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1、心力衰竭(heart failure)心衰简易教程n心衰被定义为，由于心脏结构或功能异心衰被定义为，由于心脏结构或功能异常导致的一种临床综合征，患者有典型常导致的一种临床综合征，患者有典型的症状（即呼吸困难、踝部肿胀和疲乏）的症状（即呼吸困难、踝部肿胀和疲乏）和体征（即颈静脉压升高、肺部罗音和和体征（即颈静脉压升高、肺部罗音和心尖搏动移位）。心尖搏动移位）。心衰简易教程心力衰竭的病因心力衰竭的病因一、基本病因一、基本病因1 1、原发性心肌损害、原发性心肌损害n缺血性心肌损害缺血性心肌损害n心肌炎和心肌病心肌炎和心肌病n心肌代谢障碍性疾病心肌代谢障碍性疾病2 2、心脏负荷过重、心脏负荷过重n压力
2、负荷压力负荷( (后负荷后负荷) )过重过重n容量负荷容量负荷( (前负荷前负荷) )过重过重二、诱因二、诱因n感染感染n心律失常心律失常n血容量增加血容量增加n过度体力劳动过度体力劳动 或情绪激动或情绪激动n治疗不当治疗不当n原有心脏病加重或并发原有心脏病加重或并发 其他疾病其他疾病心衰简易教程前负荷（容量负荷）过重：前负荷（容量负荷）过重：瓣膜返流性疾病：二尖瓣、三尖瓣关闭不全瓣膜返流性疾病：二尖瓣、三尖瓣关闭不全左、右心或动静脉分流性先心病：房、室间隔缺损左、右心或动静脉分流性先心病：房、室间隔缺损全身性疾病：慢性贫血、甲亢全身性疾病：慢性贫血、甲亢后负荷（压力负荷）过重：见于高血压、后
3、负荷（压力负荷）过重：见于高血压、主动脉办狭窄、肺高压等。主动脉办狭窄、肺高压等。心衰简易教程心力衰竭的类型心力衰竭的类型n左心衰、右心衰和全心衰左心衰、右心衰和全心衰n急性和慢性心衰急性和慢性心衰n收缩性和舒张性心衰收缩性和舒张性心衰n心功能分级心功能分级心衰简易教程n左心衰左心衰指左心室代偿功能不全而发生的指左心室代偿功能不全而发生的心力衰竭，以肺循环淤血为特征心力衰竭，以肺循环淤血为特征n单纯单纯右心衰右心衰主要见于肺心病及某些先心主要见于肺心病及某些先心病，以体循环淤血为主要表现病，以体循环淤血为主要表现n左心衰后肺动脉压力增高，右心衰继之左心衰后肺动脉压力增高，右心衰继之出现为出现为
4、全心衰全心衰心衰简易教程n急性心衰急性心衰因急性的严重心肌损害或突然因急性的严重心肌损害或突然加重的负荷，使心功能正常或处于代偿加重的负荷，使心功能正常或处于代偿期的心脏在短时间内发生衰竭期的心脏在短时间内发生衰竭n慢性心衰慢性心衰有一个缓慢的发展过程，一般有一个缓慢的发展过程，一般有代偿性心脏扩大或肥厚及其代偿机制有代偿性心脏扩大或肥厚及其代偿机制心衰简易教程n收缩性心衰收缩性心衰指心肌收缩力下降使心排血量不能指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，出现肺循环满足机体代谢的需要，出现肺循环/体循环淤体循环淤血的表现血的表现n舒张性心衰舒张性心衰指心肌收缩力尚可使心排血量维持指心肌收
