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1、糖尿病及低血糖糖尿病及低血糖相关知相关知识 一、定一、定义二、二、临床表床表现三、治三、治疗四、四、观察要点察要点五、五、护理措施理措施糖尿病相关知糖尿病相关知识是以持是以持续高血糖高血糖为其基本生其基本生化特征的一种急慢性全身代化特征的一种急慢性全身代谢性性疾病。疾病。（一）定（一）定义血糖血糖值参照表参照表 血糖值血糖值( (mmol/L)FBGFBG2hPBG2hPBG正常血糖（正常血糖（NGRNGR）6.16.1 7. 7.8 8空腹血糖受损（空腹血糖受损（IFGIFG）* *6.16.1 7.07.0 7.87.8糖耐量减低（糖耐量减低（IGTIGT）* * 7.07.07.87.8
2、 11.111.1糖尿病（糖尿病（DMDM）7.07.011.111.1IFG或或IGT统称称为糖糖调节受受损（IGR，即糖尿病前期），即糖尿病前期）1 1、代、代谢紊乱症候群：紊乱症候群：“三多一少三多一少”（多（多饮多食多食多尿消瘦）症状多尿消瘦）症状 2 2、慢性病、慢性病变症候群：症候群：因因长期高血糖期高血糖导致致动脉硬脉硬化和微血管病化和微血管病变，导致致严重的心、重的心、脑、肾、眼、神、眼、神经、皮肤等器官受、皮肤等器官受损3 3、急性并、急性并发症：症：皮肤黏膜及皮肤黏膜及软组织感染性疾病、感染性疾病、呼吸道感染等呼吸道感染等 （二）（二）临床表床表现（三）治（三）治疗1 1、
3、饮食治食治疗2 2、运、运动治治疗3 3、药物治物治疗4 4、自我血糖、自我血糖监测5 5、健康教育、健康教育基本原则基本原则1 1、近期目近期目标标控制糖尿病，防止出控制糖尿病，防止出现现急性代急性代谢谢并并发发症症2 2、远远期目期目标标预预防慢性并防慢性并发发症，提高糖尿病患者的生症，提高糖尿病患者的生活活质质量量饮食治食治疗1 1、原、原则 控制控制总热量的量的摄入，合理均衡各种入，合理均衡各种营养物养物质2 2、目、目标 获得并得并维持理想的血糖水平持理想的血糖水平 减少心血管危减少心血管危险因素因素 提供均衡提供均衡营养的膳食养的膳食 维持合理体重持合理体重运运动治治疗1、养成健康
4、的生活、养成健康的生活习惯2 2、中等、中等强度的体力活度的体力活动3 3、较强体力活体力活动4、活、活动量大或激烈活量大或激烈活动时应建建议糖尿糖尿病病人病病人调整食物及整食物及药物，以免物，以免发生低生低血糖血糖药物治物治疗1、口服降糖、口服降糖药2、注射胰、注射胰岛素素降糖药物用药时间表降糖药物用药时间表分类分类通用名通用名 商品名商品名用药时间用药时间磺酰脲类胰岛素分泌促进剂磺酰脲类胰岛素分泌促进剂格列美脲格列美脲万苏平万苏平早餐前或第一次主餐前即刻给药早餐前或第一次主餐前即刻给药瑞平瑞平亚莫利亚莫利格列齐特格列齐特达美康达美康餐前半小时餐前半小时格列喹酮格列喹酮糖适平糖适平格列吡嗪格
5、列吡嗪美吡达、瑞易宁、迪沙美吡达、瑞易宁、迪沙非磺酰脲类胰岛素分泌促进剂非磺酰脲类胰岛素分泌促进剂瑞格列奈瑞格列奈诺和龙、孚来迪诺和龙、孚来迪主餐前主餐前030分钟内服，多在餐前分钟内服，多在餐前15分钟分钟那格列奈那格列奈唐力唐力餐前餐前115分钟服用分钟服用双胍类口服降血糖药双胍类口服降血糖药二甲双胍二甲双胍格华止、卜可、迪化糖锭格华止、卜可、迪化糖锭进餐时服用进餐时服用, ,如有胃部不适可以改为饭后服药如有胃部不适可以改为饭后服药-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖阿卡波糖拜糖平、卡博平拜糖平、卡博平用餐前即刻整片吞服或与前几口食物一起咀嚼服用用餐前即刻整片吞服或与前几口食物一起咀
