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1、 1 12 23 3各类抗菌药物特点及选用各类抗菌药物特点及选用抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 社区获得性肺炎抗菌药物使用社区获得性肺炎抗菌药物使用 第一部分抗菌药物临床应用指导原则 （2015 年版）一、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物：一、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物：根据患者的症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学结果，诊断为细菌、真菌感染者诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物；由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验
2、室证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无应用抗菌药物指征。抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则二、尽早查明尽早查明感染病原感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物。果选用抗菌药物。因此有条件的医疗机构，对临床诊断为细菌性感染的患者应在开始抗菌治疗前，及时留取相应合格标本（尤其血液等无菌部位标本）送病原学检测，以尽早明确病原菌和药敏结果，并据此调整抗菌药物治疗方案。三、抗菌药物的三、抗菌药物的经验治疗经验治疗对于临床诊断为细菌性感染的患者，在未获知细菌培养及药敏结果前，或无法获取培养标本时，可根据患者的感染部位、基础疾病、发病情
3、况、发病场所、既往抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，先给予抗菌药物经验治疗。待获知病原学检测及药敏结果后，结合先前的治疗反应调整用药方案；对培养结果阴性的患者，应根据经验治疗的效果和患者情况采取进一步诊疗措施。四、按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药各种抗菌药物的药效学和人体药动学特点不同，因此各有不同的临床适应证。 临床医师应根据各种抗菌药物的药学特点，按临床适应证正确选用抗菌药物。五、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗五、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案菌治疗方案根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、
4、病理情况及抗菌药物药效学和药动学证据制订抗菌治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制订治疗方案时应遵循下列原则遵循下列原则。（一）品种选择（一）品种选择根据病原菌种类及药敏试验结果尽可能选择针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物。进行经验治疗者可根据可能的病原菌及当地耐药状况选用抗菌药物。（二）给药剂量（二）给药剂量一般按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如血流感染、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓
5、度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。（三）给药途径（三）给药途径对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗，选取口服吸收良好的抗菌药物品种，不必采用静脉或肌内注射给药。仅在下列情况下可先予以注射给药：不能口服或不能耐受口服给药的患者（如吞咽困难者）；患者存在明显可能影响口服药物吸收的情况（如呕吐、严重腹泻、胃肠道病变或肠道吸收功能障碍等）；所选药物有合适抗菌谱，但无口服剂型；需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者（如感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）；感染严重、病情进展迅速，需给予紧急治疗的情况（如血流感染、重症肺炎患者等）；患者对口服治疗的依从性差。肌内注射给
6、药时难以使用较大剂量，其吸收也受药动学等众多因素影响，因此只适用于不能口服给药的轻、中度感染者，不宜用于重症感染者。接受注射用药的感染患者经初始注射治疗病情好转并能口服时，应及早转为口服给药。应及早转为口服给药。抗菌药物的局部应用宜尽量避免局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反而易导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。抗菌药物的局部应用只限于少数情况：抗菌药物的局部应用只限于少数情况：全身给药后在感染部位难以达到有效治疗浓度时加用局部给药作为辅助治疗（如治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药，包裹性厚壁脓
7、肿脓腔内注入抗菌药物等）；眼部及耳部感染的局部用药等；某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和过敏反应的抗菌药物。青霉素类、头孢菌素类等较易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。（四）给药次数（四）给药次数为保证药物在体内能发挥最大药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药动学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他-内酰胺类、红霉素、克林霉素等时间依赖性抗菌药，应一日多次给药。氟喹诺酮类和氨基糖苷类等浓度依赖性抗菌药可一日给药一次。（五）疗程
8、（五）疗程抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后 727296 96 小时小时，有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散。但血流感染、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、B 组链球菌咽炎和扁桃体炎、侵袭性真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，需较长的疗程方能彻底治愈，并减少或防止复发并减少或防止复发。（六）抗菌药物的联合应用（六）抗菌药物的联合应用单一药物可有效治疗的感染不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。1.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2.单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2 种及 2 种以上复数
