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1、济宁市第一人民医院医院 急救中心 刘云海急性腹痛急性腹痛 急性腹痛早识别早诊断的意义l l患者患者最最常见的主诉常见的主诉l l医师医师最最头痛的症状学头痛的症状学l l处理不当处理不当最最易产生纠纷易产生纠纷l l起起病病急急,病病因因繁繁杂杂，病病情情多多变变，涉涉及及学学科科广广，诊断处理不当，常可造成恶果诊断处理不当，常可造成恶果。l l尽尽快快作作出出诊诊断断，防防误误诊诊、漏漏诊诊及及误误治治，从从而改善预后而改善预后。 急性腹痛常规的诊断流程l l迅速、细致的询问病史、详细的体格检查迅速、细致的询问病史、详细的体格检查（重视病人的生命体征重视病人的生命体征BP、HR）l l选择作
2、一些辅助检查选择作一些辅助检查l l综合全面的材料分析综合全面的材料分析l l动态观察病情变化，及时扑捉新的信息动态观察病情变化，及时扑捉新的信息何谓腹痛综合全面的分析起病情况起病情况l l有无先驱症状有无先驱症状l l内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛l l外科急腹症则先有腹痛，继之发热外科急腹症则先有腹痛，继之发热腹痛部位l l腹痛起始和最明显的部位腹痛起始和最明显的部位,病变所在部位病变所在部位l l有无有无转移痛转移痛,放射痛放射痛l l阑尾炎阑尾炎-转移性右下腹痛转移性右下腹痛l l网膜网膜回肠回肠-中上腹中上腹/脐周脐周l l胆道病变胆道病变-右肩
3、背部放射右肩背部放射l l胰腺炎胰腺炎-左腰部放射左腰部放射l l肾绞痛肾绞痛会阴放射会阴放射腹痛的性质l l腹膜炎呈持续性锐痛腹膜炎呈持续性锐痛l l空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛l l脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛l l血管梗阻疼痛剧烈、持续血管梗阻疼痛剧烈、持续l l中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位腹痛的特点l l持续性腹痛多反映腹内炎症和出血持续性腹痛多反映腹内炎症和出血l l阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛l l持续性腹痛伴阵发性加重炎症和梗阻并持续
4、性腹痛伴阵发性加重炎症和梗阻并存存l l初期呈进行性加重多为急性炎症初期呈进行性加重多为急性炎症诱发加剧或缓解疼痛的因素l l急性腹膜炎静卧减轻急性腹膜炎静卧减轻,腹壁加压或改变体位腹壁加压或改变体位时加剧时加剧l l铅绞痛时患者喜按铅绞痛时患者喜按l l胆绞痛时因脂肪餐诱发胆绞痛时因脂肪餐诱发l l急性胃扩张常有爆食史急性胃扩张常有爆食史l l暴力作用常是肝脾破裂暴力作用常是肝脾破裂腹痛时的体位l l辗辗转转不不安安，腹腹痛痛喜喜按按多多为为胃胃肠肠道道疾疾病病；拒拒按多为肝、胆系疾病。按多为肝、胆系疾病。l l活活动动疼疼痛痛加加剧剧，蜷蜷曲曲侧侧卧卧痛痛减减轻轻多多为为腹腹膜膜炎。炎。l
5、 l前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病。伴随情况l l恶心、呕吐恶心、呕吐反射性反射性内脏神经受刺激所内脏神经受刺激所致致-阑尾炎阑尾炎,溃疡穿孔溃疡穿孔 胃肠道通过障碍胃肠道通过障碍呕吐呕吐-较晚较重较晚较重-肠肠梗阻梗阻l l腹痛后停止排便排气腹痛后停止排便排气机械肠梗阻机械肠梗阻l l腹泻或里急后重腹泻或里急后重-肠炎或痢疾肠炎或痢疾l l腹痛伴血便：绞窄性肠梗阻、肠套叠、溃疡性结肠炎、坏死性肠炎、缺血性疾病 (栓塞或血栓形成)伴随情况l l小儿果酱样便小儿果酱样便肠套叠肠套叠l l绞痛伴有尿频尿及尿痛绞痛伴有尿频尿及尿痛泌尿系感染或结泌尿系感染或结石石
