电子胎心监护题研讨会

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1、nFHR是中枢神经系统调节机能的表现是中枢神经系统调节机能的表现, 因此因此, 与其说胎心率的监护是监测胎儿心脏机能与其说胎心率的监护是监测胎儿心脏机能,不不如说它是监测胎儿中枢神经系统的调节机能。如说它是监测胎儿中枢神经系统的调节机能。n要正确地应用胎心监护仪要正确地应用胎心监护仪, 临床医生首先必须临床医生首先必须了解：了解：n胎儿血循环的特点胎儿血循环的特点n母胎交换的解剖母胎交换的解剖nFHR的生理调节的生理调节n宫缩对宫缩对FHR的影响及的影响及FHR的变异性的变异性1.胎儿血循环的特点胎儿血循环的特点n在脐静脉与静脉导管交界处, 有迷走神经支配的括约肌, 平时受体位改变或子宫收缩的

2、影响来自胎盘的血流波动很大，这就是胎儿血循环的适应能力：n血流量大时, 括约肌收缩,大量血液进人肝脏并储存起来, 以减少心脏负荷n血流量减少时, 括约肌松弛, 血液尽可能进入下腔睁脉, 以保证胎儿生命器官的血供, n当胎儿血循环受阻严重时, 胎盘的血流量过度减少, 这种适应力就降低, 导致的FHR异常变化2、母胎交换解剖、母胎交换解剖n螺旋动脉到达绒毛间隙螺旋动脉到达绒毛间隙, 必须横穿子宫肌必须横穿子宫肌层进人绒毛间隙的血液压力约为层进人绒毛间隙的血液压力约为89.33kPa, 绒毛间隙中的压力约绒毛间隙中的压力约1.2 2.0kPa，压力的差别保证母儿间各种物，压力的差别保证母儿间各种物质

3、的交换。质的交换。n如果子宫肌内压力超过动脉的压力如果子宫肌内压力超过动脉的压力, 引起引起血管的闭塞血管的闭塞, 使绒毛间隙的血流停止使绒毛间隙的血流停止, 则则影响母儿间的交换影响母儿间的交换母胎交换解剖母胎交换解剖影响母一胎交换的因素可能有影响母一胎交换的因素可能有n母亲的体位母亲的体位:仰卧位低血压仰卧位低血压, 引起子宫血流减少引起子宫血流减少n运动运动:血流转移而供给身体的肌肉群血流转移而供给身体的肌肉群, 引起子宫血流减引起子宫血流减少少n 子宫收缩子宫收缩:致螺旋动脉闭塞致子宫血流减少致螺旋动脉闭塞致子宫血流减少n胎盘表面积胎盘表面积:如胎盘梗塞、胎盘早剥等引起胎儿低氧如胎盘梗

4、塞、胎盘早剥等引起胎儿低氧n麻醉麻醉：交感神经阻滞引起低血压：交感神经阻滞引起低血压, 致子宫血流减少致子宫血流减少n高血压高血压：子宫动脉急性血管痉孪或慢性动脉硬化：子宫动脉急性血管痉孪或慢性动脉硬化n 弥散距离弥散距离：绒毛病变增加了弥散距离而减少了氧气的：绒毛病变增加了弥散距离而减少了氧气的转送。转送。3.FHR的调节机制的调节机制 起搏点：起搏点： 右心房右心房 心室控制心率较低心室控制心率较低 完成或部分传导组滞，心率可在正常以下完成或部分传导组滞，心率可在正常以下 （典型完全传导阻滞时，胎心可在（典型完全传导阻滞时，胎心可在50-60bpm） 胎心变异性：胎心变异性： 采用多普勒或

5、采用多普勒或ECG记录曲线来判别胎心率短期的记录曲线来判别胎心率短期的 改变，称为变异性。改变，称为变异性。临床上判断预后有重要临床上判断预后有重要 性。性。（每搏及较长时间（每搏及较长时间（1分钟内）的改变是由于分钟内）的改变是由于 大脑皮层和脑干部心血管调节中枢相互影响的结果）大脑皮层和脑干部心血管调节中枢相互影响的结果） 神经系统自动调节作用神经系统自动调节作用（最主要）（最主要） 心脏调节神经心脏调节神经：延髓是心血管活动的基本调节中枢延髓是心血管活动的基本调节中枢 交感神经兴奋交感神经兴奋 去甲肾上腺素释放去甲肾上腺素释放 心率上心率上 升、收缩力增加、输出量增加升、收缩力增加、输出

6、量增加 副交感神经副交感神经（主要为迷走）主要为迷走）兴奋兴奋 乙酰胆碱释放乙酰胆碱释放 胎心率下降胎心率下降1 1FHR的调节的调节 心血管反射即化学感受器和压力感受器心血管反射即化学感受器和压力感受器（部分调节胎心率）（部分调节胎心率） 化学感受器化学感受器（O2、CO2）（）（位于颈动脉、主动脉体部及颈动脉窦）：位于颈动脉、主动脉体部及颈动脉窦）： 成人：成人： 血循环中，血循环中，O2下降下降 反射性反射性FHR上升，上升， 搏出量上升搏出量上升 胎儿：胎儿：对心动过缓出现的缺对心动过缓出现的缺O2有良好的反应有良好的反应，对缺氧对缺氧,二氧化碳分压二氧化碳分压升高和氢离子浓度升高等敏

7、感，兴奋迷走神经和交感神经引起心率变化。升高和氢离子浓度升高等敏感，兴奋迷走神经和交感神经引起心率变化。 压力感受器压力感受器（位于主动脉弓、颈动脉窦）：（位于主动脉弓、颈动脉窦）： 是一种很小的张力受体，对血压改变敏感是一种很小的张力受体，对血压改变敏感 血压上升血压上升 压力感受器刺激压力感受器刺激 迷走神经传入迷走神经传入 支进入脑干支进入脑干 迷走神经传出支迷走神经传出支 心脏心脏 心率下降心率下降2 2 直接或间接影响直接或间接影响FHRFHR：激素、血容量、脐血流激素、血容量、脐血流 主要激素：肾上腺素、去甲、前列腺素、促甲状腺主要激素：肾上腺素、去甲、前列腺素、促甲状腺 素释放激

