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1、 慢性鼻窦炎治疗进展 慢性鼻慢性鼻-鼻鼻窦炎炎诊疗指南指南临床定床定义慢性鼻慢性鼻-鼻鼻窦炎是指鼻与鼻炎是指鼻与鼻窦黏膜的慢性炎症，鼻部症黏膜的慢性炎症，鼻部症状持状持续超超过12 周，症状未完全周，症状未完全缓解甚至加重。解甚至加重。19951995年年“广州广州标准准”19971997年年“海口海口标准准”20082008年年 南昌南昌20122012年年 昆明昆明慢性鼻慢性鼻窦炎分成伴有或者不伴有鼻息肉两个炎分成伴有或者不伴有鼻息肉两个类型，伴型，伴有和不伴鼻息肉的慢性鼻有和不伴鼻息肉的慢性鼻- - 鼻鼻窦炎的病理本炎的病理本质均是鼻均是鼻腔鼻腔鼻窦黏膜的慢性炎症，目前尚没有黏膜的慢性炎
2、症，目前尚没有证据表明鼻据表明鼻窦炎炎和鼻息肉是两个不同疾病。但从和鼻息肉是两个不同疾病。但从临床治床治疗的角度考的角度考虑，其治其治疗的策略有所不同。的策略有所不同。临床分床分类1 1慢性鼻慢性鼻- -鼻鼻窦炎（不伴鼻息肉）炎（不伴鼻息肉）2 2慢性鼻慢性鼻- -鼻鼻窦炎（伴有鼻息肉）炎（伴有鼻息肉） 诊断断（一）症状（一）症状1. 主要症状：鼻塞，黏主要症状：鼻塞，黏脓性鼻涕。性鼻涕。2. 次要症状：次要症状：头面部面部胀痛，嗅痛，嗅觉减退或减退或丧失。失。诊断断时以上述两种或两种以上相关症状以上述两种或两种以上相关症状为依据，其中主要依据，其中主要症状中的鼻塞和黏症状中的鼻塞和黏脓性鼻涕
3、必具其一。性鼻涕必具其一。（二）（二）检查1内内镜检查：来源于中鼻道、嗅裂的黏：来源于中鼻道、嗅裂的黏脓性分泌物，中性分泌物，中鼻道黏膜充血、水鼻道黏膜充血、水肿或有鼻息肉。或有鼻息肉。2影像学影像学检查：CT扫描描显示示窦口鼻道复合体或鼻口鼻道复合体或鼻窦黏膜黏膜病病变。（三）鼻腔细胞学检查在光学显微镜水平上研究细胞的化学组成、形态、结构及功能优点：无创、成本低、可重复性强用途：鉴别鼻黏膜炎症和非炎症疾病； 鉴别黏膜炎症性质 评价疾病进展和治疗效果 鼻腔微生物学研究 检查方法：鼻腔细胞的收集和染色检查方法鼻腔细胞收集方法：擤鼻法、鼻黏膜刷片法、鼻黏膜拭子法、鼻腔盥洗等。染色方法：MayGru
4、nwald-Giemsa染色，可同时鉴别中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、肥大细胞、细菌和真菌孢子。进一步可进行生物因子的检测和免疫组织化学研究临床应用过敏性鼻炎（敏性鼻炎（AR）鼻鼻-鼻鼻窦炎炎 炎性细胞数量增多 细胞外甚至中性粒细胞内细菌 Eos数量与鼻息肉临床表现正相关 真菌的检出提示真菌性性鼻窦炎疗效判定效判定 炎性炎性细胞减少和胞减少和细菌消失菌消失 不足之处诊断标准不统一 取材和检测方法的差异 细胞数量少、人为因素 缺乏对细胞功能状态的评估手段 鼻分泌物影响 基本的化学染色 药物治疗一抗炎药物二抗菌药物三黏液溶解促排剂四抗过敏药物五中药六减充血剂七鼻腔冲洗抗炎药物 1、糖皮质激素
5、 （1）鼻喷激素：抗炎、抗水肿作用，疗程不少于12周 （2）全身应用：严重、复发性鼻息肉患者可短期减量口服；（3）不推荐全身或鼻内注射糖皮质激素。2、大环内酯类药物： 14环大环内脂类药物具有抗炎和免疫调节作用，用于常规药物治疗不佳、无嗜酸性粒细胞增多等患者，常规剂量的1/2，不少于12周。抗菌药物慢性鼻-鼻窦炎伴急性感染时应用常规剂量疗程不超过2周黏液溶解促排剂稀化鼻腔和鼻窦分泌物改善鼻黏膜纤毛活性促进黏液排出，有助于鼻腔、鼻窦生理功能恢复成人：标准桃金娘油肠溶胶囊 桉柠蒎肠溶胶囊 儿童：仙露贝/欧龙马抗过敏药物伴有变应性鼻炎和（或）哮喘患者口服或鼻喷疗程不少于4周药物： 抗组胺药：西替利嗪