6、l l伴有胸闷伴有胸闷咳嗽咳嗽血痰或伴有心功能不全血痰或伴有心功能不全胸膜炎胸膜炎肺部炎症肺部炎症心绞痛心绞痛肺栓塞肺栓塞l l伴寒战高热伴寒战高热急性化脓性胆道炎症急性化脓性胆道炎症腹腔脏腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎等器脓肿、大叶性肺炎等l l伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急性伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血等溶血等伴随情况l l伴休克急性腹腔出血、急性化脓性胆道伴休克急性腹腔出血、急性化脓性胆道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等急性胰腺炎、急性心肌梗死等l l伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，伴血性腹水：腹腔内脏或异位
7、妊娠破裂，恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，少恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，少数结核性渗出性腹膜炎等。数结核性渗出性腹膜炎等。脓性腹水：脓性腹水：化脓性腹膜炎化脓性腹膜炎即往史 应重点询问应重点询问既既往有否引起急性腹痛往有否引起急性腹痛病史，有无类似发作史；手术史、病史，有无类似发作史；手术史、月经生产史、外伤史及有害物接触月经生产史、外伤史及有害物接触史等。史等。做好诊断、鉴别诊断l l判断是否全身疾病的腹部表现腹型过敏判断是否全身疾病的腹部表现腹型过敏性自癜、糖尿病酮症酸中毒等性自癜、糖尿病酮症酸中毒等l l判断判断原发病在腹腔或腹外原发病在腹腔或腹外腹外可有急性腹外可有急性腹痛肺炎
8、、胸膜炎、心绞痛腹痛肺炎、胸膜炎、心绞痛l l原发病在腹腔内应区别是内科还是外科原发病在腹腔内应区别是内科还是外科内内科急腹症常有发热或其他前驱症状，而后科急腹症常有发热或其他前驱症状，而后出现腹痛，常不能准确定位，疼痛范围不出现腹痛，常不能准确定位，疼痛范围不局限，缺乏固定痛点，并无腹膜刺激征，局限，缺乏固定痛点，并无腹膜刺激征，喜按喜按做好诊断、鉴别诊断l l外科急腹症常先有腹痛疼痛范围局限通常外科急腹症常先有腹痛疼痛范围局限通常有固定压痛点及，腹膜刺激征，拒按有固定压痛点及，腹膜刺激征，拒按内科外科急性腹痛的不同特点l l内内科科腹腹腔腔脏脏器器疾疾病病所所致致急急性性腹腹痛痛的的特特点
9、点 腹痛可轻可重，短期内病情不恶化。症状与体征不一致，主观感觉腹痛剧烈，表情痛苦，但检查腹部体征不显著，多腹软，局部轻压痛或压痛，无反跳痛。发病短期内血象正常或稍高，无中毒血象。急 诊腹透无阳性发现。内科外科急性腹痛的不同特点l l外科疾病所致急性腹痛的特点外科疾病所致急性腹痛的特点外科疾病所致急性腹痛的特点外科疾病所致急性腹痛的特点 腹痛突然发作，腹痛突然发作，剧烈，急剧发展，不及时处理，短期内病情常迅剧烈，急剧发展，不及时处理，短期内病情常迅速恶化。速恶化。表情痛苦，呻吟，大汗，面色苍白，表情痛苦，呻吟，大汗，面色苍白，辗转不安或蜷曲静卧。辗转不安或蜷曲静卧。可有腹膜刺激征可有腹膜刺激征
10、( (腹肌腹肌紧张呈板状，压痛、反跳痛明显紧张呈板状，压痛、反跳痛明显) ) 及肝浊音界缩及肝浊音界缩小或消失。小或消失。可有内出血综合征，如头晕、心慌、可有内出血综合征，如头晕、心慌、多汗、面色苍白、脉细速、血压下降等。多汗、面色苍白、脉细速、血压下降等。急诊急诊腹透可见膈下游离气体、高度胀气、鼓肠或胃扩腹透可见膈下游离气体、高度胀气、鼓肠或胃扩张、梯形液气平面等。张、梯形液气平面等。发发病短期内白细胞明显病短期内白细胞明显增高，中性及杆状核增高，中毒血象，进行性贫增高，中性及杆状核增高，中毒血象，进行性贫血等。血等。临床常见的急腹症的特点l l阑尾炎阑尾炎：无无诱因因，腹痛部位，腹痛部位先
