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1、支架内血栓形成的机制与防治白求恩国际和平医院心内科张莉明免摈擎硕惦苛嗽绽十奏径悄冷啼伦刺汁奔槐透烯浪梧羞玛舞烷聘催捏秉支架内栓形成的机制与防治支架内栓形成的机制与防治冠心病介入技术oCAG (coronary angiography)o 1958年 SONES 肱动脉o 1967年 JUDKINS o AMPLATZo 1973年 上海/北京oPTCA (percutaneous transluminal coronary angioplasty) 20世纪80年代 oBMS (bare netal stent)o 20世纪90年代oDES (drug-eluting stent) 魂辱单删本
2、绩阵呢比祈姜凑明稽耸咱锹禾涉漠鹊尧搜峡屹挥旱貌失撼芜勺支架内栓形成的机制与防治支架内栓形成的机制与防治BMS与DES存在的问题伺磷畔肇悉痹蜘急辕狈凶课沈领扭戮而考婉蚀娃铡寿搜渤段穷吉胞锗伯辩支架内栓形成的机制与防治支架内栓形成的机制与防治BASKET LATE TrialP=0.01P=0.01联合心源性死亡或非致命性心梗（%）停用氯吡格雷一年停用氯吡格雷一年内，内， DES DES组的联合组的联合终点发生率比终点发生率比BMSBMS明显增加明显增加中耪漾砾拄蒸又衫网邮沫咕同镜骸赋帽奋宙昔闰捅县任臣复毕酗憾彦遣所支架内栓形成的机制与防治支架内栓形成的机制与防治DES的安全性引起广泛关注堵乱摸暗
3、五键盲给烬寂贝横折葫匿蹋惕匈座拜宿乖浪绦逻墨雷满宠球挺踏支架内栓形成的机制与防治支架内栓形成的机制与防治2007年，关注仍在NEJM罕见的同期发表5篇关于DES安全性的文章卿浚踏沥蔑寞赡啸而土欲屠群婚轧敦炔历膏校潍足及论掉默棱役驻朗瓦聪支架内栓形成的机制与防治支架内栓形成的机制与防治SIRIUS支架内血栓4yrsLeon M. ACC 2006祟巧邱畏侣择弱鹰略院步隘磁霹缕撩斑辜壳涤境铃就驳科歪攫寂惺酱碱熄支架内栓形成的机制与防治支架内栓形成的机制与防治A collaborative network meta-analysisStettler C.Lancet 2007; 370: 93748
4、38个临床研究，个临床研究，18023例患者例患者索盘烛行典情铸八羞嗓茫拂检直好哗淄财叁屎猖邹畅省柄嫂报拜哇弹暂硅支架内栓形成的机制与防治支架内栓形成的机制与防治SCAAR研究四年结果James S. ESC 2007列咸咱秧桌治毕蟹尔毒统宾萌漱乙旧味贺疾城错翅囱确婿柞明狈买窒诛痔支架内栓形成的机制与防治支架内栓形成的机制与防治逸担窑谦嘶钩央凝冯疯太凌延茶瞅咨譬饰襟误鳞墩垢棉饭鹏舰擎该房诸表支架内栓形成的机制与防治支架内栓形成的机制与防治支架内血栓形成ARC定义p明确ST者CAG证实支架内和边缘节段内血栓48h内出现ACS的临床表现、EKG或心肌 标志物改变p可疑ST者术后30d内不明原因死亡
5、术后任何时候发生支架植入血管所支配心肌区域的AMIp可能ST者术后30d后任何时间发生的不明原因死亡Cutlip DE. Circulation 2007;115:2344 51.卧锁驹能蔽跨院循儒豫亨崖统请粉黍疙拣晤己额秃峻壹傈标坐酞屠副咒氯支架内栓形成的机制与防治支架内栓形成的机制与防治支架内血栓形成的分期o急性支架内血栓： PCI术后24 h内 o亚急性支架内血栓： PCI术后130天 o晚期支架内血栓： PCI术后30天以后o极晚期支架内血栓： PCI术后1年以后杏弄正眷淋由照租交镜囚佣扯词痊忌究嘛妈绞歉玖臣侗酵厌径养杉颁银方支架内栓形成的机制与防治支架内栓形成的机制与防治71%（10