5、缩力尚可使心排血量维持正常，由于异常增高的左心室充盈压，使肺静正常，由于异常增高的左心室充盈压，使肺静脉回流受阻，导致肺循环淤血脉回流受阻，导致肺循环淤血心衰简易教程NYHANYHA心功能分级心功能分级(1928,(1928,根据患者自觉活动根据患者自觉活动能力分级能力分级) )n级：活动量不受限制级：活动量不受限制n级：体力活动轻度受限（级：体力活动轻度受限（killkill分级分级I I）n级：体力活动明显受限（级：体力活动明显受限（killkill分级分级IIII）n级：不能从事体力活动（级：不能从事体力活动（killkill分级分级心衰简易教程Killip分级：n级：无心衰n级：有心衰
6、，肺部中下野湿罗音，可问及奔马律，X片肺淤血。n级：严重的心衰，有肺水肿，满布湿罗音。n级：心源性休克、低血压、发绀、少尿出汗。心衰简易教程心力衰竭分期心力衰竭分期nA A 期期 存在心衰危险因素（高血压、冠心病、糖尿病），存在心衰危险因素（高血压、冠心病、糖尿病），但尚无结构性心脏病；无心衰症状但尚无结构性心脏病；无心衰症状nB B 期期 存在结构性心脏病变（即左室肥厚、射血分数降存在结构性心脏病变（即左室肥厚、射血分数降低、左室扩张），但仍无心衰症状低、左室扩张），但仍无心衰症状nC C 期期 存在结构性心脏病，并且有心力衰竭的症状（此存在结构性心脏病，并且有心力衰竭的症状（此期患者最常见
7、）期患者最常见）nD D 期期 需要采取特殊治疗（如需要采取特殊治疗（如LVADLVAD、心脏移植等）的重、心脏移植等）的重症心力衰竭症心力衰竭心衰简易教程第一节第一节 慢性心力衰竭慢性心力衰竭基础心脏病：基础心脏病：n高血压高血压n冠心病冠心病n心瓣膜病心瓣膜病心衰简易教程临床表现（临床表现（1）一、左心衰竭一、左心衰竭n以肺淤血及心排血量降低表现为主以肺淤血及心排血量降低表现为主 症状症状 1 1、程度不同的呼吸困难、程度不同的呼吸困难n劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难n端坐呼吸端坐呼吸n夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难n急性肺水肿急性肺水肿心衰简易教程临床表现（临床表现（2）2 2、咳嗽
8、、咳痰、咯血、咳嗽、咳痰、咯血3 3、乏力、疲倦、头昏、心慌、乏力、疲倦、头昏、心慌4 4、少尿及肾功能损害症状、少尿及肾功能损害症状体征1 1、肺部湿性啰音、肺部湿性啰音2 2、心脏体征、心脏体征( (心脏扩大、奔马律心脏扩大、奔马律) )心衰简易教程临床表现（临床表现（3）二、右心衰竭二、右心衰竭n以体循环淤血表现为主以体循环淤血表现为主 症状症状 1 1、消化道症状、消化道症状2 2、劳力性呼吸困难、劳力性呼吸困难 体征体征 1 1、水肿、水肿2 2、颈静脉征、颈静脉征3 3、肝大、肝大4 4、心脏体征、心脏体征心衰简易教程临床表现（临床表现（4）三、全心衰竭三、全心衰竭n右心衰继发于左
9、心衰而形成的全心衰右心衰继发于左心衰而形成的全心衰 当右心衰出现后，肺淤血症状反而减轻当右心衰出现后，肺淤血症状反而减轻n扩张型心肌病等左、右心室同时衰竭者扩张型心肌病等左、右心室同时衰竭者 肺淤血征不严重肺淤血征不严重 左心衰的表现主要为心排血量减少的相左心衰的表现主要为心排血量减少的相关症状和体征关症状和体征 心衰简易教程支气管哮喘与急性左心衰竭鉴别要点支气管哮喘与急性左心衰竭鉴别要点支气管哮喘支气管哮喘急性左心衰急性左心衰 起病年龄起病年龄病史病史发病季节发病季节诱因诱因 婴幼儿时期多婴幼儿时期多中老年人中老年人哮喘发作病史哮喘发作病史其它过敏疾病史、其它过敏疾病史、过敏史、家庭史过敏史