11、中上腹先中上腹、后后右下腹右下腹、腹痛性质：腹钝痛、胀痛，后右、腹痛性质：腹钝痛、胀痛，后右下腹持续性痛，渐加剧。体温升高、白细下腹持续性痛，渐加剧。体温升高、白细胞高、核左移，胞高、核左移，需动态观察需动态观察。尤其是老年尤其是老年人，有糖尿病者、妊娠。人，有糖尿病者、妊娠。 肺炎、胸膜炎l l呼吸道感染，急性发病上腹部偏于一侧呼吸道感染，急性发病上腹部偏于一侧持持续性腹痛，性腹痛，呼吸呼吸时加加剧，限制呼吸减，限制呼吸减轻上上腹部可能有压痛，亦可能喜按，无肌痉挛腹部可能有压痛，亦可能喜按，无肌痉挛急性胆囊炎、胆石症 l l中年女性多见，多于脂餐后发作，起病突中年女性多见，多于脂餐后发作，起
12、病突然急骤然急骤中上腹中上腹扩张至右上腹先至右上腹先胀痛，痛，继之之绞痛，向右肩及背部放射，痛，向右肩及背部放射，右上腹明显压右上腹明显压痛，肌痉挛，痛，肌痉挛，MurphyMurphy征阳性，或可触及胆征阳性，或可触及胆囊炎性肿块、囊炎性肿块、恶心、呕吐、心、呕吐、发热、毒血症，、毒血症，可有可有轻度黄疸度黄疸 l l单纯胆结石，尤其颈部结石，可突发缓解单纯胆结石，尤其颈部结石，可突发缓解 急性胰腺炎 l l暴饮暴食后急骤起病先上腹中部偏左，后暴饮暴食后急骤起病先上腹中部偏左，后可扩散持续性剧烈刀割样痛，可向左腰背可扩散持续性剧烈刀割样痛，可向左腰背放射上腹压痛，肌痉挛至严重强直，脐部放射上
13、腹压痛，肌痉挛至严重强直，脐部及左肋部可见淤斑，转移性浊音可阳性及左肋部可见淤斑，转移性浊音可阳性（出血坏死）（出血坏死）胃、十二指肠穿孔 l l中年男性多见，有溃疡病史，多于食后突中年男性多见，有溃疡病史，多于食后突然发作先在中上腹，随后可扩散至全腹剧然发作先在中上腹，随后可扩散至全腹剧烈持续刀割样上腹压痛，肌痉挛明显呈板烈持续刀割样上腹压痛，肌痉挛明显呈板样强直，肝浊音消失，转移性浊音样强直，肝浊音消失，转移性浊音(+)(+)，肠，肠鸣音消失鸣音消失 l l分三阶段：化学期、反应性期、化脓性感分三阶段：化学期、反应性期、化脓性感染期染期异位妊娠破裂 l l见于育龄妇女，急性腹痛、阴道流血量
14、少、见于育龄妇女，急性腹痛、阴道流血量少、有停经史，发病突然先一侧下腹，继扩展有停经史，发病突然先一侧下腹，继扩展至全腹，但仍以下腹为显著开始可能尖锐，至全腹，但仍以下腹为显著开始可能尖锐，继而持续，伴阵发性加剧下腹部压痛伴肌继而持续，伴阵发性加剧下腹部压痛伴肌紧张，有转移性浊音紧张，有转移性浊音失血性休克失血性休克征征 心绞痛、心肌梗死心绞痛、心肌梗死l l不典型的心绞痛、心肌梗死可产生腹部疼不典型的心绞痛、心肌梗死可产生腹部疼痛，但性质大多数为阵发性，除非有心梗，痛，但性质大多数为阵发性，除非有心梗，和腹部按压无关，和腹部按压无关，ECG和心肌酶可帮助诊和心肌酶可帮助诊断断主动脉夹层l l
15、主动脉夹层：中年以上的高血压动脉硬化主动脉夹层：中年以上的高血压动脉硬化病人，发生急性剧烈腹痛，伴有休克征象病人，发生急性剧烈腹痛，伴有休克征象而血压不降者而血压不降者糖尿病酮中毒与外科急腹症鉴别l l糖尿病酮中毒发生前常有多饮多尿，糖尿病酮中毒发生前常有多饮多尿，外科外科多突然发生多突然发生l l糖尿病酮中毒先呕吐后腹痛，糖尿病酮中毒先呕吐后腹痛，外科外科先腹痛先腹痛后呕吐后呕吐l l化验检查化验检查l l糖尿病酮中毒积极治疗小时后症状糖尿病酮中毒积极治疗小时后症状消逝消逝 ,外科则外科则症状继续存在症状继续存在肠系膜动脉栓塞l l中中老老年年多多见见，有有动动脉脉硬硬化化或或心心瓣瓣病病，
16、心心房房纤纤颤颤史史，起起病病急急，腹腹中中部部剧剧烈烈持持续续性性阵阵发发加加剧剧早早期期拒拒按按，晚晚期期有有腹腹膜膜刺刺激激征征，可可触触到到炎炎块块，伴伴有有肠肠麻麻痹痹表表现现呕呕吐吐频频繁繁，呕呕吐吐物物血血样样，血血便便、可可出出现现休休克克。大大量量镇镇痛痛剂剂、解痉剂不能缓解。解痉剂不能缓解。肠系膜血栓形成 l l有腹腔内感染或门静脉高压（肝硬化或肿有腹腔内感染或门静脉高压（肝硬化或肿瘤压迫），起病缓腹中部持续性钝痛瘤压迫），起病缓腹中部持续性钝痛压痛痛及肌及肌紧张，肠麻痹，肠麻痹，转移性移性浊音音()()可能触可能触到到肠段段肿块伴肌伴肌痉挛可有恶心、呕吐，呕可有恶心、呕吐