9、菌感染，3种以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。3.需长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如某些侵袭性真菌病； 或病原菌含有不同生长特点的菌群，需要应用不同抗菌机制的药物联合使用，如结核和非结核分枝杆菌。4.毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临床资料证明其同样有效。如两性霉素 B 与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，以减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类或其他-内酰胺类与氨基糖苷类联合。联合用药通常采用 2 种药物联合，3 种及 3 种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合
10、用药后药物不良反应亦可能增多。抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则非手术患者抗菌药物的预防性应用非手术患者抗菌药物的预防性应用（一）预防用药目的：预防特定病原菌所致的或特定人群可能发生的感染。（二）预防用药基本原则1.用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。2.预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循证医学证据。3.应针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药，不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细菌多部位感染。4.应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染，而非任何时间可能发生的感染。5.应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。可以治愈或纠正者，预防用药
11、价值较大；原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药。6.以下情况原则上不应预防使用抗菌药物：普通感冒、以下情况原则上不应预防使用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。管或气管切口）患者。（三）对某些细菌性感染的预防用药指征与方案在某些细菌性感染的高危人群中，有指征的预防性使用抗菌药物，预防对
12、象和推荐预防方案。此外，严重中性粒细胞缺乏（ANC0.1109/L）持续时间超过 7 天的高危患者和实体器官移植及造血干细胞移植的患者，在某些情况下也有预防用抗菌药物的指征，但由于涉及患者基础疾病、免疫功能状态、免疫抑制剂等药物治疗史等诸多复杂因素，其预防用药指征及方案需参阅相关专题文献。抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则基本原则一、肾功能减退患者抗菌药物的应用（表 1-2）（一）基本原则肾功能减退的感染患者应用抗菌药物的原则如下：1.尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，严密监测肾功能情况。2.根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试
13、验结果等选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。3.使用主要经肾排泄的药物，须根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内清除途径调整给药剂量及方法（二）抗菌药物的选用及给药方案调整（二）抗菌药物的选用及给药方案调整根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况。1.主要由肝胆系统排泄，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。2.主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，可按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除率为准）调整给药方案。3.肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，
14、宜进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药，疗程中需严密监测患者肾功能。4.接受肾脏替代治疗患者应根据腹膜透析、血液透析和血液滤过对药物的清除情况调整给药方案。表 1-2 1-2 肾功能减退患者抗菌药物的应用使用生化检查结果评价肝功能不全，用其超出正常值上限（upper limit of normal,ULN）的倍数来表示。丙氨酸氨基转移酶（ALT）3ULN可作为肝损害的敏感而特异指标，若ALT8-10ULN或者ALT3ULN且血清总胆红素（TBIL）2ULN则是预测严重肝损害的特异指标，表明肝脏实质细胞受到损害。二、肝功能减退患者抗菌药物的应用（表二、肝功能减退患者抗菌药物的应用（
15、表 1-31-3）肝功能减退时，考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度，以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。肝功能减退时抗菌药物的应用有以下几种情况。（一）药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，如氯霉素、利福平、红霉素酯化物（依托红霉素、琥乙红霉素）等。（二）药物主要由肝脏清除，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、克林霉素（林可酰胺类） 、林可霉素（林可酰胺类）等属
16、于此类。（三）药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时伴有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类等均属此种情况。（四）药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。氨基糖苷类、糖肽类抗菌药物等属此类。表 1-3 肝功能减退患者抗菌药物的应用三、老年患者抗菌药物的应用三、老年患者抗菌药物的应用由于老年人组织器官呈生理性退行性变，免疫功能下降，一旦罹患感染，在应用抗菌药物时需注意以下事项。（一）老年人肾功能呈生理性减退，按一般常用量接受主要经
17、肾排出的抗菌药物时，由于药物自肾排出减少，可导致药物在体内积蓄，血药浓度增高，易发生药物不良反应。因此老年患者，尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，可按轻度肾功能减退减量给药。青霉素类、头孢菌素类和其他-内酰胺类的大多数品种即属此类情况。（二）老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，无用药禁忌者可首选青霉素类、头孢菌素类等-内酰胺类抗菌药物。氨基糖苷类具有肾、耳毒性，应尽可能避免应用。万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等药物应在有明确应用指征时慎用，必要时进行血药浓度监测，并据此调整剂量，使给药方案个体化，以达到用药安全、有效的目的。四、新生儿患者抗菌药物的应用新生儿期一些重要器官尚