10、、家庭史高血压、冠心病高血压、冠心病糖尿病、风心病糖尿病、风心病以及多次心衰史以及多次心衰史多有季节性多有季节性不明显不明显接触过敏原、上感、接触过敏原、上感、剧烈运动、吸入剧烈运动、吸入非特异性刺激物非特异性刺激物感染、劳累感染、劳累过量或过快输液过量或过快输液心衰简易教程n1，左心衰多有高血压，冠心病，风心，二狭等基础疾病。 2，心衰多为阵发咳嗽，粉红色泡沫痰，哮喘主要为干咳或白色泡沫痰。 3，心衰的湿罗音比较明显，心界多为左下扩大，可及奔马律，哮喘一般没有。 4，心衰X片可见心影增大，肺淤血征，哮喘一般没有。 5，雾化吸入B2受体激动剂或注射氨茶碱后哮喘多明显好转，心衰无效。 心衰简易教
11、程6分钟步行试验分钟步行试验n重度：小于重度：小于150米米n中度：中度：150425米米n轻度：轻度：426550米米心衰简易教程【实验室及其他检查实验室及其他检查】1、X线检查线检查（1）心影大小及外形：为病因的诊断提供依据，）心影大小及外形：为病因的诊断提供依据， 据心脏大小反映病情、心功能状态。据心脏大小反映病情、心功能状态。（2）肺淤血征象：直接反映心功能状态。）肺淤血征象：直接反映心功能状态。 早期肺早期肺V压增高压增高肺门血管影增强；肺门血管影增强； 肺肺A压增高压增高右下肺右下肺A增宽；增宽； 肺间质水肿肺间质水肿肺野模糊；肺野模糊； KerleyB线线肺小叶间隔内积液肺小叶间
12、隔内积液是慢性肺淤是慢性肺淤 血的特血的特 征表现。征表现。心衰简易教程n2、超声心动图、超声心动图（1）比）比X线更准确提供心腔大小及心瓣膜结构。线更准确提供心腔大小及心瓣膜结构。（2）反映心脏功能）反映心脏功能 收缩功能：以收缩功能：以EF值表示，正常值表示，正常EF50% 舒张功能：是临床最实用的判断舒张功能的方舒张功能：是临床最实用的判断舒张功能的方法。心动周期中，舒张早期心室最大充盈速度法。心动周期中，舒张早期心室最大充盈速度为为E峰，舒张晚期心室最大充盈速度为峰，舒张晚期心室最大充盈速度为A峰，正峰，正常常E/A1.2 舒张功能不全时舒张功能不全时,E/A13、心、心-肺吸氧运动试
13、验：肺吸氧运动试验：通过测定病人对运通过测定病人对运动的耐受量，反映心功能状态。动的耐受量，反映心功能状态。心衰简易教程应用脑钠肽诊断心力衰竭的流程图脑钠肽NT-proBNP400pg/mlBNP2000pg/mlBNP.400pg/ml不支持心力衰竭诊断应考虑其他原因支持心力衰竭诊断心衰简易教程诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 鉴别诊断鉴别诊断 1 1、左心衰竭引起的呼吸困难：、左心衰竭引起的呼吸困难：n支气管哮喘支气管哮喘n肺栓塞肺栓塞2 2、右心衰竭引起的水肿：、右心衰竭引起的水肿：n肾性水肿肾性水肿n心包积液、缩窄性心包炎心包积液、缩窄性心包炎 n肝硬化肝硬化心衰简易教程【治疗要点】目的：