17、，呕出物暗黑便臭出物暗黑便臭 肾、输尿管结石 l l发作突然，过去可能有反复发作史，腹部发作突然，过去可能有反复发作史，腹部两侧或腹部一侧阵发剧烈绞痛，向外生殖两侧或腹部一侧阵发剧烈绞痛，向外生殖器放射器放射肾区叩痛，一侧腹部自上而下沿锁肾区叩痛，一侧腹部自上而下沿锁骨中线压痛，无肌痉挛骨中线压痛，无肌痉挛恶心、呕吐、尿频、恶心、呕吐、尿频、尿急，一般不发热尿急，一般不发热 缺血性肠病l l老年人有动脉硬化病史，吃饭后老年人有动脉硬化病史，吃饭后12小时小时出现腹痛。出现腹痛。急性右心衰l l肝郁血，迅速肿大的肝脏使其包膜紧张，肝郁血，迅速肿大的肝脏使其包膜紧张，右上腹痛，可放射至右肩，有时痛
18、可很右上腹痛，可放射至右肩，有时痛可很重，似急性胆囊炎重，似急性胆囊炎经验教训l l女 30 前晚吃饺子后出现腹痛，持续性伴阵发加重，6小时候就诊外院，查白细胞正常，血尿淀粉酶正常，腹部B超（）15小时来诊，痛苦病容，屈曲位，剑下压痛，腹软、无发热、33小时出现发热，但腹痛减轻例2l l男35 腹痛2小时来诊、恶心、无发热，即往胃病史wbc 高，剑下压痛，血尿淀粉酶初诊急性胃炎，治疗后腹痛减轻，回家，第二天仍腹痛来诊，继续用药对症处理，痛发展到全腹，腹肌紧张，呈板状外科会诊消化道穿孔手术未见异常例3l l女29 头晕、胸闷1小时来诊，查体：血压低、面色正常、腹部轻压痛、HB低，ECG（）但自述
19、月经正常。例4l l男23看完电影翻越大铁门时摔倒，左上腹轻微疼痛及恶心，步行来诊，查神清，心律110次、腹平软，左上腹轻压痛，看外科后瞩回家，行至医院大门口摔倒手术急性胸痛急性胸痛早期识别高危胸痛l l急诊科医师目标要识别胸痛的危险程度识别胸痛的危险程度，早期筛出高危者绿色通道，规范胸痛的管理，提高胸痛的诊疗效果，减少不良事件，降低医疗费用。l l国外建立疼痛中心建立一系列胸痛诊疗程序急诊常见的高危胸痛l l高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（UAP、AMI)l l高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸张力性气胸急性
20、胸痛诊断思路l l病史、体格检查、辅助检查（病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片、胸片、酶学等）酶学等）l l区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性性l l判断危险度判断危险度有助于胸痛的诊断和鉴别诊断l l疼痛的部位疼痛的部位l l疼痛的性质疼痛的性质l l疼痛的时间及影响因素、缓解因素疼痛的时间及影响因素、缓解因素l l疼痛的伴随症状疼痛的伴随症状l l即往史即往史胸痛的部位胸痛的部位许多疾病引起的胸痛常有一定的部位，有许多疾病引起的胸痛常有一定的部位，有的尚有固定的放射区。的尚有固定的放射区。带状疱疹呈多数小水疱带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经分布，群
21、，沿神经分布，不越过中线，有明显的痛感。不越过中线，有明显的痛感。 胸痛的部位胸痛的部位心心绞绞痛痛与与急急性性心心肌肌梗梗死死的的疼疼痛痛常常位位于于胸胸骨骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧。后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧。食食管管疾疾患患、隔隔疝疝、纵纵隔隔肿肿瘤瘤的的疼疼痛痛也也位位于于胸骨后。胸骨后。自自发发性性气气胸胸、急急性性胸胸膜膜炎炎、肺肺栓栓塞塞等等常常呈呈患侧的剧烈胸痛。患侧的剧烈胸痛。胸痛的性质 l l肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛。肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛。l l肌痛则常呈酸痛；肌痛则常呈酸痛；l l骨痛呈酸痛或锥痛；骨痛呈酸痛或锥痛；l l食管炎、膈疝