18、未完全发育成熟，在此期间其生长发育随日龄增加而迅速变化，因此新生儿感染使用抗菌药物时需注意以下事项。（一）新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝代谢酶的产生不足或缺乏，肾清除功能较差，因此新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉素等。确有应用指征时，需进行血药浓度监测，据此调整给药方案，个体化给药，以使治疗安全有效。（二）新生儿期避免应用可能发生严重不良反应的抗菌药物（表 1-4）。可影响新生儿生长发育的四环素类、喹诺酮类应避免应用，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药应避免应用。（三）新生儿期由于肾功能尚不完善
19、，主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等-内酰胺类药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。（四）使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。表 1-4 新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应五、小儿患者抗菌药物的应用五、小儿患者抗菌药物的应用小儿患者在应用抗菌药物时应注意以下几点。（一）氨基糖苷类：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应避免应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应。有条件者应进行血药浓度监测，根据结果个体化给药。（二）糖肽类（万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁）：该类药有一定肾、耳毒性，小儿
20、患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应，有条件者应进行血药浓度监测，个体化给药。（三）四环素类（四环素、金霉素、土霉素、多西环素、美他霉素、米诺环素）：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于 8 岁以下小儿。（四）喹诺酮类：由于对骨骼发育可能产生不良影响，该类药物避免用于 18 岁以下未成年人。六、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用六、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用（一）妊娠期患者抗菌药物的应用妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。1.对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如利巴韦林，妊娠期禁用。2.对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、四环素类等，妊娠期
21、避免应用；3.药物毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。如青霉素类、头孢菌素类等-内酰胺类抗菌药物。（二）哺乳期患者抗菌药物的应用哺乳期患者接受抗菌药物后，某些药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的 1%；少数药物乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。青霉素类、头孢菌素类等-内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。然而无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应，如氨基糖苷类可导致乳儿听力减退，氯霉素可致乳儿骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黄疸和溶血性贫血，四
22、环素类可致乳齿黄染，青霉素类可致过敏反应等。因此治疗哺乳期患者时应避免用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。第二部分各类抗菌药物的特点及选用 青霉素类 头孢菌素类 内酰胺类 头霉素类 碳青霉烯类 抗生素 单环菌素类 内酰胺酶抑制剂 氨基糖甙类 四环素类抗菌药物 利福霉素类 糖肽类 大环内酯类 喹诺酮类 合成抗菌药物 磺胺类 合成抗真菌药相关术语相关术语抗感染药物：抗感染药物：用于治疗各种病原体（细菌、真菌、衣原体、支原体、病毒、立克次体、螺旋体、原虫、蠕虫等）所致感染的药物，其概念较抗微生物药稍宽泛。后者一般不包括抗蠕
23、虫药。抗菌药物（抗细菌药）：抗菌药物（抗细菌药）：是指对细菌有杀灭和抑制作用的药物。包括抗生素和其他合成或半合成的化学药。抗生素：抗生素：是微生物，如细菌、真菌、放线菌等在生活过程中产生的对病原体或肿瘤细胞具有抑制或杀灭作用的物质。抗菌药物的分类与特点按药效可分为以下抗菌药物的分类与特点按药效可分为以下 4 4 类：类：第 I 类：繁殖期杀菌剂：如青霉类、头孢菌素类第 II 类：静止期杀菌剂：如氨基糖苷类、多粘菌素类第 III 类：速效抑菌药：如四环素类、氯霉素类与大环内酯类第类：慢效抑菌药：如磺胺类以上 4 类药的联用效果为：I+II = 协同（增强）；I+III = 拮抗（可能）；II+I
24、II = 协同（增强或相加）；I+= 协同47 1、-内酰胺类：内酰胺类：因其对革兰阳性（G+）、革兰阴性（G-）菌及部分厌氧菌都有抗菌作用，且抗菌活性强、毒副反应低、适应证广，所以临床较为常用。-内酰胺类内酰胺类青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类非典型非典型-内酰胺类内酰胺类天然青霉素天然青霉素半合成耐酶青霉素半合成耐酶青霉素广谱青霉素广谱青霉素一代一代二代二代三代三代四代四代碳青霉烯类碳青霉烯类单环类单环类头霉素类头霉素类 -内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂48495051 头孢菌素抗菌活性比较 头孢菌素分类头孢菌素分类抗菌活性抗菌活性对对G+菌菌对对G菌菌第第1代代+第第2代代+第第3代代
25、+*第第4代代+ +* * 部分对铜绿假单胞菌有良好的抗菌活性部分对铜绿假单胞菌有良好的抗菌活性53抗菌特点抗菌特点 对超广谱对超广谱内酰胺酶内酰胺酶(ESBL)稳定稳定 对厌氧菌有效对厌氧菌有效适应证适应证 超广谱超广谱内酰胺酶内酰胺酶(ESBL)的阴性菌感染的阴性菌感染 需氧菌与厌氧菌混合感染如腹盆腔感染需氧菌与厌氧菌混合感染如腹盆腔感染亚胺培南-西司他丁 可能引起癫痫、肌阵挛、意识障碍等严重中枢神经系统不良反应，故不适用于治疗中枢神经系统感染。美罗培南、帕尼培南-倍他米隆 可用于年龄在3个月以上的细菌性脑膜炎患者。仍需严密观察抽搐等严重不良反应。54q窄谱：只对窄谱：只对需氧阴性菌需氧阴
26、性菌有效，包有效，包括铜绿假单胞菌括铜绿假单胞菌q耐酶耐酶、低毒、入低毒、入CSFCSFq与青、头孢无交叉过敏，不必皮与青、头孢无交叉过敏，不必皮试试q作为氨基糖苷类不能耐受者的替作为氨基糖苷类不能耐受者的替代品用于代品用于免疫缺陷者、肝肾功能免疫缺陷者、肝肾功能不全者感染不全者感染q对青、头孢过敏者对青、头孢过敏者G菌感染菌感染酶抑制剂品种酶抑制剂品种 舒巴坦舒巴坦 （Sulbactam) 克拉维酸（克拉维酸（Clavulanic acid) 他唑巴坦（他唑巴坦（Tazobactam)酶抑制剂作用酶抑制剂作用 通常具微弱的抗菌作用，通常具微弱的抗菌作用，舒巴坦舒巴坦对不动杆菌属具良好抗菌活性
27、对不动杆菌属具良好抗菌活性 扩大抗菌谱，增强抗菌活性扩大抗菌谱，增强抗菌活性 抑酶作用：他唑巴坦抑酶作用：他唑巴坦克拉维酸克拉维酸舒巴坦舒巴坦 不增强对不增强对内酰胺类药物敏感的细菌的抗菌活性内酰胺类药物敏感的细菌的抗菌活性适用于因产适用于因产内酰胺酶而对内酰胺酶而对内酰胺类药物耐药的细菌感染，内酰胺类药物耐药的细菌感染，需氧菌需氧菌与厌氧菌的混合感染。与厌氧菌的混合感染。552. 2. 氨基糖苷类：氨基糖苷类：目前仍是治疗需氧 G- 杆菌严重感染的重要药物。常用者包括：链霉素、卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、奈替米星、依替米星、西梭霉素、核糖霉素、异帕米星、达地米星、阿斯米星、地贝卡