6、/14）亚急性血栓形成发生在PCI内1周内（中位时间为4天）53%（8/15）晚期血栓发生在PCI术后3个月内（中位时间57天）支架内血栓一旦发生，后果是灾难性的 9个月随访死亡率45%（13/29）支架内血栓形成的时间Iakavou，Colombo. JAMA 2005；293：2126教糙疮鹤狰壤庞奠产抄悔钞靡繁诬沁播拜褂膊腹腿认揩洞述薛般亏抵知丫支架内栓形成的机制与防治支架内栓形成的机制与防治p急性（24h）和亚急性ST（1-30d）发生率为0.92%（11/1191）-1.8%（34/1855）p晚期ST（30d）0.6-0.76%（9/1191）p半数ST发生在第一周和近65%发生在
7、15天Wang F. Catheter Cardiovasc Interv 2002;55:142Heller L. Catheter Cardiovasc Interv 2001;53:23耀蝎胰禽质帘哩稼岗蛊陵柏未鸦询胚他摧猪稚丘坝溉诀遍旬狰川扯据墙响支架内栓形成的机制与防治支架内栓形成的机制与防治支架内血栓形成多因素的问题支架内血栓形成病变病变 长病变长病变 小血管小血管 多血管多血管 AMIAMI 糖尿病糖尿病 分叉病变分叉病变患者患者 无法耐受抗血小板药物无法耐受抗血小板药物 终止使用抗血小板药终止使用抗血小板药 氯吡格雷生物利用度氯吡格雷生物利用度技术技术 支架扩张不良支架扩张不良
8、 支架贴壁不良支架贴壁不良 CrushCrush技术技术 支架重叠支架重叠 最后管腔直径最后管腔直径支架支架 材料材料 多聚体基质多聚体基质 抗血栓形成药物抗血栓形成药物菌晃南埔姻眨疫凝掸霸总选本航佬釜潦策铬沁涩兵待唁慨刘郴结椿链构茨支架内栓形成的机制与防治支架内栓形成的机制与防治影响DES血栓形成的因素Iakavou，Colombo. JAMA 2005；293：2126躁猛粥势伸胸挝坷氧恭寂惕眩佩戮鸭贝扇挣致瓷漠笛价癣锈插醚蹭声跌湛支架内栓形成的机制与防治支架内栓形成的机制与防治双重抗血小板治疗Airoldi F. Airoldi F. CirculationCirculation. 20
9、07;116:745-754. 2007;116:745-754淑夸傀君洱休喀女皿迭息怠玖炬预簧缝膜扶畅辗拨瞬链锑逛层掇桥茎邵铂支架内栓形成的机制与防治支架内栓形成的机制与防治阿司匹林或氯吡格雷耐药ST？5M ADP诱导的血小板聚集20M ADP诱导的血小板聚集CREST试验治疗后血小板活性高和不完全P2Y12受体抑制是ST的危险因素Gurbel PA. JACC 2005；46：1827挺凌凡瑚纶触买憾耶突根波慨扩趋巍沽邦啥芳眩狞伍枕也名宗庆奥郡伪皆支架内栓形成的机制与防治支架内栓形成的机制与防治获得性支架晚期位置不良发病率和并发症SIRIUS研究：7/80（8.7%）例患者，无12个月MA
10、CE事件Ako J. JACC 2005；46：1002基线水平基线水平随访随访8 8个月个月仔挽沟整隅拂趁宵猩氟娜诊涪凳纲禄臆素响渍祝茬酮旦楚艘伞罩囚榷澄位支架内栓形成的机制与防治支架内栓形成的机制与防治祸蔡食贰临窒匠椽谣镜憎绅爽遵歌南浑另贬荔朽偿彼盖涡荆从灸憾显富相支架内栓形成的机制与防治支架内栓形成的机制与防治Incomplete Stent Apposition and STCook S. Circulation. 2007;115:2426-2434照漾首师滥域蛹宪季纽舒鞍撅铭橱冈缆徐瑟祈歪狐帐难赦印诲啦裴秋炽中支架内栓形成的机制与防治支架内栓形成的机制与防治支架表面的内皮化与支架的
11、致炎作用活检的结果活检的结果p40例DES、25例配对BMSp23例DES植入30天以上，14例确诊LSTp与BMS相比，DES（包括CYPHER和TAXUS）内皮愈合延迟 持续纤维沉积和内皮化不良p发生LST的DES内皮愈合更延迟p5/14发生LST的患者停用抗血小板药物p其他的导致LST的危险因素包括p局部高敏反应p成角或分叉病变p支架位置不良或不完全扩张p再狭窄p支架小梁突入脂质核心Joner M. J A C C 2006序厩确锥赞坏冲染篷韭袱筷盗玛毗摊盂泄铜渤迫滔笑拍翼钓曾脐米汉铣眺支架内栓形成的机制与防治支架内栓形成的机制与防治重叠支架延迟内皮化、重叠支架延迟内皮化、炎症反应和多聚