22、常呈灼痛或灼热感；食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感；胸痛的性质l l心心绞绞痛痛或或心心肌肌梗梗死死常常呈呈压压榨榨样样痛痛并并常常伴伴有有压迫感或窒息感。压迫感或窒息感。l l主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛。主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛。l l原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。 影响胸痛的因素 l l心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解；心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解l l心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转l l胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧影响胸痛的因素l l胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓
23、活动时加剧，局部麻醉后痛即缓解；食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧l l脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时加剧l l过度换气综合征则用纸袋回吸呼气后胸痛可缓解。 胸痛的伴随症状 l l胸胸痛痛常常伴伴咳咳嗽嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致。l l胸胸痛痛常常伴伴吞吞咽咽困困难难：食管、纵隔疾病所致的；l l胸胸痛痛常常伴伴有有咯咯血血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。l l胸胸痛痛常常伴伴有有深深吸吸气气或或打打喷喷嚏嚏加加重重：胸胸椎椎病病变变胸痛的伴随症状l l胸胸痛痛常常伴伴有有高高血血压压和和 (或或) 冠冠心心病病史史：心绞痛、心肌梗死l l胸胸痛痛常常伴伴有有呼呼吸吸困困难难：肺炎、
24、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等l l胸胸痛痛常常伴伴有有特特定定体体位位缓缓解解：心包炎坐位及前倾位；二尖瓣脱垂平卧位；食管裂孔疝立位胸痛的伴随症状l l胸痛伴起病急剧胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等l l胸痛伴血流动力学异常胸痛伴血流动力学异常低血压及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）即往史l l有无类是胸痛发作史或其他系统病史有无类是胸痛发作史或其他系统病史心源性胸痛的急诊评价方法l l病史、查体l l12导 ECG(动态观察)-心肌缺血(30%)ST抬高l l对ECG无明显变化的胸痛-血清标志
25、物检查运动平板UCG核素检查(50%AMI的ECG无异常-观察期间20%AMI)-动态观察易误诊l l美国(NHAAP)年龄30伴胸痛压迫感或消化不良恶心气短大汗头昏ECG 心源性胸痛的急诊评价方法l l血清标志物检测(TNT、TNI、心肌酶谱)l lCTNT是急性心肌缺血独立危险预报因子l lCRP检测在胸痛患者危险评价l lUCG:阶段室壁运动不良(检出心肌缺血明感性85%、AMI92）l l核素心肌缺血或梗死6小时后l l若胸痛经动态观察ECG等无变化，考虑非心源性胸痛。心源性胸痛的急诊评价方法举例举例l l胸痛与呼吸运动、体位改变有关胸膜、胸痛与呼吸运动、体位改变有关胸膜、心包疾病心包