28、星和新霉素等。共同特点：共同特点：是抗菌谱广，抗 G-杆菌活性强于青霉素类和第一代头孢菌素类药物； 对葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用； 与 -内酰胺类、万古霉素类合用可产生协同作用等； 无抗厌氧菌活性； 对链球菌作用差；有耳、肾毒性。56具体适应证包括：具体适应证包括：中、重度肠杆菌科细菌等 G-杆菌感染。庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、异帕米星、小诺米星、依替米星等对铜绿假单胞菌有强大抗菌活性。常和具有抗铜绿假单胞菌作用的 -内酰胺类或其他抗菌药物联用于中、重度铜绿假单胞菌感染。但链霉素、卡那霉素等对铜绿假单胞菌无作用。57链霉素或庆大霉素可治疗土拉菌病、鼠疫及布鲁菌病，用于后者需和其
29、他抗菌药物联用。联合用于严重葡萄球菌属、肠球菌属或鲍曼不动杆菌感染的治疗（非首选）。链霉素、阿米卡星和卡那霉素可用于结核病联合化疗。新霉素仅可口服用于结肠手术前准备，或局部用药；巴龙霉素仅可口服用于肠道隐孢子虫病。583. 3. 大环内酯类：大环内酯类：对大多数 G+ 菌、部分 G- 菌及一些非典型病原体，如军团菌、螺旋体、肺炎支原体、衣原体、立克次体、弓形虫、非典型分枝杆菌感染也有良效。第一代药物：第一代药物：包括红霉素、琥乙红霉素、麦白霉素、交沙霉素、乙酰螺旋霉素、麦迪霉素等，目前已较少应用。第二代药物第二代药物包括罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素，副作用减少，疗效增加。第三代药物：第三代药物
30、：泰利霉素和喹红霉素为，对前述耐药菌有良好作用，且抗菌谱更广，有较好应用前景。59具体适应证包括：具体适应证包括：作为青霉素类过敏患者的替代药物，用于治疗链球菌敏感株所致的五官科感染及轻、中度肺炎、猩红热和蜂窝织炎；治疗白喉及白喉带菌者、空肠弯曲菌肠炎、百日咳、气性坏疽、梅毒、李斯特菌病；用于心脏病及风湿热患者预防细菌性心内膜炎和风湿热；治疗军团菌病、衣原体属、支原体属等所致的呼吸道及泌尿生殖系统感染。60第一代药物主要用于上述感染的轻症患者。阿奇霉素、克拉霉素等尚可用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的社区获得性呼吸道感染；或与其他抗菌药物合用于鸟分枝杆菌复合群感染的防治。克拉霉素也可用于幽门螺
31、杆菌的联合治疗。红霉素及克拉霉素禁与特非那丁合用，以免引起心脏不良反应。614. 4. 四环素类：四环素类：包括四环素、金霉素、土霉素及半合成的多西环素、美他环素和米诺环素。抗菌谱广，对葡萄球菌属、链球菌属、大肠埃希菌、克雷伯菌属、布鲁菌属、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌等，有良好抗菌活性。作为首选或可选药物，可用于以下疾病的治疗：立克次体病，如流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒、洛矶山热、恙虫病、柯氏立克次体肺炎和 Q 热。支原体感染，如支原体肺炎、解脲脲原体所致的尿道炎等。62衣原体属感染，如衣原体肺炎、鹦鹉热、性病淋巴肉芽肿、宫颈炎及沙眼衣原体感染等。回归热、布鲁菌病（需与氨基糖苷类联合应用）
32、、霍乱、兔热病和鼠疫。治疗青霉素类过敏患者的破伤风、气性坏疽、雅司、梅毒、淋病和钩端螺旋体病。炎症反应显著的痤疮。米诺环素可作为多重耐药鲍曼不动杆菌感染的联合用药。635. 5. 氟喹诺酮类：氟喹诺酮类：常用者包括诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星等。其中左氧氟沙星、莫西沙星对 G+球菌、衣原体属、支原体属、军团菌等细胞内病原或厌氧菌的作用强。其主要适应证包括：肺炎克雷伯菌、肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等 G-杆菌所致的尿路及下呼吸道感染、前列腺炎和非淋菌性尿道炎、宫颈炎。诺氟沙星限用于单纯性下尿路感染或肠道感染。但其耐药株已超过 50%。左氧氟沙星、莫西沙星等可用于链球菌所致的
33、五官科感染；肺炎链球菌、支原体、衣原体，以及敏感 G-杆菌所致的下呼吸道感染。64可首选用于伤寒沙门菌、志贺菌属、非伤寒沙门菌属、副溶血弧菌等所致的成人肠道感染。治疗腹腔、胆道及盆腔感染时，需与甲硝唑等抗厌氧菌药物合用。莫西沙星可单药治疗轻症复杂性腹腔感染。治疗 MSSA 属感染。但 MRSA 对本类药物耐药率高。左氧氟沙星等部分品种可作为耐药结核分枝杆菌和其它分枝杆菌感染的二线联合用药。65已不推荐本类药物用于淋球菌感染，并应严格限制其作为外科围手术期预防用药。注意事项：注意事项：18 岁以下未成年患者避免使用。制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物吸收，应避免同服。不宜用于有癫
34、痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。66喹诺酮药物的不足喹诺酮药物的不足（1）神经系统不良反应如头痛、头晕、视觉障碍、睡眠障碍、情绪变化等发生率较高，严重时可出现癫痫样发作。（2）因有潜在影响幼年动物的骨关节发育，孕妇及儿童不宜应用。（3）造成跟腱断裂，光毒性、心脏毒性、肝毒性问题。（4）不良药物相互作用，比如依诺升高血糖、茶碱浓度等。67 喹诺酮类与第二、三代头孢菌素比较 适应症适应症适应症适应症 轻、中、重感染轻、中、重感染轻、中、重感染轻、中、重感染 中、重度感染中、重度感染中、重度感染中、重度感染耐药性耐药性耐药性耐药性 较易，尤以铜绿较易，尤以铜绿较易，尤以铜绿较易，尤以铜绿 不易不
35、易不易不易( (铜绿除外铜绿除外铜绿除外铜绿除外) )血药浓度血药浓度血药浓度血药浓度 10mg/L 10mg/L 数数数数10-100mg/L10-100mg/L以上以上以上以上抗生素后效应抗生素后效应抗生素后效应抗生素后效应 有有有有 对对对对G-G-无无无无细胞内杀菌细胞内杀菌细胞内杀菌细胞内杀菌 易进入易进入易进入易进入 不易不易不易不易前列腺前列腺前列腺前列腺 易进易进易进易进 不易不易不易不易炎性炎性炎性炎性CSF CSF 进入少进入少进入少进入少 达有效水平达有效水平达有效水平达有效水平禁忌禁忌禁忌禁忌 儿、孕、神经系疾病儿、孕、神经系疾病儿、孕、神经系疾病儿、孕、神经系疾病 无
36、无无无给药方式给药方式给药方式给药方式 浓度依赖浓度依赖浓度依赖浓度依赖 时间依赖时间依赖时间依赖时间依赖68 喹诺酮类的ADRADR皮肤皮肤: : 光毒光毒, , 潮红潮红 ( (LOM, SPX)LOM, SPX)跟腱跟腱: : 跟腱炎跟腱炎/ /跟腱撕裂跟腱撕裂 ( (all)all)CNS=central nervous systemGAT=gatifloxacin, GRX=grepafloxacin, LOM=lomefloxacin, LVX=levofloxacin, OFX=ofloxacin, SPX=sparfloxacin, TVA=trovafloxacin Bree
37、n J, et al. J Respir Dis. 1999;20(suppl 11):S70-S76.CNS: CNS: 眩晕眩晕 ( (TVA 11%, GAT 3%),TVA 11%, GAT 3%),失眠失眠 ( (OFX),OFX),中风中风 ( (LOM),LOM),头痛头痛 ( (GAT 4%)GAT 4%)Heart: QTHeart: QT间期延长间期延长 ( (SPX, GRX)SPX, GRX)胃肠道：胃肠道： 恶心恶心 ( (GAT 8%, GAT 8%, LVX 1.3%), LVX 1.3%), 腹泻腹泻 ( (GAT 4%)GAT 4%)696. 6. 林可酰胺类