6、嚼服用胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂吡格列酮吡格列酮瑞彤、顿灵瑞彤、顿灵服药与进食无关，空腹或餐后服药均可服药与进食无关，空腹或餐后服药均可罗格列酮罗格列酮文迪雅文迪雅复方口服降血糖药复方口服降血糖药罗格列酮罗格列酮/二甲双胍二甲双胍文达敏文达敏进餐时服用进餐时服用降糖降糖药的使用注意的使用注意降糖药物不良反应对老年人影响-糖苷酶抑制剂腹胀、腹泻等肠胃不良反应相对较为安全二甲双胍肾功能不全者可能发生乳酸中毒轻度肾功能不全及高龄老人慎用磺脲类使低血糖风险增加使用作用时间短、降糖温和的降糖药更安全格列奈类低血糖，但较轻轻中度肾功能不全、轻度肝功能不全者可酌情选择噻唑烷二酮类安全性相对较低老年人应用受到限
7、制DPP-4酶抑制剂不良反应相对少老年人选择有优势1、选择合理注射部位，定期更合理注射部位，定期更换2、注射深度适宜、注射深度适宜3、严格遵照医嘱来决定使用胰格遵照医嘱来决定使用胰岛素素的的剂型和型和剂量量4、注意、注意药物有效期物有效期5、掌握、掌握规范的注射手法范的注射手法使用胰使用胰岛素注意事素注意事项注射部位选择：注射部位选择：注射餐时胰岛素等注射餐时胰岛素等短效胰岛素短效胰岛素，最好，最好选择腹部选择腹部希望胰岛素的吸收速度较缓时，可以选择臀部。臀部注射可希望胰岛素的吸收速度较缓时，可以选择臀部。臀部注射可以最大限度地降低注射至肌肉层的风险以最大限度地降低注射至肌肉层的风险给少儿患者
8、注射给少儿患者注射中效或者长效胰岛素时中效或者长效胰岛素时，最好选择，最好选择臀部或者臀部或者大腿大腿注射部位还应考虑胰岛素在不同部位的吸收差异注射部位还应考虑胰岛素在不同部位的吸收差异注射部位还应考虑胰岛素在不同部位的吸收差异注射部位还应考虑胰岛素在不同部位的吸收差异腹部腹部 8787分钟分钟 50%50%较快较快适合短效胰岛适合短效胰岛素素臀部臀部 较慢较慢适合长效胰岛素适合长效胰岛素 或中效胰岛素或中效胰岛素大腿大腿 164164分钟分钟 50% 50%中等至较慢中等至较慢手臂手臂 141141分分钟钟 50% 50%中等至较慢中等至较慢适合长效胰适合长效胰岛素或中效岛素或中效胰岛素胰岛
9、素不同注射部位胰岛素吸收不同（分钟）：不同注射部位胰岛素吸收不同（分钟）： 研究显示，研究显示，50%50%胰岛素吸收所需要的时间腹部最快，手臂中等，大腿和臀部较慢胰岛素吸收所需要的时间腹部最快，手臂中等，大腿和臀部较慢1 1注射部位轮换的选择：注射部位轮换的选择：将注射部位分为将注射部位分为四个等分区域四个等分区域（大腿或臀部可等分为两个等（大腿或臀部可等分为两个等分区域），每周使用一个等分区域并始终分区域），每周使用一个等分区域并始终按顺时针方向进行轮按顺时针方向进行轮换换在任何一个等分区域内注射时，每次的注射点都应在任何一个等分区域内注射时，每次的注射点都应间隔至少间隔至少1cm1cm，
10、以避免重复的组织损伤，以避免重复的组织损伤 从注射治疗一开始，就应教会患者掌握一套简单易行的注射从注射治疗一开始，就应教会患者掌握一套简单易行的注射部位轮换方案部位轮换方案每次患者就诊时，医护人员都应检查患者轮换方案的执行情每次患者就诊时，医护人员都应检查患者轮换方案的执行情况况 注射部位的轮换：不同注射部位之间的轮换注射部位的轮换：不同注射部位之间的轮换午餐前晚餐前早餐前午餐前晚餐前早餐前睡前一天注射三次：一天注射四次：不同注射部位之间的轮换：不同注射部位之间的轮换：“每天同一时间注射同一部位，每天不同时间注射不同部位每天同一时间注射同一部位，每天不同时间注射不同部位”注射部位的轮换：左右轮