26、疾病l l抑酸药可缓解的胸痛食管疾病抑酸药可缓解的胸痛食管疾病l l存在压痛局部骨骼肌肉受累存在压痛局部骨骼肌肉受累胸痛中心l l急诊室传统的处理决策对胸痛患者的局限性急诊室传统的处理决策对胸痛患者的局限性l l19811981年美国年美国st.agnes st.agnes 医院医院l l目前目前胸痛中心任务胸痛中心任务胸痛中心任务胸痛中心任务：l l院前教育（院前教育（1010在发病在发病1 1小时来）小时来）l l强化诊断治疗措施（标准化诊断程序、评估、分强化诊断治疗措施（标准化诊断程序、评估、分层）层）l l机构的设置（独立的诊室、护士站和观察室、抢机构的设置（独立的诊室、护士站和观察室
27、、抢救设施）救设施）l l人员组成（急诊医师和心内科医师）人员组成（急诊医师和心内科医师）胸痛的分类l l呼吸系统引起的胸痛呼吸咳嗽、常伴有呼吸困难、胸痛位于病变一侧定位不是很确切。l l心血管疾病引起的胸痛定位不是很确切。不能一个手指指出具体部位。l l腹腔脏器引起的胸痛少见、误诊和漏诊常见原因l l纵隔及食管疾病引起的胸痛位置较深 食道炎和进食、体位有关急诊常见疾病的胸痛特点急诊常见疾病的胸痛特点心绞痛 l l 疼痛部位在胸骨上、中段，少数在心前区或剑突下，放射于左胸、左背、左肩、左上臂前内侧直达无名指及小指；亦可放射到颈、咽、下颌及乳突。疼痛性质为紧缩压榨感，闷胀窒息感、刺痛、锐痛、灼痛
28、甚至刀割样疼痛，偶有濒死样恐惧，迫使患者立即停止活动。l l疼痛持续时间约15分钟，休息或含服硝酸甘油后13分钟内可缓解症状。l l疼痛常因用力、劳累、饱食、情绪激动而诱发。l l发作时心电图检查可见ST段压低和T波改变。l l心肌酶学无改变 急性心肌梗死急性心肌梗死l l胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续时间达数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解。l l常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等。l l心电图和酶学检查有相应的特异性演变。主动脉夹层血肿主动脉夹层血肿 l l 本病多见于本病多见于40岁以上的男性，多有高血岁以上的男性，多有高
29、血压和动脉粥样硬化病史。压和动脉粥样硬化病史。l l突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射，随夹层血肿波及范围可延至背部放射，随夹层血肿波及范围可延至腹部、下肢、臂及颈部，极为剧烈，疼腹部、下肢、臂及颈部，极为剧烈，疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早。止痛的高峰一般较急性心梗的高峰早。止痛药常无效。痛药常无效。l l虽有休克征象，但血压仍较高，即使血虽有休克征象，但血压仍较高，即使血压一度下降但在压一度下降但在2448小时内又复上升小时内又复上升至很高。至很高。l l可伴有其他系统的表现可伴有其他系统的表现：有关：有关脏器供血脏器供血不足、夹层形成的压迫症状
30、、夹层血肿不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症群向外膜破裂穿孔三大症群头臂或锁骨下动脉上肢血压差异头臂或锁骨下动脉上肢血压差异冠脉急性心梗冠脉急性心梗肠系膜上动脉腹痛、腹泻肠坏死、消肠系膜上动脉腹痛、腹泻肠坏死、消化道出血化道出血肾动脉高血压、血尿、晚期肾衰肾动脉高血压、血尿、晚期肾衰椎动脉对侧偏瘫、同侧失明椎动脉对侧偏瘫、同侧失明颈动脉或无名动脉偏瘫、昏迷头晕颈动脉或无名动脉偏瘫、昏迷头晕支气管受压咳嗽、哮喘、呼吸困难支气管受压咳嗽、哮喘、呼吸困难食道迷走神经受压吞咽困难食道迷走神经受压吞咽困难破入心包心包积血、心包填塞、猝死破入心包心包积血、心包填塞、猝死破入胸腔胸腔积血