8、素、素释放激素、 血管紧张肽原酶、加压素等血管紧张肽原酶、加压素等 NoNo和腺苷能影响胎儿血循环和腺苷能影响胎儿血循环 脐血流：脐血流： 流速：流速： 360ml/min or 120ml/min/kg360ml/min or 120ml/min/kg（足月、未临产）足月、未临产） 影响：影响： 发热、贫血、体位、缠绕发热、贫血、体位、缠绕 3 32008年美国儿童健康与人类发展年美国儿童健康与人类发展研究院、美国妇产科医师学会研究院、美国妇产科医师学会(ACOG)和母胎医学学会和母胎医学学会胎心监护专题研讨会胎心监护专题研讨会 2008年美国儿童健康与人类发展研究院、年美国儿童健康与人类发

9、展研究院、美国妇产科医师学会美国妇产科医师学会(ACOG)和母胎医学学会联和母胎医学学会联合举办了专题研讨会合举办了专题研讨会,更新了电子胎心监护更新了电子胎心监护 ( electronic fetal monitoring, EFM)的定义、图的定义、图形判读形判读,并给予研究方向的指导。并给予研究方向的指导。nFHR类型依赖于胎儿孕周和生理状态以及母亲类型依赖于胎儿孕周和生理状态以及母亲的生理状态。因此的生理状态。因此, FHR的评估应考虑：的评估应考虑：n孕周孕周n前次胎儿评估结果前次胎儿评估结果n用药情况用药情况n母亲的生理状态母亲的生理状态n胎儿情况胎儿情况(如生长受限如生长受限,先

10、天性异常先天性异常,胎儿贫血症胎儿贫血症,心心律失常等等）。律失常等等）。n完整的完整的EFM描述应包括描述应包括:n子宫收缩子宫收缩nFHR基线基线nFHR基线的变异基线的变异nFHR加速加速nFHR周期性或间断性的减速周期性或间断性的减速nFHR的变化趋势的变化趋势宫缩评估宫缩评估n收缩频率收缩频率n宫缩持续时间宫缩持续时间n强度强度n收缩间歇收缩间歇n子宫收缩频率子宫收缩频率:指超过指超过30min监护过程中监护过程中,平均平均10min内的收缩次数。内的收缩次数。nA. 正常正常:超过超过30min监测中监测中,每每10min平均宫缩小于平均宫缩小于等于等于5次。次。nB. 宫缩过频宫

11、缩过频( tachysystole) :超过超过30min监测中监测中,每每10min平均宫缩大于平均宫缩大于5次。次。n宫缩过频可自发产生宫缩过频可自发产生,也可能由于药物诱发导也可能由于药物诱发导致。临床上应根据不同原因致。临床上应根据不同原因,进行对症处理。进行对症处理。n宫缩过频应当确定有无关联出现宫缩过频应当确定有无关联出现FHR减速。减速。定义：10分钟内FHR平均值，无周期性变化or两次宫缩间、两次胎动间，亦称胎心率基线nFHR基线取决于基线取决于FHR的近似平均值的近似平均值,在在10min内平均内平均每分钟心跳次数每分钟心跳次数( beats perminute, bpm)

12、,除外加除外加速、减速期以及速、减速期以及FHR变异超过变异超过25bpm。n在任何一个在任何一个10min内内,必须存在至少必须存在至少2min的可辨认基的可辨认基线段线段(并非连续并非连续) ,否则否则,该时段的该时段的FHR基线不确定基线不确定n正常：正常：110160 bpm,n心动过缓：心动过缓：小于小于110bpmn心动过速：大于心动过速：大于160bpm-2008年美国儿童健康与人类发展研究院胎心监护研讨会FHRFHR过速的临床意义：过速的临床意义：（1 1）孕期孕期FHRFHR过速：大多无重要意义过速：大多无重要意义n 未成熟儿：迷走未成熟儿：迷走N N差差n 腹部触诊：一般持

13、时短腹部触诊：一般持时短n 母体发热母体发热n 母体使用阿托品类药物母体使用阿托品类药物n 母体贫血母体贫血（2 2）分娩期分娩期FHRFHR过速：窘迫信号，需重视！过速：窘迫信号，需重视！n 窘迫窘迫n 阿托品阿托品n 感染感染n 贫血（急性、早剥等）贫血（急性、早剥等）n 仰卧位低血压仰卧位低血压(3(3）诊断胎儿宫内窘迫？）诊断胎儿宫内窘迫？n 分娩过程：分娩过程：FHRFHR进行性上升进行性上升n FHRFHR过速伴细变异减少、晚过速伴细变异减少、晚 减、变异减速（即使轻度）减、变异减速（即使轻度） 之一时，应考虑重度宫内窘迫之一时，应考虑重度宫内窘迫n FHRFHR过速持续过速持续1

14、80bpm180bpm胎心过速FHRFHR过缓的临床意义：过缓的临床意义：（1 1）孕期孕期FHRFHR过缓：过缓：偶见偶见 110-120bpm110-120bpm 一般无不良后果一般无不良后果 100bpm100bpm考虑先心病考虑先心病（2 2）分娩期分娩期FHRFHR过缓过缓 （尤其在二产程，轻度下降不伴减速、变（尤其在二产程，轻度下降不伴减速、变异，一般无危险）异，一般无危险）n 窘窘 迫迫n 麻醉及药物麻醉及药物n 母体低温母体低温n 先心病先心病(3(3）诊断胎儿宫内窘迫：诊断胎儿宫内窘迫：n 110bpm110bpm，逐渐下降，逐渐下降n 110bpm110bpm，变异减少，晚