11、换注射部位的轮换：左右轮换注射部位左右轮换：注射部位左右轮换：左边一周，右边一周，部位对称轮换左边一周，右边一周，部位对称轮换左边一次，右边一次，部位对称轮换左边一次，右边一次，部位对称轮换注射部位的轮换：同一注射部位内的轮换注射部位的轮换：同一注射部位内的轮换同一注射部位内的轮换：同一注射部位内的轮换：每次注射时离上次注射点之间距离至少间隔每次注射时离上次注射点之间距离至少间隔1cm1cm如何捏皮注射：如何捏皮注射：所有患者在起始胰岛素治疗时就应所有患者在起始胰岛素治疗时就应掌握捏皮的正确方法掌握捏皮的正确方法 捏皮时力度不得过大导致皮肤发白或疼痛捏皮时力度不得过大导致皮肤发白或疼痛 不能用
12、整只手来提捏皮肤不能用整只手来提捏皮肤，以避免将肌肉及皮下组织一同捏起，以避免将肌肉及皮下组织一同捏起最佳的注射步骤为：最佳的注射步骤为：捏起皮肤形成皮褶捏起皮肤形成皮褶 和皮褶表面呈和皮褶表面呈9090角进针后，缓慢推注胰岛素角进针后，缓慢推注胰岛素 当活塞完全推压到底后，针头在皮肤内停留当活塞完全推压到底后，针头在皮肤内停留1010秒钟（采用胰岛素笔注射）秒钟（采用胰岛素笔注射） 拔出针头拔出针头 松开皮褶松开皮褶 进针角度进针角度使用较短（使用较短（4mm4mm或或5mm5mm）的针头时，大部分患者）的针头时，大部分患者无需无需捏起皮肤，并可捏起皮肤，并可9090进针进针使用较长（使用较
13、长（8mm8mm）的针头时，）的针头时，需要捏皮或需要捏皮或4545角角以以降低肌肉注射风险降低肌肉注射风险针头留置时间针头留置时间药液的流速还与注射笔针头的内径有关，药液的流速还与注射笔针头的内径有关，注射笔针头的内径越大，其药液流速更快。注射笔针头的内径越大，其药液流速更快。*针头的选择针头的选择儿童及青少年患者应使用长度为儿童及青少年患者应使用长度为4 4、5 5或或6mm6mm的针头。使用的针头。使用4mm4mm针头可以不捏针头可以不捏皮，皮，9090垂直进针垂直进针。尤其当儿童选用。尤其当儿童选用5 5或或6mm6mm的针头时，需的针头时，需捏起皮肤捏起皮肤形成皮褶形成皮褶后再行注射
14、。后再行注射。4mm、5mm和和6mm针头适用于针头适用于所有所有成人成人患者，包括肥胖患者，并且在注患者，包括肥胖患者，并且在注射时通常射时通常无需捏起皮肤无需捏起皮肤，特别是，特别是4mm针头。针头。使用使用6mm6mm针头针头时可采取呈角度进针（时可采取呈角度进针（4545角角）以代替捏皮。）以代替捏皮。8mm8mm针头针头，则应，则应捏皮注射并以捏皮注射并以4545注射或选择在臀部注射。注射或选择在臀部注射。选择上臂为注射部位时需选择上臂为注射部位时需捏皮捏皮注射。考虑到操作难度，患者自行注射时，注射。考虑到操作难度，患者自行注射时，除非使用短针头（除非使用短针头（4mm4mm、5mm
15、5mm），否则不推荐在上臂注射），否则不推荐在上臂注射 血糖控制的目血糖控制的目标（住院期住院期间）1、餐前血糖、餐前血糖应低于低于7.8mmol/L，随机血糖，随机血糖应低于低于10mmol/L2、对于低血糖于低血糖风险高或高或预期寿命有限者，期寿命有限者，控制目控制目标可放可放宽至至11.1mmol/L（四）（四）观察要点察要点1、高血糖症的表、高血糖症的表现：三多一少症状：三多一少症状2、监测实验室室结果：包括血果：包括血电解解质、尿、尿酮、血、血酮、血气分析等、血气分析等3、观察血察血压、心率和尿量，了解有无体、心率和尿量，了解有无体液不足的指征液不足的指征4、评估病人和家属估病人和家