31、、左侧多见破入胸腔胸腔积血、左侧多见破入食道呕血破入食道呕血诊断：l lX线见上纵隔或主动脉影增宽。线见上纵隔或主动脉影增宽。l lUCG l lCT、核磁（、核磁（MRI)l l主动脉造影诊断的准确率主动脉造影诊断的准确率肺栓塞l l 体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。组织缺氧坏死者称肺梗死。l l常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤新近手术或外伤l l肺
32、总动脉的一支堵塞，可胸痛、昏厥、肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死。休克而猝死。l l仅肺动脉一分支堵塞，则症状轻重随血仅肺动脉一分支堵塞，则症状轻重随血管堵塞的大小而不同，主要表现为突发管堵塞的大小而不同，主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。疼痛可为刺性胸痛、呼吸困难与紫绀。疼痛可为刺痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，随呼吸加剧，同时伴有发热、咳嗽、咯随呼吸加剧，同时伴有发热、咳嗽、咯血，白细胞增高与转氨酶血，白细胞增高与转氨酶GOT升高。检升高。检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音。音。诊断l lD二聚体
33、初步筛选二聚体初步筛选l lECGSIQ3T3少见，少见，V1-ST-T改变改变l l血气分析血气分析l lX线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多发性小片状影。发性小片状影。l l选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可确定诊断。可确定诊断。自发性气胸 l l胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位于胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧肩、患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而加剧，背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而
34、加剧，常伴气促、干咳和进常伴气促、干咳和进行性呼吸困难，严重行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状。者可发绀和休克，但无全身中毒症状。l l胸部胸部x线检查可确诊。线检查可确诊。 颈椎病l l颈椎病性类冠心综合征或颈源假性心绞痛，颈椎病性类冠心综合征或颈源假性心绞痛，疼痛是由于颈脊神经后根受刺激所致，无疼痛是由于颈脊神经后根受刺激所致，无ECG改变，疼痛持续几分钟几小时，改变，疼痛持续几分钟几小时，硝甘无效，硝甘无效，X线检查缺诊线检查缺诊主动脉瓣病 l l主主动动脉脉瓣瓣狭狭窄窄和和 (或或) 关关闭闭不不全全均均可可引引起起心心绞痛样发作。绞痛样发作。l l主主动动脉脉瓣瓣狭狭
35、窄窄患患者者于于轻轻度度体体力力活活动动时时即即可可。诱诱发发疼疼痛痛，服服用用硝硝酸酸甘甘油油可可使使症症状状加加重重，偶可引起昏厥。偶可引起昏厥。l l主主动动脉脉瓣瓣关关闭闭不不全全者者常常于于睡睡眠眠中中发发作作胸胸痛痛，持持续续数数分分钟钟至至1小小时时以以上上。发发作作时时多多伴伴收收缩缩压压升升高高、窦窦性性心心动动过过速速及及呼呼吸吸加加快快等等。心心脏脏听听诊诊发发现现主主动动脉脉瓣瓣区区有有收收缩缩期和期和 (或或)舒张期杂音。舒张期杂音。l l超声心动图有助于诊断。超声心动图有助于诊断。胆道疾病 l l胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛，也可出现类似心绞痛样发作（胆心综合症）。