6、、氯雷他定、非索非那 白三烯拮抗剂：孟鲁斯特钠中药辅助治疗，辩证施治药物：鼻渊通窍颗粒、香菊胶囊、辛芳鼻炎胶囊、霍胆丸等减充血剂原则上不推荐使用，持续性严重鼻塞患者可短期应用，疗程7天。鼻腔冲洗治疗慢性鼻-鼻窦炎的有效手段鼻内镜手术后常规的辅助治疗手段在北美和欧洲鼻窦炎及鼻息肉治疗指南（EPOS，2012）及我国慢性鼻-鼻窦炎诊疗指南（昆明，2012）中，均推荐用于鼻及鼻窦炎的临床治疗，北美和欧洲等医学界推荐为治疗慢性鼻及鼻窦炎的首选。鼻腔冲洗的作用机制提高黏膜纤毛功能 纤毛功能的正常有赖于黏液毯质和量的正常控制炎性介质，减轻黏膜水肿 减低组胺、白三烯C4、前列腺素D2浓度物理的或机械清除作用
7、鼻冲洗的方法和装置冲洗方法：大体积流量、正压鼻腔冲洗冲洗装置：电动冲洗、负压式回流式、双正压防回流式鼻腔冲洗液的成分渗透压：高渗盐水（3.5%）改善纤毛清除功能。渗透压在4.5%-5.5%之间纤毛运动停止（可逆性）。PH值：目前无统一意见，倾向于弱碱性（8.2-8.4），鼻黏膜烧灼感及喷嚏症状更好地改善。温度：低温有诱发鼻腔、鼻窦骨瘤之虞。药物：庆大霉素、两性霉素B、糖皮质激素、中药、 糜蛋白酶等。手手术适适应证：慢性鼻：慢性鼻-鼻鼻窦炎有以下情况之一者可手炎有以下情况之一者可手术治治疗：（1）影响）影响窦口鼻道复合体或各鼻口鼻道复合体或各鼻窦引流的明引流的明显解剖解剖学异常；学异常；（2）影
8、响）影响窦口鼻道复合体或各鼻口鼻道复合体或各鼻窦引流的鼻息肉；引流的鼻息肉；（3）经药物治物治疗，症状改善不，症状改善不满意；意；（4）出）出现颅、眶等并、眶等并发症。症。（5）对儿童慢性鼻一鼻儿童慢性鼻一鼻窦炎手炎手术适适应证应严格限制，格限制，1212岁以下原以下原则上不宜手上不宜手术。手手 术 治治 疗 围手术期处理（一）原则：以手术为中心包括手术前1-2周至手术后3-6个月的用药策略及处理原则。1、手术前期（7-14天）：减轻鼻腔和鼻窦黏膜炎性反应，控制全身相关疾病。2、手术期：合理、微创的鼻-鼻窦手术，主要包括结构修正、病变清除、引流通畅、黏膜保留等。 围手术期处理（二）3、手术后处
9、理：抗炎、加快术腔清洁、减少术腔粘连、减少术腔囊泡和息肉形成、保持窦口开放引流、加速黏膜上皮化等。 注：手术后综合药物治疗时间不少于12周。术后局部处理时间可限定为：术后1-2周内进行首次术腔清理，以后根据术腔恢复情况确定随访处理的间隔时间，每次处理的间隔时间一般不少于2周，持续3-6个月。鼻鼻窦内内镜手手术开放三个开放三个窦口口 上上颌窦口口 额窦口口 蝶蝶窦口口 切除一切除一组气房气房 筛窦气房气房辨辨认二个二个边界界 纸样板板 筛顶（前（前颅底）底）勿勿伤一个神一个神经二个血管二个血管 视神神经 筛前前动脉脉 颈内内动脉脉 鼻窦球囊扩张术-概述2004年，美国硅谷的工程师，受到介入导管治
10、疗冠脉血管狭窄的原理的启发，在理解鼻窦炎发病机制的基础上，引入了鼻窦球囊扩张术的概念。部分研究表明球囊扩张手术与常规内镜鼻窦手术的长期疗效相近。在需要手术治疗的儿童鼻窦炎患者中，使用球囊窦口扩张技术，能够起到同手术切除一样的效果，而创伤更小而且完全不损害儿童鼻腔鼻窦的发育。 鼻窦球囊扩张术（一）适适应症症：药物治疗无效的慢性鼻-鼻窦炎患者；规范治疗后处于缓解期，但鼻窦CT表现为异常，且每年鼻窦炎急性发作次数超过3次者。禁忌症禁忌症：广泛鼻息肉；多次鼻外科手术史，广泛的骨质增生、鼻部肿瘤、纤毛功能丧失、囊性纤维化、明确的解剖异常以及炎症的急性活动期。 鼻窦球囊扩张术（二）麻醉方式：全身麻醉手术器械： 0、70、110度的鼻窦导引管； 导引管手柄； 鼻窦导丝以及鼻窦气囊导管。 鼻窦球囊扩张术（三）手术步骤：1、将鼻窦球囊插入到引导导管，再将导丝推入到鼻窦球囊导管的导丝端口。2、根据不同鼻窦的病情，窦内置入导丝，通过发光确认到达目的鼻窦。3、将球囊置入窦口。4、加压（10个大气压左右），维持数十秒，可根据情况，反复多次。谢谢