16、属对糖尿病的糖尿病的应对表表现5、评估有无估有无酮症酸中毒的症酸中毒的临床表床表现（五）（五）护理措施理措施1 1、讲解糖尿病的相关知解糖尿病的相关知识：饮食指食指导和运和运动指指导2 2、用、用药指指导：口服降糖：口服降糖药和注射胰和注射胰岛素素3 3、血糖、血糖监测和和记录，定期做好相关功能，定期做好相关功能试验及血、尿及血、尿标本的留送本的留送4 4、病情、病情观察：是否出察：是否出现低血糖反低血糖反应（见后后页）5 5、进行糖尿病教育行糖尿病教育6 6、做好糖尿病足的、做好糖尿病足的护理理7 7、心理、心理护理：保持良好的心理：保持良好的心态 8 8、做好出院指、做好出院指导：定期复：
17、定期复诊，随身携，随身携带糖尿病治糖尿病治疗情况卡情况卡低血糖相关知低血糖相关知识一、定一、定义五、症状和体征五、症状和体征二、病理生理二、病理生理六、低血糖的危害六、低血糖的危害三、病因三、病因七、七、护理措施理措施四、血糖界限四、血糖界限值八、低血糖的八、低血糖的预防防 是一是一组由多种病因引起的以血葡萄由多种病因引起的以血葡萄糖糖浓度度过低低为特点的特点的综合征。合征。（一）定（一）定义（二）病理生理（二）病理生理1 1、脑细胞所需能量来自血糖，需胞所需能量来自血糖，需6g6g葡萄糖葡萄糖/ /小小时2 2、血糖水平、血糖水平4.6mmol/L,4.6mmol/L,胰胰岛素分泌受抑制素分
18、泌受抑制3 3、血糖水平、血糖水平3.8mmol/L3.8mmol/L，胰高血糖素，胰高血糖素，肾上腺素开上腺素开始始释放放4 4、血糖水平、血糖水平3.0mmol/L3.0mmol/L，开始出，开始出现低血糖症状，广低血糖症状，广泛泛脑电图改改变5 5、血糖水平、血糖水平2.8mmol/L2.8mmol/L，患者出，患者出现进行性行性认知能力知能力下降下降6 6、血糖水平、血糖水平1.5mmol/L,1.5mmol/L,出出现昏迷昏迷1 1、应用胰用胰岛素、口服降糖素、口服降糖药、促胰、促胰岛素分素分泌泌剂（磺（磺酰脲类、酒精等）、酒精等） 2 2、精神、精神调节失常，迷走神失常，迷走神经兴
19、奋多度，体多度，体内胰内胰岛素分泌素分泌过度所度所导致的功能性低血致的功能性低血糖症糖症3 3、胃、胃肠手手术后后（三）病因（三）病因4 4、胰、胰岛细胞瘤，胞瘤，严重肝病、重肝病、肾功能不全、垂功能不全、垂体前叶和体前叶和肾上腺皮上腺皮质功能减退等可致器功能减退等可致器质性低性低血糖症血糖症5 5、持、持续剧烈运烈运动6 6、进食减少或吸收不良食减少或吸收不良7 7、糖尿病妊娠、糖尿病妊娠妇女分娩女分娩结束后以及哺乳束后以及哺乳时（四）（四）血糖血糖界限界限值 低血糖症的血糖低血糖症的血糖界限界限值 血糖血糖 范围范围正常血糖范围正常血糖范围3.9-6.1mmol/L3.9-6.1mmol/
20、L非糖尿病患者低血糖非糖尿病患者低血糖2.8mmol/L2.8mmol/L糖尿病患者低血糖糖尿病患者低血糖3.9mmol/L3.9mmol/L 与血糖水平以及血糖的下降速率有关与血糖水平以及血糖的下降速率有关1 1、血糖低于、血糖低于2.8-3.0mmol/l2.8-3.0mmol/l时，出，出现交感神交感神经兴奋症状症状( (如心悸、焦如心悸、焦虑、出汗、出汗、饥饿感、皮肤感感、皮肤感觉异异常等常等 ) )2 2、血糖低于、血糖低于2.5-3.0mmol/l2.5-3.0mmol/l时，出，出现中枢神中枢神经症状症状 ( ( 如神志改如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷知障碍、抽搐和昏迷 ) )