36、但胆道疾病的疼痛多在高脂饮食后发生，疼痛常自胃脘部放射至右季肋及右肩，部分患者伴有黄疸及发热。l l值得注意的是胆道疾病与冠心病均是常见病，不少患者两者兼有，并可因胆绞痛而诱发心绞痛。 心脏神经官能症 l l病人多为青年及中年人，女性较多见。其与典型心绞痛的区别要点是：l l本病的胸痛主要为短暂的 (几秒钟) 刺痛或较久的 (数小时) 隐痛。病人有时觉气闷或呼吸不畅，喜喘一、二口大气，或作叹息性呼吸，但无闷痛或较明显的压迫感。l l胸痛部位多在心尖、乳房下，或常有变动、一点痛。l l症状多出现于疲劳过后，而不在劳动或兴奋的当时，作轻度体力活动后反感舒适；l l硝酸甘油无效，或在10多分钟才“见
37、效l l患者易激动，可伴有头痛、眩晕、心悸、疲乏等神经衰弱症状。l lECG没有一张正常l l应在除外器质性胸痛的基础上诊断。食管疾病 l l如食管炎、食管裂孔疝、弥漫性食管痉挛、食管肿瘤、食管憩室等，所引起的胸痛的共同特点是：疼痛常位于胸骨后；疼痛多在吞咽时发作或使之加剧；常伴有吞咽困难。食管的胸痛和劳力无关。急性胸膜炎 l l多由感染所致，其中以结核性最为常见。多由感染所致，其中以结核性最为常见。在胸膜炎的早期为干性在胸膜炎的早期为干性(纤维蛋白性纤维蛋白性) 胸膜胸膜炎。炎。l l临床特点为：胸部出现尖锐刺痛或撕裂痛，临床特点为：胸部出现尖锐刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患侧胸廓的腋前线及腋中
38、线附疼痛多位于患侧胸廓的腋前线及腋中线附近，深呼吸或咳嗽时加剧。可伴有咳嗽、近，深呼吸或咳嗽时加剧。可伴有咳嗽、呼吸浅快。体征有患侧呼吸运动受限、胸呼吸浅快。体征有患侧呼吸运动受限、胸膜摩擦感和胸膜摩擦音。膜摩擦感和胸膜摩擦音。l l当出现渗出性胸膜炎时，胸痛不如干性当出现渗出性胸膜炎时，胸痛不如干性时烈，疼痛随渗出液的增加而逐渐不明时烈，疼痛随渗出液的增加而逐渐不明显，代之以胸腔积液体征。显，代之以胸腔积液体征。l l膈胸膜炎可引起下胸疼膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、痛，常向肩部、心前区或腹部放射，可伴有腹壁紧张及心前区或腹部放射，可伴有腹壁紧张及压痛而被误诊为腹部疾患压痛而被误诊为腹部
39、疾患。 例1l l男性、46、肥胖、吸烟、饮酒、胸痛3个月、诱因不清、夜间发作几分钟2小时、胸痛为胸骨后、左心前区，有时剧烈难忍、痛无放射、外院CHD，自诉硝甘有一定效果、心血管相关检查（）例2l l男性67 诊断胃食管返流5年、平素服抑酸药、但仍有发作、胸骨后疼痛、近几日发作频繁、就诊、留观、ECG（）夜间死亡例3l l女62 发热一天伴胸痛咳嗽3天、有慢支史WBC1万8，胸片右肺有渗出炎症性胸痛，考虑“右肺炎”抗炎急诊工作方法 l l尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从高危到低危。高危到低危。l l高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在高危者生命体征不稳，
40、稳定生命体征放在首位，先救命，后诊病首位，先救命，后诊病l l动态的严密观察病情变化动态的严密观察病情变化l l思路广、避免先入为主掌握全面资料，必思路广、避免先入为主掌握全面资料，必要时请要时请相关科室会诊相关科室会诊l l作好沟通解释工作作好沟通解释工作急诊工作方法l l诊断不清时一定要写待查，查体要写清麦诊断不清时一定要写待查，查体要写清麦氏点，莫非氏，肝区有否叩痛，有否胸膜氏点，莫非氏，肝区有否叩痛，有否胸膜磨檫音磨檫音l l忌用强镇静剂、镇痛剂忌用强镇静剂、镇痛剂危重症指征危重症指征凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及生命指征异常，不论其为何种病因，困难及生命指征异常，不论其为何种病因，均属危及状态，需立即给氧、心电监护、均属危及状态，需立即给氧、心电监护、即开放静脉即开放静脉态度决定一切态度决定一切