15、，变异减少，晚减，变异减退减，变异减退n 100bpm100bpm，持续，持续3-53-5分钟分钟以上以上心动过缓n孕早期：孕早期：n妊娠妊娠6周周: 125.8 bpmn妊娠妊娠7周周:159.6 bpmn妊娠妊娠8周周:179.3 bpm与胚胎的心脏及其传导系统的发育有关与胚胎的心脏及其传导系统的发育有关n孕孕24周周:146.0 bpmn孕孕30周周:139.9 bpmn孕孕36周周:138.4 bpm。副交感神经在妊娠中期开始急速发育起来副交感神经在妊娠中期开始急速发育起来,其紧张性也增高其紧张性也增高,并逐渐形成副交感占优势并逐渐形成副交感占优势,使胎心率成减慢趋势使胎心率成减慢趋势

16、（Baseline FHR Variability）n1.定义： FHR基线在振幅和频率上的不基线在振幅和频率上的不规则波动，由规则波动，由FHR曲线的波峰至波谷的曲线的波峰至波谷的测定来表示。测定来表示。n2.原因：n以前认为：胎儿交感与付交感神经相互拮抗，控制心率使以前认为：胎儿交感与付交感神经相互拮抗，控制心率使每次心跳（每次心跳（from beat to beatfrom beat to beat）间时间不等，间时间不等， 即瞬间胎即瞬间胎心率有变化心率有变化 （若每次跳间心时间相同，则呈现光滑曲线）（若每次跳间心时间相同，则呈现光滑曲线）n目前研究认为：变异和加速是由植物神经中枢以外

17、的上位目前研究认为：变异和加速是由植物神经中枢以外的上位中枢中枢( (如大脑皮质如大脑皮质) )影响。影响。缺氧加重或低血氧症时缺氧加重或低血氧症时, ,上位神经中枢首先兴奋使微细变异增加上位神经中枢首先兴奋使微细变异增加持续较长时间缺氧中枢因受到抑制持续较长时间缺氧中枢因受到抑制, ,使微细变异减少甚至消失使微细变异减少甚至消失n但睡眠、药物、胎儿大脑发育不成熟等都将影响微细变异但睡眠、药物、胎儿大脑发育不成熟等都将影响微细变异的产生的产生基线率变异性（1 1）短变异）短变异（Short Term Short Term Variability,STV; beat to Variability

18、,STV; beat to leatleat Variability Variability） 各心搏间隔时间或各心搏间隔时间或R-RR-R波波周期的微小差别，仅数毫秒，周期的微小差别，仅数毫秒，把它换算成胎心率（把它换算成胎心率（60/t60/t）时的差别，即时的差别，即STVSTV基线率变异性3.分类：图示短期变异，通过胎儿头皮电极得以图示短期变异，通过胎儿头皮电极得以测量测量(t(t为两次相邻为两次相邻R R波间的时间间隔波间的时间间隔) )短期变异图形短期变异图形短期变异图形短期变异图形（2 2）长变异）长变异（Long Term Long Term VariabilityVariab

19、ility，LTVLTV）胎心率基线上肉眼可见的上下摆动的波。胎心率基线上肉眼可见的上下摆动的波。 波波 = = 振幅振幅+ +周期数周期数振幅振幅（amplitudeamplitude）：上下摆动之波的高度：上下摆动之波的高度（bpmbpm）周期数周期数（Cycles Cycles perminuteperminute）：1 1分钟内肉分钟内肉眼可见的波动数（眼可见的波动数（cpmcpm）基线率变异性3.分类：长期变异图像长期变异图像长期变异图像长期变异图像图示胎心率长期变异，表现为胎心率图示胎心率长期变异，表现为胎心率在在125125次次/ /分至分至135135次次/ /分间变化分间变化

20、基线率变异性nFHR短变异与长变异没有差别短变异与长变异没有差别,在实际工在实际工作中应被视为统一整体作中应被视为统一整体Macones GA, Hankins GDV, Spong CY, et al. The 2008 National Institute of Child Health and Human Development Workshop Report on Electronic FetalMonitoringUpdate on Defini2tions, Interp retati on, and Research Guidelines J . Obstet Gynecol,

21、2008, 112: 661-666基线率变异性3.分类：按振幅分类按振幅分类（Edward Hon Edward Hon 标准）：标准）：n变异消失变异消失:不能检测到振幅的变化不能检测到振幅的变化; n轻度变异轻度变异:振幅变化可被检测但小于振幅变化可被检测但小于等于等于5bpm;n中度变异中度变异:振幅变化在振幅变化在625bpm;n显著变异显著变异:振幅变化大于振幅变化大于25bpm-2008年美国儿童健康与人类发展研究年美国儿童健康与人类发展研究院胎心监护研讨会院胎心监护研讨会按周期分类按周期分类（HammacherHammacher标准）：标准）： 不不 活活 跃跃 2cpm2cp

22、m 中中 等等 2-6cpm2-6cpm 正正 常常 6cpm6cpm平均变异平均变异平均变异平均变异胎心率变异图像胎心率变异图像中等变异中等变异中等变异中等变异明显变异明显变异明显变异明显变异无变异无变异无变异无变异微小变异微小变异微小变异微小变异A A，B B显示变异低减显示变异低减 （小于（小于5 5次次/ /分）分）C C，D D为正常范围为正常范围E E为变异明显增加为变异明显增加轻度变异轻度变异n胎心率基线变异与妊娠周数有关。在妊胎心率基线变异与妊娠周数有关。在妊娠娠 3236周周之间存在明显差异之间存在明显差异,妊娠妊娠 3640周变异周变异持续时间最长持续时间最长n细变异消失2

23、4-48h无治疗死亡1 1、定义：、定义：nFHRFHR加速是指波峰大于等于加速是指波峰大于等于15bpm15bpm，持续达到或超过持续达到或超过1515秒，秒，22分钟分钟 延长加速：加速时间持续延长加速：加速时间持续 2 2分钟，分钟，1010分钟分钟 心动过速：加速时间持续心动过速：加速时间持续 1010分钟分钟视为基线率改变视为基线率改变 在妊娠前在妊娠前3232周周, FHR, FHR加速是指波峰加速是指波峰10 10 bpmbpm, ,且持续时间且持续时间10 s10 s。2 2、特点：、特点：nFHRFHR加速加速: :表现为突然上升表现为突然上升, , 从起始到波峰的加速时间小

