乱有关护理措施： 严格卧床休息，谨防跌倒，保证睡眠，以减少机体耗氧量指导患者合理饮食，加强营养定期监测红细胞，血红蛋白，肌酐等指标
21、遵医嘱长期补充红细胞生成素，重度贫血时，嘱病人卧床休息，遵医嘱给予新鲜红细胞输入，纠正贫血护理评价：无跌倒、贫血有所改善，体重无明显减轻有感染的危险有感染的危险相关因素：与透析置管，机体抵抗力下降有关护理措施：严密观察置管部位有无红肿、硬结、渗液等各项治疗护理严格执行无菌操作，定时进行房间消毒加强口腔护理，皮肤护理，防止口腔感染及压疮发生帮助病人提高机体免疫力必要时遵医嘱应用抗炎药物护理评价：未发生感染头痛头痛相关因素：与血压升高有关护理措施：创造安静的休养环境指导病人合理饮食嘱咐病人改变体位时要缓慢定时监测血压长期遵医嘱服用降压药护理评价:血压控制良好，未诉头痛不适请消化科老师指导：消化道大出血的抢救治疗L/O/G/OBye-bye!Bye-bye!