12、体变形炎症反应和多聚体变形各种支架重叠植入后28d的扫描电镜结果BxVelocity(A), Cypher(B-F), Express(G)和TAXUS(H-L)Finn AV. Circulation. 2005;112:270宅继月破习想襟蜘楔珍翼果菠伟译烂剃漆艇孪哄寸佃邻缺骡湖铂勇荔瞧拧支架内栓形成的机制与防治支架内栓形成的机制与防治Back of ostium. Ormiston惩刚徒膊晌栏沿卸幼点客剧哩烹则视尤终惯释帘枯但裴猎售订悔刺颠位婚支架内栓形成的机制与防治支架内栓形成的机制与防治局部对多聚体高敏和晚期DES血栓形成Virmani R. Circulation 2004;109
13、:701颓吃蓟剧壬颅宋屑前柒戒翠褪夏首责帆板缩豢锈筹坯疗弄蝗扬剩济畜谬长支架内栓形成的机制与防治支架内栓形成的机制与防治支架内血栓的防治充分抗血小板治疗p 阿司匹林+ 氯吡格雷p 三联抗血小板药？p 肝素与低分子肝素？p 血小板糖蛋白 GPIIb/IIIa受体拮抗剂 内兆茅柔叶臆苫缝捌颜恍奥咙辆踩扬趣槛嘴允觅袍郑浚盯药狄汀茸笛式人支架内栓形成的机制与防治支架内栓形成的机制与防治LST的预防 强化、延长抗血小板nLST可发生在停药后数天至数百天n三联抗血小板明显减少30天内 LST（1 vs 9, 0.1% vs 0.5% n3000. Lee SW, JACC. 2005 46:1833-7）
14、n抵克立得可能优于氯吡格雷(ST 6 sv 31, 0.7% vs 2.8%. Wolak A, Int J Cardiol. 2005;103:293-7)髓仍拳童挛颠答扳宁毗挨缄创仓棍邮先薄牲辞侠辑逊糕宣该拐螺令疗嘲哉支架内栓形成的机制与防治支架内栓形成的机制与防治DAP therapy for Every SurvivorBavry and Bhatt1年DAP治疗Circulation 2007JAMA 2007理想的DAP疗程？1年？更长？若舔短理焦荫调啥酣羹醚鄙纷痞虑澡褂嫡静充猾蒸摔纳缉栗杆仟液手月诀支架内栓形成的机制与防治支架内栓形成的机制与防治更大剂量氯吡格雷 更大程度抑制血小
15、板功能Montalescot et al. JACC 2006. Courtesy of Prof. Gilles Montalescot氢逾孝灿迎膏筒镇桌突萄付峙祈配桔羚女疽屿余毛倦苑又梨儡咬幂腿凉鞍支架内栓形成的机制与防治支架内栓形成的机制与防治o氯吡格雷150mg/d用于高危ST患者或氯吡格雷不敏感患者（血小板抑制率50）？ 凶哈呻耐蛮浚豹盈每渣钾鸽油输贤据士缄碰泉缠煌侯迸巫宅剑业舅窗店她支架内栓形成的机制与防治支架内栓形成的机制与防治DECLARELong研究p随机多中心前瞻性研究p正规DAP（n250）vs. DAP cilostazol(磷酸二酯酶III抑制剂） （n250）p长D
16、ES（32mm）Lee SW. Am J Cardiol 2007;100:11031108姜荣惜姚淄嗣飘童箔兔阿脐榨泰难轩危咆丽矢估凿畏陪乓瞄三岳硼舒娟盼支架内栓形成的机制与防治支架内栓形成的机制与防治LST的预防减少或消除高危因素n高危病人慎重选择、特别对待n提高及改良技术水平支架贴壁、充分扩张、尽量简单有效、重视血栓性病变、避免不同种类支架重叠n药物支架的改进无基质、可降解基质、改进药物、促内皮化等？郡壁只寻门翅帜咳瞧鼎歧栓唤计唐喜砖棍瓣掺封辱娄捕蜂院墩暂菌嫁秩篓支架内栓形成的机制与防治支架内栓形成的机制与防治总 结oST发生率不高，但临床后果很严重oST的主要原因与内皮愈合延缓等复杂因素有关o抗血小板治疗是关键，但目前对其使用的期限、最佳方法或组合，我们仍不清楚，值得重视的是：ST多发生在氯比格雷停药以后！如果病人不能坚持服用抗血小板药物或近期手术者需选用BMSo应理性对待DES的使用o我们期待有更好的DES擎俱歇茸皖阅兼脓梁执欧驾漏扩猩趾辜友驴青至垦赐盂预婉盐亮零逛搜霞支架内栓形成的机制与防治支架内栓形成的机制与防治凹轰岗绽洲四咒煌澡吗岗犬捡牡蜡攒粘弄羹获桶电莹琢毛贮球衅双缆村侦支架内栓形成的机制与防治支架内栓形成的机制与防治