24、于从起始到波峰的加速时间小于30 s30 s3 3、分类：、分类：n周期性加速：伴随宫缩而发生的加速周期性加速：伴随宫缩而发生的加速n非周期性加速：伴随胎动、内诊非周期性加速：伴随胎动、内诊oror腹部触诊等刺激而发生的加速腹部触诊等刺激而发生的加速 n n1.定义：FHR减速主要指伴随宫缩而出减速主要指伴随宫缩而出现的短暂性现的短暂性FHR减慢。减慢。n延长减速指延长减速指FHR减少显著大于等于减少显著大于等于15 bpm,持续持续210min。n当减速持续时间超过当减速持续时间超过10min时视为基线改变。时视为基线改变。n2.分三类分三类:晚期、早期和可变减速。晚期、早期和可变减速。3.

25、3.三类减速的特点三类减速的特点三类减速的特点三类减速的特点n晚期减速晚期减速nFHR通常表现为均匀的逐渐减低和恢复通常表现为均匀的逐渐减低和恢复,与宫缩相关联与宫缩相关联nFHR逐渐减速逐渐减速,指从出现指从出现FHR减速到最低点减速到最低点30 snFHR减速幅度减速幅度,是从起始到减速的最低点来计算的是从起始到减速的最低点来计算的n减速在时间上的延迟减速在时间上的延迟,表现为表现为FHR减速的最低点发生在宫缩的最高峰之减速的最低点发生在宫缩的最高峰之后后n在大多数情况下在大多数情况下,减速起始点、最低点以及减速的恢复分别发生于宫缩的开减速起始点、最低点以及减速的恢复分别发生于宫缩的开始、

26、峰值、结束始、峰值、结束后后n早期减速早期减速nFHR通常表现为均匀的逐渐减速和恢复通常表现为均匀的逐渐减速和恢复,与宫缩相关联与宫缩相关联nFHR的逐渐减速的逐渐减速,指从出现指从出现FHR减速到最低点减速到最低点30 snFHR减速幅度减速幅度,是从起始到减速的最低点来计算的是从起始到减速的最低点来计算的n减速最低点与宫缩的峰值减速最低点与宫缩的峰值同时同时出现出现n在大多数情况下在大多数情况下,减速起始点、最低点以及减速的恢复分别与宫缩的开始、减速起始点、最低点以及减速的恢复分别与宫缩的开始、峰值、结束峰值、结束同时同时发生发生n可变减速可变减速n通常表现为通常表现为FHR的突然减速的突

27、然减速,指从起始到指从起始到FHR的最低点的最低点50-80bpm50-80bpm或或反复性早期减速反复性早期减速发生于产程发生于产程早期早期考虑窘迫考虑窘迫（1 1）早期减速）早期减速）早期减速）早期减速早期减速图形早期减速图形 （2）晚期减速：）晚期减速： 原原 因：因： （胎盘功能不正常）宫缩强、低血压、早剥（胎盘功能不正常）宫缩强、低血压、早剥 子宫血流骤减子宫血流骤减 缺氧缺氧 迷走迷走N刺激刺激 FHR下降下降 （胎盘功能不正常）妊高征、过期、（胎盘功能不正常）妊高征、过期、IUGR、 严重心血管病严重心血管病 胎儿慢性缺氧胎儿慢性缺氧 心肌缺氧心肌缺氧 FHR下降下降n特点：常发

28、生于宫缩顶峰之后特点：常发生于宫缩顶峰之后15 秒秒,（平均宫缩开始（平均宫缩开始后后30秒），与宫缩不同步；胎心率基线常偏高、变异秒），与宫缩不同步；胎心率基线常偏高、变异减少或消失，下降缓慢，恢复亦慢。减少或消失，下降缓慢，恢复亦慢。轻度：下降轻度：下降45bpm.晚期减速图形晚期减速图形 临床意义：临床意义： 原因是缺氧致迷走原因是缺氧致迷走N N亢进和亢进和/ /或对心肌的抑制所致或对心肌的抑制所致 多出现伴胎盘功能不良多出现伴胎盘功能不良 判断：结合宫缩强弱、产程进展判断：结合宫缩强弱、产程进展 宫缩正常宫缩正常+LD+LD频发频发+ +产程早期产程早期严重严重 宫缩正常宫缩正常+L

29、D+LD频发频发+ +基线过缓基线过缓严重严重 宫缩正常宫缩正常+LD+LD频发频发+ +变异消失变异消失严重严重 宫缩正常宫缩正常+LD+LD偶发偶发+ +宫口开宫口开无大害无大害（3）变异减速：原原 因因 主要是脐带受压引起主要是脐带受压引起临床意义临床意义： 分娩中有分娩中有50%50%出现、多为短暂、可出现、多为短暂、可矫治，无意义矫治，无意义 发生率发生率 宫缩频率宫缩频率30%30%有意义有意义发生率发生率 宫缩频率宫缩频率75%75%窘迫窘迫分度：分度： 轻度：胎心率轻度：胎心率80bpm,不管持续时间长短。不管持续时间长短。中度：胎心率中度：胎心率80bpm,持续时间持续时间6

30、0秒。秒。重度：胎心率重度：胎心率60秒。秒。变异减速图形（4 4）延长减速：）延长减速：定定 义：义：FHRFHR减慢至少减慢至少15bpm15bpm，持时持时2 2分钟，但不超过分钟，但不超过1010分钟。分钟。 若持续若持续1010分钟分钟 心动过缓心动过缓原原 因：因：严重变异减速、晚减发展严重变异减速、晚减发展 脐带脱垂脐带脱垂 强直性宫缩强直性宫缩 仰卧位综合征仰卧位综合征 药物（麻、药物（麻、MgSOMgSO4 4等）等） 胎头下降过速、阴道检查等胎头下降过速、阴道检查等临床意义：临床意义：严重变异减速、晚减发展严重变异减速、晚减发展 严重严重 一过性一过性 良好良好 时间久时间