14、目的：缓解症状，提高运动耐量，改善生活质缓解症状，提高运动耐量，改善生活质量；量； 防止心肌损害进一步加重，降低死亡率。防止心肌损害进一步加重，降低死亡率。（一）、病因治疗（一）、病因治疗1 .基本病因的治疗：如高血压要降压；冠心病要基本病因的治疗：如高血压要降压；冠心病要应用药物、介入或手术等改善缺血；心瓣膜病应用药物、介入或手术等改善缺血；心瓣膜病要换瓣等。要换瓣等。2. 消除诱因消除诱因 防止感染、纠正心律失常、治疗甲亢、贫血等。防止感染、纠正心律失常、治疗甲亢、贫血等。心衰简易教程（二）、左室射血分数降低病人的治疗（二）、左室射血分数降低病人的治疗1.药物治疗药物治疗（1）利尿剂：排钠
15、、排水减轻心脏前负荷，）利尿剂：排钠、排水减轻心脏前负荷， 以减轻淤血、以减轻淤血、 水肿症状。适用于所有伴液体储留的心衰病水肿症状。适用于所有伴液体储留的心衰病 人。人。心衰简易教程种类作用部位 剂量及用法排钾类：双克远曲小管 根据轻重口服速尿enle袢升支 据轻重p.o or i.v保钾类：螺内酯醛固酮拮抗剂20mg,Tid 氨苯喋啶 远曲小管 50-100mg ,Bid 阿米诺利 远曲小管 5-10mg,Bid 常用利尿剂的作用和用法常用利尿剂的作用和用法心衰简易教程（）、肾素血管紧张素醛固酮系统抑制剂（）、肾素血管紧张素醛固酮系统抑制剂1） ACE抑制剂：不但能改善心衰的症状，而且能抑
16、制剂：不但能改善心衰的症状，而且能 改善远期预后，降低死亡率。改善远期预后，降低死亡率。 抑制抑制RAS：使醛固酮生成：使醛固酮生成，改善心室、血管的重构。，改善心室、血管的重构。机制机制作用于激肽酶作用于激肽酶，抑制缓激肽降解，抑制缓激肽降解提高缓激肽水平提高缓激肽水平-扩血管扩血管药物：卡托普利、贝那普利（洛汀新）、培哚普利（雅施达）药物：卡托普利、贝那普利（洛汀新）、培哚普利（雅施达）, 从小剂量开始，逐渐达靶剂量。从小剂量开始，逐渐达靶剂量。 心衰简易教程2）血管紧张素受体拮抗剂（）血管紧张素受体拮抗剂（ARB):3）醛固酮拮抗剂：阻断醛固酮效应，可以抑制左室重）醛固酮拮抗剂：阻断醛固
17、酮效应，可以抑制左室重 构，改善预后。构，改善预后。 螺内酯螺内酯20mg/日日心衰简易教程（）、（）、受体阻滞受体阻滞剂因其负性肌力作用，长久以来禁用于心衰。因其负性肌力作用，长久以来禁用于心衰。但目前认为：但目前认为：阻滞阻滞剂可以可以对抗心衰代抗心衰代偿机制中机制中 交感神交感神经兴奋性增性增强的作用，降低病的作用，降低病 人的死亡率，改善人的死亡率，改善预后。后。药物：卡物：卡维地洛、美托洛地洛、美托洛尔、比索洛、比索洛尔应用：心衰用：心衰稳定后从小定后从小剂量开始，逐量开始，逐渐增加到靶增加到靶剂量，量，长期期维持。持。心衰简易教程（）、增加心排血量（）、增加心排血量正性肌力药物正性
18、肌力药物增强心肌收缩，提高心排量。增强心肌收缩，提高心排量。1）洋地黄类药物）洋地黄类药物药理作用：药理作用：正性肌力作用正性肌力作用心肌收缩力增强心肌收缩力增强抑制心脏的传导系统，主要是房抑制心脏的传导系统，主要是房-室交界室交界 改善血流动力学变化改善血流动力学变化迷走神经直接兴奋作用，减慢心率迷走神经直接兴奋作用，减慢心率心衰简易教程 地高辛（地高辛（0.25mg/片片)：适用于中度心衰的维持治疗：适用于中度心衰的维持治疗. 口服后小肠吸收口服后小肠吸收,2-3小时血浓度达峰值，小时血浓度达峰值，4-8小时获最大效应，小时获最大效应， 85%由肾排出，半衰期由肾排出，半衰期1.6天。天。