21、3 3、老年患者可表、老年患者可表现为行行为异常或其他非典型症状异常或其他非典型症状（五）症状和体征（五）症状和体征低血糖的表现低血糖的表现发发抖抖心跳加心跳加快快头晕想睡头晕想睡焦虑不安焦虑不安饥饥饿饿情绪不稳情绪不稳 头头疼疼四肢无力四肢无力视物模视物模糊糊出虚汗出虚汗低低血血糖糖的的诊治治流流程程怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断；无法测定血糖时暂按低血糖处理意识清楚者意识障碍者口服15-20g糖类食品(葡萄糖为佳)予50%葡萄糖液40-60ml静推或胰高血糖素0.5mg-1mg,肌注每15分钟监测血糖一次血糖3.0 mmol/L,再给予15g葡萄糖口服血糖在3.0mmol/L以上
22、，但距离下一次就餐时间在一个小时以上，给予含淀粉或蛋白质食物血糖仍2.1mmol/l,继续给予50%葡萄糖60ml静注静注低血糖已纠正低血糖已纠正:了解发生低血糖的原因了解发生低血糖的原因,调整用药。可监测动态调整用药。可监测动态血糖血糖注意低血糖症诱发的心、注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病脑血管疾病,监测生命体监测生命体征征建议患者经常进行自我建议患者经常进行自我血糖监测，以避免低血血糖监测，以避免低血糖再次发生糖再次发生对患者实施糖尿病教育对患者实施糖尿病教育,携带糖尿病急救卡。儿携带糖尿病急救卡。儿童或老年患者的家属要童或老年患者的家属要进行相关培训进行相关培训低血糖未纠正低血糖未纠正:
23、 :静脉注射静脉注射50%50%的葡萄糖。的葡萄糖。注意长效胰岛素及磺脲类注意长效胰岛素及磺脲类药物所致低血糖不易纠正，药物所致低血糖不易纠正，可能需要长时间葡萄糖输可能需要长时间葡萄糖输注。意识恢复后至少监测注。意识恢复后至少监测血糖血糖24-4824-48小时小时夜夜间发生的低血糖生的低血糖夜夜间低血糖通常无症状，可低血糖通常无症状，可维持持数小数小时而不惊醒患者，可以而不惊醒患者，可以严重重到引起惊厥和抽搐到引起惊厥和抽搐发作，甚至作，甚至导致猝死致猝死“苏苏木杰木杰现现象象” “苏木杰木杰现象象”：患者在夜：患者在夜间发生生低血糖后，可以在第二天早上出低血糖后，可以在第二天早上出现严重
24、重的高血糖。的高血糖。 原因原因: :低血糖后拮抗激素的分泌反低血糖后拮抗激素的分泌反应，导致了胰致了胰岛素抵抗的素抵抗的产生，从而使患者生，从而使患者出出现“反反弹”性高血糖性高血糖“黎明黎明现象象” “黎明黎明现象象”：患者血糖水平于早晨：患者血糖水平于早晨5 58 8点之点之间显著上升。著上升。原因原因：睡眠期：睡眠期间分泌大量的生分泌大量的生长激素激素导致胰致胰岛素抵抗，素抵抗，继而血糖升高而血糖升高（六）低血糖的危害（六）低血糖的危害1.1.加重病情加重病情2.2.性格性格变异、精神失常、痴呆等异、精神失常、痴呆等3.3.刺激心血管系刺激心血管系统，诱发心律失常、心肌心律失常、心肌梗