31、久 脐带因素多见脐带因素多见 立即终止立即终止延长减速图形延长减速图形子宫过度刺子宫过度刺激造成的延激造成的延长减速，在长减速，在子宫高张缓子宫高张缓解后，胎心解后，胎心率恢复。率恢复。1.FHR图形的判读原则图形的判读原则 FHR反应是一个动态过程反应是一个动态过程,随着时间的变化随着时间的变化, FHR的类型呈现动态的、暂时的变化的类型呈现动态的、暂时的变化,需要不断的重新评需要不断的重新评估。估。FHR从一种类型转换到另一种类型是很常见的从一种类型转换到另一种类型是很常见的nFHR呈现加速呈现加速:可确信无胎儿代谢性酸中毒的存在可确信无胎儿代谢性酸中毒的存在,nFHR无加速无加速:不能预

32、示酸中毒的存在。不能预示酸中毒的存在。n中度的中度的FHR变异变异:预示不存在胎儿代谢性酸中毒。预示不存在胎儿代谢性酸中毒。nFHR轻度变异或变异消失轻度变异或变异消失:不能预示胎儿存在缺氧或代谢性酸中毒不能预示胎儿存在缺氧或代谢性酸中毒n显著的显著的FHR 变异变异:临床意义尚不清楚临床意义尚不清楚2. FHR图形分类图形分类nFHR图形分类图形分类为为正常图形正常图形.n预测胎儿处于正常酸碱平衡状态。预测胎儿处于正常酸碱平衡状态。n可遵从常规的临床操作可遵从常规的临床操作,不需要特别的处理。不需要特别的处理。nFHR图形分类图形分类为为不确定图形不确定图形。n它不能用来预测胎儿酸碱状态的异

33、常它不能用来预测胎儿酸碱状态的异常,但目前还没有足够的证据但目前还没有足够的证据可以将其归类于分类可以将其归类于分类或分类或分类。nFHR图形的分类图形的分类需要评估和继续监护并重新评估需要评估和继续监护并重新评估,要考虑综合要考虑综合的临床状况。的临床状况。nFHR图形分类图形分类为为异常图形异常图形。n在进行监测时在进行监测时,它预示着胎儿酸碱状态的异常它预示着胎儿酸碱状态的异常,需要进行即时性需要进行即时性评估。评估。n根据临床特点根据临床特点,采取迅速的临床处理采取迅速的临床处理,包括但并非仅限于此包括但并非仅限于此:对母对母体供氧、改变母体体位、停止产程中宫缩剂使用和纠正母体低体供氧

34、、改变母体体位、停止产程中宫缩剂使用和纠正母体低血压等。血压等。2. FHR图形分类图形分类n型型: FHR图形的分类图形的分类包含以下各项包含以下各项n基线率基线率: 110160bpm; nFHR基线变异性基线变异性:中度中度;n加速加速:存在与否均可存在与否均可n晚期减速或可变减速晚期减速或可变减速:不存在不存在;早期减速早期减速:存在与否均可存在与否均可;n型型: FHR图形的分类图形的分类包含除分类包含除分类与分类与分类的所有其他类型的的所有其他类型的FHR图形图形,包含以下任何情况包含以下任何情况n基线率基线率:心动过缓不伴有基线变异的消失心动过缓不伴有基线变异的消失;心动过速心动

35、过速nFHR基线变异基线变异:轻度的基线变异轻度的基线变异;不伴反复减速的基线变异消失不伴反复减速的基线变异消失;显著的基线变异显著的基线变异n加速加速:胎儿受刺激后没有产生胎儿受刺激后没有产生FHR加速加速n周期或间断减速周期或间断减速:反复性可变减速伴有轻度或中度基线变异反复性可变减速伴有轻度或中度基线变异;延长减速延长减速, 210min间间;反复性晚期减速伴有中度的基线变异反复性晚期减速伴有中度的基线变异;可变减速伴有其他特性可变减速伴有其他特性,如如,恢复恢复至基线缓慢至基线缓慢, “尖峰型尖峰型”或或“双峰型双峰型”n型型: FHR图形的分类图形的分类包含以下任意一种情况包含以下任

36、意一种情况n不存在不存在FHR基线变异基线变异并伴有以下任意一种情况并伴有以下任意一种情况:n反复的晚期减速反复的晚期减速;n反复的可变减速反复的可变减速;n心动过缓心动过缓;n正弦曲线图形正弦曲线图形 1、 NST 无宫缩、无其它外界刺激下，对胎儿进无宫缩、无其它外界刺激下，对胎儿进 行胎心率观察记录，称无刺激试验（行胎心率观察记录，称无刺激试验（Non Non Stress Test) Stress Test) 目目 的：的：观察有无伴随胎动之胎心率加速， 亦称胎心率加速试验（1）NST的应用指征、时机及频率（ ACOG建议）产前监护主要用于高危妊娠：产前监护主要用于高危妊娠：n抗心磷脂综

37、合症、未控制的甲状腺功能亢进、血红蛋白病、紫绀型心脏病、系统性红斑狼疮、慢性肾脏疾病、1型糖尿病、高血压、子痫前期、羊水过少、羊水过多、胎儿生长受限( FGR) 、多胎妊娠、过期妊娠、较为严重的同种免疫性疾病(母儿血型不合等) 、胎动减少、死胎史产前胎儿监护启动时机：产前胎儿监护启动时机：n妊娠3234周n存在孕前糖尿病或多个高危因素并有FGR, 应提前到2628孕周。产前胎儿监护的频率：产前胎儿监护的频率： 主要根据孕妇所存在的高主要根据孕妇所存在的高危因素和所发现的胎儿监危因素和所发现的胎儿监护异常情况而定。护异常情况而定。n一般每周12次n1型糖尿病、FGR、过期妊娠、重度子痫前期、严重