19、0.25mg/日，连用日，连用7天血浆浓度天血浆浓度 达稳态。达稳态。 西地兰西地兰(0.4mg/针针) ：适用于急性心衰或慢性心衰加重时，特：适用于急性心衰或慢性心衰加重时，特 别是心衰伴快速房颤者。别是心衰伴快速房颤者。 i.v后后10起效起效,1-2小时达高峰小时达高峰, 每次每次0.2-0.4mg稀释后稀释后i.v,24小小 时总量时总量0.8-1.2mg。 毒毛花甙毒毛花甙K ：适用于急性心衰。：适用于急性心衰。 i.v后后5起效起效,0.5-1小时达峰，小时达峰，0.25mg/次次, 24h总量总量0.5-0.75mg心衰简易教程2）非洋地黄类正性肌力药）非洋地黄类正性肌力药 肾上
20、腺素能受体兴奋剂：多巴胺、多巴酚丁胺。以肾上腺素能受体兴奋剂：多巴胺、多巴酚丁胺。以小剂量开始，以不引起心率快，血压高为宜。小剂量开始，以不引起心率快，血压高为宜。 磷酸二酯酶抑制剂：如氨力农、米力农。磷酸二酯酶抑制剂：如氨力农、米力农。 短期使用均能改善症状及血流动力学指标。但研究短期使用均能改善症状及血流动力学指标。但研究表明，可以增加死亡率。表明，可以增加死亡率。心衰简易教程2.运动锻炼运动锻炼：可以减少神经激素系统的激活和减慢心室重可以减少神经激素系统的激活和减慢心室重 塑的过程。塑的过程。3.心脏再同步化治疗（心脏再同步化治疗（CRT):(1)心脏失同步化心脏失同步化(2)植入双腔起
21、搏器，用同步化方式刺激左、右心室协调收缩，可以缓植入双腔起搏器，用同步化方式刺激左、右心室协调收缩，可以缓解症状，提高生活质量，减少死亡率和再住院率。解症状，提高生活质量，减少死亡率和再住院率。(3)适应症：非缺血性心肌病、适应症：非缺血性心肌病、 EF35% 、窦性心律、窦性心律、 NYHA心功能心功能级、心脏收缩不同步（级、心脏收缩不同步（QRS间期间期0.12s) 。4.室性心律失常与猝死的预防室性心律失常与猝死的预防： 有效治疗、有效治疗、 阻滞剂、阻滞剂、 胺碘酮、胺碘酮、 ICD。心衰简易教程急性心力衰竭急性心衰：是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急剧地降低，导致组 织器官灌注
22、不足和急性淤血的综 合征。急性右心衰较少见，急性左心衰较为常见，多表现为急性肺水肿。心衰简易教程【临床表现临床表现】急性左心衰病情发展迅速且危重。急性左心衰病情发展迅速且危重。表现：症状：表现：症状：急性肺水肿急性肺水肿 突发严重呼吸困难，频率突发严重呼吸困难，频率30-40 次次/分，端坐呼吸，咳大量粉红色泡沫样痰，分，端坐呼吸，咳大量粉红色泡沫样痰， 有窒息感。极度烦躁不安、恐惧，面色灰白有窒息感。极度烦躁不安、恐惧，面色灰白或或 发绀，大汗，皮肤湿冷。发绀，大汗，皮肤湿冷。体征：血压早期可升高，随后下降，不纠正可发生体征：血压早期可升高，随后下降，不纠正可发生 心源性休克。心源性休克。