38、：林可酰胺类：包括林可霉素和克林霉素。对 G+ 菌及厌氧菌具良好活性，但肺炎链球菌等对其耐药性高。其适应症包括：其适应症包括：敏感厌氧菌及需氧菌（链球菌及金葡菌等）所致的下呼吸道、血流、皮肤及软组织感染、骨髓炎；与抗需氧 G- 菌药物联用，治疗妇产科及腹腔感染。707. 7. 甘氨酰环素类：甘氨酰环素类：目前只有替加环素。其作用机理和抗菌谱与四环素类相似，但目前的耐药率较低。对耐多药的葡萄球菌属、肠球菌属、链球菌属、肠杆菌科细菌、不动杆菌具高度抗菌活性。对棒状杆菌、乳酸杆菌、明串珠菌属、厌氧菌、快速生长分枝杆菌、李斯特菌，以及支原体等也敏感。对鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌体外具抗菌活性。但铜
39、绿假单胞菌和变形杆菌属对其耐药。718. 8. 氯霉素类：氯霉素类：包括氯霉素、甲砜霉素，具广谱抗微生物作用，包括 G+、G-菌、厌氧菌、立克次体属、螺旋体和衣原体属等。因病原菌对其耐药性高及骨髓抑制等严重不良反应，氯霉素的应用普遍减少。但其易透过血-脑、血-眼屏障，并对伤寒沙门菌、立克次体等细胞内病原体有效，仍有一定应用指征。甲砜霉素对流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和脑膜炎奈瑟菌有杀菌作用；对其他细菌仅有抑菌作用。而铜绿假单胞菌、不动杆菌属、肠杆菌属、粘质沙雷菌、吲哚阳性变形杆菌属、MRSA 和肠球菌属对其耐药。729. 9. 利福霉素类：利福霉素类：包括利福平、利福霉素 SV、利福喷汀及利福布汀
40、等。抗菌谱广，对分枝杆菌属、G+菌、G-和不典型病原体有效。利福平是结核病、非结核分枝杆菌感染、麻风等联合化疗的主要药物。利福喷汀可替代利福平作为联合用药之一。利福布汀可用于合并 HIV 患者抗分枝杆菌感染的防治。利福平也可用作脑膜炎奈瑟菌咽部慢性带菌者或流脑密切接触者的预防用药；但不宜用于流脑的治疗，因细菌可能迅速耐药。在个别情况下，对 MRSA、甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）所致严重感染，可采用万古霉素联合利福平治疗。7310. 10. 糖肽类：糖肽类：包括万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等。适用于耐药 G+菌所致的严重感染，包括 MRSA 或 MRCNS、氨苄西林耐药肠球菌
41、属及青霉素耐药肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重 G+菌感染。治疗粒细胞缺乏症并高度怀疑 G+菌感染的患者。万古霉素尚可用于脑膜炎败血黄杆菌感染。口服万古霉素或去甲万古霉素，可用于重症或经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌肠炎。万古霉素或去甲万古霉素通常不用于手术前预防用药。但在 MRSA 感染发生率高的医疗单位及/或一旦发生感染后果严重的情况下，如某些脑部手术、心脏手术、全关节置换术，也有主张采用其单剂预防用药。替考拉宁不用于中枢神经系统感染的治疗。7411. 11. 多黏菌素类：多黏菌素类：常用者为多粘菌素 B 和 E。对需氧 G-杆菌包括铜绿假单胞菌作用强，肾毒性较明显，主要供局
42、部应用。其全身应用的适应症为：其全身应用的适应症为：其他药物治疗无效的多重耐药铜绿假单胞菌所致严重感染；以及广泛耐药 G-菌所致各种感染。局部用于创面感染或雾化吸入治疗呼吸道感染。口服用作结肠手术前准备，或中性粒细胞缺乏患者清除肠道细菌，降低细菌感染发生率。7512. 12. 环脂肽类：环脂肽类：主要为达托霉素。对葡萄球菌属（包括 MRSA），肠球菌属（包括万古霉素耐药菌株），链球菌属（包括青霉素耐药菌株），JK 棒状杆菌、艰难梭菌和痤疮丙酸杆菌等 G+ 菌具有良好抗菌活性。对 G- 无效。适用于复杂性皮肤及软组织感染、金葡菌所致血流感染 (包括感染性心内膜炎)。因可被肺泡表面活性物质灭活，故
43、不因可被肺泡表面活性物质灭活，故不用于治疗肺炎。用于治疗肺炎。7613. 13. 噁唑烷酮类：噁唑烷酮类：主要为利奈唑胺，可抑制细菌蛋白质合成。对金葡菌（包括 MRSA）、凝固酶阴性葡萄球菌（包括 MRCNS）、肠球菌属（包括 VRE）、各类链球菌（包括青霉素耐药株）均有良好抗菌作用。对卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌、淋病奈瑟菌、艰难梭菌有抗菌作用。对支原体属、衣原体属、结核分枝杆菌、鸟分枝杆菌、巴斯德菌属和脑膜炎败血黄杆菌亦有一定抑制作用。肠杆菌科细菌、假单胞菌属和不动杆菌属等非发酵菌对其耐药。临床主要用于 MRSA 属、肠球菌属等多重耐药 G+ 菌感染。7714. 14. 磷霉素类：磷霉素类：抗
44、菌谱广，可影响细胞壁早期合成。与 -内酰胺类、氨基糖苷类合用有协同抗菌作用。口服剂包括磷霉素氨丁三醇和磷霉素钙，分别用于防治尿路及肠道感染。注射剂可用于治疗金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌（包括 MRCNS 株）和链球菌属、流感嗜血杆菌、肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌所致呼吸道、尿路、皮肤及软组织感染等。治疗严重感染时需加大剂量并与其他抗菌药联用，如治疗 MRSA 重症感染时，需与糖肽类抗菌药联合。7815. 15. 磺胺类：磺胺类：属广谱抗菌药，对 G+菌和 G-均具抗菌作用，但细菌对其耐药现象普遍。磺胺多辛、复方磺胺甲噁唑、复方磺胺嘧啶等口服易吸收，可用于敏感菌所致的尿路感染、伤寒和其它沙门菌属感染
45、、肺孢子菌肺炎、小肠结肠炎、耶尔森菌、嗜麦芽窄食单胞菌感染；以及部分 MRSA 感染及星形奴卡菌病等的防治。磺胺多辛与乙胺嘧啶等抗疟药联合，可用于氯喹耐药虫株所致疟疾的防治。柳氮磺吡啶口服不易吸收，主要用于治疗溃疡性结肠炎。磺胺嘧啶银主要用于预防或治疗烧伤继发创面细菌感染。醋酸磺胺米隆适用于烧伤或大面积创伤后的铜绿假单胞菌感染。7916. 16. 硝基咪唑类：硝基咪唑类：厌氧菌感染，如腹腔、盆腔感染、肺脓肿、包括甲硝唑、替硝唑和奥硝唑等。其适应症包括：其适应症包括：各种脑脓肿等，治疗混合感染时，需与抗需氧菌药物联用。口服治疗艰难梭菌所致的假膜性肠炎、幽门螺杆菌所致胃窦炎、牙周感染及加德纳菌阴道
46、炎等。但幽门螺杆菌对甲硝唑的耐药率上升，且有地区差异。肠道及肠外阿米巴病、阴道滴虫病、贾第虫病、结肠小袋纤毛虫等寄生虫病的治疗。与其他抗菌药物联合，可作为某些盆腔、肠道及腹腔手术的预防用药。用药期间饮酒及含酒精饮料，可产生戒酒硫样反应。8017. 17. 呋喃类：呋喃类：包括呋喃妥因、呋喃唑酮和呋喃西林，其临床应用已逐渐减少，且不宜长期应用。呋喃妥因可用于治疗急性单纯性膀胱炎或预防尿路感染。呋喃唑酮主要用于治疗肠道感染。呋喃西林仅局部用于治疗创面、烧伤、皮肤等感染；也可用于膀胱冲洗。8118. 18. 抗真菌药：抗真菌药：82抗菌药物选择时需考虑的因素抗菌药物选择时需考虑的因素药物药物感染部位
47、浓度感染部位浓度对细菌对细菌MIC结果结果微生物学微生物学抗菌机制抗菌机制抗菌谱抗菌谱药代动力学药代动力学吸收、分布、代吸收、分布、代谢、排泄谢、排泄给药方案给药方案药效学药效学时间时间/浓度依赖型浓度依赖型杀菌剂杀菌剂/抑菌剂抑菌剂组织渗透组织渗透抗菌时效抗菌时效临床效果临床效果细菌清除细菌清除患者依从性患者依从性耐受性耐受性耐药产生耐药产生第三部分社区获得性肺炎的诊治（中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南2016年版）一、一、 CAPCAP的定义和诊断的定义和诊断 二、二、CAPCAP病情严重程度评价，住院标准及重症病情严重程度评价，住院标准及重症CAPCAP诊断标准诊断标准三、三、CAP