25、塞、梗塞、脑卒中等。卒中等。4.4.低血糖昏迷低血糖昏迷过久未被久未被发现可造成死亡。可造成死亡。5.5.视力、听力下降，力、听力下降，诱发或加重老年性痴或加重老年性痴呆，呆，头晕、昏厥、跌倒、骨折、昏厥、跌倒、骨折发生率大大生率大大增加增加低血糖低血糖临床案例床案例1 1、减少、减少进食，却未改食，却未改变用用药2 2、住院期、住院期间未未预测到的到的情况情况3 3、未、未调整整监测患者被嘱在一段患者被嘱在一段时间不能不能进食，但仍食，但仍给予胰予胰岛素治素治疗；或者，患者拒；或者，患者拒绝进食的食的时候，仍候，仍给予予用用药透析机超透析机超额预订，导致患者在血液透析病房等致患者在血液透析病
26、房等待几个小待几个小时，并在口服降糖，并在口服降糖药物后未能物后未能进食食患者以患者以5%葡萄糖加葡萄糖加10U普通胰普通胰岛素注射治素注射治疗，同同时血糖血糖浓度度为3.55mmol/L(61mg/dl)，且在，且在8小小时内未再次内未再次检测血糖血糖（七）（七）护理措施理措施1 1、早期、早期、轻度低血糖度低血糖：监测血糖，血糖，给病病人人饮用糖水或用糖水或进食含糖食含糖较多的多的饼干或点心干或点心为了纠正低血糖为了纠正低血糖,大大吃特吃吃特吃,是血糖升高是血糖升高的另一重要原因的另一重要原因食物种类:液体(流体)和固体相比, 液体吸收最快不要在低血糖时，吃得太多吃含糖15-20克快作用糖
27、类食物 等15-20分钟,测一下血糖，直至血糖 恢复正常：安全值(3.84.4mmol/l)。如果20分钟未恢复,再吃15克不同食品引起血糖升高速度不一样葡萄糖蜂蜜白糖水可乐果汁葡萄干 分钟升高血糖牛奶冰淇淋巧克力 升高血糖.小时低血糖后血糖再升高需要到分钟成年人每吃10g葡萄糖,蜂蜜,15-20分钟后可以升高血糖1.74.1mmol/l，但血糖仅能维持4560分钟低血糖时如何科学进食低血糖时如何科学进食A A、神志已改、神志已改变，不要喂食，用，不要喂食，用50%50%葡糖糖葡糖糖40-60ml40-60ml静注，更静注，更严重重时，用，用10%10%葡萄糖持葡萄糖持续静脉滴注静脉滴注B B
28、、血糖低于、血糖低于2.1mmol/l,2.1mmol/l,用用50%50%葡萄糖葡萄糖40-60ml40-60ml静注静注C C、密切、密切监测血糖，血糖，观察生命体征察生命体征2 2、严重低血糖：重低血糖：D、可使用胰高血糖素、可使用胰高血糖素1mg肌注肌注E、低血糖知、低血糖知识教育教育F、指、指导病人卧床休息，随身病人卧床休息，随身备好食物好食物G、做好心理、做好心理护理理H、及、及时汇报医生，做好医生，做好护理理记录1 1、解、解释低血糖的低血糖的临床表床表现、危害性、危害性、处理方法理方法2 2、指、指导病人自我病人自我监测血糖和自我管血糖和自我管理理3 3、指、指导病人按病人按时
29、吃吃药或注射胰或注射胰岛素素及遵守及遵守饮食食计划划（八）健康教育（八）健康教育4 4、指导病人每天规律运动，按时复、指导病人每天规律运动，按时复诊诊5 5、病人外出随身携带含糖食物及糖、病人外出随身携带含糖食物及糖尿病急救卡（尿病急救卡（注明姓名、电话、用注明姓名、电话、用药等药等）用用药指指导及遵守及遵守饮食食计划划1 1、合理使用胰、合理使用胰岛素和口服降糖素和口服降糖药，遵循降糖，遵循降糖药物物原原则即少量、短效，用即少量、短效，用药期期间注意注意观察血糖察血糖检测结果，并根据病情及果，并根据病情及时调整整药物物剂量。量。2 2、生活、生活规律，律，饮食定食定时定量，定量，积极采用分餐制极采用分餐制总结1 1、低血糖的危害不、低血糖的危害不亚于高血糖于高血糖2 2、低血糖是阻碍血糖控制达、低血糖是阻碍血糖控制达标的重要因素的重要因素3 3、应对低血糖需要低血糖需要软着着陆：BASEBASE（警惕低血糖（警惕低血糖、安全平、安全平稳、早期）、早期）