38、贫血或曾经有过胎儿死亡史等,每周至少监护2次n监护过程中发现异常,应进行多种监护方式以证实,并持续监护至正常为止nSOGC胎心监护指南强调:当存在影响围产结局高危因素时,可以考虑产前NST(循证医学证据2B) 。nNST应该尽快由受过专门训练和注册的人员判断结果,一旦明确NST图形为不典型或异常,应该通知医生,查看NST图形并立即进行相应处理( 2B) 。（2 2）NSTNST曲线判断顺序曲线判断顺序 基线高低（基线高低（110-160bpm110-160bpm） 细变异振幅、周期（细变异振幅、周期（6-25bpm6-25bpm、6cpm6cpm）胎动胎动加速次数（加速次数（20min20mi

39、n）（）（15bpm 15bpm 持持1515秒）秒）（3 3）NSTNST分型分型反应型（Reactive pattern）无反应型（Non-reactive pattern）混合型（Combined pattern）正弦型（Sinusoidal pattern）不满意型（Unsatisfactory pattern）（4 4）反应型）反应型NSTNST 20min 20min 内，胎心率基线内，胎心率基线110-160bpm110-160bpm，细变异振幅细变异振幅6bpm 6bpm 以上，至少有以上，至少有3 3次以上胎动伴次以上胎动伴胎心率加速胎心率加速15bpm,15bpm,持续时间

40、持续时间1515秒，称为秒，称为NST NST 反应型。反应型。 意义：意义：意义：意义： 1. 1. 1. 1. 胎儿胎盘功能良好胎儿胎盘功能良好, ,预示着预示着1周之内周之内(如果母儿情况稳定如果母儿情况稳定)围产结局良好围产结局良好,无特殊情况无特殊情况1 1周后复查周后复查 2.2.2.2. 胰岛素依赖型糖尿病或延期妊娠者胰岛素依赖型糖尿病或延期妊娠者, 建议每周至少两次建议每周至少两次NST 临床：临床：临床：临床： 20min 20min 内无胎动及加速内无胎动及加速 刺激刺激 继续继续20min20min出现出现反应型反应型 20min 20min 内先有频频胎动和加速，后有胎

41、动停止，胎心率平稳内先有频频胎动和加速，后有胎动停止，胎心率平稳反应型反应型 （醒睡周期明显）（醒睡周期明显） 20min 20min 内恰在觉醒期（胎动及加速正常）无需等到熟睡期内恰在觉醒期（胎动及加速正常）无需等到熟睡期反应型反应型（5）无反应型NST 40min 以上，胎心率基线110-160 bpm， 细变异振幅6bpm，无胎动或有胎动无加 速（或上升15bpm而15秒） 除外药物影响（镇静、降压）除外药物影响（镇静、降压）（6）混合型有反应型特点也有无反应型特点主要依据：主要依据：随胎动加速的次数不够临床意义：临床意义：可能有低氧、但不严重 （可能胎儿胎盘功能低下）（7 7）正弦型：

42、）正弦型： 是是FHR的一种特殊类型的一种特殊类型,指指FHR基线有显著平滑的正弦波型基线有显著平滑的正弦波型,周期频率在周期频率在35次次/min,持续时间持续时间20min. 无胎动反应无胎动反应 基线率基线率110-160bpm 110-160bpm 波形连续、反复出现波形连续、反复出现 圆滑一致、细变异消失圆滑一致、细变异消失 振幅小者振幅小者5-15bpm5-15bpm 振幅大者振幅大者30-50bpm30-50bpm 基本周期一致（基本周期一致（3-5cpm3-5cpm） 持时持时20min 20min 分钟分钟 （中枢（中枢N N控制紊乱）控制紊乱）正弦心律（8 8）不满意型）不

43、满意型 记录不成功：记录不成功：记录不成功：记录不成功： 孕妇不合作孕妇不合作 胎动频繁胎动频繁 胎背向后胎背向后 羊水过多羊水过多 仪器不良仪器不良 外界干扰外界干扰（9 9 9 9）NSTNSTNSTNST时胎心时胎心时胎心时胎心减速减速减速减速 （无胎动及宫缩）（无胎动及宫缩）（无胎动及宫缩）（无胎动及宫缩）临床意义：临床意义：临床意义：临床意义：原因复杂原因复杂 需结合临床：过期、羊水少、需结合临床：过期、羊水少、B B超、仰卧、低血压等超、仰卧、低血压等处处处处 理：理：理：理：侧身、延长监护时间侧身、延长监护时间 （偶发宫缩出现晚减（偶发宫缩出现晚减缺氧比较确定）缺氧比较确定）（1

44、0101010）强调）强调）强调）强调nNSTNST反应型临床意义反应型临床意义公认无疑公认无疑nNSTNST无反应型临床意义无反应型临床意义部分为假阳性部分为假阳性 胎儿睡眠：周期胎儿睡眠：周期20-60min 20-60min 个别可长达个别可长达2h2h （睡眠时不仅不会出现胎动胎心加速，连细变异变明显减少）睡眠时不仅不会出现胎动胎心加速，连细变异变明显减少） 药物：镇静、麻醉、药物：镇静、麻醉、MgSOMgSO4 4 母体仰卧位母体仰卧位nNSTNST假阴性率假阴性率指监护结果正常的胎儿在指监护结果正常的胎儿在1 1周内死周内死亡的发生率（亡的发生率（0.40.41.9)1.9)。nN

45、STNST假阳性率假阳性率指监护结果异常，但并没有胎儿指监护结果异常，但并没有胎儿急性受损（如羊水粪染、产时胎儿窘迫、低急性受损（如羊水粪染、产时胎儿窘迫、低ApgarApgar评分等）或慢性受损（胎儿生长迟缓等）评分等）或慢性受损（胎儿生长迟缓等）的证据的证据(30.0(30.0以上以上) )。nFreeman(1982)Freeman(1982)报道，报道，CSTCST的假阴性率为的假阴性率为0.40.4。n产前最后一次监护结果为产前最后一次监护结果为NSTNST有反应型、有反应型、CSTCST阴性，则围产儿死亡率为阴性，则围产儿死亡率为2.32.3；n产前最后一次监护结果为产前最后一次监