48、CAP病原学诊断病原学诊断四、四、CAPCAP抗感染治疗抗感染治疗五、五、CAPCAP的辅助治疗的辅助治疗六、六、 CAPCAP治疗后的评价、处理和出院标准治疗后的评价、处理和出院标准七、特殊类型的七、特殊类型的CAPCAP八、预八、预 防防 一、 CAPCAP的定义和诊断 （一）、社区获得性肺炎的定义（Community-acquired pneumonia,CAP） 在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。（二）、成人CAP的发病率及病死率（三）、成人CAP病原学特点目前国内多项成人CAP流行病学调查结果显
49、示：肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP的重要致病原菌。其他常见病原体包括流感嗜血杆 菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌； 但铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见。我国 社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(CA-MRSA)肺炎仅有儿童及青少年的少量病例报道。对于特殊人群如高龄或存在基础疾病的患者(如充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸 系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等)，肺炎克雷伯菌 及大肠埃希菌等革兰阴性菌则更加常见。呼吸道病毒，我国成人 CAP患者中病毒检出率为15.034.9，流感病毒占首位，其他病毒包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等。 2003-2005
50、年2项全国多中心成人CAP调查结果显示：我国肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药率为63.2一75.4。近期我国2项城市三级医院多中心成人社区获得性呼吸道感染病原菌耐药性监测(CARTIPS)结果表明， 肺炎链球菌对阿奇霉素的耐药率高达88.1 91.3(最低抑菌浓度MIC90为32256 mgL)，对克拉霉素耐药率达88.2。我国 肺炎链球菌对口服青霉素的耐药率达24.5 36.5，对二代头孢菌素的耐药率为39.950.7,但对注射用青霉素和三代头孢菌素的耐药率较低(分别为1.9和13.4)。肺炎支原体对大环内酯类药物的高耐药率是我国CAP病原学有别于其他多数国家的另一特点。 研究结果显示，我国
51、成人CAP患者中分离出的支原体对红霉素的耐药率达58.9 71.7，对阿奇霉素的耐药率为54.960.4，而耐药支原体感染可使患者发热时间及抗感染疗程延长。虽然我国肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高，但仍对多西环素或米诺环素、 喹诺酮类抗菌药物敏感。（四）、CAP的临床诊断标准（五）、CAP的诊治思路社区获得性的肺炎的诊断社区获得性的肺炎的诊断1. 判断CAP诊断是否成立：对于临床疑似CAP患者，要注意与肺结核等特殊感染以及非感染病因进行鉴别。 2. 病情严重程度评估，选择治疗场所。3. 病原学的推测和确定：推测CAP可能的病原体及耐药风险 (表2)：参考年龄、发病季节、基础病和危险因素、症
52、状或体征、胸部影像学(X线胸片或CT)特点、实验 室检查、CAP病情严重程度、既往抗菌药物应用史等。 第4步：合理安排病原学检查，及时启动经验性 抗感染治疗。 第5步：动态评估CAP经验性抗感染效果，初 始治疗失败时查找原因，并及时调整治疗方案。 第6步：治疗后随访，并进行健康宣教。二、CAP病情严重程度评价，住院标准及重症CAP诊断标准（一）、CAP病情严重程度评估 ：CAP严重程度的评分系统各具特点(表3)，可作为辅助评价工具，为临床诊治提供帮助，但医生应结合临床经验作出判断，动态观察病情变化 。CURB-65、CRB-65(C:意识障碍，U:尿素氮，R:呼吸频率，B:血压，65:年龄)和
53、肺炎严重指数 (Pneumonia Severity Index，PSI)评分低估流感病毒肺炎的死亡风险和严重程度，而氧合指数结合外周血淋巴细胞绝对值减低预测流感病毒肺炎死亡风险优于CURB-65和PSI 。 （二）、（二）、CAPCAP住院标准住院标准 建议使用建议使用CURB-65CURB-65评分作为判断评分作为判断CAPCAP患者是患者是 否需否需要住院治疗的标准，评分要住院治疗的标准，评分0 01 1分：原则上门诊分：原则上门诊 治疗即治疗即可；可；2 2分：建议住院或在严格随访下的院外治分：建议住院或在严格随访下的院外治 疗；疗；3 35 5分：应住院治疗分：应住院治疗(I A)(
54、I A)。但任何评分系统。但任何评分系统 都应结合患都应结合患者年龄、基础疾病、社会经济状况、胃肠者年龄、基础疾病、社会经济状况、胃肠 功能及治疗功能及治疗依从性等综合判断依从性等综合判断(B)(B)。 （三）、重症CAP的诊断标准血尿素氮7 714 mmol14 mmolL LFiO2=21+4*氧流量三、CAPCAP病原学诊断 （一）、（一）、CAPCAP病原学诊断方法选择病原学诊断方法选择 1.除群聚性发病或初始经验性治疗无效外，在 门诊接受治疗的轻症CAP患者不必常规进行病原学检查。2. 住院CAP患者(包括需要急诊留观的患者) 通常需要进行病原学检查，病原学检查项目的选择 应综合考虑
55、患者的年龄、基础疾病、免疫状态、临床 特点、病情严重程度以及先期的抗感染治疗情况等。 当经验性抗感染疗效不佳需要进行调整时，合理的 病原学检查尤为重要 (I A)。 3.CAP特定临床情况下病原学检查项目的建 议参见表44侵人性病原学标本采集技术仅选择性适用 于以下患者：(1)肺炎合并胸腔积液，尤其是与肺部 感染病灶同侧的胸腔积液，可通过胸腔穿刺抽液行胸 腔积液病原学检查；(2)接受机械通气治疗的患者，可 经支气管镜留取下呼吸道标本包括气管内吸出物 (ETA)、BALF、防污染毛刷(PSB)等进行病原学检 查；(3)经验性治疗无效、怀疑特殊病原体感染的CAP 患者，采用常规方法获得的呼吸道标本
56、无法明确致病 原时，可经支气管镜留取下呼吸道标本(包括ETA、 BALF、PSB等)或通过经皮肺穿刺活检留取肺组织标 本进行病原学检查；(4)积极抗感染治疗后病情无好 转，需要与非感染性肺部病变(如肿瘤、血管炎、间 质病等)鉴别诊断者(B)。 四、CAP抗感染治疗（一）CAP经验性抗感染治疗 初始经验性抗感染药物的选择本指南对CAP经验性抗感染治疗的推荐意见 如下1首剂抗感染药物争取在诊断CAP后尽早使 用，以改善疗效，降低病死率，缩短住院时间。但需 要注意的是，正确诊断是前提，不能为了追求“早” 而忽略必要的鉴别诊断 (II B)。2对于门诊轻症CAP患者，尽量使用生物利用 度好的口服抗感染
57、药物治疗。建议口服阿莫西林或 阿莫西林克拉维酸治疗(I B)；青年无基础疾病患者或考虑支原体、衣原体感染患者可口服多西环素或米诺环素。(B)；我国肺炎链球菌及 肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高，在耐药率较低地区可用于经验性抗感染治疗。(B)； 呼吸喹诺酮类可用于上述药物耐药率较高地区或药 物过敏或不耐受患者的替代治疗。(B)。3对于需要住院的CAP患者，推荐单用-内酰胺类或联合多西环素、米诺环素、大环内酯类或单 用呼吸喹诺酮类 (B)。但与联合用药相比，呼吸喹诺酮类单药治疗不良反应少，且不需要皮试。 4对于需要人住ICU的无基础疾病青壮年罹患重症CAP的患者，推荐青霉素类酶抑制剂复合物、三代