23、听诊两肺满布湿啰音和哮鸣音，心率增快，听诊两肺满布湿啰音和哮鸣音，心率增快， 心尖部可闻及张期奔马律，肺动脉瓣第心尖部可闻及张期奔马律，肺动脉瓣第二二 心音亢进。心音亢进。心衰简易教程【诊断要点诊断要点】根据病人典型的症状和体征，如突发极度呼吸困难、根据病人典型的症状和体征，如突发极度呼吸困难、咳粉红色泡沫痰。两肺满布湿啰音可作出诊断。咳粉红色泡沫痰。两肺满布湿啰音可作出诊断。心衰简易教程【急性肺水肿的处理急性肺水肿的处理】1、体位、体位 取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流，减取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏前负荷。轻心脏前负荷。2、给氧、给氧 尽可能将血氧饱和度维持在尽可能将血氧饱和
24、度维持在95-98%。高流量鼻导管吸氧，高流量鼻导管吸氧，6-8L/min，严重者可加压，严重者可加压给氧，吸氧同时用抗泡沫剂，使肺泡内泡沫表面给氧，吸氧同时用抗泡沫剂，使肺泡内泡沫表面张力降低而破裂消失，增加气体交换面积，一般张力降低而破裂消失，增加气体交换面积，一般用用50%乙醇湿化。乙醇湿化。3、迅速建立两条静脉通路，遵医嘱正确用药。、迅速建立两条静脉通路，遵医嘱正确用药。（1）吗啡）吗啡 5-10mg皮下注射或静注使病人镇静，皮下注射或静注使病人镇静，同时扩张小血管而减轻心脏负荷，必要时间隔同时扩张小血管而减轻心脏负荷，必要时间隔15 重复使用，共重复使用，共2-3次。年老体弱者减量或
25、肌注。次。年老体弱者减量或肌注。心衰简易教程 （2）快速利尿剂）快速利尿剂 速尿速尿20-40mg静注，静注，4小时后可重复小时后可重复 （3）血管扩张剂）血管扩张剂 可选用硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明可选用硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明 静滴，根据血压调整剂量，维持收缩压静滴，根据血压调整剂量，维持收缩压100mmHg 左右左右（4）洋地黄制剂）洋地黄制剂 适用于快速房颤或已知有心脏增大伴适用于快速房颤或已知有心脏增大伴 左心室收缩功能不全者。可用毛花甙丙静注。左心室收缩功能不全者。可用毛花甙丙静注。（5）氨茶碱）氨茶碱 解除支气管痉挛特别有效，有一定的正性解除支气管痉挛特别有效，有一定的正性 肌
26、力及扩血管、利尿作用。肌力及扩血管、利尿作用。心衰简易教程注意事项：注意事项：l 用吗啡注意有无呼吸抑制、心动过缓用吗啡注意有无呼吸抑制、心动过缓;l 用利尿剂要严格记录尿量；用利尿剂要严格记录尿量；l 血管扩张剂要注意输液速度，血压变化，防止低血压发血管扩张剂要注意输液速度，血压变化，防止低血压发 生，硝普钠要现用现配，避光滴注；生，硝普钠要现用现配，避光滴注；l洋地黄制剂静脉用要稀释，推注缓慢，观察心电图变洋地黄制剂静脉用要稀释，推注缓慢，观察心电图变 化。化。心衰简易教程4、保持呼吸道通畅、保持呼吸道通畅 注意痰液的性质和量，协助病注意痰液的性质和量，协助病人人 咳嗽、排痰。咳嗽、排痰。5、病情监测、病情监测 观察病人的各项指征，监测血气分析观察病人的各项指征，监测血气分析结结 果，对安置漂浮导管者要监测血流动力学指标变化。果，对安置漂浮导管者要监测血流动力学指标变化。6、心理护理、心理护理7、其他、其他 四肢轮流三肢结扎减少静脉回心血量。四肢轮流三肢结扎减少静脉回心血量。心衰简易教程心衰简易教程