46、护结果为NSTNST无反应型、无反应型、CSTCST阳性，围产儿死亡率为阳性，围产儿死亡率为176.5176.5。 综合评判胎儿情况综合评判胎儿情况 （FischerFischer法）法） （基线率、基线变异、周期性改变）（基线率、基线变异、周期性改变）项目项目0 01 12 2基线率基线率100180180100-110100-110160-180160-180110-160110-160LTVLTV振幅振幅555-10 or 305-10 or 3010-3010-30周期周期266加速加速无无周期性周期性非非周期性周期性减速减速LDLD、or or 重度重度VDVD轻度轻度VDVD无无8

47、-108-10分分分分胎儿良好胎儿良好胎儿良好胎儿良好5-75-7分分分分 可疑，需复查可疑，需复查可疑，需复查可疑，需复查 4 4 胎儿缺氧胎儿缺氧胎儿缺氧胎儿缺氧、OCT：催产素激惹试验催产素激惹试验n 是用点滴催产素人为地诱发宫缩，藉是用点滴催产素人为地诱发宫缩，藉以观察胎心率的变化，进而推测胎盘及以观察胎心率的变化，进而推测胎盘及胎儿状况的试验。胎儿状况的试验。 方法：方法： 先行先行NST1040分钟，获得较稳定分钟，获得较稳定图型后，用催产素图型后，用催产素2.5u加入加入5%G.S 500毫升中点滴，开始为毫升中点滴，开始为0.51.0 m/分分(2(24 4滴分滴分) )开始，

48、渐加强，使宫缩出现开始，渐加强，使宫缩出现至至1010分钟有分钟有3 3次，持续次，持续4040秒，强度中等，秒，强度中等，停止停止催产素点滴，催产素点滴，监护直至宫缩消失。监护直至宫缩消失。适应症：适应症：nNSTNST无反应者可行无反应者可行OCTOCT，但必须注意如果但必须注意如果NST 6NST 6分以下，表示胎儿储备能力较差，如果行分以下，表示胎儿储备能力较差，如果行OCTOCT有一定危险性，应列为禁忌症之一。有一定危险性，应列为禁忌症之一。禁忌症禁忌症：n产前出血产前出血羊水过多或过少羊水过多或过少 多胎妊娠多胎妊娠疤痕子宫疤痕子宫 NST 6分以下分以下有早产史有早产史结果判断：

49、结果判断：n 1、阳性阳性：周期性子宫收缩时，胎心率：周期性子宫收缩时，胎心率 n 出现连续出现连续3次以上晚期减速。次以上晚期减速。 2、阴性阴性：胎心基线及变异正常，无晚期：胎心基线及变异正常，无晚期 n 减速，往往伴有加速。减速，往往伴有加速。 3、可疑可疑：出现散发性晚期减速或散发性：出现散发性晚期减速或散发性 n 变异性减速或频发性早期减速。变异性减速或频发性早期减速。指在待产中对于胎心变化和宫缩情况同时进行的指在待产中对于胎心变化和宫缩情况同时进行的持续描记。持续描记。作用：作用：n持续而精确地评估胎心基线的变异、胎动时胎心率变化持续而精确地评估胎心基线的变异、胎动时胎心率变化n精

50、确评估宫缩时胎心率变化精确评估宫缩时胎心率变化n能间接反映胎儿宫内缺氧状态能间接反映胎儿宫内缺氧状态n对高危妊娠进行监测对高危妊娠进行监测.n孕妇高危因素：孕妇高危因素：妊娠期高血压疾病、妊娠期糖妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、过期妊娠、孕妇内外科合并症、阴道流尿病、过期妊娠、孕妇内外科合并症、阴道流血、足月孕胎膜早破超过血、足月孕胎膜早破超过24h、宫内感染、有、宫内感染、有剖宫产史、产前出血、早产、引产及不良围产剖宫产史、产前出血、早产、引产及不良围产儿结局史等。儿结局史等。n胎儿高危因素胎儿高危因素:宫内发育迟缓、宫内发育迟缓、羊水粪染羊水粪染、听、听诊时异常胎心率、早产儿诊时异常胎心率

51、、早产儿,异常子宫动脉血流、异常子宫动脉血流、同种免疫、多胎妊娠、臀位、羊水过多及胎动同种免疫、多胎妊娠、臀位、羊水过多及胎动减少减少胎粪污染与胎儿缺氧胎粪污染与胎儿缺氧n2010年第年第2期期中国妇科与产科杂志中国妇科与产科杂志指出：多数羊指出：多数羊水呈现胎粪污染时多数不伴有胎儿缺氧水呈现胎粪污染时多数不伴有胎儿缺氧,不需要干预不需要干预,应进一步结合其他胎儿监测应进一步结合其他胎儿监测,判定胎儿有无缺氧。判定胎儿有无缺氧。n胎粪排出污染羊水是胃肠道成熟的表现胎粪排出污染羊水是胃肠道成熟的表现n脐带受压而引起的迷走神经刺激的结果脐带受压而引起的迷走神经刺激的结果n影响胎粪排出的主要因素是孕

52、周影响胎粪排出的主要因素是孕周( B) n缺氧和酸中毒本身并不会导致胎粪排出缺氧和酸中毒本身并不会导致胎粪排出(证据等级证据等级B) n当当FHR图形异常时图形异常时,胎粪的出现则与胎儿酸中毒、不胎粪的出现则与胎儿酸中毒、不良围产儿预后可能有关良围产儿预后可能有关n单纯的羊水污染不是胎儿窘迫的一个标志单纯的羊水污染不是胎儿窘迫的一个标志,仅仅是连仅仅是连续胎心监护的指征续胎心监护的指征。nFHR图形正常图形正常, 胎儿酸中毒发生率少胎儿酸中毒发生率少,没有必要立即终止妊没有必要立即终止妊娠。娠。n产时没有高危因素者产时没有高危因素者宫缩后进行间歇性听宫缩后进行间歇性听诊诊,时间为时间为1min