58、头孢菌素、厄他培南联合大环内酯类或单用 呼吸喹诺酮类静脉治疗，而老年人或有 基础病患者推荐联合用药 (B)。 5对有误吸风险的CAP患者应优先选择氨苄西彬舒巴坦、阿莫西彬克拉维酸、莫西沙星、碳青霉烯类等有抗厌氧菌活性的药物，或联合应用甲硝 唑、克林霉素等。 (A)。 6年龄65岁或有基础疾病(如充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰 竭、糖尿病等)的住院CAP患者，要考虑肠杆菌科细菌感染的可能。此类患者应进一步评估产ESBL 菌感染风险(有产ESBL菌定植或感染史、曾使用三 代头孢菌素、有反复或长期住院史、留置植人物以及 肾脏替代治疗等)。高风险患者经验性治疗可选择头霉素类、
59、哌拉西彬他唑巴坦、头孢哌 酮舒巴坦或厄他培南等(B)。7在流感流行季节，对怀疑流感病毒感染 的CAP患者，推荐常规进行流感病毒抗原或核酸检查，并应积极应用神经氨酸酶抑制剂抗病毒治疗，不必等待流感病原检查结果，即使发病时间超 过48 h也推荐应用 (I A)。流感流行季节需 注意流感继发细菌感染的可能，其中肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌及流感嗜血杆菌较为常见 (A)。8抗感染治疗一般可于热退2-3 d且主要呼 吸道症状明显改善后停药，但疗程应视病情严重程 度、缓解速度、并发症以及不同病原体而异，不必以 肺部阴影吸收程度作为停用抗菌药物的指征。通常 轻、中度CAP患者疗程57 d，重症以及伴有肺外 并
60、发症患者可适当延长抗感染疗程。非典型病原体 治疗反应较慢者疗程延长至1014 d。金黄色葡萄 球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导 致肺组织坏死，抗菌药物疗程可延长至14 21 d(I B)。（二）、CAP目标性抗感染治疗一旦获得CAP病原学结果，就可以参考体外药 敏试验结果进行目标性治疗。CAP常见致病原、常 用抗感染药物和用法见表7。五、CAP的辅助治疗CAP是感染性疾病的最主要死因，除了针对病 原体的抗感染治疗外，中、重症患者补液、保持水电解质平衡、营养支持以及物理治疗等辅助治疗对 CAP患者也是必要的(B)。合并低血压的CAP 患者早期液体复苏是降低严重CAP病死率的重要 措
61、施 (B)。低氧血症患者的氧疗和辅助通气 也是改善患者预后的重要治疗手段，此外雾化、体位 引流、胸部物理治疗等也被用于CAP的治疗 (B)。重症CAP的辅助药物还包括糖皮质激素、 静脉注射丙种球蛋白、他汀类药物，但到目 前为止无确切证据证明其有效性 (B)。（一）、氧疗和辅助呼吸1.住院CAP患者应及时评估血氧水平，存在低 氧血症的患者推荐鼻导管或面罩氧疗，维持血氧饱 和度在90以上。但对于有高碳酸血症风险的患 者，在获得血气结果前，血氧饱和度宜维持在 88-92。最近研究结果表明：经鼻 导管加温湿化的高流量吸氧(4060 L/min)也可用 于临床(B)。2与高浓度氧疗相比，无创通气(NIV
62、，包括双水平正压通气或持续正压通气)能降低急性呼吸衰 竭CAP患者的气管插管率和病死率， 使氧合指数得到更快、更明显的改善，降低多器官衰竭和感染性休克的发生率，合并 慢阻肺的CAP患者获益更明显(B)。但对于并发成人急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的CAP患 者，使用NIV的失败率高，且不能改善预后， 重度低氧CAP患者(氧合指数150 mmHg)也不适宜采用NIV (A)。另外，需要及时识别NIV失败。在使用NIV的 最初12 h不能改善患者的呼吸频率和氧合状 态，或不能降低初始高碳酸血症患者的血 二氧化碳水平，均提示NIV失败，应立即改为气 管插管呼吸机辅助呼吸(A)。3存在ARDS的CAP
63、患者气管插管后宜采用 小潮气量机械通气(6 mlkg理想体重)。 4重症CAP患者如果合并ARDS且常规机械 通气不能改善，可以使用体外膜肺氧合 (ECMO)(B)。ECMO的适应证包括：(1) 可逆性的呼吸衰竭伴有严重低氧(氧合指数80 mmHg或即使用高水平的PEEP辅助通气6 h也不能纠正低氧)；(2)酸中毒严重失代偿(pH值3545 cmH20)。（二）、糖皮质激素糖皮质激素能降低合并感染性休克CAP患者的病死率，推荐琥珀酸氢化可的松 200 mgd。感染性休克纠正后应及时停药，用药 一般不超过7 d(C)。糖皮质激素对不合并感染 性休克的其他重症CAP患者的益处并不确定。此 外，全身
64、应用糖皮质激素可能导致需要胰岛素干预 的高血糖发生。六、 CAP治疗后的评价、处理和出院标准 大多数CAP患者在初始治疗后72 h临床症状 改善，但影像学改善滞后于临床症状。应在 初始治疗后72 h对病情进行评价，部分患者对治疗 的反应相对较慢，只要临床表现无恶化，可以继续观 察，不必急于更换抗感染药物(I A)。（一）、初始治疗后评价的内容 根据患者对初始治疗的反应可分为治疗有效或 治疗失败，并进行相应处理。初始治疗后评价应包 括以下5个方面： 1、临床表现：包括呼吸道及全身症状、体征(A)。 2、生命体征：一般情况、意识、体温、呼吸频率、 心率和血压等(I A)。3、一般实验室检查：包括血
65、常规、血生化、血气 分析、c反应蛋白、降钙素原等指标。建议住院患者 72 h后重复c反应蛋白、降钙素原 和血常规检查，有助于区分治疗失败和治疗反应慢患者，重症患者应严密监测（B）。4、微生物学指标：可重复进行常规微生物学检查，必要时采用分 子生物学和血清学等方法，积极获 取病原学证据(B)。5、胸部影像学：临床症状明显 改善的患者不推荐常规复查胸部 影像；症状或体征持续存在或恶化 时，应复查X线胸片或胸部CT确 定肺部病灶变化(I A)。（二）、初始治疗有效的定义及处理1初始治疗有效的定义：经治疗后达到临床稳定，可以认定 为初始治疗有效。临床稳定标准 需符合下列所有5项指标：(1)体 温378
66、；(2)心率100次/min；(3)呼吸频率24次/min；(4)收缩压90mmHg；(5)氧饱和度90(或者 动脉氧分压60 mmHg，吸空气条件下 (A)。 2初始治疗有效的处理：(1)经初始治疗后症 状明显改善者可继续原有抗感染药物治疗(I A)； (2)对达到临床稳定且能接受口服药物治疗的患者，改用同类或抗菌谱相近、对致病菌敏感的口服制 剂进行序贯治疗(I A)。 （三）、初始治疗失败的定义及处理 1初始治疗失败的定义：初始治疗后患者症状 无改善，需要更换抗感染药物，或初始治疗一度改善 又恶化，病情进展，认为初始治疗失败(A)。 临床上主要包括两种形式：(1)进展性肺炎：在入院72 h
67、内进展为急性呼吸衰竭需要机械通 气支持或脓毒性休克需要血管活性药物治疗；(2)对治疗无反应：初始治疗72 h， 患者不能达到临床稳定标准。 2出现局部或全身并发症，如肺炎旁积液、脓胸、肺脓肿、ARDS、静脉炎、败血症及转移性脓肿是初始治疗失败的危险因素。其他要考虑初始治疗未覆盖的非细菌性微生物或耐药菌感染以及非 感染性疾病的可能。初始治疗失败的原因及处理详见图1。（四）、出院标准 患者诊断明确，经有效治疗后病情明显好转，体 温正常超过24 h且满足临床稳定的其他4项指标， 可以转为口服药物治疗，无需要进一步处理的并发症及精神障碍等情况时，可以考虑出院(I A)。七、特殊类型的CAP （一）、特
68、殊病原体 1、病毒性肺炎：呼吸道病毒在CAP中起着重要作用，可以是 CAP的直接病原体，也可以使患者易于继发肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等细菌性肺炎；原发性病毒性肺炎、继发或合并细菌感染均不乏重症。我国免疫功能正常成人CAP检测到病毒的比例为 15.034.9，常见病毒有流感病毒、副流 感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等。2009年以来，新甲型H1Nl流感病毒已经 成为季节性流感的主要病毒株，与季节性病毒株 H3N2共同流行。近年来，我国亦有人感染禽流感(H5N1、H7N9和H10N8)和输入性中东呼吸系统综合征病例。结合流行病学(如流行季节和疫区旅行史等)和I临床特征早期诊断
69、、早期抗病毒(48 h内)及合理的支持对症治疗是降低病死率的关键手段 (B)。主要呼吸道病毒性肺炎的流行病学、临床特征及治疗见表 8，诊断和预防参见本指南相应部分，高传染性和新发呼吸道病毒尤其应注意流行病学线索。 2、团菌肺炎 国内资料显示，军团菌肺炎在CAP中所占比例 为5。军团菌肺炎常发展为重症，住院的军团 菌感染者近50需入住ICU，病死率达5 30。易感人群包括老年、男性及吸烟 者、伴有慢性心肺基础疾病、糖尿 病、恶性肿瘤、免疫抑制、应用肿瘤坏死 因子-拮抗剂的人群。流行病学史包括接触被 污染的空调或空调冷却塔以及被污染的饮用水、温 泉洗浴、园艺工作、管道修理、军团菌病源地旅游史等。当
70、成人CAP患者出现伴相对缓脉的发热、急性 发作性头痛、非药物引发的意识障碍或嗜睡、非药物 引起的腹泻、休克、急性肝肾功能损伤、低钠血症、低 磷血症、对内酰胺类抗菌药物无应答时，要考虑到军团菌肺炎的可能。军团菌肺炎胸部 影像相对特异性的表现是磨玻璃影中混杂着边缘相 对清晰的实变影。虽然临床症状改善，影像学在短 时间内仍有进展(1周内)，或肺部浸润影几周甚至 几个月后才完全吸收也是军团菌肺炎的影像学特点。对于免疫功能正常的轻、中度军团菌肺炎患者， 可采用大环内酯类、呼吸喹诺酮类或多西环素单药治疗；对于重症病例、单药治疗失败、免疫功能低下的患者建议喹诺酮类药物联合利福平或大环内酯类药物治疗(I A)
71、。当喹诺酮类药物联合大环内酯类药物治疗时，应警惕发生心脏电生理异常的潜在风险 (I A)。 3、社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (CA-MRSA)肺炎 目前我国大陆CA-MRSA肺炎较少，仅限于儿 童及青少年少量病例报道。在皮肤软组织金 黄色葡萄球菌感染中，MRSA所占比例也较低(5/164)。我国台湾地区CAP住院患者分离出 MRSA的比例为4.3，日本为3.3，而美 国一项调查结果为6.28.9。估计CA-MRSA肺炎的发病率为0.510.64/10万人。 CA-MRSA肺炎病情严重，病死率高达41.1。 易感人群包括与MRSA感染者或携带者密切接触 者、流感病毒感染者、监狱服刑人员、
72、竞技类体育运 动员、近期服兵役的人员、男性有同性性行为者、经静脉吸毒的人员、蒸气浴使用者及在感染前使用过 抗菌药物的人群。CA-MRSA肺炎病情进展迅速，其临床症状包括 类流感症状、发热、咳嗽、胸痛、胃肠道症状、 皮疹，严重者可出现咯血、意识模糊、急性呼吸窘迫 综合征、多器官衰竭、休克等重症肺炎表现。也可并发酸中毒、弥散性血管内凝血、深静脉血栓、气胸或 脓胸、肺气囊、肺脓肿及急性坏死性肺炎。CA-MRSA肺炎影像学特征为双侧广泛的肺实变及多发 空洞。流感后或既往健康年轻患者出现空洞、 坏死性肺炎，伴胸腔积液快速增加、大咯血、中性粒细胞减少及红斑性皮疹时需疑诊CA-MRSA肺 炎。糖肽类或利奈唑
73、胺是CA-MRSA肺炎的首选药物 (B)。 （二）、特殊人群1、老年CAP 目前普遍将老年CAP定义为65岁人群发生 的肺炎。随着年龄增长，老年CAP的发病率递增。老年CAP的临床表现可不典型，有时仅表现为食欲减退、尿失禁、体力下降、精神状态异常 等，而发热、咳嗽、白细胞或中性粒细胞增高等典型肺炎表现不明显，容易漏诊和误诊。呼吸急促是老年CAP一个敏感指标。当老年人出 现发热或上述不典型症状时，应尽早行胸部影像学 检查以明确诊断。肺炎链球菌仍然是老年CAP的主要病原体，但 对于伴有基础疾病的老年患者(充血性心力衰竭、 心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖 尿病等)，要考虑肠杆菌科细菌
74、感染的可能。此类患者应进一步评估产ESBL（产超广谱-内酰胺酶）肠杆菌科菌的危险因素，有产ESBL耐药菌感染高风险的患者可经验性选择头霉素类、哌拉西彬他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、厄他培南或其他碳青霉烯 类。相关危险因素包括：有产ESBL 肠杆菌定植或感染史、前期曾使用三代头孢菌素、反复或长期住院史、留置医疗器械以及肾脏替代治疗等。老年人脏器功能减退，在治疗时需关注各脏器功能，避免发生副作用。肾脏排泄功能降低导致药物半衰期延长，治疗时应根据年龄和肌酐清除率等情况适当调整药物剂量 (B)。若无禁忌证，老年住院CAP患者应评估深静脉血栓风险，必要时应用低分子肝素预防(B)。 老年CAP治疗失败率为6
75、15，常见原因为伴发严重脓毒血症、心肌梗死或肺炎进展。心血管事件在老年CAP中很常见，为病死率增加的原因之一。2、吸人性肺炎吸人性肺炎是指食物、口咽分泌物、胃内容物等 吸入到喉部和下呼吸道所引起的肺部感染性病变， 不包括吸人无菌胃液所致的肺化学性炎症。 吸人性肺炎多由隐性误吸引起，约占老年CAP的71。诊断吸人性肺炎时应注意以下几点：(1)有无 吸人的危险因素(如脑血管病等各种原因所致的意 识障碍、吞咽困难、牙周疾病或口腔卫生状况差 等)；(2)胸部影像学显示病灶是否以上 叶后段、下叶背段或后基底段为主，呈坠积样特点。吸人性肺炎多为厌氧菌、革兰阴性菌及金黄色葡萄球菌感染，治疗应覆盖以上病原体，
76、并根据患者病情严重程度选择阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/ 舒巴坦、莫西沙星、碳青霉烯类等具有抗厌氧菌活性的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素 (A)，待痰培养及药敏试验结果回报后进行针对性目标治疗。对于有误吸危险因素的老年患者需要加强护理，减少吸人性肺炎的发生：(1)长期卧床者若无禁忌证应把床头抬高3540。并采用适当的进食体位；(2)保持口腔卫生，降低口咽部细菌定植；(3)对 严重吞咽困难和已发生误吸的老年患者，应权衡利 弊留置胃管给予鼻饲饮食；(4)停用或少用抗精神 病药物、抗组胺药物和抗胆碱能药物 (B)。八、预 防戒烟、避免酗酒、保证充足营养、保持口腔健 康，有助于预防肺炎的发生(B)。
77、保持良好手 卫生习惯，有咳嗽、喷嚏等呼吸道症状时戴口罩或用 纸巾、肘部衣物遮挡口鼻有助于减少呼吸道感染病 原体播散 (A)。预防接种肺炎链球菌疫苗可减少特定人群罹患 肺炎的风险。目前应用的肺炎链球菌疫苗包括肺炎 链球菌多糖疫苗(pneumococcal polysaccharides vaccine，PPV)和肺炎链球菌结合疫苗 (pneumococcal conjugate vaccine，PCV)。我国已上市23价肺炎链球菌多糖疫苗 (PPV23)，可有效预防侵袭性肺炎链球菌的感 染。PPV23建议接种人群(I B)：(1)年龄65 岁；(2)年龄65岁，但伴有慢性肺部疾病、慢性心 血管疾
78、病、糖尿病、慢性肾功能衰竭、肾病综合征、慢性肝病(包括肝硬化)、酒精中毒、耳蜗移植、脑脊液 漏、免疫功能低下、功能或器质性无脾；(3)长期居 住养老院或其他医疗机构；(4)吸烟者。建议肌肉或皮下注射1剂，通常不建议在免疫功能正常者中开展复种，但可在年龄65岁并伴有慢性肾功能 衰竭、肾病综合征、功能或器质性无脾及免疫功能受 损者中开展复种，2剂PPV23间至少间隔5年，首次 接种年龄 65岁者无需复种(I B)。13价肺炎链球菌结合疫苗(PCV13)可覆盖我 国7080的肺炎链球菌血清型，有良好 的免疫原性，但目前我国还未上市。PCV13接种策略：未接种肺炎球菌疫苗且年龄65岁的成 人，应接种1
79、剂PCV13，并在612个月后接种1剂 PPV23；之前接种过1剂或多剂PPV23且年龄65 岁的成人，距最近1剂PPV23接种1年后应该接 种1剂PCV13；65岁前曾接种PPV23的成人，应该 在65岁之后(并且距上次接种至少1年后)接种 PCVl3，在至少612个月后可重复接种PPV23，但 2剂PPV23间隔5年 (I B)。流感疫苗可预防流感发生或减轻流感相关症状，对流感病毒肺炎和流感继发细菌性肺炎有一定的预防作用，适用人群较肺炎链球菌疫 苗更加广泛(详情参见“流行性感冒诊断与治疗指南”及国家流感中心网站)，建议每年流感季接种1剂 (IA)。联合应用肺炎球菌疫苗和流感疫苗可降低老年患者的病死率 (B)。