53、,第一产程每第一产程每1530min听诊一听诊一次次,第二产程每第二产程每5min听诊一次。听诊一次。n有有高危因素高危因素,以及低危因素者出现以及低危因素者出现羊水粪染羊水粪染、阴道流血、难产阴道流血、难产等情况等情况,需要做胎儿电子监护需要做胎儿电子监护并对产时并对产时CTG描记曲线进行合理评估描记曲线进行合理评估n按照加拿大妇产科协会按照加拿大妇产科协会(SOGC) 2007年指南中年指南中正常、非典型、异常三种类型进行分级正常、非典型、异常三种类型进行分级产时产时CTG的分级表的分级表基线基线变异变异减速减速加速加速正常正常CTG110160bpm625bpm; 5bpm持续时间持续时

54、间40 min无无/偶尔出现的不复杂变异偶尔出现的不复杂变异;早期减早期减速速胎儿头皮兴奋刺自胎儿头皮兴奋刺自发性加速发性加速: FHR上上抬抬15bpm以上以上,持持续续15s; 32周周, FHR上抬上抬10bpm以上以上,持续持续10s非典型非典型CTG100 110bpm; 160 bpm持续持续3080min;基线上抬基线上抬2 min但但3min无无异常异常CTG80min;基线游走基线游走 80min; 25bpm持续持续 10min;正弦波正弦波反复出现反复出现3次的复杂次的复杂变异变异减速减速:胎心率减速胎心率减速60s;变异变异消失消失;双相双相变异变异;缓慢恢复至基线缓慢

55、恢复至基线; 减速后减速后基线基线降低降低;基线基线过高或过低过高或过低;超过超过50%的宫缩后出现的宫缩后出现晚期减速晚期减速;单次单次延长减速延长减速持续持续310min无无产时产时CTG的分级管理的分级管理n正常正常CTG：间隔间隔30min做一次做一次EFM,缩宫素可以持续滴注缩宫素可以持续滴注n非典型非典型CTG：n首先采用宫内复苏的方法首先采用宫内复苏的方法,改善子宫血流、脐带循环、提高孕妇携氧状态。改善子宫血流、脐带循环、提高孕妇携氧状态。左侧卧位左侧卧位面罩吸氧面罩吸氧( 810L /min) 减少或者停止缩宫素滴注减少或者停止缩宫素滴注行阴道检查以减轻脐带受压行阴道检查以减轻

56、脐带受压胎心率减慢可以考虑行羊膜腔内灌注晶体液胎心率减慢可以考虑行羊膜腔内灌注晶体液500mL训练孕妇改善呼吸和屏气用力等训练孕妇改善呼吸和屏气用力等n然后就要考虑可能的原因然后就要考虑可能的原因,判断非典型判断非典型CTG持续时间和胎儿的储备能力。持续时间和胎儿的储备能力。孕周孕周 34周周,延长减速延长减速 7.25,但是非典型但是非典型CTG持续时间过长甚至出现异常持续时间过长甚至出现异常CTG, 30min内应重复内应重复胎儿头皮血胎儿头皮血pH值检测。值检测。npH值值 7.20或者更低或者更低,紧急情况下应手术终止妊娠紧急情况下应手术终止妊娠非典型和非典型和(或或)异常异常CTG的

57、临床处理的临床处理1.心动过缓n首先考虑原因：n孕妇体位、低血压、药物反应、结缔组织病、心脏传导阻滞(系统性红斑狼疮等) ;n胎儿缺氧,胎位不正如顶先露、枕后位、横位等慢性抬头受压导致迷走神经兴奋、胎儿心脏传导阻滞、瓣膜缺损都可能导致胎心心动过缓。n阴道检查,上推抬头减轻脐带受压。n结果：n如果原因不明或可逆的,宫内复苏后再进行评估。n如果胎心率160bpm持续 80min,应考虑尽快终止妊娠。非典型和非典型和(或或)异常异常CTG的临床处理的临床处理2.心动过速n微小/无变异： 80min的基线变异。n胎儿睡眠状态、胎肺发育不成熟、使用镇静剂、低氧血症等n临床情况允许时先行胎儿头皮刺激n如果

58、考虑终止妊娠最好进行胎儿头皮血pH值检测。n显著变异： 25bpm持续 10min的基线变异。n胎儿能耐受中等程度缺氧n临床情况允许时也要先行胎儿头皮刺激n如果考虑终止妊娠最好进行胎儿头皮血pH值检测。n正弦波在宫缩时,基线变异消失,固定振幅515bpm,频率35周期/min,基线显得圆而一致,持续10min以上。n胎儿贫血HB 4 年, 15 名4 年)阅读图纸进行了研究。n所有产科医生：n正常CTG的解释较好, n较强宫缩时正常CTG的认同程度降低, n异常CTG的认同程度较低。n产科医生解释图纸后不做临床干预的人较多。n异常CTG,高年资产科医生认同程度高于低年资医生 培训产科医生正确阅

59、读并解释CTG曲线对于临床决策是非常重要-Palomaki O, et al. Journal of PerinatalMedicine, 2006连续性CTG与间歇性听诊、间歇CTG比较Alfirevic等对37 000名产妇的12项临床研究进行回归性分析。n连续性CTG与间歇性听诊比较：新生儿癫痫有所减少，但新生儿脑瘫,围生儿死亡没有差异。n连续CTG组的剖宫产和器械阴道分娩总体上却有统计学意义增加。连续性CTG在总体评估上并未显示出优于其他评估方法的优点,相反,间歇性CTG与间歇性听诊相结合,却很常见, 这种结合可以使数量很少的分娩监护仪和耗材得到充分利用国内现状国内现状n目前国内还没有相应的CTG分级管理标准n在国外是否终止妊娠多采用胎儿头皮血pH值检测来判断,而国内能进行相关检测的单位很少n需结合其他监测手段进行综合判断,才能进行正确的临床决策。